Качество жизни пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона

Согласно определению ВОЗ, качество жизни (КЖ) — это совокупность факторов, определяющих физическое, психологическое, эмоциональное, социальное состояние больного и основанных на его субъективном восприятии [7, 8].

К настоящему времени доказана эффективность метода исследования КЖ в получении информации об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию. В гастроэнтерологии этот метод исследования стал использоваться в 90?х годах 20 века [12–17].

Цель нашего сообщения: оценка данных углубленного исследования КЖ больных язвенным колитом (ЯК), болезнью Крона (БК) и отдаленных результатов долгосрочного проспективного наблюдения больных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК).

В работе использована база данных сектора консервативной колопроктологии ММА им. И. М. Сеченова (458 пациентов) и группа углубленного изучения (215 пациентов), которая была выделена методом случайной выборки и прошла анкетирование в динамике (рис. 1).

Все 215 пациентов, входящие в группу углубленного исследования, в процессе наблюдения подвергались неоднократному анкетированию с применением двух специализированных международных опросников: 1) опросник по определению качества жизни больных ВЗК (IBDQ); 2) опросник по определению КЖ больных, перенесших хирургическое вмешательство (OAS). Эти опросники были модифицированы и объединены в дневник пациента.

Из числа больных ВЗК (215), составивших группу углубленного исследования, 95 (44%) — страдали болезнью Крона, 120 (56%) — ЯК (рис. 2). Соотношение мужчин и женщин равнялось 1,0:1,2. Средний срок продолжительности заболевания опрошенных лиц составил 14,06 года.

На основании полученных данных было установлено, что КЖ в наблюдаемой группе снижено по всем показателям (кишечным, системным, эмоциональным и социальным), которые составили 48,5 ± 11, 22,6 ± 6,5, 59,1 ± 13 и 24,3 ± 7,5, по сравнению с максимально возможными значениями (70, 35, 84 и 35 баллов соответственно) (рис. 3).

Как показали наши результаты, в период обострения ВЗК, прежде всего, страдала кишечная функция (p = 0,004). При этом отмечена статистически достоверная связь между снижением кишечной функции и продолжительностью заболевания (p < 0,02).

Представляло интерес оценить КЖ отдельно как для ЯК, так и БК. Было выявлено снижение результатов по всем показателям в обеих группах (рис. 4). При этом средний балл, отражающий кишечные и эмоциональные симптомы у пациентов с БК, оказался достоверно выше, чем у больных ЯК (p = 0,004).

Результаты повторного анкетирования пациентов с ЯК и БК (табл. 1) на фоне проводимой терапии показали статистически достоверное повышение КЖ по кишечному фактору и общему результату (p < 0,05). По остальным показателям отмечена тенденция к повышению КЖ на фоне лечения, однако результаты были статистически недостоверными.

Хирургическое лечение проведено 38 (17,6%) больным, из них 31 (81,6%) страдал БК, 7 (18,4%) — ЯК. Характеристика оперированных больных представлена на рис. 5. Больные опрашивались до хирургического вмешательства, после него и через год после операции. Снижение КЖ до операции отмечалось по всем показателям, и эти показатели были значительно ниже, чем у лиц, находящихся на консервативном лечении (рис. 5).

При анкетировании данного контингента больных на дооперационном этапе было отмечено снижение, в первую очередь, кишечных и эмоциональных показателей, а лишь потом — системных и социальных. Низкие показатели КЖ до операции объяснялись: тяжестью заболевания, страхом и непредсказуемостью результатов самой операции (p = 0,01), вероятностью негативных изменений в социальной сфере после хирургического вмешательства (p = 0,007). Пациентов беспокоила возможность долгой реабилитации после операции, потери постоянной работы и проблемы карьерного роста.

При оценке отдаленных результатов эффективности хирургического лечения больных ВЗК метод оценки КЖ показал, что своевременно выполненное в достаточном объеме хирургическое вмешательство обеспечивает достоверное улучшение всех составляющих КЖ. Так, анализ анкетирования больных после операции и через год после нее свидетельствовал о статистически достоверном увеличении всех показателей, определяющих КЖ (p < 0,001) (табл. 2).

