Ревматическая полимиалгия: сложности диагностики

Ревматическая полимиалгия (РП) — системное воспалительное заболевание неясной этиологии, встречающееся у людей пожилого возраста, характеризующееся болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса, часто сочетающееся с височным артериитом. Проведенные исследования показали, что в 16–21% случаев у пациентов с РП развивается гигантоклеточный артериит и у 40–60% пациентов с височным артериитом развивается РП [1]. Начинается РП исключительно в пожилом возрасте (крайне редко болезнь поражает более молодых лиц — 45–49 лет). За последние годы, по мере роста осведомленности врачей, число диагностированных случаев постоянно увеличивается [2].

Несмотря на то, что изучением РП занимаются более 50 лет, этиология заболевания остается неизвестной. Доказана наследственная предрасположенность к этому заболеванию [3]. Предполагается роль вирусной или бактериальной инфекции. В круг возбудителей, которые могут вызывать данное заболевание, в настоящее время включают parvovirus, аденовирус, вирус гриппа, а также Chlamydia pneumoniae, стимулирующие иммунную систему у генетически предрасположенных индивидуумов [3]. Возможна роль стрессовых ситуаций и переохлаждения в развитии РП.

Несмотря на название, РП — это системное заболевание суставов, без каких-либо признаков поражения мышечной ткани. Многочисленные исследования биоптатов болезненных мышц не выявили морфологических изменений.

Заболевание, как правило, начинается остро, среди полного здоровья. Больной ложится спать, а утром не может встать с постели из-за выраженной боли и скованности. Нередко начало заболевания связывают с перенесенной ОРВИ. Иногда развернутой клинической картине предшествует бессимптомное повышение СОЭ или длительный лихорадочный синдром, что заставляет включать РП в круг диагностического поиска при «лихорадке неясного генеза» у пожилых [1].

Наиболее характерным проявлением РП является синдром поражения опорно-двигательного аппарата: боль и скованность в проксимальных отделах конечностей. В 100% случаев поражения симметричны. Постоянные боли режущего, тянущего, рвущего характера резко усиливаются при движении. Характерна утренняя скованность. Кроме того, ощущение скованности появляется после любого периода неподвижности. Интенсивность болей четко связана с активностью болезни. В покое боли обычно стихают, хотя в 25–30% случаев сохраняются. Часто беспокоят ночные боли, которые усиливаются под влиянием тяжести тела, сдавления; сон из-за этого становится прерывистым, отдых нарушается [2]. Симптоматика болезни постепенно нарастает и через 2–6 недель достигает пика, при этом объективные изменения невелики. При пальпации мышц болезненность небольшая или отсутствует вообще. Нет ни атрофий, ни инфильтраций в мышцах плечевого и тазового пояса, мышечная сила сохранена.

Артриты при РП обычно появляются через несколько месяцев после возникновения мышечных болей. Как правило, это ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с небольшим отеком — признак обострения РП.

Можно отметить следующие особенности суставного синдрома: небольшое число пораженных суставов у одного больного; слабая выраженность признаков локального воспаления; быстрое стихание артрита на фоне лечения преднизолоном; отсутствие рентгенологических изменений со стороны суставов [4].

Из общих симптомов встречаются похудание, анорексия, общая слабость. Лихорадка у разных больных бывает фебрильной, субфебрильной; редко РП может протекать без лихорадки. У некоторых больных длительная лихорадка (недели и даже месяцы) может быть основным или единственным проявлением заболевания, особенно когда оно начинается с височного артериита. У таких больных может возникать депрессия, особенно если больной не находит понимания со стороны врача, а назначенная терапия не приносит облегчения. Больным в течение нескольких недель, а нередко и лет ставятся ошибочные диагнозы, поскольку основным проявлением болезни является такой неспецифический синдром, как боль.

Клинические признаки РП (болевой синдром) очень важны для диагностики, однако ориентироваться только на клинические проявления нельзя: возможны грубые диагностические ошибки! Наиболее характерный признак заболевания — резкое и стойкое ускорение СОЭ: 50–70 мм/час и выше. Определяются и другие лабораторные признаки воспаления: отмечается рост С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, повышаются белки острой фазы (альфа2? и гамма-глобулины). СРБ является более чувствительным показателем активности заболевания, чем СОЭ. Маркером активности заболевания может служить повышение уровня интерлейкина-6 [3].

При РП характерным признаком является нормохромная анемия как проявление анемии хронических заболеваний.

