К вопросу о когнитивной реабилитации пациентов, перенесших острый церебральный инсульт

Когнитивная реабилитация (КР) в клинике нервных болезней, имея многолетнюю историю, в последние десятилетия получила мощное развитие, что может быть связано с прорывом высокотехнологических методов диагностики и лечения нарушений когниций (познавательных функций) либо с активным общественным вниманием к проблеме формирования и прогрессирования заболеваний, касающихся нарушений когнитивной сферы. Заложенная как функциональная дисциплина основоположником отечественной нейро­психологии А. Р. Лурией, она получила новое развитие как прикладная отрасль единой системы нейрореабилитации в трудах отечественных и зарубежных исследователей (В. Л. Найдин и др., 2002; В. М. Шкловский, 2003; Л. С. Цветкова, 2004; Prigatano, 2002; Ginarte-Arias Y., 2002) [5, 32, 49, 57].

Первые воздействия на высшие психические функции, описанные в доступной литературе, были во второй половине XIX века направлены на восстановление расстройств речи у пострадавших после черепно-мозговых травм [57]. В начале XX века эмпирически полученные результаты предыдущих исследователей получили свое теоретическое обоснование и послужили фундаментальной основой новому направлению в медицине в трудах А. Р. Лурии, П. К. Анохина, Л. С. Выготского, К. Гольдштейна, О. Зангвилла [5, 57]. Между тем длительное время практическая область применения КР ограничивалась лишь восстановлением речи либо реабилитацией зрительного восприятия [5, 9, 57]. Реабилитация логопедических и зрительных нарушений за долгие годы была реализована при различных речевых синдромах (динамической, эфферентной и афферентной моторной афазии, акустико-гностической сенсорной афазии), зрительно-агностическом, аутопато­гностическом и анозогностическом, алексическом, аграфическом и апрактическом синдромах.

Наряду со специальными логопедическими методиками, направленными на восстановление экспрессивной и импрессивной речи, правильной лексико-грамматической конструкции фраз, на освоение письма и счета, были разработаны специальные изометрические и изотонические приемы для речевой мускулатуры; разработаны методы лечебной физкультуры для выработки правильной очередности двигательных актов, для воссоздания пространственной схемы нарушенных при апраксии действий, специальный логопедический массаж, электростимуляция оральных мышц, выработка различных компенсаторных приемов с использованием опорных зрительных, слуховых и пространственных ориентиров — схем, графиков, рисунков, звуковых сигналов и т. д.

Остальные ментальные функции, особенно базовые (память, внимание), продолжали оставаться факультативным аксессуаром, не входившим в сферу интересов даже амбулаторно-поликлинической службы, курировавшей данную категорию больных после выписки. В то же время, как показали последние исследования, снижение когнитивных функций, являясь прямо пропорциональным снижению как качества жизни больных, так и ее продолжительности, повышает процент не только смертности, но и инвалидизации, наносит бесспорный социально-экономический ущерб обществу, ставя данную проблему в разряд общегосударственных [5, 27, 32, 49].

Между тем более широкое и всестороннее развитие КР получила в конце XX века, что, несомненно, было связано с резким повышением выживаемости пациентов, раннее находившихся в условиях паллиативной курации. Так, как свидетельствуют многочисленные литературные данные, за последние десятилетия значительно снизилась смертность от таких заболеваний, как инфаркт миокарда, церебральный инсульт (ЦИ), повысились возможности их ранней диагностики, расширилась и улучшились сфера терапевтических услуг данной категории пациентов [21, 51]. Последнее отрази­лось как на продолжительности, так и на самом качестве жизни пациентов, перенесших сосудистую катастрофу [5, 57]. Более первостепенное значение стали приобретать последствия, не несшие, на первый взгляд, витально значимых функций, но нарушение которых представляло огромную как медико-биологическую, так и социально-экономическую проблему.

В то же время продолжают колоссально развиваться смежные с неврологией дисциплины, открывающие возможные патогенетические механизмы нарушения когнитивных функций (КФ), что отражается на появлении новых концепций в области нейронаук и их практического воплощения в КР [5, 11, 21, 40, 49, 51, 57]. Все большее значение не только для неврологов, но и для специалистов других дисциплин приобретает сохранность когнитивной сферы, выдвигаются новые подходы по восстановлению нейронов головного мозга традиционными и альтернативными методами [1, 5, 27, 49, 53, 60]. При этом современная нейрореабилитация акцентирует свое внимание на восстановлении базовых психических функций (мнестических и аттенциальных), а также способности к планированию и решению проблем ввиду того, что появились бесспорные доказательства их причастности к степени восстановления не только социальной адаптации, но и нейрональной активности [5, 27, 32, 47, 49].

