Оценка клинической эффективности и переносимости современного растительного препарата при терапии кашля у детей с острыми респираторными заболеваниями

Кашель — одна из наиболее частых жалоб, по поводу которой родители обращаются к педиатру. Кашель — защитный механизм очищения бронхов и трахеи. Кашель может носить различный характер. Редкие кашлевые толчки физиологичны, так как они позволяют удалить скопление слизи из гортани; и здоровые дети могут «откашливаться» до 10–15 раз за день, больше утром. Но чаще наличие кашля говорит о наличии какого-то заболевания. Кашель наиболее часто является симптомом острых заболеваний респираторного тракта, но может развиваться также и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и др.

В зависимости от уровня поражения дыхательных путей заболевание протекает с клиникой ринита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита, пневмонии. Кроме того, у части детей острая респираторная инфекция протекает с обструкцией верхних или нижних дыхательных путей в виде острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ) или обструктивного бронхита. Также кашель — один из важных клинических признаков бронхиальной астмы. Хотя причин возникновения может быть очень много, но чаще все же кашель является симптомом острых респираторных заболеваний.

Кашель очищает дыхательные пути, но это возможно только при определенных реологических свойствах мокроты и отсутствии препятствий для ее эвакуации. И задача педиатра — управлять кашлем, оптимизируя процесс удаления мокроты, используя рациональные методы лечения.

Воспалительным заболеваниям респираторного тракта свойственно изменение реологических свойств мокроты и нарушение мукоцилиарного клиренса из-за повреждения реснитчатого эпителия. В результате несостоятельности дренажной функции бронхов очищение дыхательных путей осуществляется ускорением линейной скорости воздушного потока, то есть кашлем. У детей раннего возраста часто наблюдается повышение вязкости бронхиального секрета, что обусловливает нарушение эвакуации мокроты по анатомически узкому бронхиальному дереву. Эффективность кашля в значительной степени зависит от реологических свойств мокроты. Поэтому основной целью терапии воспалительных заболеваний респираторного тракта у детей является разжижение мокроты, снижение ее адгезивных свойств и облегчение эвакуации.

Для улучшения откашливания мокроты применяются отхаркивающие и муколитические средства. Муколитические препараты, расщепляя сложные муцины гель-слоя, разжижают мокроту, уменьшая ее вязкость, повышают альвеолярную секрецию сурфактанта, способствуя слоистости мокроты, стимулируют движение ресничек. Средства, улучшающие отхаркивание, действуют через рецепторы желудка, возбуждая рвотный центр продолговатого мозга и усиливая секрецию слизистых бронхиальных желез. Действующим началом растительных средств являются алкалоиды и сапонины, они способствуют дегидратации слизи, усилению перистальтических сокращений стенки бронха и повышению активности реснитчатого эпителия.

Муколитические препараты широко используются в педиатрии в лечении заболеваний нижних дыхательных путей: острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), хронических (хронический бронхит, бронхиальная астма), а также врожденных и наследственных болезнях бронхолегочной системы (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия и другие).

Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы).

Эффективность муколитической терапии существенно зависит от характера воспаления в бронхах (инфекционное или аллергическое), а также от возрастных морфофункциональных особенностей дыхательной системы.

Поскольку механизмы действия муколитиков различны так же, как индивидуальна реакция ��рганизма на препараты, то и эффективность разнообразных лекарственных средств неодинакова.

Традиционно широкое применение в лечении заболеваний органов дыхания у детей находят фитопрепараты (лекарственные средства, приготовленные из растительного сырья). Некоторые фитопрепараты, применяемые в пульмонологии, обладают не только отхаркивающим действием, но и другими лечебными свойствами: бронхолитическим, противовоспалительным, мукокинетическим и др. В то же время следует помнить, что лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, а это может привести к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию.

Также необходимо отметить, что успех фитотерапии зависит от качества сырья и технологии его переработки. Поэтому при выборе фитопрепарата следует уделять особое внимание стране и компании-производителю лекарственного средства.

Одним из лекарственных препаратов растительного происхождения, который имеет доказанную клиническую эффективность и высокий профиль безопасности, более чем полувековую историю использования примерно в 70 странах мира и широко применяется при лечении малопродуктивного кашля у детей с острыми респираторными заболеваниями, является Проспан® [1, 2].

