Результаты комплексного лечения больных неспецифическим язвенным колитом с применением ксеноспленотерапии

Современная колопроктология располагает обширными знаниями о методах диагностики и лечения больных язвенным колитом. Однако быстрое прогрессирование заболевания, переоценка консервативной терапии, не­уточненность показаний к оперативному лечению приводят к нарастанию осложнений (токсическая дилятация толстой кишки, малигнизация процесса и др.) [2, 4, 6, 12]. Хирургическое вмешательство не всегда достигает удовлетворительных результатов: послеоперационные осложнения проявляются у 50–90% больных, летальность 12,5–60% [3; 8]. Даже выздоровление больных с язвенным колитом связано во многих случаях с необходимостью пожизненной плеостомии, с инвалидностью, недостаточной социальной реабилитацией.

В практическом здравоохранении большое значение получило применение ксеногенных органов, в частности, ксеноселезенки при лечении гнойно-септических и воспалительных заболеваний хирургического профиля. Данное направление разработано в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ под руководством профессора А. Б. Цыпина (1985). В современных условиях используются различные варианты подключения спленосорбции и внутривенной инфузии селезеночного перфузата и лиофилизата в клинической практике. Подключение нового иммунокорректора, приготовленного из перфузата ксеноселезенки, — Спленопида, в предоперационном периоде и с высокой степенью послеоперационного риска у пациентов позволяет улучшать прогноз.

Цель исследования — апробация комплексного метода лечения больных хроническим неспецифическим язвенным колитом различной степени тяжести на основе применения ксеноспленотерапии.

Материалы и методы

На базе колопроктологического отделения клиники госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» с 1994 по 2007 год под наблюдением находилось 146 больных неспецифическим язвенным колитом, рандомизированных условно на две группы: контрольную (ГК) — в количестве 30 человек, в том числе 6 человек после хирургического вмешательства; в основную группу исследования вошло 116 больных. Обе группы были сопоставимы по возрасту, степени тяжести заболевания. Средний возраст больных 37,8 ± 1,8 года. Соотношение мужчин и женщин в контрольной и исследуемой основной группе составило соответственно 33,3:32,8% и 66,7:67,2%. Степень тяжести и распространенность патологического процесса больных представлены в

Пациенты ГК получали лечение по традиционной методике (салазопиридазин, глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, антибиотики). Больным исследуемой группы (ГИ) проводили лечение по разработанному методу (состоит в сочетании традиционного лечения с применением препаратов селезенки ректально и сочетанно (одновременное внутрикишечное и внутривенное введение), что послужило основанием разделить пациентов основной исследуемой группы (по их желанию) на две подгруппы: 64 человека (ГИ2) с ректальным и 52 человека (ГИ3) с сочетанным методом спленотерапии.

В лечении больных применялся препарат Спленопид, изготовленный из спленоперфузата по технологии, разработанной в НИИ трансплантологии и искусственных органов), лиофилизат, различные варианты подключения спленосорбции. Курс лечения составлял 10–30 дней в зависимости от тяжести заболевания. Всем 116 больным основной группы исследования проводили ректальные введения селезеночного перфузата в микроклизмах (100 мл, 2 раза в день), из них 52 пациентам дополнительно включали внутривенные капельные инфузии лиофилизата свиной селезенки (3–5 процедур, один раз в два дня со скоростью инфузии 40–60 капель в минуту). Перед каждым введением проводилась проба на индивидуальную чувствительность. Осложнений не наблюдалось. У двух пациентов наблюдали аллергическую реакцию в виде крапивницы, которую купировали введением десенсибилизирующих препаратов. Контроль результатов лечения осуществляли путем оценки общеклинических, эндоскопических, морфологических, бактериологических и иммунологических данных. Исследование выполняли в конце и в начале лечения.

Статистика

Статистическую обработку данных проводили с помощью общепринятого метода вариационной статистики, при оформлении доверительных границ из малых выборок обращались к методу Стьюдента. Применяли электронные таблицы Excel 7, вычисление проводили на персональном компьютере Pentium II. Достоверность результатов лечения проверялась с помощью методов доказательной медицины, в рамках которой рассчитаны показатели, позволяющие математически объективно судить об эффективности разных методик. Согласно требованиям доказательной медицины, правомочным было сравнение двух клинических групп, сопряжение возможных исходов лечения (табл. 2).

