Опыт применения продуктов клинического питания с целью коррекции нутритивного статуса у детей, больных муковисцидозом

Нутритивный (физический) статус детей при муковисцидозе (МВ) имеет важное клиническое и прогностическое значение. Главными факторами, определяющими его снижение, являются хроническая панкреатическая недостаточность и повышенные энергетические потребности у больных МВ. Отрицательный энергетический баланс у больных МВ возникает, если поступающая в организм пища не покрывает дополнительные энергетические затраты. Недоедание приводит к ослаблению дыхательных мышц, нарушает репарацию дыхательных путей и сопровождается дисфункцией иммунной системы.

Доказано, что нутритивный статус и состояние функции внешнего дыхания взаимозависимы, поэтому снижение темпов роста или потеря массы тела являются индикатором неблагополучия при этом заболевании. Массоростовые показатели, нутритивный статус и параметры функции внешнего дыхания (ФВД) считаются самыми чувствительными критериями клинического состояния при МВ.

В настоящее время получены данные о том, что истощение — значимый предиктор выживаемости у пациентов с МВ, независимо от состояния функции легких, насыщения крови кислородом и напряжения двуокиси углерода. В связи с этим актуальным является применение специализированных лечебных смесей и продуктов дополнительного питания у больных МВ для улучшения их нутритивного статуса и обеспечения эффективного контроля над респираторными инфекциями.

Цель исследования. Оценка эффективности специальных продуктов питания в коррекции нутритивного статуса детей с МВ.

Пациенты и методы. Под наблюдением в течение года находилось 26 больных МВ в возрасте от 11 месяцев до 16 лет. Распределение детей по возрасту и полу приведено в табл. 1.

Реклама

В структуре больных детей преобладают мальчики. В возрастном аспекте наибольший удельный вес приходится на детей старше трех лет. Лишь двое дошкольников посещают детский сад, в школе учатся все дети школьного возраста, обучающихся на дому нет.

В преобладающем большинстве случаев имеет место смешанная форма МВ (25 детей — 96,2%) с тяжелым течением болезни (24 ребенка — 92,3%). Тяжесть заболевания обусловлена не только повреждением органов дыхания и пищеварения, но и заинтересованностью других жизненно важных органов и систем. Сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются у 6 детей с МВ (23,1%), мочевыводящей системы — у 3 (11,5%), нервной системы — у 3 (11,5%). Во всех случаях проведено генетическое тестирование, при этом наиболее частой мутацией является delF 508 (15 случаев — 57,8%), что согласуется с литературными данными.

Бронхолегочные поражения протекают в форме хронического бронхита (простого — 64,0% и обструктивного — 36,0%), нередко с хронической персистенцией синегнойной палочки (14 детей — 53,9%) и золотистого стафилококка (13 детей — 50,0%). У 19 больных (76,0%) диагностирован хронический риносинусит. У каждого четвертого больного (24,0%) отмечаются симптомы хронической дыхательной недостаточности.

Недостаточность функции поджелудочной железы разной степени выраженности характерна практически для всех пациентов (25 детей — 96,2%). Клинические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подтверждаются данными ультразвукового исследования (УЗИ): диффузные изменения поджелудочной железы (24 ребенка — 96,0%), изменения со стороны печени (22 ребенка — 88,0%), необратимые изменения со стороны желчного пузыря (18 детей — 72,0%), увеличение селезенки (3 детей — 12,0%).

Среди осложнений МВ следует отметить мекониальный илеус в периоде новорожденности (4 случая — 15,4%), цирроз печени (4 случая — 15,4%), сахарный диабет (2 случая — 7,7%), гастроэзофагеальный рефлюкс (2 случая — 7,7%), синдром дистальной интестинальной обструкции (1 случай — 3,9%). Все это обусловливает отклонения в физическом развитии детей и снижение их нутритивного статуса.

Нормальные показатели антропометрии, согласно местным стандартам физического развития, имеют 12 из 26 (46,1%), дефицит массы I степени — 10 (38,5%), дефицит массы II степени — 4 (15,4%). В половине случаев наблюдаются отклонения в показателях длины тела, преимущественно в сторону снижения темпов роста организма. Так, значения длины тела «ниже среднего» зарегистрированы почти у трети больных (8 человек — 30,8%), низкий рост выявлен у 4 детей (15,4%). Высокий рост и значения длины тела «выше среднего» отмечаются лишь у 3 пациентов (11,5%).

