Новый кожный тест при диагностике и раннем выявлении туберкулеза у лиц из групп риска

Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу начиная с 90?х годов свидетельствует о подъеме эндемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска [1]. Показатели заболеваемости туберкулезом в группах риска превышают общие показатели в 10 раз (заболеваемость в очагах туберкулеза взрослого населения в 2008 г. составила 864,8 на 100 тыс. контактов, детского — 541,0). В связи с этим совершенствование мероприятий по раннему выявлению заболевания в наиболее подверженных угрозе группах населения является важной задачей фтизиатрии.

Согласно Федеральному закону № 77?ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 г. массовое ежегодное обследование населения для активного выявления туберкулеза проводится у взрослых методом флюорографии, у детей с помощью туберкулинодиагностики. При выявлении каких-либо изменений лица с подозрением на заболевание туберкулезом направляются во фтизиатрические учреждения. Дообследование включает в себя использование различных методов — инструментальных, лабораторных, клинико-рентгенологических, часть из которых являются дорогостоящими. К сожалению, данные методы не позволяют выявить туберкулез на ранней стадии развития болезни в период латентной туберкулезной инфекции. Единственным методом, выявляющим туберкулез на раннем этапе, является туберкулинодиагностика. В условиях массовой вакцинопрофилактики туберкулеза в детском возрасте возникают трудности дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (реакция Манту с двумя туберкулиновыми единицами (РМ с 2ТЕ), положительная во всех случаях), а у взрослых большинство лиц уже инфицировано микобактериями туберкулеза (МБТ) и туберкулинодиагностика не может быть использована для раннего выявления заболевания. Вышеизложенное обосновывает необходимость разработки методики раннего выявления заболевания при обследовании групп риска по заболеванию туберкулезом.

Многие годы в мире ведется интенсивный поиск антигенных детерминант, присущих только Mycobacterium tuberculosis и позволяющих дифференцировать вакцинальный иммунитет, развивающийся в результате вакцинации бациллой Кальмета–Герена (БЦЖ), иммунные реакции на непатогенные микобактерии и инфекцию, вызванную M. tuberculosis. Обнаружить антигены, свойственные только M. tuberculosis, удалось лишь после завершения исследования по первичной структуре генома M. tuberculosis. Было установлено, что M. tuberculosis кодирует синтез двух секреторных белков ESAT-6 и CFP-10, которые отсутствуют у M. bovis и большинства непатогенных микобактерий. На основании полученных результатов разработаны такие диагностические тесты, как квантиферон и Т-СПОТ. Данные методики нашли широкое применение во многих странах мира, и в настоящее время проводятся исследования по внедрению их в России. К сожалению, одной из трудностей для широкого их использования является большая трудоемкость и высокая себестоимость. Кроме того, в детской практике необходимость забора крови из вены у ребенка также является препятствием для повсеместного внедрения.

В настоящее время в Российской Федерации разработан новый эффективный метод диагностики начальных проявлений туберкулеза — Диаскинтест®. Диаскинтест® это аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, представляет собой рекомбинантный белок (ESAT/CFP), продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Комбинация двух антигенов, присутствующих в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующих в вакцинном штамме БЦЖ и штаммах других непатогенных микобактерий, делает тест высокоспецифичным [5–13]. В отличие от квантиферона и Т-СПОТ, широко применяемых в других странах, Диаскинтест® вводится внутрикожно и вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицирова��ных МБТ, реакция на препарат Диаскинтест® отсутствует [2–4].

Целью нашей работы было проведение крупномасштабных постмаркетинговых исследований на базе НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и контингентов противотуберкулезных диспансеров Самарской и Рязанской областей.

