Диарея путешественников

«Диарея путешественников» («Diarrheo turista») — полиэтиологический клинический синдром, который характеризуется 3-кратным или более частым появлением неоформленного стула в течение суток у людей, выезжающих за пределы своей страны или в другую климатогеографическую зону, в частности, у туристов. Количество людей в мире, которые совершают международные поездки, по данным Всемирной организации туризма за период с 1950 по 2007 г. увеличилось в 35 раз [1] (табл. 1).

Ежегодно посещают страны с тропическим климатом и развивающие страны более 50 млн туристов из развитых стран [2]. Число поездок граждан России с целью туризма составляет более 9 млн. Увеличилось количество российских туристов, которые посещают страны Юго-Восточной Азии, Африки.

Расстройство функции желудочно-кишечного тракта наблюдается чаще в первые две недели после приезда. В течение поездки не менее 25% (до 75%) туристов переносят один и более эпизодов диареи [3]. Диарея путешественников длится не более одной недели, но в 6–10% случаев заболевание может длиться две недели и более [4].

Ареал распространения

Частота развития диареи зависит от географической зоны пребывания, длительности нахождения, условий обитания (качества воды и характера питания), а также вида деятельности.

Риск возникновения диареи при поездках в Латинскую Америку, Африку, Азию составляет от 20% до 75%. При путешествии в Китай, Южную Африку, Израиль, Южную Европу, Россию риск развития диареи составляет от 8% до 20%. Низкий риск развития диареи (< 5%) зарегистрирован при поездках в США, Австралию, Японию, Канаду, страны Северной и Западной Европы, Новой Зеландии [5].

Ежегодно регистрируется 10–20 млн случаев диареи путешественников у 20–70% людей, которые посещают тропические и субтропические регионы (Юго-Восточную Азию, Африку, Центральную и Южную Америку). У 46% американцев при приезде в развивающие страны регистрируется диарея путешественников. В табл. 2 приводятся данные о наиболее частых причинах плохого самочувствия туристов из Европы, которые выезжают на отдых в тропические страны, по сравнению с поездками в экономически развитые страны (США и Канада).

На первом месте среди причин плохого самочувствия в период поездок в тропические страны по сравнению с путешествиями в развитые страны у туристов регистрируются поражения желудочно-кишечного тракта, связанные с диареей.

Этиология

Возбудителями диареи путешественников могут быть бактерии, вирусы, простейшие [6–8] (табл. 3).

Чаще причиной развития диареи являются бактерии (Esherichia сoli), которые составляют 80% всех случаев диареи путешественников. Известно не менее 700 антигенных вариантов E. coli, из них более 80 вызывают колиинфекцию. Поражение желудочно-кишечного тракта вызывают пять серовариантов E. coli: энтеропатогенные (ЭПКП), энтероинвазивные (ЭИКП), энтеротоксигенные (ЭТКП), энтерогеморрагические (ЭГКП) и энтероадгезивные (ЭАКП) [9].

Эшерихии — грамотрицательные палочки, подвижные аэробы, относятся к виду E. coli, роду Escherichia, семейст��у Enterobacteriaceae. Растут на обычных питательных средах, выделяют бактерицидные вещества-колицины. Морфологически серовары не отличаются друг от друга.

Эшерихии достаточно устойчивы в окружающей среде, могут сохраняться месяцами в почве, воде, испражнениях. Жизнеспособны в молоке до 34 дней, в детских питательных смесях до 92 дней, на игрушках до 3–5 месяцев. Хорошо выдерживают высушивание. Способны размножаться в пищевых продуктах, особенно в молоке. Погибают при кипячении и при воздействии дезинфицирующих средств. Многие штаммы E. coli обладают резистентностью ко многим антибиотикам (ампициллину, неомицину, цефалотину и др.).

