Опыт применения топических деконгестантов у детей раннего детского возраста

Общеизвестно, что нос выполняет дыхательную, защитную, резонаторную и обонятельную функции. Через область носа происходит информация центров о контакте с различными агентами внешней среды. Важность дыхания через нос заключается в развитии положительного и отрицательного давления в грудной и брюшной полостях. Так, при дыхании через рот вдох становится менее глубоким, это ведет к уменьшению отрицательного давления в грудной клетке и, как следствие, нарушению гемодинамики черепа (ухудшается отток венозной крови).

Воспаление слизистой оболочки полости носа (ринит) — одно из частых заболеваний дыхательных путей, может быть как самостоятельным заболеванием, так и одним из симптомов острых инфекционных заболеваний (грипп, аденовирусная инфекция, корь, дифтерия, скарлатина).

Сопротивление потоку воздуха в полости носа при остром рините повышается (происходит застой крови в пещеристых венозных сплетениях), что ведет к сужению просвета носового клапана. Морфологические изменения при остром рините проявляются десквамацией эпителиальных клеток, ультраструктурными изменениями поверхности реснитчатых клеток и самих ресничек, что приводит к нарушению функции мукоцилиарной транспортной системы.

В своей работе врач практически каждый день сталкивается с проявлениями ринита. У детей, особенно раннего возраста, ринит протекает несколько иначе, чем у взрослых, что требует и соответствующих лечебных мероприятий.

Цель работы: обобщить данные литературы и собственный опыт по лечению острого ринита (ОР) у детей раннего возраста.

Данные литературы и клинический опыт дают основание полагать, что воспалительные заболевания у детей в оториноларингологии в первую очередь связаны с проблемами адаптивной перестройки детского организма. Организм ребенка находится в состоянии морфофункционального развития, что вместе с факторами окружающей среды повышает требования к организму, особенно к его регулирующим механизмам.

Ряд факторов в детском возрасте создают определенные условия для легкого проникновения воздушно-капельной инфекции в организм ребенка.

Предрасполагающими к частому возникновению острых респираторных заболеваний факторами являются: 1) анатомо-физиологические особенности слизистой оболочки верхних дыхательных путей (узость носовых ходов, обильная васкуляризация, недостаточная функция мукоцилиарного аппарата, поэтому даже при незначительном воспалении слизистой оболочки сразу затрудняется дыхание через нос); 2) несостоятельность иммунологической реактивности (несовершенная барьерная функция слизистой оболочки, сниженная способность к синтезу антител в лимфатических узлах и, прежде всего, секреторного иммуноглобулина А, сниженная фагоцитарная активность лейкоцитов, недостаточная зрелость клеточного иммунитета); 3) большая частота атопического диатеза, аллергических пищевых реакций; 4) возрастная гиперплазия лимфоидной ткани.

Охлаждение — один из предрасполагающих факторов для активации условно-патогенной микрофлоры в полости носа, носоглотке и полости рта, восприимчивость к которой зависит от закаленности организма к воздействию низких и контрастных температур. При общем или местном охлаждении нарушаются защитные механизмы организма ребенка. Другим фактором является снижение резистентности организма вследствие перенесенных острых или наличия хронических заболеваний.

Классификация. До настоящего времени не существует общепризнанной классификации ринитов. На конференции Российского общества ринологов (Уфа, 1997), основываясь на анализе этиологических факторов, клинических проявлений, риноскопических и морфологических данных, предложена следующая классификация (С. З. Пискунов, Г. З. Пискунов, 2002):

I. Острый ринит:

1. Инфекционный: а) специфический, б) неспецифический.
2. Аллергический (сезонный).
3. Травматический.

II. Хронический ринит:

1. Инфекционный.
2. Катаральный.
3. Аллергический (круглогодичный).
4. Вазомоторный.
5. Гипертрофический.
6. Атрофический.
7. Озена.