Кроме представленных выше данных по группе углубленного исследования, нами был проведен анализ отдаленных результатов наблюдения пациентов, вошедших в базу данных (458 человек). Эти больные наблюдались в ММА с 1980 по 2009 г. Полученные данные свидетельствуют, что острые формы ВЗК с молниеносным течением процесса в кишечнике в настоящее время стали встречаться реже. В значительной степени это объясняется улучшением методов диагностики и повышением эффективности лечения. Однако увеличилось число хронических форм с непрерывным течением процесса в кишечнике, выраженными системными (внекишечными) проявлениями и тяжелыми осложнениями. Внекишечные проявления, появляясь на разных стадиях ВЗК, нередко выходили на первый план в клинической картине этих заболеваний, приводили к неадекватному лечению и определяли неблагоприятный прогноз. Было отмечено, что далеко не всегда на практике осуществляется комплексный подход к выявлению и лечению осложненных форм ВЗК.

Благодаря достигнутым успехам в лечении в настоящее время уровень смертности пациентов с ВЗК практически сопоставим со смертностью в общей популяции. В то же время в отчетах о клинических исследованиях и специальных регистрах по-прежнему регулярно сообщается о случаях смерти больных ЯК и БК от присоединившихся инфекционных болезней, нераспознанных системных проявлений и тяжелых осложнений. Об этом свидетельствуют и результаты наших исследований. Летальность в группе, представляющей базу данных (458), к концу периода наблюдения (2009 г.) составила 4,1% (19 больных). При БК летальный исход имел место в 13 случаях (2,8%), при ЯК — в 6 (1,3%). Причинами летальности были: перфорация кишки, перитонит (2 случая), аденокарцинома толстой кишки у больных ЯК (2 случая); печеночно-клеточная недостаточность и холангиокарцинома как исход первичного склерозирующего холангита (ПСХ) — 15 случаев.

Системные проявления отмечены у 95 пациентов (20,7%).

Среди больных с системными проявлениями особенно обращала на себя внимание группа пациентов, имеющих первичный склерозирующий холангит (73), — 16% случаев. Средний возраст больных этой группы составил 37,2 ± 14,9 года. До недавнего времени ПСХ считался редким заболеванием. Известно, что эта патология относится к заболеваниям, имеющим неблагоприятный прогноз. В настоящее время факт сочетания ПСХ и ВЗК сомнений не вызывает. Установлено, что пациенты с ПСХ в 70–80% случаев страдают также ВЗК, а у 12–15% больных, наблюдающихся по поводу ВЗК, развивается ПСХ [1, 3].

Принимая во внимание современную гипотезу развития ПСХ при ВЗК, согласно которой повышение проницаемости кишечного эпителия облегчает проникновение эндотоксинов и токсических бактериальных продуктов через собственную пластинку слизистой оболочки в систему v. portae и печень с дальнейшим развитием перихолангита, нарушением экскреции желчи и поражением желчных протоков, ПСХ следует рассматривать как одно из системных проявлений БК и ЯК [11].

Для диагностики ПСХ использовались биохимический, эндоскопический (эндоскопическая ретроградная холангио­панкреатография (ЭРХПГ)) и морфологический методы. Биохимический метод давал возможность выявить признаки холестаза (повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), гамма-глутаминтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфотазы (ЩФ)) и заподозрить заболевание до появления клинической симптоматики. ЭРХПГ способствовала диагностике ПСХ в 92,9% случаев, морфологический метод (биопсия печени) — в 36,8% [9].

Следует еще раз подчеркнуть необходимость системного подхода к обследованию больных ВЗК для выявления у них ПСХ и других внекишечных поражений. Отсутствие такого подхода может привести к печальным последствиям. Приводим клиническое наблюдение.

Больная Ю., 35 лет. За медицинской помощью впервые обратилась через 1,5 месяца после появления у нее боли в околопупочной области, по ходу толстой кишки и учащением стула до 4–5 раз в день с примесью крови. Из анамнеза было известно, что в течение 10 лет после приема растительной пищи отмечала учащение стула без патологических примесей до двух раз в сутки. Пациентка была обследована в стационаре, где на основании данных колоноскопии, рентгенологического и морфологического исследований диагностирована БК (илеоколит). Проведенная консервативная терапия значительно улучшила состояние больной. Биохимического исследования крови с определением уровня показателей холестаза в тот момент произведено не было.