Проспан® является оригинальным экстрактом из плюща, обладающим секретолитическим, бронхолитическим, отхаркивающим действиями. Среди разнонаправленных эффектов Проспана® наиболее уникальным является бронхоспазмолитическое действие, обусловленное замедлением процессов рециклизации бета2-адренорецепторов и увеличением их числа на поверхности миоцитов. Эти эффекты происходят под влиянием альфа-гедерина — одного из сапонинов плюща. Секретолитическое действие препарата Проспан® обусловлено присутствием в экстракте сапонинов, вызывающих стимуляцию блуждающего нерва и увеличение выработки секрета бокаловидными клетками. Муколитический эффект обусловлен воздействием препарата на рецепторы альвеоцитов второго типа, которые стимулируют выработку сурфактанта, снижающего вязкость бронхиальной слизи.

Доказано противовоспалительное (антимикробное, антигрибковое) действие Проспана®. Восстановление бактерицидности бронхиального секрета нормализует вязкость мокроты, что улучшает дренаж бронхов [3].

Препараты, имеющие несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки, чрезвычайно удобны в комплексной терапии болезней органов дыхания, особенно у детей. Ранее проведенные клинические исследования по применению Проспана® в форме сиропа показали значительное улучшение параметров функции внешнего дыхания у подавляющего большинства пациентов, доказывая свое бронхолитическое действие [4].

Поэтому появление в арсенале российского врача-педиатра новой лекарственной формы Проспана® в виде капель позволило нам провести сравнительное исследование разных форм доставки (сироп, капли) с целью оценить безопасность и переносимость, что очень важно в педиатрической практике, а также лечебную эффективность новой лекарственной формы известного препарата при терапии кашля у детей с ОРИ.

Проспан® в сиропе может быть назначен у детей с периода новорожденности, а Проспан® в каплях для приема внутрь и в ингаляциях — с первого года жизни.

Работа осуществлялась с марта 2010 по июль 2010 под руководством сотрудников кафедры педиатрии МГМСУ (зав. кафедрой профессор О. В. Зайцева) на базе отделения респираторных инфекций и аллергологического отделения Детской клинической больницы Святого Владимира (гл. врач П. П. Касьянов). Исследование проводилось в строгом соответствии с требованиями Хельсинкской декларации (WMA, 1964) и «Декларации о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе» (WHO/EURO, 1994).

Под нашим наблюдением находились 64 ребенка в возрасте от одного года до 14 лет 9 месяцев с клиническими проявлениями острой респираторной инфекции. Все пациенты имели схожую клиническую картину острой респираторной инфекции, среднюю степень тяжести заболевания. Острая респираторная инфекция у наблюдаемых нами детей протекала с клиническими проявлениями острого ринофарингита, ларинготрахеита (в т. ч. стенозирующего — круп 1-й и 2-й степени), трахеобронхита, острого обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.

Были выделены три клинические группы больных:

• 1-я группа наблюдения (К) — 19 детей с острыми респираторными инфекциями, получающих Проспан® в каплях.
• 2-я группа наблюдения (С) — 23 ребенка с острыми респираторными инфекциями, получающих Проспан® в сиропе.
• 3-я группа наблюдения (контрольная) — 22 ребенка с острыми респираторными инфекциями, получающих другие отхаркивающие препараты (алтей, Мукалтин).

Критериями включения в исследование были: возраст детей от одного года до 15 лет, дети с острыми респираторными заболеваниями (в т. ч. ларингит, ларинготрахеит, острый простой бронхит, острый обструктивный бронхит, пневмония, бронхиальная астма).

Критерии исключения: наличие побочных эффектов, аллергических реакций на Проспан® и компоненты препарата, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез, хронические заболевания печени и почек, онкологические заболевания в любой стадии, ВИЧ), несоблюдение пациентом назначений врача, отказ родителей от участия в программе.

Распределение пациентов по группам осуществлялось методом случайной выборки. Первую группу наблюдения (К) составили 19 детей, которым кроме системной фармакотерапии был назначен препарат Проспан® в виде капель в рекомендуемой возрастной дозировке: детям от одного до трех лет по 10 капель, от 3 до 7 лет по 15 капель, детям школьного возраста — по 20 капель 3–5 раз в день. Вторую группу наблюдения (С) составили 23 ребенка, которым кроме системной фармакотерапии был назначен препарат Проспан® в виде сиропа в рекомендуемой возрастной дозировке: детям от одного до шести лет по 2,5 мл, старше шести лет по 10 мл 3 раза в день. Контрольная группа состояла из 22 детей, которые получали другие отхаркивающие препараты.