Клиника. Острым неспецифическим ринитом обычно начинаются острые респираторные заболевания, при которых местные проявления болезни имеют более распространенный характер, охватывая слизистую оболочку носоглотки, глотки, трахеи, бронхов и легких. Самые характерные проявления ОР — заложенность и зуд в носу, чиханье, ринорея.

К специфическим инфекционным ринитам относятся риниты, вызванные возбудителями инфекционных заболеваний (дифтерии, кори, скарлатины, туберкулеза).

Острый травматический ринит обусловлен травмой слизистой оболочки полости носа (инородные тела, прижигания, хирургические вмешательства), а также условиями окружающей среды (пыль, дым, вдыхание химических веществ).

Для ОР характерно внезапное начало и двустороннее проявление клинических симптомов. Ринит, вызванный травмой слизистой оболочки носа или после хирургического вмешательства, может быть односторонним.

В клиническом течении ОР выделяют три стадии: сухую стадию раздражения, стадию серозных выделений и стадию слизисто-гнойных выделений. Первая стадия — сухая стадия раздражения слизистой оболочки — продолжается несколько часов. Заболевание начинается остро с общего ухудшения состояния больного: повышается температура тела до субфебрильных цифр, появляется головная боль, изменяется тембр голоса (закрытая гнусавость), понижается обоняние, что обусловлено распространением воспалительного процесса на обонятельную область. В этой стадии больной отмечает ощущение жжения, щекотания и царапания в носовой полости. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выделений нет, носовые ходы сужены, дыхание через нос затруднено.

Вторая стадия — стадия серозных выделений. В этот период появляется обильное количество серозно-слизистого секрета за счет жидкости, пропотевающей из сосудов, и усиление функции бокаловидных клеток и слизистых желез. Это отделяемое содержит поваренную соль, аммиак, биологически активные вещества и оказывает раздражающее действие, особенно у детей, на кожу преддверия носа и верхней губы, проявляющееся в виде красноты и болезненных трещин. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выражен отек носовых раковин (за счет вазодилятации, отека стромы, переполнения венозной кровью пещеристых сплетений), который суживает просвет общего носового хода, а иногда полностью его обтурирует, что ведет к нарушению носового дыхания. Характерно слезотечение за счет раздражения чувствительных рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа, чиханье. Отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха, что создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений. При отсутствии носового дыхания прекращается поток физиологических импульсов на внутренние органы и системы. Это проявляется нарушением памяти, шумом в ушах, вялостью, адинамичностью.

Третья стадия — стадия слизисто-гнойных выделений. В этот период изменяется характер отделяемого из полости носа, оно становится мутным, затем желтоватым и зеленоватым. Это обусловлено наличием в нем лейкоцитов, эпителиальных клеток и муцина. Состояние больного улучшается: уменьшается головная боль, количество секрета, исчезают неприятные ощущения в носу (чиханье, слезотечение), улучшается носовое дыхание. Риноскопически определяются уменьшение гиперемии слизистой оболочки полости носа, отека носовых раковин (особенно нижних); слизисто-гнойные выделения с каждым днем уменьшаются и исчезают полностью.

Общая продолжительность ОР составляет 8–14 дней, она может варьировать в ту или другую сторону по разным причинам. ОР может носить абортивный характер, т. е. прекратиться через 2–3 дня, если у ребенка общий и местный иммунитет не нарушен. У ослабленных детей (часто болеющих ОРВИ) при наличии хронических очагов инфекции ОР имеет затяжной характер — до 3–4 недель.