Известно, что каждый отдел мозга соответственно их структурно-функциональной организации, согласно концепции А. Р. Лурии, вносит специфический вклад в формирование КФ [31]. Так, первый блок включает медиобазальные отделы коры: гиппокамп, мамиллярные тела, медиальные ядра таламуса и связанные с ним структуры лимбической системы. Второй блок — теменные, височные, затылочные доли коры. Третий блок состоит из лобных долей головного мозга. При этом каждый блок реализует определенные функции. Первый блок — уровень сознания, внимание, память (модально-неспецифические формы), мышление, эмоциональный фон. Второй блок: гнозис, праксис, память (модально-специфические формы), третий блок — семантическое мышление [31]. Современные высокотехнологические исследования подтвердили и углубили концепцию А. Р. Лурии, выявив не только структурно-функциональные закономерности КФ, но и их иерархичность в процессе онто- и филогенеза [5, 27, 31, 44, 49]. Так, на примере когнитивных параметров первого блока, формирование сознания и памяти (модально-неспецифических форм) происходит в процессе формирования продолговатого мозга. Внимание формируется при развитии в процессе фило- и онтогенеза среднего мозга.

Эмоции закладываются при формировании диэнцефальной области. При этом поражение иерархически более нижележащих структур приводит к более глубокому когнитивному дефекту [5, 27, 31]. При ирритации вышележащих и более сложно организованных отделов наблюдаются более легкие формы когнитивных расстройств. Так, например, при поражении срединных структур ствола наблюдаются нарушения сознания до комы, а медиобазальных отделов — трудности ориентировки во времени, в себе. Мы это видим на примере всех когнитивных параметров первого блока, в том числе памяти. Если при поражении продолговатого мозга наблюдаются анте- и ретроградные амнезии, то при поражении иерархически вышележащих — медиобазальных отделов височной и лобной долей — нарушения семантической (логической) памяти.

Если при поражении нижележащих отделов — продолговатого и среднего мозга — страдают более примитивные формы внимания — непроизвольное, то при поражении вышележащих структур — нарушение произвольного внимания, усиление непроизвольного внимания. При поражении диэнцефальной области — повышение эмоциональной реактивности, эмоциональная нестабильность, акритичность. При поражении медиобазальных отделов — эмоциональный паралич, изменение личности [31]. Эмпирически установленная строгая структурно-функциональная иерархия подтвердила свое существование в виде множества концепций онтогенеза, достаточно широко описанных в литературе [5, 27, 31].

В то же время при различной патологии головного мозга, в т. ч. при остром ЦИ, как указывают современные авторы, динамика прогрессирования поражения различных когнитивных параметров согласуется с тяжестью состояния соответственно иерархической организации центральной нервной системы в фило- и онтогенезе [5, 27, 51]. Как указывают современные авторы, сознание, занимающее наиболее нижнюю нишу в фило-, онтогенетической иерарахии, более устойчиво к повреждающим внешним воздействиям и нарушается при обширном массивном поражении головного мозга [5, 31]. Различные виды памяти, базирующиеся на уровне верхних отделов продолговатого мозга, всего среднего мозга и диэнцефальной области в зависимости от иерархической организации также по-разному устойчивы к повреждающему воздействию. Так, наиболее устойчивые формы — кинестетическая, затем аудиальная и зрительная.

С учетом вышеизложенного организация системы КР больных с ЦИ на протяжении последних десятилетий претерпела значительные изменения и в современном виде включает раннюю комплексную адекватную коррекцию когнитивных нарушений с позиций системного подхода (П. К. Анохин, Л. С. Выготский), основанного на филоонтогенетическом принципе развития нервной системы. Так, как рекомендует ряд авторов [5, 27], КР больных с ЦИ в остром периоде заболевания включает как специфические (при различных когнитивных нарушениях), так и неспецифические (общие) принципы. Неспецифические принципы КР пациентов, перенесших острый ЦИ:

• максимально раннее начало (1–3 сутки);
• последовательность и непрерывность на всех этапах под контролем функциональных проб;
• адекватная клиническая и нейропсихологическая диагностика динамики состояния;
• комплексность (междисциплинарный подход).