Современные диагностические критерии РП выглядят следующим образом и представлены в виде аббревиатуры SECRET [5]:

S — Stiffness and pain — скованность и боли;

E — Elderly individuals — пожилой возраст больных;

C — Constitutional symptoms — общие конституциональные симптомы;

R — Arthritis (rheumatism) — артрит;

E — Elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) — повышенная COЭ;

T — Temporal arteritis — височный артериит.

Вместе с тем следует запомнить, что прежде чем поставить диагноз РП, необходимо исключить ряд заболеваний, протекающих со сходной симптоматикой, таких как паранеопластический синдром, миеломная болезнь, ревматоидный артрит, дерматомиозит/полимиозит, плечелопаточный периартрит, тендиниты мышц плеча, субакромиальный бурсит, хронические бактериальные и вирусные инфекции, ряд эндокринопатий.

Иллюстрацией вышеизложенного может служить следующее клиническое наблюдение.

Больной 73 лет, поступил в Клинику факультетской терапии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 31.08.10 г.

При поступлении предъявлял жалобы на повышение температуры до субфебрильных цифр, выраженную слабость, снижение веса на 10 кг за 2 недели, неинтенсивную боль в мышцах бедер при движении (только при переходе из положения сидя в положение стоя), снижение настроения.

В семейном анамнезе примечателен тот факт, что отец больного в возрасте старше 90 лет страдал ревматической полимиалгией, в связи с этим недлительно принимал преднизолон с выраженным эффектом.

По профессии больной металлург, профессиональных вредностей не имеет. В настоящее время работает. Среди вредных привычек — курение в течение 20 лет до одной пачки сигарет в день, а также ежедневное употребление алкоголя по 50 мл в день.

Из анамнеза заболевания известно, что в 2002 г. в возрасте 65 лет без видимой причины повысилась температура тела до фебрильных цифр, что сопровождалось рвотой и диарей. В анализах крови отмечалось ускорение СОЭ до 60 мм/час. В течение последующих трех недель состояние постепенно улучшалось, вышеуказанные жалобы прошли самостоятельно, уровень СОЭ снизился до 20 мм/час. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) был выявлен эрозивный гастрит, а также полип антрального отдела желудка. С 2002 до 2006 г. чувствовал себя хорошо. В 2006 г. на фоне хорошего самочувствия вновь отметил повышение температуры до фебрильных цифр, изменение цвета мочи. В анализах мочи выявлялась лейкоцитурия, в анализах крови отмечено повышение уровня креатинина, ускорение СОЭ. Состояние было расценено как пиелонефрит, пациент наблюдался нефрологами, проводилась антибактериальная терапия с хорошим эффектом в виде регресса вышеуказанных жалоб и нормализации лабораторных показателей. В дальнейшем чувствовал себя хорошо.

В течение последних месяцев, предшествующих госпитализации, отметил появление и нарастание общей слабости, а также снижение настроения, что не мешало работать. 15 августа 2010 г. без видимой причины появился озноб, отметил повышение температуры до 38 °С. На протяжении последующей недели сохранялись вечерние подъемы температуры, снижавшейся после приема парацетамола. С 22 августа в течение трех дней принимал Сумамед по 500 мг в сутки, что привело к некоторому снижению температуры. Все это время сохранялась выраженная слабость, отметил снижение веса. Тогда же появились боли в мышцах бедер при движении (только в момент перехода из положения сидя в положение стоя), не требующие приема анальгетиков и НПВС. В анализах крови отмечались ускорение СОЭ до 90 мм/час, умеренный лейкоцитоз, небольшая анемия. 31 августа госпитализирован в клинику для уточнения диагноза и лечения.

При поступлении состояние больного средней тяжести. Температура тела 37,6 °С. Индекс массы тела (ИМТ) 26 кг/м². Обращала на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых. Мышцы не изменены, безболезненны при пальпации. Отеков нет. В правой подмышечной области пальпировались единичные плотные лимфатические узлы размером до 1 см. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны не изменены, выслушивался мягкий систолический шум в точке проекции митрального клапана и вдоль левого края грудины. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 68 в минуту. Артериальное давление (АД) 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Дизурических расстройств не было. Неврологический статус без особенностей.