Выделяют ОР у детей старшего возраста и ОР у детей грудного возраста. С особым вниманием нужно относиться к ОР у новорожденных и грудных детей. В первые месяцы жизни ребенка вследствие функциональных и морфологических особенностей центральной нервной системы приспособляемость к изменениям внешней среды менее совершенна, чем у взрослых. У новорожденных понижена способность к дыханию через рот. Носовые ходы у детей в первые годы жизни узкие, и даже небольшой отек слизистой оболочки ведет к непроходимости носа, затрудненному носовому дыханию. При отсутствии носового дыхания ребенок после нескольких сосательных движений вынужден прекратить сосание за счет кислородной недостаточности. Ребенок становится беспокойным, теряет сон, массу тела, температура нередко повышается, развивается аэрофагия. С заложенным носом ребенку дышать ртом легче с откинутой назад головой, в связи с этим появляется ложный опистотонус с напряжением родничков. В детском возрасте воспалительный процесс в слизистой оболочке полости носа чаще, чем у взрослых, распространяется на носоглотку (аденоидит), слуховую трубу (у детей она короткая и широкая), гортань, трахею, бронхи, легкие.

У детей ОР чаще наблюдается как симптом острой респираторной инфекции. Характерными проявлениями ОР является сухость и жжение слизистой, ее отек, заложенность носовых ходов, затруднение носового дыхания, появление обильного серозно-слизистого отделяемого. Течение ринита у детей иное, чем у взрослых. Особенно это относится к детям грудного возраста.

У детей раннего возраста ринит имеет свои особенности:

• общие симптомы интоксикации преобладают над местными проявлениями в носовой полости; это часто ухудшает общее состояние;
• выраженное затруднение носового дыхания затрудняет кормление детей раннего возраста, особенно это проявляется у грудничков во время кормления грудью;
• нарушение акта сосания ведет к уменьшению в наборе или даже потере массы тела, нарушению пищеварения;
• большое количество выделений из носовой полости, которые ребенок не в состоянии самостоятельно удалить;
• ринит, особенно продолжительный, часто является фактором развития воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей.

Диагностика. ОР диагностируется на основании жалоб больного ребенка (у маленьких детей со слов родителей), тщательно собранного эпидемиологического анамнеза заболевания, субъективных и объективных симптомов, передней риноскопии. Иногда клинических наблюдений недостаточно для дифференциальной диагностики. В этих случаях прибегают к лабораторным методам исследования: общий анализ крови, изучение цитологической картины по отпечаткам со слизистой оболочки носовых раковин, идентификация вируса гриппа.

Лечение. Одним из главных принципов лечения ОР является восстановление носового дыхания. Для предотвращения осложнений необходимо устранение отека слизистой оболочки носа. С этой целью в педиатрической практике используют преимущественно местные антиконгестанты (сосудосуживающие препараты).

В терапии ОР используется ряд препаратов. При использовании ряда деконгестантов у детей наблюдаются побочные реакции. В этом плане важным является оценка определенных деконгестантов с точки зрения безопасности препарата.

На сегодняшний день существует много местных препаратов противоотечного действия, однако некоторые из них не отвечают стандартам безопасности в педиатрии. Для детей есть определенные требования к сосудосуживающему препарату:

• оптимальные характеристики и механизм действия;
• препарат не должен наносить морфологическое или функциональное повреждение слизистой оболочке даже при длительном применении;
• препарат не должен иметь никаких системных эффектов на организм;
• двигательная активность реснитчатого аппарата эпителия не должна быть нарушена, при этом значение рН самого препарата должно приближаться к физиологической норме 7,0–7,3.

Для устранения симптомов ОР широко применяют средства, стимулирующие альфа-адренорецепторы гладкомышечных клеток стенки сосудов слизистой оболочки носовой полости — альфа-адреномиметики. Механизм их действия заключается в активации альфа-адренорецепторов сосудов слизистой оболочки носа, как следствие, уменьшается выраженность гиперемии и отека слизистой оболочки, снижается уровень назальной секреции, улучшается дренаж параназальных синусов, давление в них нормализуется, улучшаются носовое дыхание, аэрация среднего уха, уменьшается проявление заложенности носа. Использование назальных антиконгестантов за счет уменьшения секреции и отека слизистой оболочки носоглотки способствует не только предупреждению осложнений — отитов, евстахиита, синуситов, но и, что также немаловажно, улучшению самочувствия ребенка, нормализации сна и аппетита.