Специфические принципы КР при сохранном сознании с развитием у пациента только нейродинамических нарушений (поражение I структурно-функционального блока):

1. тренинг нейродинамических параметров и мышления, в т. ч. дифференцированными компьютерными программами [5, 11];
2. вербальное воздействие (психологические методы, в т. ч. убеждение, суггестия, самовнушение методом Куэ) [5, 9, 49, 60];
3. невербальное воздействие (физиотерапия (естественными и преформированными факторами), кинезиотерапия, альтернативная терапия, в т. ч. музыко-, арт-, танц-, анима-, ароматерапия) [3, 13, 50, 53, 60].

С учетом интегративного подхода согласно фило- и онтогенетической организации головного мозга рядом авторов был разработан алгоритм коррекции когнитивных нарушений I блока у пациентов с острым ЦИ (рис.).

При развитии у больных с острым ЦИ не только нейродинамических, но и других нарушений (поражения II и III структурно-функционального блоков) в основу КР необходимо включать следующие специфические принципы:

• веерный принцип — расширение от мономодального подхода к полимодальному, начиная с опоры на сохранную модальность;
• правило «Step By Step» («шаг за шагом») — постепенное расширение и усложнение задания после его выполнения;
• позиция «Гиперпротекции» — повышение самооценки больного независимо от полученных пациентом результатов со стимуляцией положительных эмоций.

Специфические (при нарушении сознания) принципы КР:

• дозирование и прерывистость сеанса (от минимально короткого воздействия к более продолжительному под контролем основных вегетологических параметров);
• с учетом онтофилогенетической иерархии (стимуляция от более филогенетически древних структур к более молодым).

Так, при КР стимуляция начинается с активизации экстероцепции (массаж, стимуляция поочередно разнофактурным материалом), проприоцепции (кинезиотерапия, вибромассаж, электростатический массаж, лимфодренаж), обоняния (неспецифические: приятные запахи ванили, кофе и т. д., специфические: любимые ароматы, духи). Постепенно присоединяется аудиальная стимуляция, начиная с невербальных индифферентных звуков ритмики, колокольчика, натуральных звуков природы, затем вербальных (речь близких, речь индифферентных людей, любимые мелодии), и зрительная афферентация (изменение освещенности, окружение яркими, контрастными по цвету предметами, знакомыми рисунками) с учетом индивидуальных особенностей. Таким образом, постепенно расширяя воздействие на стимулируемые информационные каналы до полного (в идеале) восстановления сознания [5, 26]. Таковы основные принципы ведения КР больных, перенесших острый ЦИ, в ранней комплексной терапии, включающей как фармакологический, так и нефармакологический подход.

Между тем, как свидетельствуют литературные данные, современная КР больных с острым ЦИ базируется в основном на фармакологических методах, имеющиеся немедикаментозные методы когнитивной коррекции предполагают их использование в ранний восстановительный период, когда компенсаторные процесса мозга максимально исчерпаны [5, 21, 27]. В то же время, как отмечают исследователи, неадекватное назначение лекарственных препаратов становится в последнее время очевидной проблемой. Более 40% людей с различными когнитивными нарушениями в развитых странах принимают нейролептические препараты, назначение которых без предварительного лечения другими методами вызывает существенные побочные эффекты (особенно при применении у людей с деменцией), снижающие уровень благополучия и качества жизни и ускоряющие угасание КФ [45, 60]. Поэтому изыскание способов активного воздействия на когнитивную сферу нелекарственными методами получило в последние годы широкий отклик как среди исследователей-неврологов, так и среди специалистов смежных дисциплин.

Самым известным традиционным нелекарственным методом воздействия на когнитивную сферу был и продолжает оставаться метод физиотерапии как наиболее экономически доступный, воспроизводимый, имеющий минимальное количество побочных эффектов [3, 34, 37, 55]. Изучению влияния разнообразных физиотерапевтических методов на улучшение когнитивного статуса при различных нозологиях посвящено огромное количество работ как отечественных, так и зарубежных исследователей [10, 16–18, 24, 37, 55].