В данных лабораторных методов исследования обращали на себя внимание умеренный лейкоцитоз (до 12 × 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы до юных форм (юные 1%, миелоциты 1%), ускорение СОЭ до 44 мм/час, небольшая нормохромная анемия (гемоглобин 121,4 г/л, эритроциты 3,7 × 1012/л), некоторое снижение уровня сывороточного железа (24 мкг/дл). При электрофорезе белков сыворотки крови — диспротеинемия (повышение уровня гамма-глобулинов до 28 отн.%). Отмечено десятикратное повышение уровня СРБ (11,5 мг/дл). Остальные лабораторные показатели были в пределах нормальных значений.

Рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эхокардиогарфия не выявили каких-либо изменений, которые могли бы объяснить природу данного симптомокомплекса.

Таким образом, перед нами был пациент старше 70 лет, лихорадящий, с выраженными астеническими жалобами, миалгиями, в анализах крови которого выявлялась ускоренная СОЭ, повышение острофазовых показателей (лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов), анемия. Все эти конституциональные проявления, а также результаты лабораторных исследований, данные семейного анамнеза, острое начало заболевания в конкретный день и час у соматически здорового человека, в первую очередь, заставляли нас думать о РП.

Вместе с тем те же самые данные и лабораторные изменения (возраст, снижение массы тела, лихорадка, анемия, ускорение СОЭ) заставляли нас думать и о других причинах возможных состояний и не позволяли с первых дней пребывания в клинике начать лечение по предположительному диагнозу РП.

Согласно данным литературных источников при подозрении на РП дифференциальный диагноз следует проводить со следующими состояниями: амилоидоз АА; фибромиалгия; артерииты; гипотиреоз; гемобластоз; паранеопластический синдром; полимиозит; ревматоидный артрит (РА); инфекции острые и хронические; эндокардит. В круг диагностического поиска предполагалось включить обострение остеоартроза, депрессию.

Отсутствие суставного синдрома позволяло исключить из дифференциально диагностического ряда у этого больного остеоартроз, а также отрицательный результат на РФ не подтверждал наличия РА. Не нашел свое подтверждение и гипотиреоз в связи с нормальным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) (2,93 мкМЕ/л).

Маловероятным также представлялись такие состояния, как полимиозит ввиду отсутствия мышечной слабости, поражений кожи и нормального уровня креатинфосфокиназы (КФК) (80 Ед/л).

Что касается вторичного амилоидоза, мы его не рассматривали по причине отсутствия болезни, которая могла бы привести к его формированию.

В то же время этот клинический случай имел ряд особенностей. Так, у нашего пациента минимально выраженные миалгии, доминирование конституциональных проявлений (лихорадка, астения, снижение массы тела, депрессия), а также гематологические изменения в виде лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы до юных форм и миелоцитов.

В круг диагностического поиска включались следующие состояния, которые требовалось исключить: генерализованная и очаговая инфекция, паранеопластический синдром, гемобластоз. Обсуждалась возможность развития системных васкулитов.

С целью исключения очаговой и генерализованной инфекции, выявления инфекционного заболевания бактериальной или вирусной этиологии выполнялись следующие исследования и проводились консультации различных специалистов. Результаты выглядели следующим образом:

1. Посевы крови на стерильность не выявили роста какой-либо микрофлоры.
2. Количественная оценка уровня прокальцитонина крови (0,20 нг/мл) означала низкую вероятность генерализованной инфекции и могла свидетельствовать лишь об очень низком уровне обострения очага инфекции.
3. При мультидетекторной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки выявлено лишь уплотнение стенок бронхов, незначительное увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов максимально до 12 мм, не обнаружено значимой лимфоаденопатии, пневмонии, туберкулеза.
4. По результатам МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием не выявлено очагов хронического воспаления, абсцессов. Были обнаружены лишь конкременты желчного пузыря и незначительная лимфоаденопатия (лимфатические узлы парааортальной группы).
5. При чреспищеводной Эхо-КГ отмечалась митральная и трикуспидальная регургитация I ст., вегетации на клапанах отсутствовали.
6. Рентгенография придаточных пазух носа с последующим осмотром оториноларингологом также не дали информации, объясняющей данный симптомокомплекс.

Больной был консультирован инфекционистом. Из всего спектра, предложенного для исследования инфекций (исследование крови на малярию, реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с иерсиниозным ангигеном, EBV, CMV, токсоплазмоз), были выявлены anti CMV Ig G (127,970) в значимом титре, однако при исследовании методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) цитомегаловирус не обнаружен.