К группе прямых альфа-адреномиметиков относят:

1) производные фениламиноэтанола: норадреналин, адреналин, фенилэфрин;

2) производные имидазолина: нафазолин (Санорин, Нафтизин), ксилометазолин (Галазолин, Фармазолин, Ксимелин), оксиметазолин (Назол, Отривин, Длянос, Називин, Африн), тетризолин (Тизин).

Широко известны средства из группы имидазолина (Нафтизин, Галазолин, Назол, Називин, Тизин), при нанесении которых на слизистую оболочку получают быстрый сосудосуживающий эффект (уменьшение отечности и гиперемии слизистой оболочки, облегчение носового дыхания). При этом уменьшение отека слизистой оболочки и продукции отделяемого секрета происходит за счет снижения локального кровотока в соединительной ткани слизистой. Однако частое и длительное (более пяти суток, а по данным других авторов — более двух суток) использование этих адреномиметиков может стать причиной более или менее выраженного уменьшения притока крови в сеть гемокапилляров (выключение капилляров из циркуляции), вследствие чего можно вызвать неадекватное кровоснабжение слизистой оболочки, вплоть до развития ее атрофии (разрушения) в дальнейшем.

Следует отметить, что относительная площадь слизистой оболочки носа у детей значительно больше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку носа грудного ребенка взрослой дозы сосудосуживающего препарата на 1 кг массы тела он получит дозу в 30 раз выше, чем взрослый. Вследствие передозировки могут наблюдаться такие побочные явления, как повышение артериального давления, тремор, судороги. Поэтому сосудосуживающие препараты у детей, особенно младшего возраста, должны применяться с осторожностью, в минимальных дозах.

Кроме того, следует помнить, что среднетерапевтическая доза некоторых сосудосуживающих препаратов (например, нафтизина) приближается к его токсической дозе, поэтому высока вероятность передозировки и получения системных токсических эффектов со стороны других органов, имеющих выраженную адренергическую иннервацию сосудов (головной мозг, сердце, пищеварительный тракт и др.). Для препаратов группы имидазолина возможно появление генерализованного системного сужения кровеносных сосудов и нарушения кровоснабжения органов, что приведет к снижению их трофики (питания).

Отравления назальными деконгестантами встречаются во всех возрастных группах, начиная с периода новорожденности (Mahieu L. M. et al., 1993; Claudet I., 1997). По данным отделения токсикологии УДСБ «Охматдет», чаще дети отравлялись препаратами нафазолина. Частота отравлений нафазолином колебалась от 6,56% в 2000 г. до 3% в 2004 г. Значительно меньше отравлений оксиметазолином — от 0% до 0,57%. И не наблюдалось отравлений эпинефрином (фенилефрином).

Клинически отравление проявляется бледностью кожных покровов, снижением температуры тела до 35,5 °C и ниже, нарушением сознания, расстройствами дыхания (Bucaretchi F., 2003). Группой риска в плане отравления препаратами группы имидазолина являются дети в возрасте до 5 лет. Все это ограничивает широкое применение данных препаратов в педиатрической практике.

Следует отметить, что в последние годы при остром рините у детей не рекомендуется применять сосудосуживаюшие препараты короткого действия: эфедрин, нафазолин и тетризолин. Это связано с тем, что после их применения наблюдается так называемый возвратный отек слизистой оболочки носа. Предпочтение отдается сосудосуживающим препаратам более длительного действия: оксиметазолин, ксилометазолин, эпинефрин, что позволяет снизить кратность назначения (табл.).