Наблюдаемые дети получали комплексное лечение, соответствующее тяжести заболевания (обильное питье, противовирусные средства, противовоспалительную терапию, антибиотики, антигистаминные препараты, бронхолитики, антипиретики, биопрепараты и др.).

Дети наблюдались ежедневно в условиях стационара. С первого по 5–7 день пребывания в больнице в рамках программы оценивались основные параметры эффективности проводимой терапии исследуемыми формами препарата Проспан®: длительность регистрации основного клинического симптома заболевания — кашля, его характер (продукция, интенсивность, частота, ночные эпизоды), а также переносимость препарата Проспан® в различных формах (наличие, частота, характер, выраженность и длительность нежелательных явлений, связанных с приемом препарата).

Под нашим наблюдением находились дети в возрасте от одного года до 14 лет 9 месяцев. Дети дошкольного возраста составили в 1-й группе (К) наблюдения 52,6% (10), из них 26,3% (5) — дети от одного до трех лет жизни, во 2-й группе (С) — дети дошкольного возраста были представлены также большим количеством — 56,5% (13), дети до трех лет составили 30,4% (6). В контрольной группе детей дошкольного возраста было также чуть более половины (63,6% — 14), дети до трех лет среди них составили 27,2% (6). Таким образом, по возрастному признаку наблюдаемые группы были сравнимы.

Распределение детей по нозологическим формам заболеваний респираторного тракта в наблюдаемых группах было следующим:

1. ОСЛТ на фоне ОРВИ диагностирован у 47,4% детей 1-й группы наблюдения (К), 34,8% детей 2-й группы наблюдения (С) и у 54,5% контрольной группы.
2. Обструктивный бронхит был выявлен у 36,8% детей группы К, 8,7% группы С и у 18,2% контрольной группы.
3. Бронхиальная астма на фоне ОРВИ диагностирована у 10,5% группы К, 34,8% группы С и более чем у половины детей контрольной группы (54,5%).

Таким образом, в наблюдаемых группах мы выявили преимущественно течение ОРИ с обструктивным синдромом как верхних, так и нижних дыхательных путей.

В группе К (дети, получавшие Проспан® в каплях) обструктивный синдром верхних дыхательных путей (ОСВДП) диагностирован у 47,4% (9) детей и у такого же количества детей (47,4%) выявлен бронхообструктивный синдром (БОС).

В группе С (дети, получавшие Проспан® в сиропе) ОСВДП обнаружен у 34,8% (8), а БОС у 43,5% (10) детей.

В контрольной группе схожие данные: ОСВДП у 54,5% (12) и БОС у 45,5% (10) детей (табл. 1).

Среди наблюдаемых детей были выявлены отит у 4,7% (3) и синусит у 3,1% (2) детей как осложнение ОРИ (табл. 2).

Так как в нашем исследовании мы назначали препарат растительного происхождения, мы очень тщательно выявляли данные аллергологического анамнеза у детей в наблюдаемых группах и фиксировали все нежелательные явления и их возможную связь с лекарственным препаратом в течение всего периода наблюдения.

По данным нашего исследования у 34% всех наблюдаемых детей отмечались аллергические реакции в анамнезе, в основном проявления атопического дерматита или пищевой аллергии (практически у 1/3 во всех группах), в меньшей степени проявления поллиноза, лекарственной аллергии (табл. 2). В небольшом количестве отмечена сопутствующая патология, прежде всего рецидивирующий характер ОСЛТ и БОС, а также заболевания желудочно-кишечного тракта.

Кроме того, необходимо отметить, что дети с ОРИ поступали на стационарное лечение в основном в ранние сроки заболевания, преимущественно на 1–3 сутки (в группе К — 73,7%, в группе С — 73,9%, в контрольной группе — 73,4%).

При поступлении у большинства наблюдаемых детей превалировал сухой или малопродуктивный кашель: в группе К у 89,5% (17), в группе С у 69,6% (16), в контрольной группе у 81,8% (18) детей.

На фоне комплексной терапии ОРИ с включением Проспана® в виде капель и сиропа кашель стал более продуктивным уже ко 2–3 суткам (рис. 1–2). Динамика продукции кашля по сравнению с контрольной группой была более быстрой и составила от 3 до 5 суток (рис. 3).

При анализе детей с разной нозологией нами было выявлено, что на фоне терапии Проспаном® в виде капель или сиропа более быстрая продукция кашля (2–3 сутки) была у детей с обструктивным бронхитом, по сравнению с детьми в приступе бронхиальной астмы на фоне ОРИ (4–6 сутки) или ОСЛТ (2–4 сутки).