Учитывая характер лихорадки, ознобы, отдельно обсуждалась возможность развития малярии, однако при исследовании толстой капли возбудитель малярии не обнаружен.

Больной был консультирован фтизиатром, по мнению которого данных за специфическое поражение не выявлено.

Не было также получено подтверждение, на основании лабораторных тестов, системного васкулита: cANCA (антитела к протеиназе) 1,31 ед/мл, pANCA (антитела к миелопероксидазе) 5,53 ед/мл.

Следующим направлением в обследовании пациента было проведение онкопоиска. Мы располагали данными КТ органов грудной клетки и брюшной полости, не выявившими признаков объемных образований. При ЭГДС обнаружено полиповидное образование антрального отдела желудка (описание его соответствует выявленному ранее в 2002 г.). При цитологическом исследовании — клетки железистого эпителия с признаками атипии. Результаты биопсии не подтвердили наличие атипии: гистологически ткань представлена гиперплазированным покровным эпителием, в одном участке небольшой группой желез, напоминающих тубулярную аденому.

При колоноскопии не выявили органической патологии на всем протяжении толстой кишки.

По данным УЗИ предстательной железы, уровню простатспецифического антигена (ПСА) (общий 4,05 нг/мл), результатам консультации уролога — состояние было расценено как гиперплазия простаты I ст. При УЗИ щитовидной железы не выявлено эхопризнаков патологических включений.

Остеосцинтиграфия, проведенная в связи с выявленным образованием желудка, не выявила признаков очагового поражения костей. Все эти данные с большой достоверностью позволяли исключить неопластический процесс.

Таким образом, по результатам всех проведенных исследований, не выявив генерализованной инфекции и явного очага инфекции, отвергнув опухолевый процесс, мы не могли дать объяснение стойко сохраняющемуся на протяжении всего наблюдения за больным лейкоцитозу (12 × 10⁹/л).

Это послужило поводом для проведения консультации гематолога. Было обращено внимание на сохраняющиеся лабораторные изменения, умеренную лимфоаденопатию, высказано предположение о возможном, хотя и маловероятном, дебюте миелопролиферативного заболевания. В связи с этим больному проведен еще ряд дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. При ультразвуковом осмотре лимфатических узлов аксиллярных областей слева выявлен одиночный неизмененный лимфоузел размерами до 9 × 5 мм, справа единичные лимфатические узлы размерами до 12 мм (малый размер лимфатического узла не позволил провести его биопсию). При исследовании пунктата костного мозга: аспират клеточный, созревание нейтрофилов ускорено, эритропоэз нормобластический.

Белок крови Bcr-Abl в форме р190, ассоциированный с филадельфийской хромосомой, не обнаружен, и, несмотря на отрицательный результат, больному проведена трепанобиопсия. В клеточном составе трепанобиоптата определяются элементы трех линий гемопоэза. Соотношение клеток эритро- и гранулоцитопоэза примерно соответствует норме. Гранулоцитопоэз представлен клетками преимущественно зрелых и вызревающих генераций. Выявляются единичные моноцитоидного вида клетки. Число мегакариоцитов соответствует норме. Выявляются также сидерофаги, небольшие отложения внеклеточного гемосидерина, отдельные мелкие лимфоидные клетки. Заключение: изменения в биоптате наиболее соответствуют наблюдаемым при вторичных нарушениях гемопоэза.

Резюмируя представленные данные, можно заключить, что все клеточные ростки сохранены, нет их пролиферативной активности. Это позволяло исключить на данном этапе развития гематологическое заболевание.

Все время пребывания в клинике сохранялась лихорадка, были выражены острофазовые показатели, нарастала слабость, депрессия. Появилась мышечная скованность после продолжительного отсутствия активности.

Таким образом, исключив все вышеуказанные состояния, мы вновь вернулись к диагнозу РП, диагностические критерии которой включают: возраст старше 50 лет; двусторонние мышечные боли и скованность длительностью более 1 мес с вовлечением двух областей; СОЭ более 40 мм/час; быстрый регресс симптомов на фоне приема глюкокортикостероидов (ГКС), системные проявления: лихорадка, астения, трудности при выполнении повседневной активности. Мышечные проявления: утренняя скованность более одного часа, мышечная скованность после продолжительного отсутствия активности, туннельные синдромы.

У нашего пациента имеют место четыре основных критерия заболевания, а также выраженные конституциональные симптомы (слабость, депрессия).

