Профилактика и лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций среди эпидемиологически значимых групп населения

Высокая частота тяжелого течения инфекционных заболеваний и значительная опасность их массового распространения среди всего населения делает жизненно необходимым свое­временное проведение профилактических мероприятий. В то же время различный уровень массовости отдельных инфекционных заболеваний, масштабность наносимого экономического ущерба и величины суммарных затрат здравоохранения требуют выделения определенных задач и концентрации усилий на приоритетных направлениях.

Во всем мире основной экономический ущерб от инфекционных заболеваний приносят грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Из общей суммы выплат по временной нетрудоспособности по всем болезням в Российской Федерации до 90% приходится на долю острых респираторных заболеваний (ОРЗ).

ОРВИ регистрируются повсеместно и в любое время года, но массовый характер приобретают во время сезонного подъема заболеваемости, который охватывает период с октября по февраль-март сопряженных лет.

Причинами широкого распространения острых респираторных заболеваний, включая грипп, являются:

• их высокая контагиозность (каждый второй человек ежегодно болеет гриппом или ОРВИ, контактируя с больным);
• полиэтиологичность вирусов, вызывающих респираторные заболевания, и строгая избирательность противогриппозных вакцин;
• полиморфизм возбудителей, определяющих ежегодный сезонный подъем заболеваемости ОРВИ;
• снижение общего иммунитета среди населения;
• • урбанизация (высокая плотность населения в городах, особенно в мегаполисах).

Ежегодно в столице регистрируется от 2,5 до 3 млн больных гриппом и ОРВИ. В течение многих лет заболеваемость этими инфекциями в столице сходна в целом с заболеваемостью по России (рис. 1). Однако уровни заболеваемости в Москве до 2004 г. в 1,5–1,8 раза превышали среднероссийские показатели, что объясняется особенностями Москвы как мегаполиса (дневное население столицы увеличивается на 2–3 млн человек за счет приезжающих на работу жителей Подмосковья и других близлежащих областей) [1]. Только в последние годы, благодаря большой работе по профилактике гриппа и ОРВИ в столице, уровень заболеваемости указанными инфекциями стабилизировался и практически не отличается от среднероссийских показателей.

Проблема значительного социально-экономического ущерба от всего комплекса острых респираторных заболеваний обусловлена не столько вспышками гриппа, вызывающими огромный общественный и научный резонанс, сколько высокой заболеваемостью ОРВИ в течение всего года, затрагивающей большую часть городского населения. Экономические потери от инфекций комплекса ОРВИ в Москве, как и в целом по России, несравнимо выше, чем от других инфекционных заболеваний и только в 2008 г. составили 17,8 млрд рублей.

Около 200 видов возбудителей являются причиной острой респираторной патологии. Современные вакцины против гриппа обеспечивают защитный эффект у 80–90% населения, но при этом не защищают от других респираторных вирусов (парагриппа, аденовируса, РС-вируса, коронавируса и т. д.). Поэтому заболеваемость другими ОРВИ даже среди привитых в осенне-зимний период остается достаточно высокой во всех возрастных группах, особенно среди детей [2].

Осенне-зимний подъем заболеваемости ОРВИ в основном обусловлен возбудителями парагриппа 1-го типа, аденовирусной и риносинтициальной инфекции, что подтверждается результатами исследований материалов от больных в очагах инфекции в детских организованных коллективах, а также от больных других возрастных групп, находящихся на амбулаторном лечении.

Исходя из результатов мониторинга за возбудителями профилактика ОРВИ в Москве включает, кроме вакцинации против гриппа, использование цитокинов и иммуномодуляторов, т. е. препаратов, повышающих сопротивляемость организма к инфекции. Среди многочисленных цитокинов, обладающих контрольно-регуляторными функциями, особое место отводится интерферонам (ИНФ) и их индукторам, которые защищают организм от инфицирования вирусами, бактериями, повышают активность лимфоцитов [3].

В течение последних 15 лет в Москве применяется комплексная профилактика гриппа и ОРВИ, включающая специ­фическую (иммунизация) и неспецифическую (стимуляция иммунитета лекарственными средствами) защиту населения.

Данная тактика позволила в 1,5–2 раза снизить уровень заболеваемости данными инфекциями по сравнению с периодом 80-х годов прошлого столетия. Сократилась продолжительность эпидемических вспышек (с 9,5 недель до 1,5–4 недель) и интенсивность эпидемического процесса. В течение 10 последних эпидсезонов в Москве практически не было зарегистрировано превышения эпидемических порогов заболеваемости гриппом и ОРВИ [4].