Через год при контрольном обследовании в одной из клиник ММА на фоне удовлетворительного состояния больной были выявлены повышение уровней ГГТ до 5 норм, АСТ и АЛТ в пределах двух норм. При осмотре изменений цвета кожных покровов, видимых слизистых оболочек, следов расчесов кожи не было. При пальпации живота определялась болезненность по ходу толстой кишки, пальпировался болезненный, увеличенный напряженный желчный пузырь. Пузырные симптомы были отрицательны, печень и селезенка не увеличены. Отмечалось нарастание признаков холестаза. При УЗИ брюшной полости визуализировались внутрипеченочные желчные протоки, отмечалась диффузная гиперэхогенность печени и резкое увеличение желчного пузыря до 45 мм, его деформация и уплотнение стенок. Ширина холедоха, который определялся сегментарно, была на верхней границе нормы (7 мм). Изменения биохимического анализа крови и УЗ-картина послужили поводом к проведению ЭРХПГ.

При исследовании определялись неровность контуров пузырного протока, общего желчного протока, расширение правого и левого внепеченочных протоков и участки сужений внутрипеченочных протоков. Желчный пузырь не контрастировался (рис. 6).

На основании данных ЭРХПГ у больной был диагностирован ПСХ, отключенный желчный пузырь. В связи с возможностью развития эмпиемы желчного пузыря, а также невозможностью дальнейшей консервативной терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) было сочтено целесообразным проведение плановой холецистэктомии. В ходе операции выявлена полная облитерация пузырного протока, что свидетельствовало о давности процесса в гепатобилиарной зоне (рис. 7). Послеоперационный период протекал без особенностей, но в дальнейшем процесс в печени прогрессировал с исходом в цирроз и привел к летальному исходу от печеночно-клеточной недостаточности.

Таким образом, в данном клиническом примере речь идет о длительном асимптомном течении ПСХ у больной с нелеченной формой БК. Данными, вызвавшими подозрение на это заболевание, были результаты лабораторных исследований. Комплексное обследование пациентки позволило установить тяжелую степень поражения вне- и внутрипеченочных желчных протоков с полной обтурацией пузырного протока, к сожалению, уже на поздней стадии.

Результаты наших наблюдений подтверждают данные других авторов о необходимости включения в лист ожидания трансплантации печени всех больных ВЗК сразу же после выявления у них ПСХ, поскольку трансплантация при прогрессировании процесса в печени является единственным способом лечения данной патологии [1–3, 9].

В последние два десятилетия для лечения ПСХ стали применяться препараты УДХК, которые оказывают влияние на стабилизацию процесса в печени и уменьшают явления холестаза. В серии наших наблюдений базисная терапия дополнялась препаратом УДХК (Урсофальк) во всех случаях выявления ПСХ. Лекарство назначалось ежедневно в дозе 15–20 мг/кг в сутки. Эффективность лечения зависела от стадии ПСХ. Назначение препарата на ранних стадиях заболевания позволило стабилизировать процесс в печени и увеличить число пациентов со стабильным (без прогрессирования) течением этого заболевания с 36,8% в 1995 году до 49,3% в 2009 году и получить улучшение показателей КЖ по общему результату (табл. 3).

При обследовании пациентов с БК врачу следует также обращать внимание на возможность появления у них желчекаменной болезни и холестероза. Считается, что желчнокаменная болезнь (ЖКБ) у пациентов с БК встречается в два раза чаще, чем в общей популяции. Несмотря на то, что контролируемых исследований, посвященных этому вопросу, практически нет, накоплены малые серии наблюдений, показывающие, что абсолютное число резекций, длина резецированного участка кишки, послеоперационная гипотония желчного пузыря с развитием сладжа и последующим образованием конкрементов могут рассматриваться как основные факторы риска развития холелитиаза. При этом выяснилось, что ЖКБ развивается как у пациентов, перенесших резекцию значительного участка тонкой кишки по поводу БК, так и у больных с обширным воспалительным процессом в тонкой или в тонкой и толстой кишке, находящихся на длительном консервативном лечении [10].

