Сравнительный анализ эффективности антимикробной терапии в послеоперационном периоде у женщин с осложненными формами ВЗОМТ

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени является актуальной и не до конца решенной медико-социальной проблемой. Последние 10–15 лет характеризуются существенными достижениями в изучении этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ВЗОМТ у женщин репродуктивного возраста [1, 4, 6].

Тем не менее, ВЗОМТ оказывают непосредственное негативное влияние на репродуктивный потенциал женщин [1, 3].

В этой связи дальнейшая разработка рациональных методов терапии осложненных форм ВЗОМТ является необходимым процессом [1, 2, 4, 5].

Целью исследования было изучение эффективности антимикробной терапии в послеоперационном периоде у женщин с осложненными формами ВЗОМТ.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 118 пациенток в возрасте от 16 до 44 лет, с осложненными формами ВЗОМТ, госпитализированных по экстренным показаниям (боли внизу живота, гипертермия и т. д.) в гинекологическое отделение.

Данные гинекологического анамнеза показали, что у 33 (27,97 ± 4,13%) пациенток беременности не было: у 35 (29,66 ± 4,20%) женщин в анамнезе были беременности, завершившиеся артифицальными абортами и самопроизвольными выкидышами; у остальных 50 (42,37 ± 4,55%) пациенток беременности завершились родами.

Таким образом, в исследованной группе женщин, реализовавших свою репродуктивную функцию, было достоверно (р < 0,05) меньше.

Все женщины ранее обращались в женскую консультацию по поводу воспалительных заболеваний репродуктивной системы (цервицит, вагинит, сальпингоофорит). На момент поступления 27 (22,88 ± 3,87%) пациенток использовали внутриматочные контрацептивы (ВМС) на протяжении 3–7 лет.

Верификация диагноза ВЗОМТ основывалась на данных анамнеза и жалоб пациенток, данных клинического, лабораторного (микроскопия влагалищных мазков, бактериологического метода, диагностики методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), метода иммуноферментного анализа (ИФА), определение индекса авидности) и диагностических методов (УЗИ, лапароскопия).

В связи с постановкой диагноза ВЗОМТ (осложненная форма) всем пациенткам, до проведения оперативного лечения, была назначена антимикробная терапия (цефазолин до 4,0 г в сутки; метронидазол до 1,0 г в сутки) и дезинтоксикационная терапия.

В первые сутки от момента поступления были прооперированы 40 (33,90 ± 4,36%) пациенток; во вторые сутки — 60 (50,85 ± 4,60%) женщин; на третьи сутки — 18 (15,25 ± 3,31%) поступивших. В 81,36 ± 3,59% (96 чел.) случаев оперативное вмешательство было осуществлено лапароскопическим доступом.

Лапароскопическое вмешательство выполнялось по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов, видеолапароскопической установки фирмы Volf (США) и набора эндоскопических электрохирургических инструментов фирм Karl Storz (Германия). В процессе операции использовали монополярную электрокоагуляцию в режиме «резания» и «коагуляции» и биполярную коагуляцию. После ревизии органов брюшной полости и малого таза, тщательного осмотра гнойного очага производилось его выделение из спаек тупым и острым путем с применением аквадиссекции и постоянной аспирации жидкости.

По возможности проводили максимальное удаление налета фибрина с петель кишечника, с целью уменьшения последующего образования спаечного процесса и ускорения восстановления моторики кишечника. В процессе операции производили забор отделяемого из очага для бактериального посева с целью верификации микроорганизмов и определения чувствительности к антибиотикам. Лапароскопическую санацию проводили 0,02% водным раствором хлоргексидина. Операцию заканчивали дренированием брюшной полости одним или двумя силиконовыми дренажами. В зависимости от особенностей ведения послеоперационного периода нами были сформированы две группы: основная группа (ОГ) и группа сравнения (ГС). Интраоперационных осложнений у пациенток групп ОГ и ГС не было.

По характеристике клинической симптоматики, на момент поступления в стационар, у женщин ОГ и ГС достоверной разницы отмечено не было (табл. 1).

Аналогичными у женщин ОГ и ГС были нозологические формы ВЗОМТ после верификации диагноза (табл. 2).

Объем оперативного вмешательства в группах ОГ и ГС также не имел достоверной разницы (табл. 3).

В то же время у пациенток в группах использовали разные виды антимикробной терапии.