Материалы и методы

Исследование проведено в 2008 – 2009 гг. Методом сплошного одномоментного отбора сформирована группа из 428 больных локальными формами туберкулеза (из них 328 детей и подростков, 100 взрослых в возрасте от 18 до 45 лет) и 1250 детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом. На первом этапе исследования у 265 детей и подростков, больных активным туберкулезом, изучены все известные факторы риска и определена роль туберкулинодиагностики в выявлении заболевания. На втором этапе у 1250 детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом, направленных на дообследование в противотуберкулезные диспансеры (ПТД) Рязанской и Самарской областей и в консультационное отделение НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, проведено обследование с использованием традиционного метода выявления — туберкулинодиагностики РМ с 2ТЕ в комплексе с новым методом диагностики — введением внутрикожно аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении. При необходимости проведено дообследование, с проведением компьютерной томографии для исключения локальной малой формы туберкулеза. При отсутствии признаков интоксикации и отрицательном результате на Диаскинтест® проводилось наблюдение по соответствующей группе диспансерного учета без профилактического лечения. Кроме этого, у 163 пациентов, больных локальными формами туберкулеза в различных его проявлениях (63 ребенка и 100 человек старше 18 лет), проведено комплексное обследование с использованием Диаскинтеста® на разных этапах лечения.

На основании полученных данных определены наиболее подверженные угрозе по заболеванию туберкулезом категории населения, подлежащие обследованию на туберкулез с использованием диагностического препарата Диаскинтест®, и разработан алгоритм диагностики с последующим диспансерным наблюдением за данными пациентами. Статистическую обработку проводили при помощи компьютерной программы SPSS 11,0 с вычислением непараметрического критерия Х2 для категориальных величин, T-критерия для сравнения средних.

Результаты и обсуждение

У 265 детей и подростков, больных активным туберкулезом, определены все известные факторы риска, способствующие развитию болезни и определена значимость туберкулинодиагностики в выявлении заболевания. Полученные результаты свидетельствовали о том, что выявление туберкулеза при помощи общепринятых методов у детей затруднено. В детском возрасте заболевание выявлялось преимущественно при обследовании по контакту (40,6%, р < 0,001), в подростковом возрасте — флюорографически (72,7%). Изучение характера чувствительности к туберкулину позволило установить, что туберкулез внутригрудных лимфатических узлов на фоне монотонных реакций на пробу Манту с 2ТЕ чаще выявлялся уже в фазе обратного развития с явлениями кальцинации (43,7%, р < 0,001). Это влекло за собой более частое формирование остаточных изменений при туберкулезе органов дыхания при умеренной чувствительности к туберкулину (67,0%, p < 0,01).

На основании полученных результатов определены наиболее значимые факторы риска, способствующие заболеванию туберкулезом в современной эпидемиологической ситуации: 1) эпидемиологический: контакт с больным туберкулезом человеком или животным (как тесный семейный или квартирный контакт, так и случайный); 2) медико-биологический: сахарный диабет, язвенная болезнь, психоневрологическая патология, частые ОРВИ в анамнезе; хронические заболевания различных органов и систем при торпидном, волнообразном течении и неэффективности традиционных методов лечения; длительный прием (более месяца) цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов; ВИЧ-инфекция, перинатальный контакт у детей по ВИЧ-инфекции; 3) социальный: алкоголизм, наркомания, пребывание в местах лишения свободы, безработица; беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры; миграция.

Следующим этапом исследования было изучение эффективности комплексного обследования населения с учетом наиболее значимых факторов риска общепринятыми методами в сочетании с постановкой внутрикожной пробы с препаратом Диаскинтест® аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении.

Сравнительное изучение результатов двух кожных тестов у детей и подростков, больных локальными формами туберкулеза, показало, что частота положительных реакций на пробу Манту была несколько выше, чем на Диаскинтест®, у лиц с впервые выявленным туберкулезом в фазе прогрессирования (95,0% и 85,0% соответственно) и у пациентов с впервые выявленным заболеванием на стадии обратного развития с явлениями уплотнения и кальцинации (100,0% и 92,0% соответственно). Однако достоверность этих различий доказать не удалось (р > 0,05). Существенно чаще положительные реакции отмечены на пробу Манту по сравнению с Диаскинтестом® у детей и подростков, больных туберкулезом, получивших ранее основной курс противотуберкулезного лечения (94,4% и 38,9% соответственно; c2 = 14,22; р < 0,001). Таким образом, согласно результатам, полученным в наших исследованиях, одним из преимуществ Диаскинтеста® является возможность определения активности туберкулезного процесса.