Оценивали следующие показатели:

• АР — абсолютный риск или «частота исхода» — отношение числа пациентов, у которых наступил изучаемый благоприятный исход, к общему числу пациентов в группе:

АР = n благоприятных исходов;/n

• АРБГИ — частота изучаемых благоприятных исходов в основной группе исследования:

АРБГИ = А/(А + В) × 100%;

• АРБГК — частота изучаемых благоприятных исходов в группе контроля:

АРБГК = С/(С + Д) × 100%;

• АРБГИ2 и АРБГИ3 — частота изучаемых благоприятных исходов в подгруппах основной исследуемой группы:

АРБГИ2 = а/(а + в) × 100%;

АРБГИ3 = с/(с + d) × 100%;

• САР — снижение абсолютного риска — разница в частоте изучаемого благоприятного исхода между группами контроля и основной исследуемой:

САР (ПАП) = А(А + В) - С/(С + Д) × 100%;

• СОР — снижение относительного риска — отношение разницы в частоте изучаемого благоприятного исхода между группами контроля и исследуемой (основной) к частоте этого исхода в контрольной группе (выражается в процентах):

СОР (ПОП) = [А/(А + В) - С/(С + Д)]/

С/(С + Д) × 100%;

Значения СОР (ПОП) > 50% — соответствует клинически значимому эффекту;

СОР (ПОП) — от 25% до 50% — умеренный эффект;

СОР (ПОП) < 25% — незначительный эффект по отношению к контролю;

• ОР — относительный риск (либо ОШ — относительный шанс) — отношение частоты неблагоприятного исхода в основной исследуемой группе к его частоте в группе контроля, а значения соответствовали:

ОР = 1 — отсутствие эффекта;

ОР > 1 — увеличение риска;

ОР — от 0 до 1 — снижение риска;

• NNT (number needed to treat) — показатель, обратный снижению абсолютного риска, рассчитывается по формуле:

NNT = 1/САР

Это показатель числа больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у больного.

Результаты

Проведено сравнительное изучение динамики общеклинических, эндоскопических, иммунологических, микробиологических характеристик и цитоморфологии слизистой оболочки толстой кишки при ректальном и сочетанном использовании спленотерапии в комплексе лечения больных хроническим неспецифическим язвенным колитом. Кроме того, отслеживались данные о состоянии иммунитета и микрофлоры толстой кишки исследуемых пациентов, которые сравнивались с аналогичными показателями 84 здоровых лиц. Все исследования выполняли до и после лечения.

Отмечено более выраженное снижение показателей (в баллах) активности течения заболевания у больных, получавших комплексное лечение с применением ксеноспленотерапии, по сравнению с показателями лечившихся по традиционной методике: при легкой степени заболевания в ГИ — с 13 до 6 баллов, в ГК — с 13 до 8 баллов; при средней тяжести снижение произошло в ГК с 29 до 20 баллов, в основной исследуемой — с 31 до 12 баллов. Отмечались изменения в анализе крови — стабилизация протеинограммы, увеличение общего белка, снижение лейкоцитоза. При эндоскопическом исследовании отмечено у 39% больных исчезновение спонтанной и контактной кровоточивости, язв, явлений псевдополипоза; определялось усиление сосудистого рисунка, исчезновение гиперемии и отека (31% больных); при тяжелой форме заболевания достоверно подтверждено снижение степени тяжести до среднетяжелой — с 56 до 21–22 баллов по всем общеклиническим и эндоскопическим исследованиям. В ГК больные то входили в ремиссию, то снова возвращалась стойкая стабилизация процесса.

Микроскопическое исследование биопсийного материала слизистой оболочки толстой кишки у всех больных, получавших комплексное лечение, выявило: стихание воспалительного процесса, выражавшееся в уменьшении воспалительного инфильтрата, в исчезновении крипт-абсцессов, эпителизации язвенных дефектов. У больных ГК было зарегистрировано незначительное уменьшение воспалительного инфильтрата. Язвенные дефекты уменьшались в размерах с начальными признаками эпителизации, крипты слизистой укорачивались и деформировались.

Количество бокаловидных клеток заметно не увеличивалось. В сохраняющемся инфильтрате также присутствовали плазмоциты, лимфоциты, эозинофилы. Сохранялось истончение стенки толстой кишки и избыточное кровенаполнение капилляров слизистой оболочки. Явной гиперплазии эпителия не отмечалось.