В ОГ были включены 57 женщин, которые после операции в качестве средства антимикробной терапии получали азитромицин (Сумамед®) по 500,0 мг однократно в сутки в/в капельно, в течение двух дней, с последующим переходом на пероральный прием препарата. Общая продолжительность лечения составляла 7 дней. Одновременно с азитромицином пациенткам продолжалось введение раствора метронидазола (2 дня).

ГС составила 61 женщина, которым в качестве антимикробной терапии была назначена комбинация цефазолина и метронидазола (в течение двух суток послеоперационного периода), с последующим переходом на пероральный прием доксициклина (по 100,0 мг 2 раза в сутки, 7 дней).

Помимо антимикробной терапии пациенткам ОГ и ГС был назначен препарат Генферон (свечи по 1 млн ЕД во влагалище, 2 раза в сутки, 10 дней).

После выписки всем пациенткам прием антимикробных препаратов и Генферона было рекомендовано продолжить амбулаторно.

Результаты проведенных исследований были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической величины (М), средней арифметической ошибки (m) и достоверного различия между средними показателями (Р) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента–Фишера.

Результаты исследования и обсуждения

Анализ результатов исследования микробного пейзажа на этапе обращения пациенток в женскую консультацию (табл. 4) показал, что у 40 (70,17 ± 6,06%) женщин ОГ и у 44 (72,13 ± 5,74%) женщин ГС ранее были выявлены микроорганизмы, относящиеся к категории внутриклеточных бактерий как патогенных, так и условно-патогенных. При этом не все пациентки (по различным причинам) получили адекватную антимикробную терапию с последующим проведением контроля излеченности.

Высоким был процент определения вирусной инфекции у женщин ОГ и ГС (табл. 4).

Зачастую микробные агенты были выявлены в ассоциациях, имеющих различные вариации (бактерии/вирусы/простейшие/грибы).

Определение микробной флоры в стационаре (бактериоскопическое и бактериологическое исследования оперативного материала) было направлено на выявление патогенной флоры (табл. 4), которая представлена внеклеточными микробными агентами.

Учитывая результаты исследования микробного пейзажа, назначение антимикробной терапии должно было быть направлено на подавление внутри- и внеклеточных микробных агентов, простейших.

Мы придерживались данного принципа при назначении антимикробной терапии пациенткам ОГ и ГС. Поэтому, как у женщин ОГ, так и у женщин ГС, продолжительность постельного режима и пребывание в стационаре достоверно не отличались (табл. 5).

Послеоперационных осложнений у женщин обследуемых групп не было.

Однако у пациенток ОГ, принимавших азитромицин, воздействие на вне- и внутриклеточную флору осуществлялось сразу после оперативного вмешательства; тогда как у пациенток ГС воздействие на внутриклеточную флору осуществлялось только с третьих суток.

Именно с этим эффектом (табл. 5) мы связываем наличие достоверной разницы в продолжительности температурной реакции (р < 0,05) и продолжительности воспалительной реакции крови (р < 0,001), которые свидетельствовали о том, что у женщин ОГ адаптационные реакции в послеоперационном периоде были более совершенными.

Кроме этого, большее количество антимикробных препаратов (три — у женщин ГС, по сравнению с двумя — у женщин ОГ) мы можем объяснить достоверным преобладанием у пациенток ГС вагинита кандидозного (ВК).

Таким образом, назначение в послеоперационном периоде пациенткам с осложненными формами ВЗОМТ терапии, включающей использование азитромицина, является рациональным и достоверно оправданным по сравнению с другими схемами антимикробного лечения.

Литература

1. Кузьмин В. Н. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний органов малого таза // Consilium medicinum. № 6. Т. 11. 2009. С. 21–23.
2. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии / Под ред. акад. РАМН В. Н. Серова, акад. РАМН Г. Т. Сухих. 3?изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 320 с.
3. Тихомиров А. Л., Сарсания С. И. Тактика выбора антибиотика для терапии воспалительных заболеваний органов малого таза // Гинекология. № 5. Т. 11. 2009. С. 34–37.
4. Уткин Е. В. Клиника, диагностика и терапия воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии. Кемерово: ИПП «Кузбасс», 2010. 168 с.
5. Bevan C. D., Ridgway G. L., Rotermel C. D. Efficacy and safety of azithromycin as monotherapy or combined with metronidazole compared with two standard multidrug regimens for the treatement of acute pelvic inflammatory disease // J Int Med Res. 2003; 31: 1: 45–54.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines 2006. MMWR 2006; 55 (№ RR-11).