Кашель – междисциплинарна�� проблема. Взгляд оториноларинголога

Кашель — произвольный или непроизвольный (рефлекторный) — толчкообразный форсированный звучный выдох при спастически сомкнутых голосовых складках (поэтому кашель и сопровождается звуком). Кашель — защитный механизм, призванный удалить из дыхательных путей инородное тело, мокроту. Раздражение рецепторов может происходить не только при контакте с инородным телом, слизью и т. д., но и вследствие воспаления в слизистой оболочке гортани, трахеи, бронхов. Такой кашель, как правило, не приносит пользы, не эвакуирует инородное тело, более того, травмирует гортань. Различные патологические состояния, в том числе требующие хирургического лечения, возникают в гортани вcледствие длительного тяжелого кашля (воздушные кисты гортани, неспецифические гранулемы и т. д.).

Кашель возникает при раздражении соответствующих рефлексогенных зон не только в дыхательных путях, но и кожи наружного слухового прохода (окончания арнольдовой ветви блуждающего нерва), пищевода, диафрагмы, при раздражении веточек блуждающего нерва увеличенным левым предсердием и др. Спровоцировать кашель могут воспалительные, механические, химические, температурные факторы. Например, при воспалении слизистой оболочки дыхательных путей развивается отек и гиперемия слизистой оболочки дыхательных путей и альвеол, а вдыхание инородного тела или пыли, сдавление дыхательных путей является механическим раздражителем и т. д.

Конечно, чаще всего с жалобами на кашель, сухой или влажный, постоянный или приступообразный, пациент обращается к терапевту.

Анализируя возможные причины для возникновения кашля, нельзя забывать и о хроническом ларингите, который сопровождается постоянным или приступообразным кашлем с вязкой мокротой или без нее. Нередко больной рассказывает о возникновении приступов кашля, сопровождающихся удушьем, или о кашле до спазмов в горле, до рвоты, до непроизвольного мочеиспускания. Такой кашель изматывает, истощает больного, лишает сна. Больные отмечают постоянную или преходящую осиплость, нередко понижение основного тона голоса, повышенную его утомляемость.

Гортань, являясь органом, осуществляющим разделение пищепроводных и дыхательных путей, подвержена влиянию многих неблагоприятных факторов внешней среды, инфекционных агентов, пищевых ирритантов и т. д. Хронический ларингит возникает под влиянием целого ряда экзогенных факторов: длительного воздействия холодного или горячего воздуха, курения, алкоголя, контакта с пылью, стружкой, токсическими веществами в воздухе, при длительном перенапряжении голоса и т. д.

Хронический ларингит может возникать и вследствие хронических заболеваний: патологии нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, нарушений обмена, заболеваний носа и околоносовых пазух и т. д. Постоянный кашель, связанный с патологией нижних дыхательных путей или приемом ингибиторов АПФ, сам по себе травмирует слизистую оболочку голосовых складок и может способствовать развитию хронического ларингита.

Воспаление в области гортани — частая проблема, которая ведет не только к нарушению функций органа (дисфонии, диспноэ), сопровождается кашлем и многими другими симптомами, но и маскирует неопластические процессы. Адекватная диагностика гиперпластических процессов в гортани возможна только после стихания воспалительного процесса. Диагноз «хронический ларингит» легко устанавливается на основе анамнеза и обычного осмотра гортани, но требуются специальные диагностические тесты для уточнения патогенетических механизмов развития заболевания у конкретного больного, такие как исследование биохимического анализа крови, эндоскопия и/или рентгенография пищевода и желудка и т. д.

Так как кровообращение в тканях гортани относительно скудное, воспалительные процессы в гортани не сопровождаются интоксикационным синдромом, не вызывают изменений лабораторных данных. Пациенты, как правило, обращаются к оториноларингологу уже при сформировавшейся стойкой дисфонии, нередко наблюдаются терапевтами, пульмонологами по поводу кашля и даже на постоянной основе получают аэрозольные симпатомиметики и стероиды ингаляционно, что, в большинстве случаев, ухудшает состояние гортани. Позднее обращение к оториноларингологу, неадекватное лечение способствуют хронизации воспаления в гортани. Предрасполагающими к хроническому течению ларингита являются профессиональные вредности (задымленность помещения, горячие цеха, пыль, химические реагенты в воздухе), сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта и нижних дыхательных путей, нарушения обмена веществ, наличие очагов инфекции в верхних дыхательных путях, перегрузки голоса. Причем речь идет не о «профессионалах голоса», как правило, у них голос «поставлен» и устойчив к нагрузкам, а о тех лицах, которые вынуждены много кричать, перекрикивая шум в цехе или на спортивной площадке.