Эпидемиология

Риск развития кишечной инфекции значительно повышается при поездках в тропические страны в период сезонных дождей и в летнее время. Механизм передачи фекально-оральный. Нарушения пищеварения могут быть связаны с изменением питания и режима быта на новом месте пребывания: другой солевой состав воды, сезонная пища, непривычные сорта мяса, резкая смена климата и высоты, стрессы, которые присущи переездам, покупка еды или воды у «уличных» торговцев. Все случаи заболевания вызваны микроорганизмами, которые попадают в организм человека при употреблении пищи и воды, загрязненных фекалиями. Основными факторами передачи инфекции являются пищевые продукты, вода и лед, а также напитки. Наибольшую опасность представляют салаты, овощи, фрукты с поврежденной кожурой, холодные закуски, мясные продукты, недостаточно термически обработанные или сырые, сырая или плохо прожаренная рыба, продукты моря, непастеризованное молоко, мороженое, молочные продукты.

Имеют значение в развитии поражений желудочно-кишечного тракта и генетические факторы. Выявлено, что у людей с первой (О) группой крови значительно повышен риск развития тяжелого течения холеры, вирусных гастроэнтеритов. Частое развитие эшерихиозов (ЭАКП, ЭТКП) связано с повышенным синтезом ИЛ-8 [3]. Риск развития диареи более высок у маленьких детей (до 2 лет) и молодых людей (21–29 лет). Большое значение имеют в развитии поражений желудочно-кишечного тракта сопутствующие заболевания: хронические гастриты с пониженной секрецией, иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция), низкий уровень секреторных антител (IgA) [15]. Позже в клинических исследованиях, проведенных в различных регионах мира (Йемен, Мексика, Индия, Таиланд и др.), у туристов с синдромом диареи из кала в чистой культуре был выделен новый штамм E. coli (O148: H28), получивший название ЭТКП [13, 14]. В настоящее время установлено, что в развитии диареи путешественников ведущее значение имеют неинвазивные штаммы E. coli: ЭТКП и ЭАКП, реже заболевание связано с другими, в том числе инвазивными штаммами E. coli, а также Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni и др. [6].

Итак, в развитии диареи путешественников играют роль три группы факторов: контакт человека с патогенными микробами; пребывание в неблагоприятных условиях (жаркий климат, плохие санитарные условия и др.), генетические факторы, наличие сопутствующей патологии.

Патогенез

В развитии диареи известны четыре типа, которые обусловлены различными патогенетическими механизмами (табл. 4) [10].

1. Экссудативная диарея характеризуется выпотеванием плазмы крови, слизи, белков в просвет кишки. Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови.
2. Секреторная диарея — развивается при повышении секреции натрия и воды в просвет кишечника. Реже она может быть обусловлена снижением функции всасывания в кишечнике.
3. Осмолярная (гиперосмолярная) диарея. При синдроме мальабсорбции, для которого характерно расстройство всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушение обменных процессов, наблюдается гиперосмолярная диарея. Основой развития синдрома мальабсорбции являются морфологические изменения слизистой оболочки, функциональные нарушения ферментных систем, моторной функции, транспортных механизмов, дисбактериоз. Осмотическое давление каловых масс у больных выше осмотического давления плазмы крови.
4. Гипер- и гипокинетическая диарея. В основе их нарушение транзита кишечного содержимого, обусловленного повышением или понижением моторной функции кишки. Осмотическое давление каловых масс у больных соответствует осмотическому давлению плазмы крови.

Так как чаще диарею путешественников вызывают E. сoli, то развитие поражений желудочно-кишечного тракта зависит от типовой принадлежности эшерихий, которые оказывают свое патогенное действие.

Энтеротоксигенные штаммы вырабатывают энтеротоксины и фактор колонизации, с помощью которого происходит прикрепление и колонизация тонкой кишки. Энтеротоксины воздействуют на биохимические функции эпителия крипт, не вызывая морфологических изменений кишечника, усиливают активность аденилатциклазы и гуанилатциклазы. При их участии и стимулирующем влиянии простагландинов увеличивается образование циклического аденозинмонофосфата, В результате в просвет кишки секретируется значительное количество воды и электролитов, которые не успевают реабсорбироваться в толстой кишке, вследствие этого развивается диарея. Заражающая доза ЭТКП составляет 10⁸–10¹⁰ микробных тел.