Изучение диагностической информативности Диаскинтеста® у взрослых, больных туберкулезом, также показало более выраженные реакции при прогрессирующем туберкулезе и менее выраженные реакции у больных, получивших основной курс лечения. Так, из 100 взрослых пациентов у 86 обследованных зарегистрирована положительная реакция на Диаскинтест®. Эти больные имели бактериологически подтвержденный активный туберкулез и получали противотуберкулезную терапию в сроки от двух недель до трех месяцев. Среди 14 пациентов, у которых реакция на Диаскинтест® была отрицательной, 11 человек принимали противотуберкулезные препараты более 6 месяцев и имели выраженную положительную клинико-рентгенологическую динамику. Одна пациентка лечилась по поводу генерализованного туберкулеза, троим больным выполнена пневмонэктомия по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (разрушенного легкого), что свидетельствовало о процессе с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением основного заболевания. Таким образом, у всех взрослых больных с впервые выявленным активным туберкулезом отмечена положительная или сомнительная реакция на Диаскинтест®, что подтверждает высокую информативность данного метода диагностики.

Сравнительное изучение кожного туберкулинового теста и Диаскинтеста® у детей и подростков в группах риска показало значительные преимущества комплексного обследования по сравнению с общепринятыми методами. Из 1250 пациентов, направленных для уточнения с помощью препарата Диаскинтест® характера чувствительности к туберкулину и определения активности туберкулезной инфекции при установленном инфицировании МБТ, реакция на Диаскинтест® была положительной у 45,9% лиц из 6?а группы, у 83,3% из 6?б группы и у 27,7% из 6?в группы. В этих случаях результаты Диаскинтеста® подтверждали активность туберкулезной инфекции и адекватность назначения профилактического лечения. Из 203 детей, направленных к фтизиатру для проведения дифференциальной диагностики характера чувствительности к туберкулину («0» группа учета), положительная или сомнительная реакция на Диаскинтест® выявлена только у 67 пациентов (33%), т. е. подтвержден инфекционный характер аллергии.

Таким образом, включение в комплексное обследование новой методики раннего выявления латентной туберкулезной инфекции позволило значительно сократить число детей и подростков, которым показано профилактическое лечение. Изучение результатов Диаскинтеста с целью дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии в три раза сократило число лиц, нуждающихся в наблюдении у фтизиатра.

На основании полученных результатов нами предложена методика выявления и последующего диспансерного наблюдения с использованием нового диагностического препарата Диаскинтест® за пациентами в условиях противотуберкулезных учреждений. При этом эффективность противотуберкулезных мероприятий по раннему выявлению заболевания должна обеспечиваться согласованностью и преемственностью действий врача общей практики (в условиях учреждений общей лечебной сети (ОЛС) для взрослой и детской службы) и фтизиатра (в условиях ПТД, специализированного стационара).

Алгоритм выявления туберкулеза и последующего наблюдения в ПТД складывается из трех этапов.

Первый этап обследования осуществляется терапевтом, врачом общей практики или педиатром в условиях поликлиники или другого лечебного учреждения ОЛС. На этом этапе специалисты общей лечебной сети учитывают: наличие факторов риска по заболеванию туберкулезом; у взрослого населения результаты массового обследования на туберкулез методом флюорографии; у детей и подростков характер чувствительности к туберкулину по результатам массовой туберкулинодиагностики — РМ с 2ТЕ.