У 13,0% детей группы С и у 4,5% детей контрольной группы при поступлении были выявлены физикальные изменения в легких в виде разнокалиберных хрипов. На фоне терапии к третьим суткам во всех группах хрипы редуцировались наравне с улучшением реологических свойств мокроты.

В ходе исследования было отмечено, что дети, получавшие в комплексной терапии Проспан® в виде капель или сиропа меньше нуждались в назначении антибактериальных препаратов. Так, 47,4% детей (9) из группы К получали антибиотикотерапию, в группе С их количество составило 34,8% (8), в контрольной группе более чем половине детей был назначен антибактериальный препарат (63,6% — 14 детей).

Бронхолитическую терапию получили 52,6% детей (10) группы К, 26,1% детей (6) из группы С, 45,5% (10) группы контроля. С противовоспалительной и противоотечной целью 39,1% (25) всех детей получали гормональную терапию (преднизолон, дексаметазон, будесонид).

Общая оценка эффективности препарата Проспан® в виде капель у детей с ОРИ в нашем исследовании была расценена как отличная у 68,4% детей и хорошая у 31,6%. У детей, получавших Проспан® в виде сиропа, отличная эффективность констатирована у 78,3% детей, хорошая у 21,7%. В группе контроля был получен отличный клинический эффект у 27,3%, хороший у 63,6% детей, удовлетворительный у 9,1% детей.

Наше исследование продемонстрировало хорошую переносимость лекарственного препарата Проспан® (капли и сироп) детьми с различной острой респираторной патологией в условиях комплексной терапии в разных возрастных группах.

В сравнении с другими средствами от кашля Проспан® дает более ранний (на вторые сутки) эффект увлажнения и продуктивности кашля в силу многопланового воздействия. Это преимущество выгодно в лечении респираторной патологии у детей разного возраста.

Нежелательные явления в ходе проведения исследования препарата Проспан® в виде капель и сиропа зарегистрированы не были, несмотря на серьезный аллергологический анамнез у детей в наблюдаемых группах. Препарат не имеет противопоказаний к применению. Лекарственных взаимодействий также отмечено не было. В связи с этим Проспан® (капли) может быть рекомендован к широкому применению при острых и хронических воспалительных заболеваниях дыхательной системы. Обе формы препарата хорошо переносятся детьми любого возраста. Однако младенцам первого года жизни можно рекомендовать только Проспан® сироп (зарегистрирован к применению с первых дней жизни), а детям более старшего возраста предпочтительнее назначать Проспан® капли, т. к. они удобны в применении и несколько более эффективны, чем сироп (при оценке характера продуктивности кашля.

Таким образом, проведенное нами открытое сравнительное исследование показало, что Проспан® в новой лекарственной форме (капли) является эффективным натуральным лекарственным препаратом в терапии кашля у детей с острыми респираторными заболеваниями, в том числе и у детей с обструктивным бронхитом и стенозирующим ларинготрахеитом. Проспан® обладает не только высокой терапевтической эффективностью, но и безопасностью. Поэтому наш опыт применения позволяет рекомендовать использование Проспан® в комплексной терапии детей с острыми заболеваниями респираторного тракта с раннего возраста.

Литература

1. Овсянникова Е. М., Коровина Н. А., Захарова И. Н., Юркив И. Я. Эффективность и переносимость препарата проспан при лечении воспалительных заболеваний респираторного тракта у детей (по результатом многоцентрового исследования) // Педиатрия: журнал им. Г. Н. Сперанского. Союз педиатров России. 2007. Т. 86, № 5. С. 88–93.
2. Барденикова C. И., Зайцева О. В., Новожилова Л. Н., Локшина Э. Э., Рычкова Т. И., Пастухова В. А., Кузнецов Г. Б., Довгун О. Б., Зайцева С. В., Празникова Т. Н., Степанова И. Г. Некоторые аспекты патогенетической терапии кашля при острых респираторных инфекциях у детей // Вопросы современной педиатрии. 2008. Т. 7. № 1. С. 40–46.
3. Runkel F. Giessen Mechanist der Wirkung. Pharmazeutische Zeitung. 2005; 150, 27: 75.
4. Mansfeld H. J., Hohre H., Repges R. Erlernen simpatomimetics Effektes Folium Hederae helices 8 // MMW. 1998; 140, 3: 26–30.