Клинико-диагностическое значение уровня виремии у беременных женщин с хронической HBV-инфекцией

Как известно, исход вирусного гепатита B (HBV-инфекции) зависит от взаимодействия вируса с иммунной системой макроорганизма, а также возраста на момент инфицирования. Риск развития хронической HBV-инфекции обратно пропорционален возрасту на момент инфицирования. Инфицирование в раннем возрасте остается основным фактором развития хронической HBV-инфекции. У детей, рожденных HBV-инфицированными женщинами, с 90% вероятностью развивается хроническая HBV-инфекция в результате перинатального инфицирования. Однако уже в возрасте от одного года до пяти лет риск инфицирования HBV составляет 20–30%, а у взрослых в большинстве случаев (90–95%) острый вирусный гепатит В заканчивается выздоровлением [1, 2].

Современной эпидемиологической особенностью гепатита В является преобладание полового пути передачи, приводящее к инфицированию наиболее сексуально активной части населения (в возрасте 15–29 лет). Этим объясняется нередкое обнаружение различных вариантов HBV-инфекции у женщин детородного возраста, которые в настоящее время являются источником дальнейшего распространения вируса гепатита В. Частота выявления HBsAg в крови у беременных женщин в России практически не изменилась за последние 10 лет (1997 г. — 1,1%, 2007 г. — 0,9%) [3]. Согласно Постановлению главного государственного санитарного врача России № 14 от 28.02.2008 г., все женщины проходят скрининговое обследование на наличие маркеров вирусных гепатитов (HBsAg и анти-HCV) в крови в первом и третьем триместрах беременности [4]. Однако углубленного динамического обследования женщин во время беременности на наличие специфических маркеров в крови, позволяющих диагностировать различные варианты течения вирусного гепатита В, как в виде моно-, так и в виде микст-инфекций, с помощью серологического и молекулярно-биологического методов обследования не проводится. В то же время такие факторы, как уровень виремии HBV, наличие HBeAg в крови, являются ключевыми для определения степени риска передачи HBV от матери ребенку, а также позволяют установить вариант течения HBV-инфекции и прогноз течения заболевания. В связи с этим целью нашего исследования было изучить клинико-диагностическое значение уровня виремии HBV у беременных женщин с хронической HBV-инфекцией, поступающих в акушерское отделение инфекционного стационара, с помощью серологического и молекулярно-генетического методов исследования.

Материалы и методы

В исследование по изучению клинико-лабораторной картины хронической HВV-инфекции как в виде моно-, так и в виде микст-инфекции у беременных женщин на различных сроках беременности было включено 103 HBsAg-позитивные женщины, поступившие в акушерское отделение ИКБ № 1. На основании проведенного углубленного обследования в зависимости от заключительного диагноза пациентки с хронической HBV-инфекцией были распределены по группам: 1-я группа — неактивное носительство вируса гепатита В (n = 43); 2-я группа — хронический гепатит В (ХГВ, n = 43); 3-я группа — хронический вирусный гепатит (ХВГ) смешанной этиологии (n = 17: ХВГ В + D — n = 11, ХВГ В + С — n = 4, ХВГ В + D + С — n = 2).

Всем пациенткам, включенным в исследование, проводилось стандартное лабораторное обследование (биохимический анализ крови — АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий белок, сахар крови, тимоловая проба; клинический анализ крови). Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore IgМ и IgG, анти-HCV, анти-HDV IgM и IgG в крови) определяли с помощью коммерческих тест-систем методом иммуноферментного анализа (ИФА). Однократно с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводилась детекция РНК вирусов гепатитов А, С, D, G; ДНК вирусов гепатита В, цитомегаловируса (CMV), вируса Эпштейна–Барр (EBV), вирусов герпеса (HHV) 1-го, 2-го и 6-го типов, а также количественного содержания ДНК HBV в крови (чувствительность — 103 копий/мл).

Результаты исследования

Беременные женщины, включенные в исследование, поступали на различных сроках беременности, средний возраст — 28 ± 0,5 лет (от 18 до 42 лет). Среди пациенток преобладали женщины в возрасте от 21 до 30 лет (60%, 62/103). Основная масса (94%, 97/103) пациенток поступала в акушерское отделение инфекционного стационара в третьем триместре, из них 83,5% (81/97) женщин для проведения планового родоразрешения и 4% женщин (4/97) с преждевременными родами. Поводом для госпитализации пациенток в 9,7% (10/103) случаев было обострение сопутствующей патологии (герпетической инфекции (herpes simplex) — в 6,8% (7/103) случаев, воспалительных заболеваний мочеполовой системы — в 2,9% (3/103) случаев). Различная патология беременности, в ряде случаев в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, среди госпитализированных HВsAg-позитивных пациенток выявлена в 32% случаев (33/103).