После изучения факторов риска по заболеванию туберкулезом, результатов массового обследования (флюорографии у взрослого населения и характера чувствительности к туберкулину у детей и подростков) терапевт, врач общей практики или педиатр направляют на консультацию к фтизиатру в условиях ПТД следующие группы населения:

• лиц с хроническими заболеваниями различных органов и систем при плановой ежегодной диспансеризации по поводу основного процесса, или при неэффективности проводимых традиционных методов лечения, или при длительном приеме (более месяца) цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов;
• детей с наличием ВИЧ-инфекции или перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции;
• пациентов для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний;
• всех лиц, имеющих контакт с больным туберкулезом человеком или животным (как тесный семейный или квартирный контакт, так и случайный), независимо от сроков предыдущего массового обследования на туберкулез;
• детей и подростков в раннем периоде первичного туберкулезного инфицирования («вираж») или с гиперергическими РМ с 2ТЕ, независимо от уровня РМ с 2ТЕ и от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• детей и подростков с нарастанием размеров папулы РМ с 2ТЕ на 6 мм и более, независимо от уровня РМ с 2ТЕ и от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом или с постепенным нарастанием чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет, с образованием средней интенсивности и выраженных РМ с 2ТЕ, независимо от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• детей и подростков, инфицированных МБТ, при наличии средней интенсивности и выраженных РМ с 2ТЕ в сочетании с двумя и более неспецифическими факторами риска по заболеванию туберкулезом;
• детей и подростков из социальных групп риска, имеющих выраженную реакцию на туберкулин (папула 15 мм и более).

Второй этап обследования осуществляется фтизиатром в условиях ПТД. На этом этапе фтизиатром проводится: тщательный сбор анамнеза (с учетом сведений, переданных педиатром); клинический осмотр с выявлением: симптомов интоксикации (снижение массы тела, отставание в физическом развитии, бледность и сухость кожных покровов, снижение тургора и эластичности тканей и т. д.); параспецифических реакций (полилимфоаденопатия, незначительное увеличение печени и селезенки, систолический шум при аускультации сердца, рецидивирующие длительные конъюнктивиты, узловатая эритема и т. д.); патологических изменений со стороны органов и систем; рентгено-томографическое исследование; бактериологическое исследование мокроты (при ее наличии) и мочи (при патологических изменениях со стороны мочевыделительной системы); при необходимости повторяются общеклинические исследования крови и мочи.

В комплексе с клиническими, рентгенологическими и лабораторными методами обследования всем пациентам независимо от возраста проводится индивидуальная туберкулинодиагностика с использованием аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (Диаскинтест®) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ № 855.

Лицам старше 18 лет, у которых впервые установлена сомнительная или положительная проба на препарат Диаскинтест®, проводится полное клинико-рентгенологическое обследование в ПТД. При отсутствии объективных признаков интоксикации, симптомокомплекса функциональных нарушений, подозрений на локальное поражение органов на фоне положительной или сомнительной реакции на Диаскинтест®, пациенты остаются под наблюдением фтизиатра по «0» группе диспансерного учета с проведением лечебно-профилактических мероприятий (по показаниям).

Детям и подросткам, у которых впервые установлена сомнительная или положительная проба на препарат Диаскинтест®, также проводится полное клинико-рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере. По окончании профилактического лечения вновь оценивается чувствительность к туберкулину при помощи РМ с 2ТЕ и Диаскинтеста®. Угасание туберкулиновых реакций является одним из критериев эффективности проведенного лечения. Сохранение положительной реакции на Диаскинтест® на одном уровне или ее нарастание по окончании профилактического лечения, проведенного в амбулаторных условиях, независимо от возраста пациента являются показанием для дальнейшего обследования в условиях туберкулезного стационара.

Третий этап обследования осуществляется фтизиатром в условиях специализированного туберкулезного стационара. На этом этапе производится окончательное исключение или установление диагноза туберкулеза на основании комплекса клинических, лабораторных, бактериологических и инструментальных методов исследования согласно установленным стандартам диагностических мероприятий. При установлении диагноза локального туберкулеза пациентам проводится основной курс противотуберкулезного лечения согласно протоколам химиотерапии (приказ МЗ РФ № 109).