ЭИКП способны внедряться в клетки толстой кишки, это приводит к развитию воспаления и образования эрозий кишечной стенки, что способствует увеличению всасывания в кровь эндотоксинов. Заражающая доза ЭИКП — 5 × 10⁵ микробных клеток.

Механизм патогенности ЭПКП изучен недостаточно. Выявлено, у штаммов 055, 086, 0111 и др. есть фактор адгезии к клеткам Нер-2, за счет которого обеспечивается колонизация тонкой кишки. У других штаммов (018, 044, 0112 и др.) этого фактора нет. Заражающая доза ЭПКП — 10 × 10¹⁰ микробных клеток

ЭГКП образуют цитотоксин SLT (Shiga-like toxin), который вызывает разрушение клеток эндотелия кровеносных сосудов кишечной стенки проксимальных отделов толстого кишечника. Фибрин и сгустки крови приводят к нарушению кровоснабжения кишки, появлению в кале патологической примеси-крови. Происходит развитие ишемии кишечной стенки вплоть до образования некроза. У некоторых больных могут быть осложнения с развитием инфекционного токсического шока, острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома.

ЭАКП способны к колонизации эпителия тонкого кишечника. Заболевания у взрослых и детей протекают легко, но длительно, так как бактерии прочно закрепляются на поверхности клеток.

После перенесенного заболевания формируется кратковременный непрочный типоспецифический иммунитет.

Клиника

Клинические проявления диареи путешественников весьма вариабельны: от молниеносных холероподобных, которые чаще встречаются в Индии, до более легких, сопровождающихся водянистой диареей, болями, незначительным повышением температуры тела, рвотой. Основные симптомы диареи путешественников [3, 4, 7, 15, 17] (табл. 5).

У больных диареей путешественников, если причиной возникновения поражений желудочно-кишечного тракта является кишечная палочка (ЭТКП): инкубационный период составляет от 16 до 72 часов. Заболевание начинается остро, температура тела нормальная или субфебрильная, больных беспокоят слабость, головокружение, присоединяются тошнота, рвота, разлитые боли в животе схваткообразного характера, частый стул (до 10–15 раз в сутки), жидкий, обильный, водянистый, напоминающий нередко «рисовый» отвар. Отмечается урчание, разлитая болезненность при пальпации живота. Заболевание может протекать как легко, так и тяжело с развитием эксикоза. Длительность болезни 5–10 дней.

Острая кишечная инфекция, вызываемая ЭИКП, протекает с симптомами общей интоксикации и поражением в основном толстой кишки. Инкубационный период составляет от 6 до 48 часов. У больных отмечаются симптомы интоксикации: озноб, разбитость, слабость, головная боль, мышечные боли, аппетит снижен. Температура тела нормальная или субфебрильная, у 1/4 — температура 38–39 °C, а у 10% — выше 39 °C. Затем появляются через несколько часов от начала заболевания симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, стул вначале водянистый, затем кал становится кашицеобразным или жидким, присоединяется патологическая примесь, слизь, иногда кровь. Беспокоят боли в животе схваткообразного характера в нижней части живота, ложные позывы на дефекацию. При более тяжелом течении стул в виде «ректального плевка». Отмечается болезненная спазмированная сигма при пальпации живота. Лихорадка сохраняется 1–2 дня, реже 3–4 дня. Течение болезни доброкачественное. Заболевание быстро регрессирует, стул через 1–2 дня становится нормальным.