В изучаемой группе преобладали беременные женщины с давностью выявления HBsAg в сыворотке крови от 6 месяцев до 5 лет (55,3%, 57/103), их них у 32 (56%, 32/57) HBsAg в крови обнаружен впервые во время обследования в женской консультации, которое проводится планово во время беременности. Доля пациенток с давностью обнаружения HBsAg в крови от 6 до 10 лет составила 24,3%, с давностью обнаружения более 10 лет — 20,4%. При сборе эпидемиологического анамнеза 70% (72/103) пациенток не смогли указать на возможный путь инфицирования HBV, среди остальных беременных женщин у 6% (2/31) в анамнезе донорство, у 13% (4/31) — переливание крови, у 26% (8/31) — контакт с HBsAg-позитивными родственниками (братом, мамой, половыми партнерами), у 55% (17/31) — инвазивные медицинские вмешательства.

В большинстве случаев HВsAg-позитивные пациентки исследуемых групп активных жалоб при поступлении не предъявляли: в 1-й группе — 81% (35/43), во 2-й группе — 79% (34/43), в 3-й группе — 65% (11/17). Основные жалобы при поступлении (23 пациентки из трех групп) были обусловлены в 65% случаев патологией беременности и/или в 9% случаев обострением сопутствующей патологии. Жалобы пациенток 2-й и 3-й группы, обусловленные сопутствующим ХГВ без или с дельта-агентом, были у 44,4% (4/9) и 33,3% (2/6) беременных женщин соответственно.

При проведении биохимического и клинического анализа крови у беременных женщин трех групп средние значения лабораторных показателей крови находились, практически, в пределах нормы. Исключение составляли уровни активности АЛТ и АСТ в крови пациенток 2-й и 3-й групп. Средние значения АЛТ и АСТ в крови были выше нормальных значений в 2–2,5 раза среди пациенток с ХГВ без дельта-агента и в 2,5–3 раза среди беременных женщин с ХВГ смешанной этиологии. У одной (2%) пациентки первой группы и двух (12%) пациенток третьей группы регистрировалось повышение общего билирубина до 25–26 мкмоль/л, преимущественно за счет его непрямой фракции.

При проведении серологического исследования у 100% пациенток первой группы в крови определялись HBsAg, анти-НВе, анти-HBcore IgG на фоне отсутствия HBеAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV, анти-HDV IgM и IgG в сыворотке крови.

Анализ результатов молекулярно-генетического исследования показал, что у беременных женщин с неактивным носительством HBV в 100% случаев не выявлено РНК HAV, РНК HCV, РНК HDV, ДНК CMV, ДНК EBV, ДНК HHV 1-го, 2-го типа, ДНК HHV 6-го типа в крови, однако в 4,7% (2/43) случаев обнаружена РНК вируса гепатита G (HGV) в крови. У всех HBsAg-позитивных пациенток первой группы при однократном ПЦР-исследовании содержание ДНК HBV в сыворотке крови было ниже определяемого уровня (< 103 копий/мл).

Вторую группу составили 43 беременные женщины с ХГВ без дельта-агента на различных сроках беременности, из них 15 пациенток поступали в инфекционный стационар с направительным диагнозом «хронический вирусный гепатит В без дельта-агента», а 28 пациенток — с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV».

При проведении серологического исследования у 100% пациенток второй группы в крови определялись HBsAg, анти-НВе, анти-HBcore IgG на фоне отсутствия анти-HBcore IgM, анти-HCV, анти-HDV IgM и G в сыворотке крови. У 7% (3/41) беременных женщин диагностирован HBеAg-позитивный ХГВ.

При однократном ПЦР-исследовании у 76,7% (33/43) пациенток второй группы была обнаружена ДНК HBV в сыворотке крови. Проведенное углубленное клинико-лабораторное обследование, включающее однократное ПЦР-обследование, 28 беременных женщин с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV» позволило уточнить вариант течения хронической HBV-инфекции (

Обращает на себя внимание тот факт, что среди поступивших женщин с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV» у 16 (57%) пациенток с нормальной активностью АЛТ и АСТ в крови в 100% случаев выявлена ДНК HBV в крови. У остальных 12 (43%) беременных женщин при динамическом исследовании выявлена повышенная активность трансаминаз, из них — в 83% случаев на фоне обнаружения ДНК HBV в крови, что позволило диагностировать данным пациенткам ХГВ без дельта-агента.