При этом было доказано, что эффективная коррекция когнитивных нарушений нетравматичными и физиологически обоснованными методами позволяет не только нивелировать когнитивный дефект, но и снизить дозу и объем применяемых фармакопрепаратов, уменьшить их возможное токсическое влияние, снизить объем и сроки лечения и т. д. [9, 16, 35]. Параллельно основному действию физиотерапевтические методы обладают успокаивающим, болеутоляющим, а также тонизирующим, противовоспалительным и антиспазматическим действием, способствуют повышению естественного и специфического иммунитета человека. Для повышения когнитивной активности их используют в комплексной терапии как наряду с фармакологическими средствами (когнотропными препаратами), так и в виде совместного введения жидких лекарственных форм (вазотропов, ноотропов, нейропротекторов) [9, 18]. Широко распространенные методы физиотерапии, использующие физиологическое и лечебное действие природных и искусственно создаваемых физических факторов (электролечение, светолечение, водолечение, тепловое лечение, лечение с применением механических воздействий), доступны и физиологичны, так как являются наиболее привычными для организма раздражителями и, следовательно, исключительно эффективны как для лечения заболеваний, так и для их предупреждения.

Из естественных факторов наиболее полно изучено влияние солнечного света на психоэмоциональное состояние, что опосредованно связано и с когнитивной активностью исследуемого [7, 8, 14, 41, 60]. Известно его применение у пациентов с болезнью Альцгеймера, мультифакторной деменцией и при других состояниях, сопровождающихся снижением КФ [2, 7, 41]. Например, светотерапия все шире используется для нормализации колебаний суточных ритмов у людей с деменцией [41, 43]. Фотохромотерапия (лечение зеленым светом) достоверно улучшает все параметры внимания: отмечается повышение объема, концентрации, распределения, переключения внимания; достоверно улучшает память (увеличивается объем кратковременной памяти) [2].

Имеются работы, отражающие влияние и других естественных источников — воды, минералов, ароматов и др. на когнитивную активность человека [22, 39, 50, 60]. Естественные физические факторы, в отличие от фармакологических средств, не вызывают побочных токсических и аллергических явлений. Эффект от физиотерапевтических процедур (если это не обезболивающий режим) наступает после 4–5 процедур. Большое количество работ посвящено изучению искусственных (преформированных) факторов, из которых электролечение включает наибольшее число методов коррекции КФ (методы с использованием электрического поля, постоянного, переменного электротоков, переменного магнитного поля, электромагнитных полей и т. д.) [3, 29, 30, 33, 35, 46, 55].

Использование постоянного электрического тока в коррекции когнитивных нарушений вызывает особый интерес ввиду его специфического действия, сопоставимого с физиологическими процессами, обеспечивающими деятельность нервной ткани [16, 34, 55]. Анализ полученных экспериментальных и клинических результатов исследователей позволил обосновать слабый постоянный электрический ток как наиболее адекватный и физиологичный способ воздействия на нервную систему для постепенного изменения состояния нервной ткани [9, 16, 36, 55]. При этом было доказано, что модулирующее влияние микрополяризации на нейродинамические процессы, в основе которого лежит изменение уровня поляризации клеточных и синаптических мембран, является облигатым условием для адекватного восприятия различных раздражающих факторов и коррекции нарушенных функций, в т. ч. когнитивных.

Микрополяризация, являясь высокоэффективным лечебным методом, позволяющим целенаправленно изменять функциональное состояние различных звеньев центральной нервной системы, в транскраниальной форме (транскраниальная микрополяризация) сочетая в себе простоту и неинвазивность традиционных физических методов лечения (электросонотерапия, различные варианты гальванизации) через интрацеребральные электроды, характеризуется достаточно высокой степенью избирательности стимуляции [36]. Обширные экспериментальные исследования А. М. Шелякина и соавт. (2004, 2006), показавшего возможность модуляции процессов памяти с использованием направленного постоянного тока малой интенсивности на различные структурные образования головного мозга и др., установили, что транскраниальная микрополяризация позволяет целенаправленно воздействовать не только на корковые структуры, находящиеся в подэлектродном пространстве, но и через систему кортикофугальных и транссинаптических связей влиять на состояние глубоко расположенных структур [36, 37].

При этом, согласно принципу действия поляризации клеточных мембран под действием постоянного тока, наиболее оптимальным воздействием в регуляции мембранного потенциала являются микротоки, оптимизирующие морфофункциональное состояние нервной ткани ввиду физиологической сопоставимости [36]. Как было установлено другими исследователями, улучшение функций памяти при применении транскраниальной микрополяризации обусловлено способностью последней ускорять процесс обучения, обеспечивать более быструю консолидацию энграмм и активировать систему ее воспроизведения [16, 29, 55]. Авторами установлена эффективность метода транскраниальной микрополяризации в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у подростков — наблюдалось выраженное снижение импульсивности, гиперактивности, повышение внимания, улучшение памяти, успеваемости, умственной работоспособности у 71–77% детей [10].