При эшерихиозе, вызванном ЭГКП, заболевание характеризуется симптомами общей интоксикации и поражением проксимального отдела толстой кишки. Инкубационный период длится от 1 до 7 дней. Заболевание начинается остро с болей в животе, тошноты, рвоты. Стул жидкий до 4–5 раз в сутки без патологической примеси. Температура нормальная или субфебрильная. Затем состояние больных ухудшается на 2–4 день болезни: стул учащается, присоединяются тенезмы, в кале появляется кровь. При эндоскопическом исследовании выявляют катарально-геморрагический или фибринозно-язвенный колит. Наиболее тяжело протекает заболевание, вызванное штаммом О157.Н7. У 3–5% больных через 6–8 дней от начала заболевания развивается гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера), который проявляется анемией, тромбоцитопенией, острой почечной недостаточностью (ОПН) и токсической энцефалопатией. Летальность в этих случаях может быть 3–7%. Этот синдром чаще характерен для детей до 5 лет.

Инфекция, вызываемая Vibrio parahemolyticus

Vibrio parahemolyticus — аэробный грам­отрицательный микроорганизм. Его чаще считают причиной поражений желудочно-кишечного тракта у жителей Японии, Бангладеш и пассажиров морских судов, совершающих туристические поездки, в связи с частым употреблением сырых морских продуктов питания. Заболевание возникает через 6–48 часов после употребления в пищу сырых или недостаточно обработанных морских продуктов. Больных беспокоят боли в животе схваткообразного характера, озноб, повышается температура. Рвота умеренная и регистрируется не более чем у 1/3 больных. Течение заболевания доброкачественное, симптомы быстро регрессируют.

Острые протозойные инфекции

Лямблии играют большую роль в развитии диареи. Часто вспышки регистрируются в США в районе Скалистых гор у туристов. Случаи заболевания у лиц, которые употребляли воду из зараженных источников, встречаются часто (более 50%). Инкубационный период 10–20 дней, поэтому чаще симптомы заболевания появляются у туристов после возвращения домой. Поэтому для установления диагноза важен эпиданамнез. Заболевание начинается внезапно, с появления водянистых испражнений, вздутия. Симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель, если не будет проведена специфичекая терапия. Диагноз у 50% больных подтверждается путем выявления цист простейших в кале. Если результаты исследований кала отрицательные, то при исследовании биопсийного материала или содержимого двенадцатиперстной кишки выявляют трофозоиты лямблий.

Клинические проявления диареи путешественников (у лиц, выезжающих в регионы с тропическим и субтропическим климатом) характеризуются появлением симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (расстройство стула до трех раз и более в сутки, тошноты, рвоты, болей в животе, судорог, повышения температуры) [18]. Чаще длительность диареи, плохого самочувствия у больных сохраняется 3–4 дня и симптомы заболевания исчезают после проведенной патогенетической терапии (прием обволакивающих препаратов, лоперамида и др.) и соблюдения режима питания. Летальные случаи наблюдаются крайне редко. У 2% путешественников с диареей заболевание продолжается более одного месяца и чаще связано с инвазией простейшими [3, 4, 7, 15, 17].

Осложнения

После перенесенного заболевания у 3–10% больных развивается синдром раздраженного кишечника. Больные жалуются на боли в животе, дискомфорт, неустойчивый стул (периоды диареи и запоры), вздутие, метеоризм, боли во время акта дефекации. Редко после диареи путешественников развивается реактивный артрит и синдром Гийена–Барре.

У пациентов с диареей путешественников в условиях жаркого климата быстро развиваются признаки обезвоживания (1–4 степени).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины заболевания и данных эпидемиологического анамнеза. Большое значение имеет факт пребывания в тропических и субтропических странах (в Центральной и Южной Америке, Африке, Юго-Восточной Азии), контакт пациента с патогенными микроорганизмами. Нахождение в неблагоприятных условиях окружающей среды (низкий санитарный уровень, употребление льда, некипяченой воды, употребление продуктов, купленных у уличных торговцев, жаркий климат). Чаще при подозрении на диарею путешественников лабораторные методы исследования не проводятся.