Профилактическая работа проводится в городе в первую очередь среди групп высокого риска заражения гриппоподобными инфекциями (дети дошкольных и общеобразовательных учреждений, преподаватели школ и медицинские работники), а также среди групп высокого риска осложнений и смертности от гриппа (лица преклонного возраста, дети домов ребенка, лица, длительно и часто болеющие хроническими заболеваниями, подопечные учреждений социальной защиты).

При этом используется дифференцированный подход к профилактике гриппа и ОРВИ среди различных групп населения. При формировании перечня препаратов, рекомендуемых для неспецифической защиты, мы исходим из данных его эпидемиологической и экономической эффективности, стоимости и удобства применения в первую очередь в организованных коллективах.

Имеющиеся попытки применения для профилактики в эпид­очаге гриппа препаратов-индукторов интерферона, таких как тилорон или ингибиторов нейраминидазы (например, осельтамивир), ограничены в связи с высокой стоимостью и возможными побочными эффектами от их применения (диспепсические явления, аллергические реакции). Кроме того, ингибиторы нейраминидазы могут рекомендоваться в основном для лечения на начальных стадиях гриппа типов А и В, не позднее второго дня с момента появления симптомов заболевания [5].

Поэтому разработка и появление новых препаратов для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ, обладающих клинической эффективностью, безопасностью, отсутствием побочных действий, а также экономически доступных, вызывают серьезный интерес со стороны практического здравоохранения.

Идеи использования собственной системы ИФН в организме за счет индукции ИФН для профилактики и лечения вирусных инфекций были использованы для создания лекарственных препаратов-индукторов эндогенного (аутологичного) интерферона. Накопленный опыт их применения позволяет рассматривать индукторы эндогенного интерферона в качестве эффективных противовирусных препаратов [6].

Учитывая, что в настоящее время Министерством здравоохранения и социальной защиты все настойчивее ставится вопрос о защите против гриппа и ОРВИ взрослого населения, нами был использован для этих целей отечественный препарат Кагоцел, являющийся пероральным индуктором эндогенных альфа- и бета-интерферонов, обладающих высокой противовирусной активностью [3].

Кагоцел представляет собой высокомолекулярное соединение, синтезированное на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы и низкомолекулярного природного полифенола. Он обладает как этиотропным действием в отношении широкого спектра вирусов, так и выраженными иммуномодулирующими свойствами.

Кагоцел в отличие от большинства препаратов с аналогичным механизмом действия стимулирует длительную продукцию интерферона, при его однократном применении интерферон циркулирует в крови на терапевтическом уровне в течение одной недели, что исключает необходимость частого повторного применения препарата и делает его удобным при использовании для профилактики респираторных инфекций [5]. В эпидсезон 2005–2006 гг. была проведена работа по оценке эпидемиологической эффективности Кагоцела среди взрослых обеспечиваемых психоневрологического интерната № 18 Департамента социальной защиты города Москвы, страдающих хроническими неврологическими расстройствами и различными соматическими заболеваниями, и персонала данного учреждения.

Применялись 7-дневные циклы приема препарата: 2 дня по две таблетки 1 раз в день, далее 5 дней перерыв.

В учреждении методом случайной выборки были выделены четыре группы для наблюдения: медицинский персонал и обеспечиваемые, среди которых проводился курс профилактики препаратом Кагоцел (опытные группы), и медицинский персонал и обеспечиваемые, не получавшие данный препарат (контрольные группы). При этом опытные и контрольные группы не имели отличий по численности, полу, возрасту, условиям труда и проживания.

Анализ полученных результатов показал, что использование Кагоцела как препарата неспецифической профилактики респираторных инфекций, проведенной в период сезонного подъема заболеваемости ОРВИ, способствовал снижению частоты случаев заболеваний у принимавших препарат в три раза по сравнению с лицами контрольной группы.

Кроме того, у лиц, принимавших Кагоцел профилактически, в пять раз реже возникали осложнения, быстрее купировались лихорадочные реакции и симптомы интоксикации, отсутствовали побочные эффекты и отмечена хорошая переносимость. Положительный эффект Кагоцела наблюдался и в последующие 30 дней после окончания приема препарата (рис. 2). При этом заболевшие, которые получили профилактический курс, перенесли заболевание в более легкой форме и с наименьшей длительностью (в 2,5 раза).

Полученные результаты работы по использованию Кагоцела для сезонной профилактики ОРВИ среди взрослых из группы высокого риска осложнений от гриппа и ОРВИ (обеспечиваемые учреждения социальной защиты) и высокого риска контакта (медицинские работники) показали его высокую эпидемиологическую эффективность и позволяют рекомендовать Кагоцел для профилактики гриппа и ОРВИ в организованных коллективах взрослых в период сезонного подъема заболеваемости респираторными инфекциями.

