Грипп и беременность

По своей социальной значимости грипп находится на первом месте среди всех болезней человека. Заболеваемость гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) превышает суммарную заболеваемость всеми остальными инфекциями: в период эпидемии гриппа на их долю приходится 10–50% временной нетрудоспособности населения, а в остальное время года — более 80% всей инфекционной патологии, до 40% всех заболеваний взрослых и более 60% заболеваний детей. Наиболее подвержены заболеваемости гриппом дети младшего возраста, взрослые старше 65 лет и беременные женщины.

Учитывая накопленный мировой опыт, Всемирная организация здравоохранения ВОЗ [1] представила группы лиц, которым вакцинация против гриппа показана в первую очередь. В одну из групп вошли беременные женщины.

ВОЗ рекомендует вакцинацию всем женщинам, беременность которых совпадает с сезонным подъемом заболеваемости гриппом. А на пороге пандемии гриппа A/H1N1 в первую очередь из групп риска рекомендуется вакцинировать беременных женщин.

Появление данной рекомендации вызвано не только потенциальным риском серьезного течения гриппа во время беременности, но и необходимостью защитить от гриппа детей во время наиболее опасного для них периода — первых месяцев жизни.

Несмотря на рекомендации ВОЗ, по поводу регулярной вакцинации беременных женщин единодушного мнения нет. Американский консультативный комитет по вопросам вакцинации (ACIP) [2] рекомендует вакцинацию против гриппа беременных женщин, которые в момент начала сезона гриппа находятся на 14 й (или больше) неделе беременности. Вакцинация, начиная со второго триместра, объясняется тем, что в первом триместре есть риск самопроизвольного прерывания беременности (выкидыш после вакцинации может быть неправильно истолкован), к тому же вакцинация традиционно не проводится в течение первого триместра. Однако беременные женщины, которые независимо от беременности попадают в группу риска по гриппу, должны быть провакцинированы перед началом эпидемии независимо от срока беременности.

В то же время противогриппозная вакцина остается препаратом категории «С», и та информация, которую предоставляют в листке-вкладыше некоторые производители вакцин, заставляет задуматься над этим вопросом. Взвесив все за и против в вопросе о вакцинации беременных, Центр контроля заболеваний США и Американский институт акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)) [2, 3] выступают за ее проведение в некоторых случаях, а именно: 1) при высоком риске контакта с заболевшими; 2) когда инфекция представляет опасность для матери или плода; 3) если вакцинация не принесет вреда. Поскольку ежегодно гриппом болеют 10% взрослых и до 30% детей, избежать контакта с заболеванием практически невозможно. В связи с этим определение соотношения между риском, который несет с собой грипп для беременной женщины и плода, и риском, связанным с применением вакцины, является ключевым моментом при принятии решения относительно иммунизации.

В данной обзорной статье мы попытались обобщить накопленный мировой опыт по вакцинации против гриппа беременных женщин, взвесить все за и против.

Много лет беременные женщины относятся к группе риска по развитию осложнений и смерти, связанной с эпидемией гриппа. В течение пандемий гриппа 1918/19 и 1957 гг. смертность среди беременных женщин, инфицированных гриппом, превысила 50% [4]. Особенно высоким этот показатель был среди женщин, находящихся на поздних сроках беременности. Согласно статистическим данным по нескольким городам США, 50% женщин детородного возраста, умерших от гриппа во время пандемии 1957 года, были беременными. Количество смертей в указанной категории больных составило 10% всех смертей от гриппа, зарегистрированных в том году. Опять самыми уязвимыми оказались женщины во второй половине беременности. Начиная с 1957 года показатель смертности от гриппа и его осложнений в категории беременных женщин не определяется, несмотря на то, что имеются сообщения о серьезных осложнениях и смертельных случаях вследствие перенесенной инфекции среди женщин во втором и третьем триместре беременности и раннем послеродовом периоде [5].

При средней продолжительности эпидемии гриппа в 3–4 месяца частота госпитализаций повышается до 68 случаев на 100 000 здоровых беременных женщин и до 1210 на 100 000 беременных женщин с хронической патологией. Риск развития тяжелых респираторных заболеваний возрастает до 35,6 на 10 000 беременных женщин с сопутствующей патологией против 2 на 10 000 у женщин без патологии (в среднем 3,4 на 1000 госпитализаций). Наиболее высока частота госпитализаций женщин, страдающих бронхиальной астмой (59,7 на 100 000), что составляет 50% от числа всех госпитализаций беременных женщин [5].