Хронический ларингит, по данным различных авторов, составляет до 34% воспалительной патологии гортани (Пальчун В. Т., 2008). Соотношение страдающих хроническим ларингитом мужчин и женщин составляет 2:1 (Berliti S., 2002). В последние годы наблюдается изменение тенденции в сторону преобладания удельного веса женщин, что, вероятно, связано с увеличением числа курящих женщин. Так, по нашим данным, основанным на анализе 560 случаев хронического ларингита, находившихся на лечении на кафедре оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского университета им. акад. И. П. Павлова, оказалось, что женщины составляют 61,3% больных. С другой стороны, женщины чаще обращаются к врачу по поводу стойкой дисфонии, так как охриплость в большей степени вредит имиджу женщины, чем мужчины. Пациенты старше шестидесяти лет чаще подвержены развитию хронического ларингита.

Роль курения в формировании хронического ларингита признана всеми. Однако в нашем исследовании курильщиков было только 38,7%. С одной стороны, это подчеркивает тот факт, что курение не является единственным фактором развития хронического ларингита, с другой стороны, при микробиологическом исследовании слизистой гортани у курильщиков чаще высеваются ассоциации микроорганизмов, в том числе и патогенных, чем у некурящих.

Вопрос о роли микробного фактора в развитии хронических воспалительных заболеваний гортани остается дискутабельным. Ряд авторов не считают микробную флору ведущей причиной в генезе хронических ларингитов или вовсе отрицают бактериальную этиологию заболевания. По мнению Фейгина Г. А. (2003), при хроническом ларингофарингите стойкие изменения слизистой оболочки гортани связаны с действием вирусов, которые способствуют повышению бактериальной обсемененности респираторного тракта. По нашим данным, у больных хроническим ларингитом на слизистой оболочке гортани выявлены ассоциации условно-патогенных и патогенных кокков. К основным патогенетическим механизмам развития воспалительных изменений гортани можно отнести:

1. Фаринголарингеальный рефлюкс, который может сопровождаться явными клиническими проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта или протекать бессимптомно. С патофизиологической точки зрения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Физиологический рефлюкс, то есть заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, бывает и у здоровых людей. Он возникает редко, как правило, после приема пищи, имеет небольшую продолжительность, никогда не появляется во время сна. Понятие фаринголарингеального рефлюкса шире, чем гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. К развитию фаринголарингеального рефлюкса приводят помимо ГЭРБ некоторые функциональные причины (недостаточность тонуса верхнего пищеводного жома, например) и чисто поведенческие особенности, например, переедание перед сном, работа в согнутом положении (например, в огороде) после еды.

В клинической симптоматике фаринго­ларингеального рефлюкса есть проявления со стороны ЛОР-органов («рефлюкс-индуцированный ларингит», хронический фарингит, даже отит). К оториноларингологическим проявлениям фаринголарингеального рефлюкса относят избыточную саливацию, постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке (спазм верхнего пищеводного сфинктера), ощущение кома в горле (globus sensation). К фарингеальным проявлениям относят глоточную парестезию, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи. Появление признаков поражения глотки и гортани (персистирующий непродуктивный кашель; утренняя охриплость голоса, сопровождающаяся настоятельной необходимостью «прочистить глотку», дисфония) связаны с достижением рефлюксатом проксимального отдела пищевода, особенно в ночное время, когда снижается тонус верхнего пищеводного сфинктера. В основе развития гранулем, язв, полипов голосовых складок и карциномы гортани, как полагает ряд исследователей, лежит контактное поражение слизистых соляной кислотой, пепсином. По нашим данным, в 46,3% случаев у больных с хроническим ларингитом выявлена органическая патология желудочно-кишечного тракта, которая сопровождается забросом кислоты в пищевод. Реально количество больных хроническим ларингитом, у которых в патогенезе заболевания играет роль рефлюкс-синдром, намного больше. В нашем исследовании у 20% больных приступы кашля, ларингоспазма в ночное время были связаны с нарушением диеты, режима питания, перееданием в вечернее время, при обследовании у них не было выявлено органических заболеваний желудочно-кишечного тракта, однако эндоскопическая картина гортани соответствовала рефлюкс-синдрому (Рябова М. А., 2010).