В то же время данный случай не является типичным, так как в клинической картине доминировали общие симптомы и лихорадка, миалгии были минимальны, отсутствовал суставной синдром, утренняя скованность. Кроме того, с общепринятым представлением о РП не согласовывались гематологические изменения (лейкоцитоз, сдвиг формулы до юных форм, анемия).

После постановки диагноза РП была начата терапия системными ГКС, как и рекомендовано при лечении таких больных. Назначен метилпреднизолон (Метипред) в дозе 20 мг (5 таблеток) в сутки, что привело к достаточно быстрому регрессу симптомов. На следующий день приема Метипреда нормализовалась температура, исчезли мышечные боли, уменьшилась общая слабость, повысилось настроение. Это послужило очередным доказательством правильности диагноза РП. Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжать прием Метипреда в дозе 20 мг/сутки.

В дальнейшем быстро произошла динамика ряда лабораторных показателей (снизилась СОЭ, СРБ, повысились гемоглобин, эритроциты). В конце декабря 2010 г. (через 3 месяца от начала терапии Метипредом) самочувствие больного оставалось хорошим, сохранялась трудоспособность. В анализе крови СОЭ 4 мм/ч, лейкоциты 8 × 10⁹/л без сдвига влево, эритроциты 4,54 × 10¹²/л, гемоглобин 148 г/л, альфа2-глобулины 7 отн.%. Доза Метипреда уменьшена на 1 таблетку, и больной продолжает принимать его в дозе 16 мг/сутки (4 таблетки).

Как следует из клинических рекомендаций [6] лечение РП осуществляется системными ГКС (преднизолоном). Назначение преднизолона обязательно и должно осуществляться сразу при постановке диагноза, что снизит риск присоединения височного артериита. Стандартная доза преднизолона не менее 15 мг/сутки (3 таблетки), причем она должна распределяться равномерно по 5 мг 3 раза в день. При наличии височного артериита требуются значительно большие дозы кортикостероидов. Больные «оживают» уже на следующий день после приема небольших доз преднизолона, а через 2–4 недели наступает клинико-лабораторная ремиссия заболевания. Достижение ремиссии — это первый этап лечения.

Второй этап лечения — постепенное снижение дозы преднизолона — производится очень медленно (!), на 1/4 таблетки с интервалом приблизительно в 14 дней под контролем СОЭ. Малейшие признаки обострения РП заставляют вернуться к предыдущей дозе гормона, то есть темп снижения дозы должен быть индивидуальным (подбор поддерживающей терапии РП кортикостероидами называют искусством). Отмена ГКС возможна в среднем через год, редко — через 6 месяцев, если не возникали обострения. Оптимальная поддерживающая доза 5 мг/сутки.

К настоящему времени накоплен опыт комбинированного применения преднизолона и метотрексата: меньшими дозами обоих препаратов удается добиться стойкой ремиссии и избежать осложнений, присущих ГКС и цитостатикам. Исследования показали, что комбинированное применение преднизолона и этанерцепта является эффективным и безопасным и позволяет уменьшить дозу преднизолона. Комбинированная терапия часто бывает необходимой при сочетании РП и височного артериита.

При классическом течении заболевания ГКС удается подавить воспалительный процесс и через 6–12 месяцев, иногда позднее, добиться полного выздоровления. Известны и спонтанные ремиссии и даже выздоровления от этого заболевания. Описано волнообразное течение РП в тех случаях, когда преднизолон отменяется раньше, чем положено (в ситуациях, когда только боли в мышцах прекратились), или при форсированном уменьшении дозы препарата. При РП, протекающей без височного васкулита, прогноз для жизни благоприятный; при наличии височного васкулита прогноз всегда сомнительный.

Литература

1. Бунчук Н. В. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия. М: Эрус, 1992.
2. Овчаренко С. И., Морозова Н. В., Давыдова Е. М., Кейко О. И. // Трудный пациент. 2008; 6 (10): 23–26.
3. Salvarani C., Cantini F., Boiardi L., Hunder G. G. // N Engl J Med. 2002; 347: 261–271.
4. Терещенко И. В. // Клиническая медицина. 2005; 8: 25–30.
5. Оттева Э. Н., Островский А. Б., Кочерова Т. Ю. // Российская ревматология. 1999; 5: 62.
6. Оттева Э. Н., Кочерова Т. Ю., Григорьева Е. В., Худина Н. Л. // Научно-практическая ревматология. 2005; 3: 368.