Кроме этого, адекватность питания детей оценивали путем расчета антропометрических индексов — индекса Кетле-II (у детей старше двух лет) и массоростового индекса (МРИ). Индекс Кетле-II, или индекс массы тела (ИМТ), рекомендован ВОЗ для оценки жировой массы и характеристики пищевого статуса (упитанности). ИМТ вычисляется как отношение фактической массы тела (кг) к квадрату фактической длины тела (м): ИМТ = (масса тела в кг)/(рост в м2).

Массоростовой индекс (МРИ) — отношение фактической массы тела (кг) к долженствующей массе тела (кг), выраженное в процентах: МРИ = фактическая масса (кг) × 100/долженствующая масса, соответствующая возрасту и полу. Для больных МВ нормальным считается МРИ выше 90%, желательно даже, чтобы он был выше 95%. Назначение дополнительного питания требуется при МРИ от 90% до 85%. При падении показателя ниже 85% рекомендуется зондовое питание.

По нашим данным, нормальные значения ИМТ регистрируются примерно у половины больных (у 13 из 24–54,2%), а значения МРИ > 95% — несколько реже (у 10 из 24–41,7%). Удельный вес низких показателей ИМТ и значений МРИ < 85%, свидетельствующих о неадекватности питания больных МВ, отмечается в 20,8% и 25% случаев соответственно.

У всех детей с низкими значениями МРИ (6 больных) выявлены наиболее тяжелые мутации как в гомо-, так и в гетерозиготном состоянии. Причем у 5 больных этой категории отмечается наличие хронической персистенции синегнойной палочки, а у одного ребенка констатирована хроническая персистенция Staphilococcus aureus и Stenotrophomonas maltophilia.

Соматоскопические признаки отклонений в физическом развитии выявлены у подавляющего большинства детей в виде деформации грудной клетки, в т. ч. увеличения переднезадних размеров (15 детей — 57,7%), нарушения осанки (18 детей — 75,0%), уплощения стопы и плосковальгусной установки стоп (5 детей — 19,2%).

Клинические симптомы нарушения нутритивного статуса различной степени выраженности зафиксированы у всех больных МВ, несмотря на нормальные весоростовые параметры почти у половины из них. Отклонения трофических функций организма проявлялись бледностью кожных покровов и слизистых, снижением влажности кожи и наличием ее сухости, нарушением отложения жира со снижением подкожно-жирового слоя и тургора тканей, мышечной гипотонией. У трети детей, наряду с этим, отмечалось нарушение процессов пищеварения (аппетит, пищевое поведение, толерантность к пище).

Полученные данные послужили основанием для включения в рацион питания больных МВ специализированной смеси Пептамен Юниор на амбулаторном этапе. Пептамен Юниор — полноценное сбалансированное полуэлементное питание на основе пептидов (олигопептидов, полученных при гидролизе сывороточных белков) для детей от одного года до 10 лет. Пищевая ценность: в 100 мл продукта 100 ккал, белок — 3 г, жир — 3,85 г, углеводы — 13,8 г. Не содержит лактозу, глютен.

Смесь содержит пептиды, получаемые при гидролизе сывороточных белков. В состав жирового компонента входят эссенциальные жирные кислоты (линолевая и альфа-линоленовая), что позволяет добиться максимального усвоения смеси при хорошей энергетической обеспеченности. В смесях содержатся L-карнитин, необходимый для полноценного усвоения жирных кислот, и таурин — эссенциальная аминокислота для больных, получающих большой объем медикаментозной терапии. Углеводный компонент сформирован смесью мальтодекстринов с различным декстрозным эквивалентом (степенью гидролиза). Соотношение углеводных компонентов обеспечивает низкую осмоляльность (315 мОсм/л) и хорошие органолептические свойства продукта. Смесь имеет сбалансированный витаминно-минеральный состав. Наличие сывороточных протеинов и среднецепочечных триглицеридов повышает усвояемость смеси в ЖКТ у больных МВ.

Дополнительное энтеральное питание в виде смеси Пептамен Юниор было назначено 10 больным в возрасте от двух до 10 лет. Смесь принимали на второй завтрак, полдник или на ночь, объем смеси рассчитывался с учетом фактического питания и составлял, в зависимости от возраста, 100–250 мл 2 раза в сутки, с дополнительным назначением креона.