2. Заболевания верхних дыхательных путей играют роль в развитии хронического ларингита. С одной стороны, это очаги инфекции (хронический тонзиллит, синуит), с другой стороны — нарушение носового дыхания. Вынужденное дыхание через рот способствует инфицированию слизистой оболочки гортани, ирритации ее сухим холодным воздухом. Надо помнить, что стекание слизи по задней стенке глотки при вазомоторном или аллергическом рините, хроническом синуите может провоцировать кашель. В группе обследованных больных хроническим ларингитом хронический тонзиллит выявлен в 89% случаев, причем в 20% случаев — декомпенсированный. С другой стороны, из 560 больных хроническим ларингитом только в 6% случаев в анамнезе была тонзиллэктомия. Таким образом, общепринятое мнение о том, что после тонзиллэктомии чаще возникают воспалительные заболевания гортани, неверно, скорее, очаги инфекции в верхних дыхательных путях способствуют развитию воспалительной патологии гортани.

3. Кашель, сопровождающий заболевания нижних дыхательных путей, оказывает травмирующее действие на голосовые складки и утяжеляет воспаление слизистой оболочки гортани. Хронические бронхиты, бронхоэктатическая болезнь могут способствовать инфицированию гортани через мокроту. Многие больные бронхиальной астмой постоянно пользуются ингаляторами, длительное применение которых негативно сказывается на состоянии слизистой оболочки голосовых складок. Ингаляторы, содержащие симпатомиметики, могут вызывать сухость слизистой оболочки голосовых складок и в дальнейшем развитие атрофических процессов. Гормональные ингаляторы способствуют не только развитию атрофического ларингита, но и появлению микозов гортани. В нашем исследовании в 18,5% случаев у больных хроническим ларингитом были выявлены заболевания нижних дыхательных путей. Важно заметить, что в ряде случаев больные на кафедру оториноларингологии с клиникой СПбГМУ направлялись пульмонологами после исключения у них бронхиальной астмы и других заболеваний нижних дыхательных путей, предполагаемых на амбулаторном этапе. Эти больные получали безосновательно аэрозольные симпатомиметики и стероиды на амбулаторном этапе лечения и в одном случае даже пероральные гормоны, что только усугубляло патологическое состояние слизистой оболочки гортани.

4. При сахарном диабете уже на ранних стадиях появляется сухость слизистой оболочки дыхательных путей, нарушения микроциркуляции. По нашим данным, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе встречается у 29% больных хроническим ларингитом. Причем принято считать, что при сахарном диабете развиваются атрофические ларингиты. По результатам нашего исследования в большинстве случаев у больных с нарушениями углеводного обмена наблюдался катаральный или гиперпластический ларингит. Вероятно, это связано с тем, что в большинстве случаев у больного хроническим ларингитом есть несколько причин, способствующих развитию заболевания.

5. Гипотиреоз — это полиэтиологический синдром, клинические проявления которого, независимо от причины, являются следствием снижения функции щитовидной железы, уменьшения синтеза ее гормонов — тироксина, трийодтиронина и недостатком их действия на ткани и органы. При гипотиреозе происходит нарушение водно-солевого обмена, что приводит к расширению интерстициального жидкостного сектора, гипонатриемии, появлению отеков кожи и слизистой оболочки, в том числе и в гортани. Заболевания щитовидной железы, приводящие к развитию гипотиреоза, сопровождаются стойкими изменениями голосовых складок (утолщение, закругленный край, пастозность слизистой оболочки), которые влекут за собой стойкие изменения голоса.

6. Ряд медикаментов (диуретики, гипотензивные средства, психотропные, антигистаминные препараты и т. д.) могут вызывать сухость слизистой оболочки гортани, что способствует развитию хронического ларингита. Ингибиторы АПФ вызывают у ряда больных стойкий кашель, который травмирует слизистую оболочку гортани, что способствует инвазии инфекционных агентов, развитию хронического воспаления.