При этом по клинической эффективности в коррекции КФ транскраниальная микрополяризация превосходила традиционную терапию, хотя при этом побочных эффектов и осложнений не было зафиксировано. Данные эффекты микрополяризации связаны, прежде всего, с поляризационными изменениями в нейронах, запускающими биохимические процессы, лежащие в основе механизмов кратковременной и долговременной памяти. Причем в зоне поляризации происходит локальная интенсификация протеолитических процессов с частичным и полным разрушением белка S-100 и образованием низкомолекулярных олигопептидных фракций, которые как класс «информационных молекул» индуцируются обучением и структурными перестройками мозга, способствуя фиксации и считыванию информации [16, 36].

Магнитотерапия — это метод, в основе которого лежит воздействие на ткани больного постоянного или переменного низкочастотного магнитного поля. Обладая седативным, болеутоляющим и противовоспалительным действием, процедуры магнитотерапии не только понижают эмоциональную напряженность, нормализуют сон, улучшают кровообращение и трофику тканей, но и, улучшая питание тканей, нормализуя структурно-функциональные связи как на клеточном, так и на системном уровне, используются в терапии различных заболеваний с целью активизации КФ. Так, улучшение высших психических функций — внимания, памяти — используется в педиатрии при лечении детей, больных церебральным параличом, при паркинсонизме и другой цереброваскулярной патологии [3, 17, 30, 34, 35].

Для улучшения КФ широко популярен также метод лекарственного электрофореза различными когнотропными препаратами [9, 18]. Данный метод основан на сочетании воздействия постоянного тока и поступающего вместе с ним в организм небольшого количества лекарственных веществ. Лекарственные вещества, вводимые с помощью электрофореза транскраниально, трансорбитально, трансаурально, трансназально, образуют в эпидермисе своеобразное депо, откуда, постепенно вымываясь крово? и лимфотоком, разносятся по организму, что исключает их влияние на органы пищеварения, в том числе на печень [9].

Среди самых перспективных направлений развития современной медицины лазерные методы коррекции когнитивных функций занимают почетные лидирующие позиции [20, 25]. Луч лазера без препятствий проникает на большую глубину, где, стимулируя обмен веществ в пораженных тканях, активизирует их заживление и регенерацию. Основной механизм лазеротерапии — это активизация микроциркуляции, то есть улучшение кровообращения на уровне самых мелких сосудов — капилляров. Активизируя поступление кислорода и питательных веществ к органам и тканям, лазеротерапия обуславливает не только противовоспалительный, обезболивающий, противоотечный и регенерирующий эффект, но и стимулирует КФ [20, 25]. Так, применение низкоинтенсивного лазерного излучения в остром периоде ЦИ способствует не только регрессу неврологического дефицита, но и достоверному увеличению вербальной и невербальной памяти, концентрации и продуктивности мышления [25].

Лечение механическими воздействиями, включающее ультразвуковую терапию, вибротерапию, массаж, мануальную терапию, иглорефлексотерапию, также на сегодняшний день играет немаловажную роль в безмедикаментозной коррекции КФ [5, 9, 26, 27]. Применение ультразвука при различных нозологиях основано на воздействии механических колебаний высокой частоты, под действием которых происходит массаж на клеточном уровне (клетки сжимаются и расширяются), в результате чего в мягких тканях происходит расширение кровеносных сосудов, усиливается кровоток, возбуждаются нервные структуры, активизируются жизненные процессы. Оказывая воздействие непосредственно на клетки, происходит улучшение их метаболизма и снабжение кислородом, усиливается активность ферментов. При помощи ультразвука лекарственные вещества вводятся глубоко под кожу, где создается их депо, что в десятки раз увеличивает эффективность их лечебного воздействия.

Достоинства классического массажа, мануальной терапии, иглорефлексотерапии хорошо известны и широко используются в клинической практике лечения больных с поражениями нервной системы, в том числе с церебровас­кулярными заболеваниями. Эти методы назначаются повсеместно с целью улучшения гемодинамики головного мозга, совершенствования механизмов регуляций всей системы кровообращения, нормализации вететативного статуса, улучшения структурно-функциональных звеньев ЦНС и, как следствие, последующей активизации КФ [9, 26].