Среди 15 пациенток с направительным диагнозом «ХГВ без дельта-агента», который был установлен по данным анамнеза заболевания, при проведении однократного обследования в стационаре у 33,3% (5/15) беременных женщин с нормальными показателями АЛТ и АСТ в крови ДНК HBV в крови не обнаружена в 100% случаев. У остальных 10 пациенток с ХГВ без дельта-агента на фоне повышенного уровня АЛТ и АСТ в крови в большинстве случаев (70%) определялась ДНК HBV в крови.

Частота выявления различного уровня виремии HBV в зависимости от уровня активности АЛТ и АСТ в крови у беременных женщин с ХГВ без дельта-агента (группа 2) представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, неопределяемый уровень ДНК HBV в крови зафиксирован у беременных женщин с ХГВ практически в одинаковом проценте случаев, как на фоне нормального, так и на фоне повышенного уровня АЛТ и АСТ в крови (24% и 23% соответственно). В группе пациенток с ХГВ на фоне нормальной активности АЛТ и АСТ в крови также в 57% (12/21) случаев регистрировался уровень виремии 103–104 копий/мл, в 19% (4/21) случаев — 105 копий/мл. У беременных женщин с повышенной активностью АЛТ и АСТ в крови низкий уровень виремии (103–104 копий/мл) выявлен в 41% (9/22) случаев, а высокий (105–108 копий/мл) — в 36% (8/22) случаев. У одной (2%) пациентки с НВе-негативным ХГВ, поступившей на 38–39 неделе беременности для планового родоразрешения, на фоне отсутствия жалоб выявлено повышение общего билирубина до 82 мкмоль/л, преимущественно за счет прямой фракции на фоне высокой активности трансаминаз в крови (АЛТ — до 20 норм, АСТ — до 23 норм) и уровне виремии 107 копий/мл, что свидетельствовало о реактивации хронической HBV-инфекции на фоне беременности. В то же время среди 3 больных НВеAg-позитивным ХГВ у двух женщин на момент обследования зафиксирован неопределяемый уровень ДНК HBV в крови, а у третьей — низкий уровень виремии (103 копий/мл), что говорит об отсутствии реактивации хронической HBV-инфекции на фоне беременности.

Среди больных ХГВ без дельта-агента в крови были выявлены РНК HGV в 4,7% (2/43) случаев (на фоне низкого уровня виремии HBV — 103 копий/мл), во втором случае — на фоне отсутствия ДНК HBV и наличия ДНК HHV 1-го, 2-го типов в крови), ДНК CMV в 2,3% (1/43) случаев (на фоне высокого уровня виремии HBV — 105 копий/мл), ДНК HHV 6-го типа в 4,7% (2/43) случаев (на фоне уровней виремии HBV — 104 и 105 копий/мл). Выявление ДНК CMV и ДНК HHV 1-го, 2-го типов у беременных женщин с ХГВ регистрировалось на фоне отсутствия специфических антител класса М и обнаружения специфических антител класса G в крови. Генетический материал вируса Эпштейна–Барр не выявлен ни у одной беременной женщины с хронической HBV-моноинфекцией.

Среди 17 беременных женщин третьей группы с ХВГ смешанной этиологии на различных сроках беременности пять пациенток поступали в инфекционный стационар с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV», три пациентки — с «ХГВ без дельта-агента», четыре пациентки — с «ХГВ с дельта-агентом», пять пациенток — с «ХВГ В + C».

Проведение серологического исследования позволило уточнить этиологию хронического вирусного поражения печени у пациенток третьей группы. Среди пяти пациенток с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV» у четырех диагностирован ХГВ с дельта-агентом и у одной пациентки — ХВГ В + С + D. У трех беременных женщин с направительным диагнозом «ХГВ без дельта-агента» диагностирован ХГВ с дельта-агентом. В целом, у 75% (6/8) больных ХГВ с дельта-агентом выявлялись анти-HDV IgM в крови. Среди пяти пациенток с направительным диагнозом «ХВГ В + С» у одной пациентки диагностирован ХВГ В + С + D. В 11,8% (2/17) случаев у больных третьей группы был выявлен HBeAg в крови. Таким образом, в результате проведенного серологического обследования у 11 женщин диагностирован ХГВ с дельта-агентом, у четырех пациенток — ХВГ В + С, у двух пациенток — ХВГ В + С + D.