7. Неврологические заболевания, сопровождающиеся нарушением моторики гортани (парезы, гиперкинез), приводят к развитию аспирационного синдрома, который провоцирует и поддерживает хроническое воспаление в гортани.

При выборе лечебной тактики необходимо тщательно анализировать сопутствующие заболевания, принимать меры для их лечения. Во многих случаях хронический ларингит может расцениваться как вторичное заболевание, являющееся следствием хронического соматического заболевания.

При воспалительном процессе в гортани повреждается реснитчатый эпителий, особенно задней стенки, что ухудшает транспорт слизи из трахеобронхиального дерева: когда движение биения ресничек эпителия замедляется, стаз слизи в области задней стенки гортани и вокруг голосовых складок вызывает реактивный кашель. Слизь на голосовых складках может провоцировать ларингоспазм.

Противовоспалительная терапия при заболеваниях гортани имеет во многом и диагностическое значение: воспалительный фон, маскируя органические изменения слизистой оболочки гортани, не позволяет точно установить диагноз, оценить объем необходимого хирургического лечения. Противовоспалительный курс лечения должен быть интенсивным и коротким, только в этом случае можно рассчитывать не только на купирование симптомов заболевания, быстрое восстановление функций гортани, но и на своевременное выявление хирургических заболеваний гортани.

У 89% больных с обострением хронического ларингита были жалобы на выраженный кашель. В 34% случаев кашель, преимущественно, беспокоил в ночное время. В 21% случаев больные с обострением хронического ларингита предъявляли жалобы на сухой кашель при принятии горизонтального положения. У 40% больных приступ кашля приводил к ларингоспазму, удушью. В 39% случаев больные отмечали кислый вкус во рту после приступа кашля. У 56% больных кашель был в утренние часы. Большинство больных беспокоил сухой кашель (в 54% случаев), только у 28% кашель носил продуктивный характер.

Учитывая, что при ларингите причиной кашля является не наличие мокроты, а непосредственно воспаление слизистой оболочки в области рефлексогенных зон, показано назначение противокашлевых препаратов. Тем более что мы знаем о травмирующем действии кашля на гортань, длительный сухой кашель изнуряет больного, лишает его сна. В данном случае оправдано, особенно в начале лечения, использовать противокашлевые препараты.

Хорошее противокашлевое средство должно иметь широкий лечебный диапазон между эффективными и токсичными дозами, иметь избирательное воздействие на центр кашля, не вызывая угнетения дыхания, что происходит с некоторыми производными морфия, не иметь гипнотического и анальгетического действия и не вызывать лекарственной зависимости, быть хорошо переносимым, в частности, у него не должно быть побочных эффектов, особенно в отношении желудочно-кишечного тракта (запор, тошнота) и к бронхиальному дереву (высушивание слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм).

Таким препаратом являетcя Синекод. Бутамират — единственный действующий ингредиент Синекода — является главным действующим веществом для подавления кашля, которое ни химически, ни фармакологически не относится к опиумным алкалоидам. Синекод предлагается в трех формах: капли для детей, сироп для детей и взрослых.

Фармакологически бутамират представляет собой противокашлевый препарат центрального действия. Как химически, так и морфологически бутамират отличается от опиатных алкалоидов, таких как производные кодеина или морфина. Центральное действие бутамирата имеет исключительно противокашлевый эффект — препарат не обладает центральным анальгетическим действием и не влияет на дыхание. Препарат обладает неспецифическим антихолинергическим и бронхоспазмолитическим действием, которое облегчает дыхательную функцию. Синекод быстро и полностью всасывается после приeма внутрь, максимальная концентрация достигается через 1,5 часа. На 95% связывается с белками плазмы крови. У препарата нет кумулятивного эффекта, выводится через мочевыводящие пути. Препарат Синекод эффективно подавляет даже тяжелый навязчивый кашель, обладает быстрым и длительным действием. Противокашлевое действие Синекода начинается через 30 минут и продолжается в течение 6 часов. Отмечена хорошая переносимость и высокая безопасность препарата. Он может применяться у детей старше двух месяцев и у пожилых людей. Важно, что он не влияет на моторику желудочно-кишечного тракта, может применяться у пациентов с заболеваниями пищеварительной системы. Не обладает седативным эффектом.