Основные показатели, характеризующие влияние ксеноспленотерапии на оптимизацию лечения больных хроническим неспецифическим язвенным колитом основной ГИ по сравнению с ГК, представлены в табл. 3.

Было выявлено, что применение метода ксеноспленотерапии в комплексном лечении больных хроническим неспецифическим язвенным колитом позволяет снизить АР на 43,6%, а ОР (ОШ) в данной ситуации составляет 0,17.

Обсуждение

Показателем адекватности проведенного комплексного лечения больных хроническим неспецифическим язвенным колитом с применением ксеноспленотерапии являются обострения воспалительного процесса в толстом кишечнике, прогрессирование степени тяжести процесса. В связи с этим проведено изучение отдаленных результатов лечения у 118 (81%) больных, в том числе: у 99 человек (85,3%) основной ГИ и у 19 человек (63,3%) ГК. Наблюдение осуществляли от четырех месяцев до трех лет.

Сравнительный показатель частоты рецидивов показал, что обострение хронического неспецифического язвенного колита чаще возникает у больных ГК по сравнению с лечившимися комплексно с применением спленотерапии. К концу третьего года наблюдения было проявление у 10 больных (52,6%) ГК по сравнению с 9,1% (9 больных) основной ГИ; при этом подтверждено сокращение сроков пребывания в стационаре в среднем на 5,2 ± 7 суток (по системе АРАСНЕ II).

Заключение

Разработанный комплексный метод лечения больных хроническим неспе­цифическим язвенным колитом с применением ксеноспленотерапии позволяет оптимизировать тактику лечения пациентов с распространенным характером поражения слизистой оболочки толстой кишки при значительно меньших травмах.

Литература

1. Белоусова Е. А. Язвенный колит и болезнь Крона. М.: Триада, 2002. 127 с.
2. Воробьев Г. И., Костенко Н. В. Хирургическое лечение язвенного колита и болезни Крона / Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. Под ред. Воробьева Г. И., Халифа И. Л. М.: Миклош, 2008. С. 288–313.
3. Воробьев Г. И., Костенко Н. В., Михайлова Т. Л. Достижимы ли удовлетворительные результаты в хирургическом лечении язвенного колита // Колопроктология. 2006. № 2. С. 34–43.
4. Головенко О. В., Михайлова Т. Л., Халиф И. Л., Головенко А. О. Прогноз терапевтического ответа на глюкокортикостероидные препараты у больных с тяжелой формой язвенного колита // Колопроктология. 2010. № 3 (33). С. 41–47.
5. Захарченко А. А., Штоппель А. Э., Галкин Е. В., Кузнецов М. Н. Язвенный колит: аспекты хирургической реабилитации // Колопроктология. 2010. № 3 (33). С. 35–40.
6. Каншин Н. Н., Голубцова Е. Е. Тотальная колонэктомия с одномоментной илеоректостомией при тяжелом неспецифическом язвенном колите у детей и взрослых // Журнал им. Н. И. Пирогова. 2004. № 1. С. 34–37.
7. Котельников Г. П., Шпигель А. С. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика: Монография. Самара: СамГМУ, 2000. 116 с.
8. Мустяц А. П., Гринцов А. Г., Миминошвили О. И. Хирургическая тактика при лечении неспецифических заболеваний толстой кишки, осложненных перфорацией // Общая и неотложная хирургия. Киев, 1991. № 21. С. 109–113.
9. Новиков Р. И., Шано В. П., Нестеренко А. Н., Хмель О. Н., Абашина Т. С. Спленосорбция при лечении инфекции в абдоминальной хирургии // Тез. VII Всерос. съезда хирургов. Л., 1989. С. 93.
10. Ситников В. А., Цыпин А. Б., Стяжника С. Н. и др. Антитоксическое действие ксеноселезенки при лечении гнойно-септических осложнений в хирургии // Вестник хирургии. 1992. № 4. С. 101–105.
11. Цыпин А. Б. Препарат спленопид — новый перспективный иммуномодулятор // Медицинская картотека. 2004. № 11. С. 28–31.
12. Travis S. P. L., Stange E. F., Lemann M. European evidence based consen-sus on the management of ulcerative colitis: current management // J of Crohn’s and Colitis, 2008; 2: 24–62.
13. Williams N. An alternative to ileostomy. Ostomy International. 1996. Vol. 18. № 2. P. 10–12.