Оценка эффективности реабилитации с коррекцией диеты в течение 6 месяцев проведена у 8 детей, регулярно употреблявших смеси, на основании сопоставления данных двух медицинских осмотров — до приема и после приема специализированных смесей. Анализировались антропометрические параметры и индексы: масса, длина, ИМТ, МРИ, клинические признаки трофической функции организма. В разработку не вошли двое детей, которые принимали смесь без желания, нерегулярно и не прошли повторное обследование.

Результаты. Сравнительный анализ показал, что на фоне дополнительного питания в виде смеси Пептамен Юниор наблюдается улучшение параметров физического развития и пищевого статуса больных МВ . Так, по данным антропометрии, удалось нормализовать показатели массы тела у двух детей. На момент обследования дефицит массы I степени, согласно региональным стандартам физического развития, сохраняется лишь у одного пациента. Показатели роста имеют менее выраженную динамику, что связано с коротким периодом наблюдения. Наряду с этим отмечается повышение индекса Кетле-II, или ИМТ (индекса упитанности), что косвенно свидетельствует об увеличении жировой массы у обследованных детей (

Средние значения МРИ также имеют тенденцию к повышению (89,3 ± 2,3% до 93,4 ± 2,5%), что указывает на эффективность использования смеси Пептамен Юниор у больных МВ. Клинические признаки нормализации нутритивного статуса характеризуются уменьшением сухости кожных покровов (у 5 детей), увеличением толщины подкожно-жирового слоя на животе и груди (у 4 детей), улучшением тургора тканей (у 6 детей), повышением аппетита (у 3 детей).

Побочные эффекты на фоне приема продуктов дополнительного питания не были зарегистрированы. Частота обострений хронического бронхолегочного процесса существенно не изменилась, что обусловлено коротким периодом наблюдения. Вывод: включение специализированной лечебной смеси Пептамен Юниор в программу реабилитации больных МВ с целью коррекции состава рациона питания оказывает положительное влияние на нутритивный статус: у обследованных детей улучшаются показатели антропометрии, повышаются индексы физического развития (индекс массы тела и массоростовой индекс), нормализуется трофическая функция организма.

Результаты исследования указывают на необходимость продолжения использования продуктов дополнительного питания у детей с МВ на амбулаторном этапе, что позволит объективно оценить взаимосвязь нутритивного статуса с функциональными возможностями основных систем организма и качеством жизни больных.

Литература

1. Актуальные вопросы педиатрии: Сборник научных работ к 60 летию ДКБ № 1 и 20 летию кафедры педиатрии ФПКиППСЗ ЯГМА. Ярославль, 2005. 176 с.
2. Ашерова И. К. Клиническая эффективность лечения и диспансерного наблюдения детей с заболеваниями органов дыхания в условиях респираторного центра. Автореферат дисс. … канд. мед. наук. Иваново, 2002. 24 с.
3. Болезни органов дыхания у детей. Руководство для врачей / Под ред. С. В. Рачинского, В. К. Таточенко. М.: Медицина, 1987. 496 с.
4. Вельтищев Ю. Е., Каганов С. Ю., Таль В. Врожденные и наследственные заболевания легких у детей. М.: Медицина, 1986. 250 с.
5. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей /Проект. Приложение к материалам XVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. Екатеринбург, 2008.
6. Клинические рекомендации. Педиатрия / Гл. ред. А. А. Баранов. Союз педиатров России. М.: Гэотар-Медиа, 2006, 2007. 256 с.
7. Материалы IX Национального конгресса по муковисцидозу «Муковисцидоз у детей и взрослых-2009» / Под общей ред. Н. И. Капранова и Н. Ю. Каширской. М.: ЗАО «РИГ МегаПро», 2009. 98 с.
8. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы. Методические рекомендации / Под ред. Н. И. Капранова, Н. Ю. Каширской. М., 2008. 124 с.
9. Питание пациентов с муковисцидозом: Европейский консенсус. 2007. 46 с.
10. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.
11. Ранняя терапия и профилактика поражения легких при муковисцидозе: Европейский консенсус. 2006. 38 с.
12. Сборник статей и тезисов VIII Национального конгресса «Муковисцидоз у детей и взрослых». Научный редактор Н. И. Капранов. Отв. редактор Н. Ю. Каширская. Ярославль, 2007. 192 с.
13. Стандарты терапии больных муковисцидозом: Европейский консенсус. 2007. 30 с.
14. Хрущев С. В., Симонова О. И. Физическая культура детей с заболеваниями органов дыхания. М.: ACADEMIA. 2006. 303 с.