Анализу смертности от гриппа и его осложнений среди беременных женщин в более поздние годы были посвящены два крупных ретроспективных исследования. Mullooly et al. изучали посещаемость беременными и небеременными женщинами крупного медицинского центра в Орегоне в связи с острыми респираторными заболеваниями. Исследователи определили разницу в количестве посещений, зарегистрированных в периоды умеренной и высокой активности гриппа в 1975, 1976, 1978 и 1979 годах и в соответствующий период 1977 года, когда заболеваемость гриппом была низкой. По данным исследователей, количество посещений медицинского центра в связи с острыми респираторными заболеваниями, обусловленными эпидемией гриппа, в среднем за год составило соответственно 23,7 (в категории беременных) и 10,2 (в категории небеременных) на 1000 женщин. В более позднем исследовании изучали частоту серьезных осложнений после гриппа среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет, участвующих в программе Tennessee Medicaid в период 1974–1993 гг. В периоды эпидемий небеременные женщины и женщины в раннем послеродовым периоде практически одинаково часто госпитализировались в связи с острыми сердечными и легочными заболеваниями. Однако риск госпитализации был выше у беременных женщин и повышался с ростом срока беременности. Среди женщин во втором и третьем триместрах беременности, протекающей без патологии, количество дополнительных госпитализаций в связи с острыми сердечными и легочными заболеваниями за усредненный гриппозный сезон составило соответственно 1 и 2 случая на 1000 женщин, что сопоставимо с показателями в других группах риска, для которых рекомендуется вакцинация. В описываемом исследовании смертельных случаев среди беременных женщин вследствие острых сердечных и легочных заболеваний в период эпидемии гриппа зарегистрировано не было [6].

Материнское инфицирование вирусом гриппа является причиной антенатальной гибели плода и новорожденного [5]. В период предэпидемии гриппа увеличивается частота госпитализаций и снижаются показатели здоровья беременных женщин [7, 8]. Dodds and coll. описали существенное увеличение госпитализаций, связанных с болезнями дыхательных путей среди женщин, которые были беременны в течение сезона гриппа, в сравнении с годом до зачатия. Это свидетельствует о том, что беременность является независимым фактором риска для развития гриппозной инфекции. Перенесенный во время беременности грипп может привести к преждевременным родам и рождению детей с низкой массой тела. Недавно проведенное исследование установило также связь между гриппом у беременных женщин и частотой опухолей мозга или нейробластом у детей.

Младенцы входят в группу повышенного риска по развитию осложнений и смерти от гриппа, но им противопоказана вакцинация против гриппа до 6 месяцев жизни. Поэтому в течение эпидемии гриппа одна треть новорожденных младенцев может заразиться в течение первых шести месяцев жизни, период, в течение которого материнские антитела могут все еще осуществлять защиту [8]. Было установлено, что более высокие уровни антител против гриппа обнаруживаются в образцах пуповинной крови младенцев, рожденных матерями, которые были привиты в течение беременности, по сравнению с новорожденными, матери которых не были привиты [9].

Безопасность инактивированной вакцины против гриппа была доказана при вакцинации беременных на разных сроках гестации [10]. При введении в течение 7 лет 2291 дозы инактивированной вакцины против гриппа беременным пациенткам не наблюдалось никакого существенного увеличения неблагоприятных реакций среди матерей или младенцев [11]. Проведенные исследования напряженности поствакцинального иммунитета при заборе крови беременных показывают, что иммунный ответ на введение противогриппозных вакцин у беременных не снижен и аналогичен таковому у небеременных женщин [6, 15].

В то же время неизвестна роль антивирусной терапии против гриппа у беременных. Безопасность препарата осельтамивир во время беременности должна все же быть определена в исследованиях на добровольцах (это в настоящее время классифицируется как категория беременности «C» Американским управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) [12]. Конечно, стратегия предотвращения болезни у беременных с помощью вакцины с доказанным отчетом безопасности предпочтительнее использования антивирусных препаратов с неизвестными последствиями.

Материнская иммунизация инактивированной трехвалентной противогриппозной вакциной существенно снижает материнскую, эмбриональную и младенческую заболеваемость и смертность, связанную с инфекцией гриппа.