Вообще к лечению ОР у грудных детей надо относиться очень серьезно, так как воспалительный процесс может распространиться на глотку, гортань, трахею и легкие, а также на слуховые трубы и среднее ухо. Кроме того, ОР у детей раннего возраста приводит к нарушению сна, снижению аппетита, вплоть до отказа от груди. Поэтому у таких детей перед кормлением грудью необходимо отсосать слизь из каждой половины носа и за 5 мин до кормления закапать в обе половины носа сосудосуживающие капли (Виброцил, Називин 0,01% для младенцев). При необходимости назначают неседативные антигистаминные средства. Курс лечения составляет от 7 до 10 дней. Эти средства также уменьшают заложенность носа, зуд, чиханье, ринорею.

Во второй и третьей стадии заболевания успешно применяют 2–3% растворы протаргола или колларгола (в зависимости от возраста), обладающие вяжущими и дезинфицирующими свойствами. Если симптомы не уменьшаются в течение 10 дней, определяется слизисто-гнойное отделяемое из носа, то следует предположить присоединение бактериальной инфекции. В таких случаях целесообразно назначение препаратов, состоящих из нескольких компонентов, обладающих антибактериальным и противовоспалительным эффектом (Полидекса, Биопарокс, Изофра и др.).

Препарат Виброцил содержит два активных компонента — фенилэфрин и диметиндена малеат. Фенилэфрин оказывает сосудосуживающее действие на венозную сеть капилляров слизистой носовой полости. Диметиндена малеат — антигистаминный компонент, который уменьшает проявления аллергических и воспалительных реакций. Обоснованием создания этого препарата явились следующие положения.

Согласно данным физиологии, все местные вазоконстрикторы обладают альфа-адренергической активностью, обуславливающей сужение кровеносных сосудов венозной эректильной ткани слизистой (емкостных сосудов), таким образом, снижая набухание ткани и улучшая проходимость носовых путей.

Последние исследования физиологии рецепторов показали, что резистентные сосуды, определяющие кровоток слизистой, содержат преимущественно альфа2-адренорецепторы, в то время как емкостные сосуды — и альфа1- и альфа2-адренорецепторы.

Таким образом, и альфа1-, и альфа2-адреномиметики способны изменять сосудистый застой, а альфа2-адреноми-метики, кроме этого, снижают кровоток слизистой. Возникающая при этом ишемия слизистой может привести к атрофии и нарушению нормальной физиологической функции.

Альфа1-селективность означает противозастойный эффект без поражения функции слизистой носа. Поэтому, в целях достижения противозастойного эффекта и при этом ненарушения кровоснабжения слизистой, наиболее предпочтительно применять селективные альфа1-адреномиметики.

Виброцил содержит фенилэфрин, избирательно влияющий на альфа1-адренорецепторы (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и другие имидазолины являются альфа1- и альфа2-адреномиметиками). Преимуществами Виброцила являются:

• сочетанное противоотечное и гипосенсибилизирующее действие;
• отсутствие морфологического и функционального повреждения слизистой оболочки носа (нарушения кровообращения, атрофии) даже при длительном применении;
• отсутствие системных эффектов в виде генерализованного сужения сосудов и нарушений общей циркуляции крови у детей раннего возраста;
• значение рН сравнимо с таковым слизистой носа, изотоничность. Благодаря нейтральной рН обеспечивает ритмичные движения ресничек мерцательного эпителия, сохраняя мукоцилиарный транспорт и дренажную функцию носовой полости.

Виброцил (форма — капли для носа) разрешен к использованию с грудного возраста. Детям до года назначают по 1 капле в каждую ноздрю, от 1 до 6 лет — по 1–2 капли 3–4 раза в день. Старше 6 лет и взрослым — разовая доза 3–4 капли. Использование препарата перед сном обеспечивает отсутствие заложенности носа в течение всей ночи.

На сегодня существует несколько схем применения препарата, которые используются в клиниках.