Генетический материал условно гепатотропных вирусов EBV, CMV, HHV 1-го, 2-го, 6-го типов не выявлен у больных ХВГ смешанной этиологии. У 91% (10/11) больных ХГВ с дельта-агентом при однократном ПЦР-исследовании была обнаружена РНК HDV в сыворотке крови. У одной больной ХГВ с дельта-агентом на фоне отсутствия РНК HDV в сыворотке крови определялись ДНК HBV и РНК HGV (9%, 1/11). У одной из двух беременных женщин с ХВГ В + С + D на фоне обнаружения РНК HDV в сыворотке крови определялась ДНК HBV в крови. Среди четырех больных ХВГ В + С у двух была обнаружена РНК HСV в крови, из них у одной пациентки в сочетании с ДНК HBV (50%, 1/2) и РНК HGV (25%, 1/4). У одной больной ХВГ В + С на фоне отсутствия РНК HСV в сыворотке крови определялась ДНК HBV (50%, 1/2).

Неопределяемый уровень ДНК HBV в крови у больных 3-й группы зафиксирован в 35% (6/17) случаев. У большинства (55%, 6/11) больных ХГВ с дельта-агентом выявлялся низкий уровень виремии ДНК HBV (103 копий/мл) на фоне детекции РНК HDV в сыворотке крови. Низкий уровень виремии ДНК HBV (103 копий/мл) среди больных ХВГ В + С выявлялся у одной (25%) пациентки на фоне обнаружения РНК HСV в сыворотке крови, среди больных ХВГ В + С + D — на фоне обнаружения РНК HDV в сыворотке крови. Среди больных с микст-инфекцией высокий уровень виремии (105–109 копий/мл) выявлен в 18% (3/17) случаев. Среди двух пациенток 3-й группы с HBeAg-емией у одной больной ХГВ с дельта-агентом обнаружена ДНК HBV (105 копий/мл) на фоне РНК HDV в крови, у второй с ХВГ В + С — высокий уровень виремии (109 копий/мл) на фоне отсутствия РНК HCV в крови.

Обсуждение

Как известно, у части беременных женщин маркеры HBV-инфекции впервые выявляются случайно при плановом обследовании в женской консультации, что требует в дальнейшем динамического углубленного обследования данной категории пациенток, о чем говорят и результаты нашего исследования. Так, у одной трети беременных женщин, включенных в исследование, HBsAg-емия на фоне нормального уровня АЛТ и АСТ в крови была обнаружена впервые на фоне беременности при плановом обследовании. Среди 76 из 103 женщин, поступавших в акушерское отделение инфекционного стационара с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV», статус только 43 (61%) пациенток соответствовал данному диагнозу. При проведении дополнительного серологического обследования у 7% пациенток с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV» диагностирован ХВГ смешанной этиологии (n = 4 — ХГВ с дельта-агентом, n = 1 — ХВГ В + С + D). У остальных 28 (39%) пациенток в связи с обнаружением ДНК HBV в крови в различных концентрациях был диагностирован ХГВ. Таким образом, даже однократное проведение ПЦР-обследования позволило у 32% HBsAg-позитивных беременных женщин уточнить вариант течения хронической HBV-моноинфекции.

В 3-й группе только в 47% (8/17) случаев направительный диагноз «ХВГ смешанной этиологии» (ХВГ В + С, ХВГ В + D) совпал с заключительным клиническим диагнозом. При проведении дополнительного серологического обследования у 53% (9/17) пациенток с хронической HBV-инфекцией выявлена сопутствующая HDV-инфекция.

По данным различных авторов, хроническая HBV-инфекция не оказывает существенного влияния на течение беременности [5, 6], что подтверждается результатами и нашего исследования. Основная масса (94%) HBsAg-позитивных женщин поступала в акушерское отделение инфекционного стационара в третьем триместре беременности, из них для проведения планового родоразрешения — 83,5% (81/97) пациенток. Патология беременности, послужившая поводом для госпитализации данной категории пациенток, была выявлена в 32% случаев (не больше, чем в популяции). При проведении биохимического исследования у большинства (64%, 66/103) HBsAg-позитивных беременных женщин регистрировались нормальные показатели трансаминаз в крови.

Генетический материал условно гепатотропных вирусов HGV, CMV, HНV 1-го, 2-го и 6-го типов в крови в большинстве случаев был выявлен у больных ХГВ без дельта-агента, и частота их выявления колебалась от 2,3% до 4,7%.

В нашем исследовании, как у больных ХГВ без дельта-агента, так и у больных ХВГ смешанной этиологии, в большинстве случаев регистрировались неопределяемый и низкий уровни виремии. Высокий уровень вирусной нагрузки (≥ 105 копий/мл) был выявлен у 14,5% (15/103) больных и чаще регистрировался у больных ХГВ без дельта-агента с повышенной активностью АЛТ и АСТ в крови, чем у пациенток с нормальным уровнем трансаминаз, а у беременных женщин с микст-инфекцией — на фоне отсутствия генетического материала РНК HCV и РНК HDV. Уровень виремии ДНК HBV 107–109 копий/мл выявлен только у 3% (3/103) беременных женщин. В нашем исследовании также показано, что на фоне HBeAg-емии не всегда регистрируется высокий уровень вирусной нагрузки, а в ряде случаев вообще не определяется.