Если симптомы заболевания сохраняются у больных больше 1–2 недель (в 50% случаев), необходимы лабораторные методы диагностики. Используются бактериологические методы исследования. Материал (испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, мочу, кровь, желчь, ликвор) следует брать до назначения больным этиотропной терапии. Посевы производят на среды Эндо, Плоскирева, Левина, а также на среду обогащения Мюллера. Используют иммунологические методы исследования: реакцию агглютинации (РА), реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) в парных сыворотках, но они не убедительны, так как возможны ложноположительные результаты из-за антигенного сходства возбудителей. Используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). При подозрении на протозойные заболевания проводится микроскопическое исследование кала, исследование содержимого двенадцатиперстной кишки или биопсийного материала для установления возбудителя инфекции.

При выявлении у больных дегидратации 2-й, 3-й и 4-й степеней важно оценить уровень электролитов крови (калия и натрия).

Лечение

Госпитализация больных проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Госпитализации подлежат больные в среднетяжелом и тяжелом состоянии. В легких случаях больные лечатся самостоятельно.

Если больной обращается за помощью, то важно не пропустить воспалительные формы диареи (наличие в кале патологических примесей, крови, слизи, гноя, тенезмов, повышение температуры, болей в животе схваткообразного характера, чаще внизу живота, стул в небольшом объеме (преобладание в клинической картине заболевания синдрома колита)). При иммунологическом исследовании кала выявляют лактоферин или при микроскопии кала — нейтрофилы [17].

В острый период болезни назначают щадящую диету (стол № 4, при нормализации стула — № 2, в период реконвалесценции — № 13). При легкой форме заболевания достаточно назначения оральной регидратационной терапии (Глюкосалан, Регидрон, Цитроглюкосалан, Хумана Электролит и др.). Это метод эффективен в 90–95% случаев при обезвоживании 1-й и 2-й степеней. Пить раствор следует по 100–150 мл каждые 10–15 минут, медленно, небольшими глотками. Температура раствора должна быть не более 40 °C. Также больному можно рекомендовать растворы собственного приготовления (8 ч. л. сахара, 1 ч. л. поваренной соли, сок двух апельсинов или грейпфрутов и кипяченая вода до одного литра, принимать по стакану каждый час). Для оральной регидратации можно использовать 40 грамм сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50–60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы или картофеля на 1 литр воды, что позволяет получить раствор, который содержит приблизительно 90 ммоль Na, 20 ммоль К, 80 ммоль Cl, 30 ммоль НСО

₃ и 111 ммоль глюкозы [17]. При лечении больных в стационаре при дегидратации 2-й и 3-й степени проводят внутривенную регидратационную терапию, для этого используют кристаллоидные растворы (Хлосоль, Ацесоль, Лактосоль, Квартосоль, Дисоль). Терапию проводят в два этапа:

• 1-й этап — ликвидация имеющегося обезвоживания;
• 2-й этап — коррекция продолжающихся потерь жидкости.

Растворы вводят со скоростью от 60 до 80 мл/мин в зависимости от степени обезвоживания. В терапии используются энтеросорбенты (Полифепан, Полисорб, Энтеросгель, Энтеродез) в течение 1–3 дней. Показаны ферменты (Фестал, Мезим форте, Панзинорм, Креон и др.). Для лечения диареи путешественников рекомендуются препараты, которые регулируют равновесие кишечной флоры — пробиотики (Бактисубтил, Бифи-форм, Бифидумбактерин форте, Аципол, Хилак форте, Линекс, Пробифор и др.) 7–10 дней. Широко используется в терапии лоперамид (Имодиум, Лопедиум) — препарат, который снижает тонус и моторную функцию кишечника вследствие связывания с опиоидными рецепторами кишечника и обладает антидиарейным эффектом. Вначале его назначают по 2 таблетки (4 мг), а затем по 1 таблетке после каждого эпизода диареи, максимально 16 мг в сутки. Лоперамид противопоказан при инвазивных формах диареи (шигеллез, сальмонеллез, кампилобактериоз) [12].