Несмотря на успехи в борьбе с гриппом, связанные с использованием вакцин, химиопрепаратов, иммуномодуляторов, ИФН, совершенствование методов лечения больных гриппом, особенно тяжелым и осложненным бактериальной инфекцией, остается одной из важнейших проблем практического здравоохранения.

Учитывая, что Кагоцел вызывает образование в организме человека так называемого «позднего» ИФН, стимулирует продукцию ИФН практически во всех популяциях клеток, принимающих активное участие в противовирусном ответе организма: Т- и В-лимфоцитах, макрофагах, гранулоцитах, фибробластах, эндотелиальных клетках [6], этот препарат можно использовать и для лечения больных ОРВИ и гриппом.

Так, применение указанного препарата для лечения взрослых в возрасте от 18 до 50 лет больных гриппом (А/Н3N2 и А/Н1N1, В), в т. ч. осложненным ангиной, в ИКБ № 1 г. Москвы позволило уже через 24–36 ч от начала лечения нормализовать температуру тела у 70,0% больных, через сутки у 63,2% лиц, принимавших Кагоцел, исчезли симптомы интоксикации (головная боль, головокружение) и воспалительные изменения в ротоглотке.

До начала лечения у большинства больных неосложненным гриппом было выявлено снижение титров индуцированных альфа- и гамма-ИФН (у 55% и 65% соответственно), у 80% — повышение титров сывороточного ИФН, у 65% — отсутствующая в норме способность лейкоцитов крови к спонтанной продукции ИФН. После лечения Кагоцелом уровни альфа- и гамма-ИФН нормализовались у 90% и 85% больных соответственно, титры сывороточного ИФН снизились до нормы у 65%, продукция спонтанного ИФН сохранялась только у двух пациентов (10%) [7].

При этом препарат хорошо переносился пациентами, нежелательных реакций, в том числе аллергических, не зарегистрировано. Кагоцел не оказывал влияния на функцию печени, почек и систему гемопоэза.

Полученные данные позволили рекомендовать Кагоцел в качестве противовирусного препарата при гриппе у взрослых, а также использовать его в комплексном лечении при вторичных бактериальных осложнениях, развившихся на фоне гриппа [7].

Дети относятся к группе наиболее высокого риска по заболеваемости гриппом и ОРВИ, доля указанных инфекций в структуре детской инфекционной патологии составляет до 95%. Ежегодно в период эпидемического подъема показатели заболеваемости среди детей Москвы в 7–9 раз выше, чем у взрослых. Первично вирусная респираторная инфекция, обладающая иммунодепрессивным действием, является ведущим этиологическим фактором повторных ОРЗ и бактериальных осложнений. Распространенность рецидивирующих респираторных инфекций у детей дошкольного и школьного возраста составляет 20–59%.

До 20–30% ОРВИ сопровождаются осложнениями на фоне иммунодефицитных состояний и снижения антибактериальной резистентности организма ребенка (синуситы, отиты, пневмонии, обострения хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы и почек).

У детей с предрасположенностью к аллергии или атопии ОРВИ нередко сопровождаются обструкцией дыхательных путей (крупом, обструктивным бронхитом). Частые и особенно тяжело протекающие респираторные инфекции способствуют снижению функциональной активности иммунитета, важной составляющей которого является система интерферона.

Поэтому одной из главных проблем лечения гриппа и других ОРВИ у детей является поиск оптимально эффективных и безопасных средств этиотропной, иммуномодулирующей терапии, комплаентной для ребенка.

С ноября 2007 г. получено разрешение для использования в лечении острых респираторных заболеваний и гриппа у детей в возрасте от 6 лет и старше препарата Кагоцел, а с ноября 2009 г. — для профилактики гриппа и других ОРВИ у детей с 6 лет.

Слепое плацебо-контролируемое исследование применения Кагоцела при гриппе и других острых респираторных вирусных инфекциях у детей, проведенное специалистами кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава и Морозовской детской городской клинической больницы (под руководством акад. Учайкина В. Ф., 2007 г.) в слепом плацебо-контролируемом исследовании показало высокую клиническую эффективность и безопасность препарата. На фоне терапии Кагоцелом у детей при ОРВИ и гриппе, независимо от этиологии клинических проявлений заболевания, достоверно быстрее сокращаются продолжительность симптомов интоксикации, лихорадки, катаральных явлений и основных симптомов стенозирующего ларинготрахеита (бронхита), отмечено достоверное нарастание (в 1,5–2 раза) продукции альфа- и гамма-интерферона, сокращение сроков госпитализации (до 4,6 дня) (табл.). Ни в одном случае не было зарегистрировано побочных эффектов терапии этим препаратом [8].