По обобщенным данным, начало эффекта Виброцила у детей раннего возраста с проявлениями ринита наступало в течение 5–15 мин после применения препарата, что проявлялось отсутствием отделяемого из носовых ходов в течение 2–4 часов и уменьшением его количества в последующие 2–3 часа в первые сутки от начала лечения. В последующие дни эффект препарата проявлялся в отсутствии отделяемого в течение 4–5 часов. Полное исчезновение симптомов ринита — отсутствие серозно-слизистого отделяемого, исчезновение отечности и гиперемии слизистой оболочки, восстановление проходимости дыхательных путей — отмечалось у 17,3% детей на третьи сутки, у 52,2% — на четвертые, у 82,6% — на пятые, у 95,6% — на шестые и у 100% — на седьмые (В. В. Бережной и соавт., 2003; Н. К. Унич и соавт., 2004).

При ОР у новорожденных (А. А. Лайко, А. Ю. Бредун) Виброцил назначали по 1 капле 2–3 раза в день перед кормлением 4 дня, 2 дня перерыв, с проведением увлажнения слизистой оболочки носа физиологическим раствором с последующим отсасыванием патологического содержимого. Потом опять на 4 дня назначали Виброцил. После первого курса у детей уменьшались количество экссудата в полости носа, гиперемия и набухание слизистой, улучшались общее состояние и акт сосания молока. После второго курса явления ОР регрессировали полностью.

Токсических и побочных действий не наблюдали.

В нашей клинике полное исчезновение симптомов ринита при неосложненных ОРЗ на четвертые сутки наблюдалось у 48,2%, на шестые — у 89,6% и у одного ребенка на 8 сутки. Токсических и побочных действий мы не наблюдали.

Таким образом, обобщенный опыт использования Виброцила (капель) указывает, что препарат высокоэффективен для лечения ринитов у детей разного возраста. Может быть рекомендован как препарат выбора для применения в практике детских лечебно-профилактических учреждений, работе педиатра, общей практики.

Литература

1. Унич Н. К., Королева В. А., Лобода Р. Н. и др. Использование Виброцила при лечении острых ринитов у детей раннего возраста // Соврем. педиатрия. 2003. № 1. С. 49–52.
2. Коровина Н. А., Заплатникова А. Л. Острые респираторно-вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра: Пос. для врачей. М., 2004.
3. Лайко А. А., Бредун О. Ю. Лiкування гострого рингту у дней раннього вiку / Матер. Х з’Узду отоларинголопв Украни, Судак, 22–25 трав. 2005 р. Судак, 2005. С. 121–122.
4. Наказ МОЗ Украни вщ 09.07.2004 № 354 «Про затвердження Протоколiв диагностики та лiкування iнфекцiйних хвороб у дитей».
5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Междунар. фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. 69 с.
6. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. М., 2002. 120 с.
7. Таточенко В. К. Лечебная тактика при острых заболеваниях носоглотки // РМЖ. 1999. № 7 (11). С. 520–522.
8. Тишко Ф. О. Захворювання носа та приносових пазух. В кн.: Медицина дитинства. За ред. П. С. Мощича. К.: Здоровья, 1995. С. 28–35.
9. Бережной В. В., Унич Н. К., Емец Я. В. и др Эффективность применения Виброцила при лечении острых ринитов у детей раннего возраста // Соврем. педиатрия. 2003. № 1. С. 49–52.
10. Bucaretchi F., Dragosavac S., Vieira R. J. Acute exposure to imidazoline derivatives in children // J. Pediatr. r. (Rio J). 2003. Nov-Dec., № 79 (6). P. 519–524.
11. Claudet I., Fries F. Danger of nasal vasoconstrictor in infants. Apropos of a case // Arch. Pediatr. 1997, Jun., № 4 (6). P. 538–541.
12. Mahieu L. M., Rooman R. P. Goossens E. Imidazoline intoxication in children // Eur. J. Pediatr. 1993, Nov., № 152 (11). P. 944–946.
13. Hochban W., Althoff H., Ziegler A. Nasal decongestion with imidazoline derivatives: acoustic rhinomanometry measurements // Eur. Journal of clinical pharmacology. 1999. № 55. Р. 7–12.