Используется также висмута субсалицилат в дозе 528 мг каждые 30–60 минут, максимальная доза 4,2 г/сутки, препарат противопоказан во время беременности, а также пациентам, которые принимают антикоагулянты, доксициклин. Особое место в терапии диареи путешественников играет антибактериальная терапия. Учитывая трудности быстрой микробиологической диагностики, широкий профиль возбудителей, чаще на первом этапе проводят эмпирическую терапию. Необходимо, чтобы препарат обладал широким спектром действия и достигал высокой концентрации в кишечнике; следует располагать данными о чувствительности возбудителей к препаратам в данном регионе. Если не менее 80% штаммов чувствительны к препарату, то его можно использовать для эмпирической терапии.

Антибактериальная терапия назначается не только для лечения диареи, но и с профилактической целью при выезде в регионы с низким санитарным уровнем и отсутствием квалифицированной помощи. Для химиопрофилактики используют один из препаратов: офлоксацин (300 мг), ципрофлоксацин (500 мг), норфлоксацин (400 мг), левофлоксацин (500 мг) — 1 раз в день или рифаксимин (200 мг — 2 раза в день). Длительность проведения химиопрофилактики назначает врач перед отъездом, она не должна быть более 30 дней [6]. Профилактика диареи путешественников антибактериальными препаратами рекомендуется лицам с иммунодефицитными состояниями и людям, которые не склонны соблюдать правила личной гигиены и пищевого режима в поездках. Принимая во внимание, что в Таиланде появились устойчивые штаммы C. jejuni к фторхинолонам, для терапии диареи путешественников используется азитромицин [15, 19, 20]. Антибактериальную терапию необходимо назначать, если сохраняется температура выше 38–39 °C, нарастают признаки интоксикации, в стуле появляются патологические примеси (кровь, слизь).

В этих случаях применяются следующие препараты: рифаксимин (Альфа нормикс) по 200 мг — 3 раза в день или 400 мг — 2 раза в день, в течение 3 дней; ципрофлоксацин (Ципробай, Ципролет) 500 мг — 2 раза в день, в течение 1–3 дней; офлоксацин 300 мг — 2 раза в день, в течение 1–3 дней; норфлоксацин 400 мг — 2 раза в день, в течение 1–3 дней; левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, в течение 1–3 дней; азитромицин (Сумамед) 500 мг — 1 раз в день, в течение 1–3 дней [6, 11, 15–17]. При инвазии лямблиями необходимо назначение тинидазола — 2 г в течение дня. В Мексике диарею путешественников чаще вызывают эшерихии, поэтому, если пациент находился там, то ему лучше назначать рифаксимин. В Таиланде поражения желудочно-кишечного тракта чаще вызываются кампилобактером, поэтому, если больной посещал Таиланд, необходимо назначать азитромицин.

Прогноз

Диарея путешественников не относится к заболеваниям, угрожающим жизни. Прогноз благоприятный. Тяжелое течение заболевания может регистрироваться у пациентов с иммунодефицитным состоянием, у лиц, имеющих сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, у детей. Выздоровление наступает в течение первой недели заболевания у 90%, в течение месяца — у 98% пациентов.

Профилактика

Одним из важнейших принципов профилактики диареи путешественников является соблюдение правил личной гигиены и пищевого режима в поездках. Людей, которые отправляются в страны с тропическим и субтропическим климатом, необходимо информировать о возможности заболевания диареей путешественников. Рекомендуется избегать употребления пищи, купленной у уличных торговцев (наиболее опасны салаты и холодные закуски). Необходимо избегать употребления недостаточно термически обработанного мяса, морепродуктов, непастеризованных молочных продуктов, водопроводной воды, льда, овощей и фруктов, вымытых такой водой.

Не рекомендуется чистить зубы водопроводной водой. В поездках лучше употреблять чай, кофе, бутилированную воду, отдавать предпочтение фруктам, которые можно очищать и есть (снижается риск попадания возбудителей заболевания, которые могут находиться на кожуре). Лица, которые собираются посетить страны с высоким риском возникновения диареи путешественников, должны иметь с собой препараты для купирования симптомов заболевания. Антибактериальные препараты необходимо брать с собой с учетом региональных особенностей распространения возбудителей, вызывающих диарею путешественников. Для проведения химиопрофилактики развития диареи путешественников используют один из следующих препаратов: норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин или рифаксимин. Так как чаще диарею путешественников вызывают неинвазивные штаммы E. coli (ЭТКП и ЭАКП), то среди других препаратов в терапии и профилактике заболевания важную роль занимает рифаксимин.