Заключение

Таким образом, в проведенном исследовании доказаны преимущества раннего выявления различных проявлений туберкулезной инфекции при использовании разработанной методики, которая отличается от существующих ранее методик выявления туберкулеза и наблюдения за группами риска дифференцированным подходом к выявлению заболевания с использованием препарата Диаскинтест® аллерген туберкулезный рекомбинантный и последующим наблюдением в условиях ПТД. Разработанные критерии отбора пациентов из групп риска по заболеванию туберкулезом для обследования на фтизиатрическом участке позволяют своевременно выявлять туберкулез и проводить полноценную антибактериальную терапию. Внедрение в медицинскую практику нового метода диагностики туберкулеза, обладающего высокой специфичностью за счет использования секреторных белков ESAT-6 и CFP-10 и такой же простотой постановки, что и РМ, позволит резко повысить качество диагностики туберкулезной инфекции, сократить ненужные расходы и улучшить ситуацию заболеваемостью туберкулезом в целом. По результатам проведенных исследований издан приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 855 от 29 октября 2009 г. «О внесении изменений в приложение № 4 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109».

Литература

1. Аксенова В. А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России // Проблемы туб. 2002, № 1, с. 6–9.
2. Инструкция по применению ДИАСКИНТЕСТ®. Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, раствор для внутрикожного введения. Утверждена 19.06.2008 г., № 01–11/99–08.
3. Киселев В. И., Барановский П. М., Пупышев С. А., Рудых И. В., Перельман М. И., Пальцев М. А. Новый кожный тест для диагностики туберкулеза на основе рекомбинантного белка ESAT-CFP // Молекулярная медицина. 2008, № 4, с. 4–6.
4. Киселев В. И., Барановский П. М., Рудых И. В. и соавт. Клинические исследования нового кожного теста ДИАСКИНТЕСТ для диагностики туберкулеза // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2009, 2, с. 1–8.
5. Arend S. A., Franken W.., Aggerbeck H. et al. Double-blind randomized Plhase I study comparing rdESAT-6 to tuberculin as skin test reagent in the diagnosis of tuberculosis infection // Tuberculosis. 2008, v. 88, p. 249–261.
6. Brosch R., Gordon S. V., Billault A., Gamier T., Eiglmeier K., Soravito C., Barrel B. G., Cole S. T. Use of Mycobacterium tuberculosis H37 Rv bacterial artificial chromosome library for genome mapping, sequencing, and comparative genomics // Infect. Immun. 1998, v. 66, р. 2221–2229.
7. Harboe M., Oettinger T., Wiker H. G., Rosenkrands I., Andersen P. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Myco-bacteriuin bovis BCG // Infect. Immun. 1996, v. 64, р. 16–22.
8. Dfel P., Nienhaus A., Loddenkemper R. Cost effectiveness of interferon-gamma release assay screening for latent tuberculosis infection treatment in Germane // Chest. 2007, v. 131, p. 1424–1434.
9. Ferrara G., Losi M., D’Amico R., Roversi P., Piro R., Meacci M. et al. Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study // Lancet. 2006, v. 367, p. 1328–1334.
10. Kowada A., Takahashi O., Shimbo T. et all. Cost effectiveness of interferon-gamma release assay for tuberculosis contact screening in Japan // Mol Dian Ther. 2008, v. 12, p. 235–252.
11. Meier T., Eulenbruch H. P., Wrighton-Smith P., Enders G., Regnath T. Sensitivity of a new commercial enzyme-linked immunospot assay (T SPOT-TB) for diagnosis of tuberculosis in clinical practice // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005, v. 24, p. 529–536.
12. Menzies D., Pai M., Comstock G. Meta-analysis: New Tests for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: Areas of Uncertainty and Recommendations for Research // Ann Intern Med. 2007, v. 146, p. 340–354.
13. Skjоt R., Oettinger T., Rosenkrands, Ravn. P. et al. Comparative evaluation of low-molecular-mass T-cell antigens from Mycobacterium tuberculosis identifies members of the ESAT-6 family as immunodominant//Infect. Immun. 2000, v. 68, р. 214–220.