Широко известен метод гипербарической оксигенотерапии в коррекции когнитивного дефицита [9, 23, 24]. Его использование возможно как при тяжелых состояниях когнитивной сферы — различных степенях нарушения сознания при отравлениях различного генеза, сосудистой патологии, травматического генеза, так и в более легких случаях (снижение когнитивных функций при хронической цереброваскулярной патологии, начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения, сенильной деменции) [23, 24].

Назначение физиотерапевтических процедур не только не противопоказано в ранний восстановительный период, как было принято считать в классической физиотерапии, но и необходимо, поскольку в ранний период влияние их на реституционные процессы особенно эффективно [6, 21]. Именно в остром периоде инсульта, когда период реабилитационного «окна», характеризующийся усиленной активизацией нейро- и синаптогенеза, обуславливает функционирование компенсаторных возможностей организма, разнообразная стимуляция КФ, в т. ч. физиотерапевтическими методами, позволит обеспечить превентивно-терапевтическую коррекцию формирования, течения и прогрессирования когнитивных нарушений при церебральном инсульте.

Эффективность применения физиотерапевтических методов лечения зависит от правильного выбора необходимого раздражителя с учетом состояния больного, общей реактивности организма, активности процесса или выраженности отдельных его симптомов, сопутствующих заболеваний, площади и локализации раздражаемой зоны, интенсивности и длительности воздействия и т. д. [16, 17, 20, 24, 35, 36]. Часто целесообразным бывает сочетание ряда физических методов, дополняющих друг друга, влияющих на различные саногенетические механизмы в целях суммирования их действия для более активной реакции организма. Однако положительный эффект наступает лишь при оптимальных дозировках и сочетаниях суммарного раздражителя, иначе можно получить диаметрально противоположную желаемой реакцию организма. При неправильном подходе возможны обострение основного или сопутствующего заболевания, ухудшение или нарушение функции сердечно-сосудистой, нервной и других систем.

Применение биологически обратной связи (БОС), по данным многочисленных работ, является успешным и в КР. Несмотря на короткую «клиническую жизнь» БОС как метода реабилитации, в настоящий момент БОС переживает период углубленного клинического изучения с оценкой не только дифференцированных показаний, но и экономической целесообразности [9, 15].

Под БОС понимают комплекс процедур, в ходе которых человеку посредством контура внешней обратной связи подается информация о состоянии тех или иных физиологических процессов с целью обучения «сознательному» управлению этими функциями. БОС позволяет испытуемым добиваться контроля (самоконтроля) над параметрами этих процессов, вызывать и закреплять их сдвиги в требуемом направлении. Современные исследователи рассматривают адаптивное биоуправление как особую форму обучения отдельных физиологических систем организма [9, 15]. При этом они подчеркивают, что обучение соответственно программе сопровождается значимыми изменениями таких процессов, которые в обычных условиях не могут наблюдаться и не могут подвергаться самоконтролю. Ведущим признаком БОС в этом аспекте оказывается управляемый параметр. В качестве управляемого параметра используются электрофизиологические показатели электрической активности (альфа-, бета-, дельта- и тета-ритмы, когнитивно вызванные потенциалы как маркеры когнитивной деятельности) [9, 15].

В последние годы рядом как неврологов, так и специалистов смежных специальностей по КР были проведены исследования по влиянию на КФ пациентов метода кинезиотерапии, получившего изначально стремительное развитие в последние десятилетия при двигательном дефиците [12, 13, 21]. Современными исследователями в настоящее время рассматривается возможность и анализируются первые полученные результаты по воздействию кинезиотерапевтических методов на когнитивный дефицит различной этиологии, в том числе и при остром ЦИ [12, 13, 19]. Рядом авторов получены достоверно значимые результаты регресса когнитивного дефицита на фоне проводимых методик, регистрируемого как нейропсихологическим анализом, так функциональными методами исследований, при сосудистых заболеваниях головного мозга [12, 19]. В проведенных исследованиях с позиций системного подхода изучена роль упражнений, направленных на активизацию межполушарных связей и оральных отделов ствола головного мозга, показана целесообразность определенной последовательности выполнения комплекса упражнений с позиций фило- и онтогенетического развития нервной системы [13, 19, 27].

Продолжение статьи читайте в следующем номере.