Чтобы оценить понимание рекомендаций ACIP по вакцинации беременных женщин против гриппа среди акушеров гинекологов, ACOG, при поддержке Центра контроля заболеваний, рассмотрел результаты национального опроса акушеров гинекологов относительно вакцинации беременных женщин против гриппа в мае 2004 г. Из акушеров гинекологов, включенных в опрос, 212 (52%) сообщили, что они рекомендовали бы прививку против гриппа здоровой беременной женщине в первом триместре в течение сезона гриппа; из них 81 (38%) сообщил, что в своей практике они не вакцинировали беременных против гриппа. В общей сложности 391 (95%) сообщил, что он рекомендовал бы прививку против гриппа здоровой беременной женщине во втором или третьем триместре, однако 140 (36%) из них не рекомендовали вакцинацию против гриппа в своей практике. Что касается вакцинации беременных женщин, страдающих сахарным диабетом, то 260 (63%) опрашиваемых сообщили, что они рекомендовали бы им прививку против гриппа в первом триместре беременности. Вместе с тем 97 человек (37%) указали, что никогда бы не вакцинировали данную категорию пациентов. Также 259 (62%) опрошенных акушеров гинекологов сообщили, что они рекомендовали бы прививку против гриппа здоровой недавно родившей женщине, которая кормит грудью, а 98 (38%) указали, что не вакцинировали бы кормящих женщин [11–13].

Те акушеры-гинекологи, которые ответили на опрос, а таких было 243 человека (59%), сообщили, что наблюдали беременных женщин в своей практике, у которых они подозревали грипп в сезон заболеваемости гриппом зимой 2003—2004. Однако 203 (84%) сообщили, что они редко или никогда не исследовали беременных женщин на вирус гриппа [14].

Несмотря на убедительное свидетельство и безопасности, и потенциальной ценности вакцинации против гриппа как средства сокращения материнской и эмбриональной заболеваемости, количество привитых против гриппа беременных женщин остается ниже 10% [6, 13]. Кроме того, женщин с хроническими заболеваниями, вероятно, будут прививать не чаще, чем женщин без хронической патологии. Существенная нехватка знаний и уверенности в безопасности и эффективности вакцины против гриппа как среди беременных женщин, так и среди акушеров гинекологов вносит свой вклад в низкий уровень вакцинации в течение беременности.

Литература

1. Influenza vaccines, WHO Position Paper, Weekly Epidemiological Record. № 33, 2005, 80, 277–288. http://www. who.int/entity/wer/2005/wer8033.pdf
2. CDC. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR. 2004; 53 (№ RR-6).
3. CDC. National Health Interview Survey-2003. Table: Self-reported influenza vaccination coverage trends 1989–2003 among adults by age group, risk group, race/ethnicity, health-care worker status, and pregnancy status, United States, National Health Interview Survey. Available at http://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/pdf/vaccinetrend.pdf.
4. Harris J. W. Influenza occurring in pregnant women // JAMA. 1919; 14: 978–980.
5. Hartern T. V., Neuzil K. M., Shintani A. K. et al. Marenal morbidity and perinatal outcomes among pregnant women with respiratory hospitazations during influenza season // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 189, № 6. Р. 1705–1712.
6. Yawn D. H., Pyeatte J. C., Joseph J. M. et al. Transplacental transfer of influenza virus // JAMA. 1971; 216: 1022–1023.
7. 7. Glezen W. P., Payne A. A., Snyder D. N. et al. Mortality and influenza // J Infect Dis. 1982; 146: 313–321.
8. Dodds L., McNeil S. A., Fell D. B. et al. Impact of influenza exposure on rates of hospital admissions and physician visits because of respiratory illness among pregnant women // CMAJ. 2007; 176: 463–468.
9. Reuman P. D., Ayoub E. M., Small P. A. Effect of passive maternal antibody on influenza illness in children: a prospective study of influenza A in mother-infant pairs // Pediatr Infect Dis J. 1987; 6: 398–403.
10. Englund J. A. Maternal immunization with inactivated influenza vaccine: rationale and experience // Vaccine. 2003; 21: 3460–3464.
11. Heinonen O., Slone D., Shapiro S. Immunizing agents. Littleton (MA): Publishing Sciences Group; 1977.
12. Oseltamivir phosphate capsules [Tamiflu product information]. Nutley (NJ): Roche Laboratories; 1999. Available: www.fda.gov/cder/foi/label/1999/21087 lbl.pdf (accessed 2007 Aug 27).
13. Silverman N. S., Greif A. Influenza vaccination during pregnancy. Patients’ and physicians’ attitudes // J Reprod Med. 2001;46: 989–994.
14. Influenza Vaccination in Pregnancy: Practices Among Obstetrician-Gynecologists — United States, 2003–2004 Influenza Season.
15. Black S. B., Shinefield H. R., France E. K. et al. Effectiveness of influenza vaccine during pregnancy in preventing hospitalizations and outpatient visits for respiratory illness in pregnant women and their infants // Am. J. Perinatol. 2004. Vol. 21, № 6. Р. 333–339.