Представленные результаты позволяют говорить об универсальном действии Кагоцела на инфекционный процесс при вирусных респираторных инфекциях, вне зависимости от их этиологии и клинических проявлений отдельно взятого заболевания и о его эффективности при лечении гриппа и других ОРВИ как у детей в возрасте с 6 лет, так и у взрослых. Применение Кагоцела как индуктора ИФН позволяет отнести его к новому поколению препаратов широкого спектра действия [6].

В 2009 г. в связи с распространением нового штамма вируса гриппа А/H1N1, которым обусловлена новая пандемия в мире, на базе НИИ гриппа СЗАО РАМН проведено изучение вирусингибирующей активности Кагоцела в комбинации с Арбидолом в отношении вируса гриппа H1N1.

Исследование проводилось in vitro на модели гриппозной инфекции в клетках MDCK, вызванной вирусом свиного происхождения подтипа H1N1. Заражение клеточной культуры проводили по трем схемам: за час до внесения препаратов, одновременно с внесением и через час после контакта с препаратами.

При использовании Кагоцела отмечалось выраженное дозозависимое снижение инфекционной активности вируса. Максимальный эффект достигался при внесении препарата до инфицирования клеток. Уровень противовирусной активности в наибольшей из исследованных концентраций (10 мг/мл) был сопоставим с противовирусным действием препарата сравнения — осельтамивира карбоксилата.

При использовании Кагоцела в комбинации с Арбидолом наблюдался эффект взаимного усиления действия обоих препаратов [9].

Эффект Кагоцела, помимо прямого влияния на репликацию вируса гриппа, проявлялся также в снижении инфекционности вирусного потомства (т. е. в снижении в вирусном потомстве доли полноценных вирионов), что является дополнительным механизмом противовирусной защиты, реализуемом при применении этого препарата. С учетом низкой токсичности Кагоцел следует расценивать как одно из средств борьбы с пандемическим штаммом вируса, в т. ч. для профилактики этого заболевания.

С учетом полученных результатов исследований и на основании многолетнего опыта применения Кагоцела для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ он включен в список препаратов, рекомендованных Минздравсоцразвития РФ для профилактики и лечения гриппа, вызванного пандемическим штаммом вируса гриппа типа А/H1N1.

Литература

1. Ежлова Е. Б., Лыткина И. Н., Филатов Н. Н. Опыт Москвы в организации профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости гриппом и ОРВИ. Материалы VIII съезда ВОЭМП. 2002, т. 2, с. 170–171.
2. Чешек С. Г. О состоянии инфекционной заболеваемости детского населения Москвы в 2002 г. и задачи по ее дальнейшему снижению. Москва, тезисы НПК ДЗ Правительства Москвы, 2003, с. 26–27.
3. Ершов Ф. И., Киселев О. И. Интерфероны и их индукторы. М., 2005, с. 287–292.
4. Лыткина И. Н. с соавт. Состояние инфекционной заболеваемости в Москве в 1998 г. // Детский доктор. 1999, № 3, с. 13–15.
5. Малышев Н. А., Колобухина Л. В., Меркулова Л. Н., Ершов Ф. И. Современные подходы к повышению эффективности терапии и профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций // Consilium medicum, 2005, т. 7, № 10, с. 831–835.
6. Ершов Ф. И. Система интерферона в норме и при патологии. М.: Медицина, 1996.
7. Меркулова Л. Н., Колобухина Л. В., Кистенева Л. Б., Исаева Е. И., Бурцева Е. И., Лукьянова Н. А., Комарова Т. Д., Кудряшова О. В., Машкова С. А., Полонский В. О., Оспельникова Т. П., Наровлянский А. Н., Ершов Ф. И. Терапевтическая эффективность Кагоцела при лечении больных неосложненным гриппом и гриппом, осложненным ангиной // Клиническая фармакология и терапия, 2002, 11 (5), с. 21–23.
8. Харламова Ф. С., Учайкин В. Ф., Бевза С. Л., Ершов Ф. И., Нестеренко В. Г., Сергеева Э. М., Легкова Т. П., Фельдфикс Л. И. Клиническая эффективность кагоцела при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у детей // Детские инфекции. 2008, 4, с. 28–35.
9. Отчет о НИР «Изучение вирусингибирующей активности Кагоцела в комбинации с Арбидолом в отношении вируса гриппа H1N1. С.-Пб: НИИ гриппа СЗАО РАМН, 2009.