В настоящее время проведение ПЦР-исследования и серологическая диагностика HDV-инфекции у пациентов с хроническими вирусными гепатитами в районных поликлиниках и женских консультациях не является рутинным методом исследования. Однако очевидным является тот факт, что данные исследования необходимо внести в стандарт клинического обследования беременных женщин, что позволит уточнить вариант течения хронической HBV-инфекции.

Как известно, во время беременности большинство случаев перинатальной передачи HBV происходит во время родов, что требует проведения активно-пассивной иммунизации в первые 12 часов специфическим иммуноглобулином (HBIg) и тремя дозами вакцины против гепатита В первые 6 месяцев после рождения. Рядом авторов показано, что проведение специфической иммунопрофилактики значительно снижает (с 90% до 26%) риск инфицирования HBV новорожденного от мамы с НВе-позитивным ХГВ. Как правило, неэффективность вакцинации против гепатита В регистрируется у больных НВе-позитивным ХГВ и с высокой вирусной нагрузкой HBV [7–9].

Как показало наше исследование, а также по данным разных авторов, беременность не оказывает существенного отрицательного влияния на течение хронической HBV-инфекции и, в большинстве случаев, регистрируется низкая активность АЛТ и АСТ в крови, а также ДНК HBV в крови. Однако в нашей работе было показано, что высокий уровень виремии может сочетаться как с HBеAg-емией, так и регистрироваться при НВе-негативном ХГВ. Кроме того, в 2% случаев выявлена реактивация хронической HBV-инфекции в конце третьего триместра беременности с уровнем виремии 107 копий/мл у женщины с НВе-негативным ХГВ. Таким образом, высокий уровень виремии HBV является более информативным критерием при определении риска перинатальной передачи вируса гепатита В от матери ребенку.

По данным международных исследователей [2, 10, 11], у матерей с высоким уровнем виремии имеется высокий риск реактивации HBV во время беременности или после родов, а также высокий риск передачи вируса гепатита В от матери ребенку, в связи с чем у данной категории больных рассматривается вопрос о назначении противовирусной терапии во время беременности, основная цель которой — снижение риска инфицирования ребенка вирусом гепатита В.

Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009–2013 годы по лоту № 2 «Проведение научных исследований коллективами научно-образовательных центров в области биомедицинских и ветеринарных технологий жизнеобеспечения и защиты человека и животных», шифр «2009–1.1–202–019–078».

Литература

1. Chang M. H. Natural history and clinical management of chronic of hepatitis B virus infection in children // Hepetol Int. 2008, May, 2 (Supp. 1): 28–36.
2. Lok A. S., McMahon B. J. Chronic hepatitis B: update 2009 // Hepatology. 2009; 50: 1–36.
3. Онищенко Г. Г., Жебрун А. Б. Вирусные гепатиты в Российской Федерации-2009. Справочник. С.-Пб.: ФГУН НИИЭИ им. Пастера, 2009.
4. Профилактика вирусного гепатита В. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341–08.
5. Nguyen G., Garcia R. T., Nguyen N. et al. Clinical course of hepatitis B virus infection during pregnancy // Aliment Pharmacol Ther. 2009; 29: 755–764.
6. Tan H. H., Lui H. F., Chow W. C. Chronic hepatitis B virus (HBV) infection in pregnancy //Hepetol Int. 2008, Sep; 2 (3): 370–375.
7. Lee C., Gong Y., Brok J. et al. Effect of hepatitis B immunisation in newborn infants of mothers positive for hepatitis B surface antigen: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2006; 332: 328–336
8. Del Canho R., Grosheide P. M., Mazel J. A. et al. Ten-year neonatal hepatitis B vaccination program, The Netherlands, 1982–1992: protective efficacy and long-term immunogenicity // Vaccine. 1997, Oct; 15 (15): 1624–1630.
9. Wiseman E., Fraser M. A., Holden S. et al. Perinatal transmission of hepatitis B virus: an Australian experience // Med J Aust. 2009; 190: 489–492.
10. Borg M. J., Leemans W. F., Man R. A., Janssen H. L. Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivery // J Viral Hepat. 2008; 15: 37–41.
11. Bzowej N. H. Hepatitis B Therapy in Pregnancy //Curr Hepat Rep. 2010, Nov; 9 (4): 197–204.