Возможность метода КЖ в оценке эффективности лекарственных средств и разработке схем консервативной терапии подтверждена результатами анкетирования пациентов в динамике. Для наблюдения за больными в динамике был разработан специальный дневник, куда пациентами вносились все изменения в КЖ, произошедшие с момента первого анкетирования и на фоне проводимой консервативной терапии. Все пациенты, прошедшие анкетирование, получали стандартную терапию в зависимости от тяжести ВЗК.

На основании анализа результатов опроса пациентов было установлено, что: 1) препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-ACA) наиболее эффективны в группе больных легкими формами ЯК с коротким анамнезом заболевания (p = 0,0008) и у пациентов с малоактивными формами БК (p < 0,05); 2) анализ результатов лечения больных среднетяжелыми и тяжелыми формами ВЗК с использованием глюкокортикоидов (Преднизолон, Метипред, Буденофальк) показал статистически достоверное повышение показателей КЖ на фоне лечения этими препаратами (p < 0,05). В то же время длительный прием больших доз гормональных препаратов вызывал у пациентов выраженные изменения в психоэмоциональной сфере (p = 0,003), приводящие к ухудшению КЖ [6].

Приведенные результаты оценки КЖ свидетельствуют о возможности использования этого метода как критерия эффективности лечения, а при необходимости коррекции проводимой терапии, что позволяет разработать тактику дальнейшего ведения больных, определение вариантов течения ВЗК, прогноз заболевания и анализа отдаленных результатов.

Известно, что лечение больных ЯК и БК не всегда ограничивается стандартной терапией. Иногда для уточнения характера поражения, например при БК, необходимо применение дополнительных средств, что позволяет улучшить диагностику и повысить эффективность лечения. С этой целью нам хотелось бы обратить внимание на спазмолитические препараты, которые можно применять для дифференциации участков стеноза кишки при БК от участков спазма, чаще всего вызванных отеком и воспалением. Наше внимание было обращено на препарат гиосцина бутилбромид (Бускопан).

Препарат относится к спазмолитикам, избирательно воздействующим на гладкую мускулатуру внутренних органов, имеющих холинэргическую иннервацию. Спазмолитический эффект обусловлен блокадой М-холино­рецепторов гладкомышечных клеток и Н-холинорецепторов ганглиев.

Привлекали внимание способность препарата действовать избирательно на гладкую мускулатуру только в местах возникновения спазма; низкая биодоступность (менее 1%) при приеме внутрь и низкий риск системных побочных эффектов; неспособность препарата проникать через гематоэнцефалический барьер; достижение терапевтического эффекта малыми дозами; возможность включения препарата в программу подготовки больных к эндоскопическому (колоноскопия) и рентгенологическому (ирригоскопия) методам исследования, что дает возможность уменьшить длительность процедур и болевых ощущений в процессе исследований.

С помощью метода оценки КЖ произведен анализ результатов использования гипербарической оксигенации (ГБО) в комплексном лечении ВЗК и поддержании ремиссии. Отдаленные результаты свидетельствуют об эффективности этого метода, проявляющейся в уменьшении гипоксии тканей, постепенном уменьшении воспалительного процесса в кишечнике и восстановлении кишечной микрофлоры [2, 3].

Не вызывает сомнения, что больные язвенным колитом и болезнью Крона нуждаются в постоянном наблюдении. Разработанный С. В. Голышевой дневник пациента, включающий в себя два международных опросника по определению КЖ при ВЗК, при внедрении в практику позволит проводить сравнительную оценку различных схем лечения, длительный мониторинг состояния пациентов в периоде реабилитации, выявлять осложнения, внекишечные проявления и побочные эффекты лечения ВЗК на ранних стадиях [4, 5]. Ниже приводим пример многолетнего клинического наблюдения пациентки с использованием метода оценки КЖ.

Больная Б. Диагноз: болезнь Крона с поражением тонкой, толстой кишки и перианальной области. Пациентка обратилась в клинику ММА впервые в 1980 г. в возрасте 38 лет. При поступлении на рентгенограмме (рис. 8) можно было видеть сразу три последовательные стадии БК: I — афтозные язвы, II — картина «булыжной мостовой» и III — участки сужения в толстой кишке. Спустя год от начала лечения на следующей рентгенограмме (рис. 8) было видно, что картина «булыжной мостовой» и язвы исчезли, а на их месте появились участки сужения значительной протяженности.