Литература

1. Сайт: World Tourism Organization; http://www.world-tourism. org/facts/menu.html.
2. Sanders J. W., Riddle M. S., Brewster S. J., Taylor D. N. Chapter 16 — Epidemiology of Travelers’ Diarrhea // Keystone: Travel Medicine, 2 nd ed. 2008. Mosby, An Imprint of Elsevier. http://www.mdconsult.com.
3. Diemert D. J. Prevention and Self-Treatment of Traveler’s Diarrhea // Clin. Microb. Rev. 2006, vol. 19, № 3, p. 583–594.
4. Hill D. R. Occurrence and self-treatment of diarrhea in a large cohort of Americans traveling to developing countries // Am J Trop Med Hyg. 2000, v. 62, p. 585–589.
5. Black R. E. Epidemiology of travelers’ diarrhea and relative importance of various pathogens // Rev. Infect. Dis. 1990. 12: S73–S79.
6. Calderwood S. B., Butterton J. R. Chapter 122. Acute Infectious Diarrheal Diseases and Bacterial Food Poisoning in Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17 th Edition (Harrison’s Online) The McGraw-Hill Companies, Inc., 2008, http://www.accessmedicine.com/.
7. Casburn-Jones A. C., Farthing M. J. G. J. Traveler’s diarrhea // Gastroenterol. Hepatol. 2004, № 19, p. 610–618.
8. Ansdell V. E., Ericsson C. D. Prevention and empiric treatment of traveler’s diarrhea // Med. Clin. N. Am. 1999, № 83. 945–973.
9. Kaper J. B., Nataro J. P., Mobley H. L. T. Pathogenic E. Coli // Nature Reviews Microbiology. 2004, v. 2, № 2, p. 123–140.
10. Парфенов А. И. Диарея и место пробиотиков в ее лечении // Consilium Medicum. 2007, т. 09, № 1. http://con-med.ru.
11. Guerrant R. L., Gilder T. V., Steiner T. S. et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea // Clin Infect Dis. 2001, v. 32, p. 331–350.
12. Еровиченков А. А. Диарея путешественников // Инфекционные болезни. 2009, т. 7, № 1, с. 54–58.
13. DuPont H. L., Formal S. B., Hornick R. B. et al. Pathogenesis of Escherichia coli diarrhea // N. Engl. J Med. 1971, v. 285, p. 1–9.
14. Cook G. C. Influence of diarrhoeal disease on military and naval campaigns // J. R. Soc. Med. 2001, v. 94, p. 95–97.
15. DuPont H. L. New Insights and Directions in Travelers’ Diarrhea // Gastroenterology Clinics N. Am. 2006, v. 35, № 2, p. 337–353.
16. Loscher T. N. Chapter 18 — Clinical Presentation and Management of Travelers’ Diarrhea // Keystone: Travel Medicine, 2 nd ed. 2008 Mosby, An Imprint of Elsevier. http://www. mdconsult.com
17. Guerrant R. L., Gilder T. V., Steiner T. S. et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea // Clin. Infect. Dis. 2001, № 32, p. 331–350.
18. Mandell, Bennett, Dolin. Chapter 91 — Nausea, Vomiting, and Noninflammatory Diarrhea/Principles and Practice of Infectious Diseases // Churchill Livingstone. 2005., p. 1236–1247.
19. Shlim D. R. Chapter 19 — Treatment of Travelers’ Diarrhea // Keystone: Travel Medicine, 2 nd ed. 2008 Mosby, An Imprint of Elsevier. http://www.mdconsult.com.
20. House H. R., Ehlers J. P. Travel-Related Infectious // Emerg. Med. Clin.N. Am. 2008, № 26, p. 499–516.