От предложенного хирургического лечения больная отказалась, в связи с этим решено было продолжить стандартную терапию (Преднизолон, Будесонид, 5-АСК). На фоне стихающего обострения назначались курсы ГБО. Для купирования болевого синдрома и дифференциации стриктуры кишки от спазма и отека больной назначался Бускопан в дозе 10 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней.

На фоне лечения (рис. 9) участок сужения в сигмовидной кишке значительно сократился, что дало возможность продолжать консервативную терапию, дополненную ежегодными курсами ГБО. В настоящее время больной 68 лет. По данным контрольного обследования (2010 г.) у пациентки сохраняются ранее выявленные три участка циркулярного сужения в левой половине ободочной кишки, протяженность которых, по сравнению с предыдущими рентгенограммами, значительно сократилась. В правых отделах толстой кишки — без особенностей, терминальный отдел подвздошной кишки не изменен (рис. 9). Больная в течение всего периода наблюдения вела активный образ жизни, продолжала прием препаратов 5-АСА в поддерживающих дозах. Для продления ремиссии один раз в год ей проводится профилактический курс ГБО, состоящий из 10–12 сеансов. Периодически проводятся короткие курсы бускопана для определения состояния суженных участков кишки.

Следовательно, оценка КЖ пациентов с ВЗК в ходе динамического наблюдения является важным составляющим компонентом ведения больных, дает ценную информацию о физическом, психологическом и социальном состоянии пациента и еще раз свидетельствует о важности принципа индивидуального подхода к больному.

Литература

1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит: Пер. с нем. М.: ГЭОТАР-Мед., 2001. 257 с.
2. Григорьева Г. А. Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация): Дисс. … д-ра мед. наук. М., 1990.
3. Григорьева Г. А., Мешалкина Н. Ю. Болезнь Крона. М.: Медицина, 2007. 184 с.
4. Голышева С. В., Григорьева Г. А. Качество жизни как критерий эффективности ведения больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона // Врач. 2005. № 7, с. 15–17.
5. Голышева С. В., Успенская Ю. Б., Григорьева Г. А. Качество жизни больных с воспалительными заболеваниями кишечника // Гастроэнтерология. 2004. № 1. Г5. 96–97.
6. Голышева С. В. Качество жизни больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2007.
7. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. С.-Пб, М.: «Олма-Пресс», 2002. С. 18–21.
8. Новик А. А., Ионова Т. И. Исследование качества жизни в медицине / Под редакцией акад. РАМН Ю. Л. Шевченко. М.: Гэотар-Мед., 2004.С.12–13.
9. Мешалкина Н. Ю. Осложненные формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона (тактика диагностики и лечения): Дисс. … канд. мед. наук. М., 2002.
10. Мешалкина Н. Ю., Григорьева Г. А., Иванченкова Р. А. Холестероз и холелитиаз при болезни Крона // Лечащий Врач. 2009. № 9, с. 59–62.
11. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей (пер. с английского). М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1989, 859.
12. Aaronson N. K. Quality of life assessment in clinical trials: methodologic issues // Control Clin. Trials. 1989. Vol. 10. P. 195–208.
13. Andrews H. A., Lewis P., Allan R. N. Prognosis after surgery for colonic Crohn’s disease // Br. J. Surg. 1989. Vol. 76. P. 1184–1190.
14. Drossman D. A., Leserman J., Li Z. et al. The rating form of IBD patient concerns: a new measure of health status // Psychosom Med. 1991; 53: 701–712.
15. Irvine E. J., Feagan B., Rochon J. et al. Quality of life: a valid and reliable measure of outcome for clinical trials in inflammatory bowel disease // Gastroenterology. 1994; 106: 287–296.
16. Turnbull G. K., Vallis T. M. Quality of life in inflammatory bowel disease: the interaction of disease activity with psychosocial function // Am. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90. P. 1450–1454.
17. Richards D. M., Irving M. H. Assessing the quality of life of patients with intestinal failure on home parenteral nutrition // Gut. 1997; 40: 218–222.