Мы применили Синекод в начале лечения у 28 больных с тяжелым течением обострения хронического ларингита, с непродуктивным приступообразным кашлем. У всех больных отмечен хороший противокашлевый эффект, что существенно повлияло и на общее самочувствие пациентов: многие из них после начала приема впервые после начала заболевания выспались. В большинстве случаев было достаточно четырехдневного приема в стандартной терапевтической дозировке. Побочных эффектов при применении препарата в обсуждаемой группе больных не отмечено.

Неоправданным является применение отхаркивающих средств в лечении хронического ларингита. Механизм их действия основан на уменьшении вязкости, но и на увеличении объема мокроты. Большинство отхаркивающих препаратов усиливают секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой оболочки. У больных с хроническими ларингитами эти эффекты не нужны, тем более что мокроты, как таковой, во многих случаях нет.

При всех формах хронического ларингита необходимо в первую очередь устранить факторы, обусловливающие развитие заболевания. Больным необходимо рекомендовать голосовой покой, отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Для уменьшения ирритации слизистой оболочки гортаноглотки рекомендуется нераздражающая диета: исключение продуктов, раздражающих химически, термически, механически слизистую оболочку.

Необходимо проводить санацию очагов хронической инфекции, например, хронического тонзиллита, хронического синуита, что нередко требует системного назначения антибиотиков, повторных пункций верхнечелюстных пазух, промывания лакун небных миндалин.

Применение для лечения обострения хронического ларингита внутригортанных вливаний не оправдано. При этой манипуляции создаются благоприятные условия для кашля, который оказывает травмирующее действие на слизистую оболочку гортани. Кроме того, процедуру реально проводить только один раз в день, что не обеспечивает должной кратности применения антибиотика. В лечении обострения хронического ларингита лучше использовать ингаляционное лечение, позволяющее доставлять лекарственные вещества непосредственно на слизистую оболочку гортани. Для лечения хронических ларингитов используются компрессионные ингаляторы. При работе ингалятора создается оптимальная дисперсность частиц аэрозоля (2–10 мкм), что позволяет лекарственному веществу оседать непосредственно на слизистой оболочке гортани и трахеи. Однако при ларингите, особенно в начале лечения, ингаляции могут провоцировать приступ кашля. В этом случае ингаляции лучше отменить, назначить Синекод, а через 3–4 дня возобновить лечение ингаляциями.

При лечении обострения хронического ларингита нельзя использовать физиотерапевтические процедуры. Учитывая тот факт, что воспаление может маскировать неопластический процесс в гортани, гиперпластический ларингит рассматривается как облигатное предраковое состояние, физиотерапия абсолютно противопоказана.

Применение антацидной терапии и/или ингибиторов протонной помпы обязательно в группе больных с подтвержденной ГЭРБ, гиперацидным гастритом, язвенной болезнью желудка. Включение в терапию адекватных доз ингибиторов протонной помпы приводит к быстрому купированию воспалительных явлений в гортани в группе больных с недостаточностью кардиального отдела желудка и рефлюкс-эзофагитом, грыжей пищеводного отдела диафрагмы. У больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, рефлюкс-дуоденитом, гиперацидным гастритом, демпинг-синдромом показано назначение Мотилиума для улучшения перистальтики антрального отдела желудка, увеличения тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

На первых этапах лечения показано назначение обволакивающих средств больным с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, рефлюкс-дуоденитом, гиперацидным гастритом, они позволяют уменьшить кашель, першение в горле, обусловленные ирритацией слизистой оболочки пищевода.

Ингаляции симпатомиметиков и глюкокортикоидных ингаляторов в группе больных с сопутствующей патологией нижних дыхательных путей могут быть использованы при четком соблюдении правил применения ингаляторов (делать несколько глотков воды после каждого использования), так как в противном случае развиваются выраженная сухость слизистой оболочки гортани, микозы гортани.

Таким образом, для быстрого купирования непродуктивного тяжелого кашля при обострении хронического ларингита показано применение Синекода, который является эффективным, безопасным противокашлевым препаратом.

В лечении обострения хронического ларингита показано системное применение антибиотиков.

Выявление патогенетических механизмов развития хронического ларингита в каждом конкретном случае и сопутствующей патологии позволяет добиваться стойкой ремиссии.

Литература

1. Пальчун В. Н. Руководство по оториноларингологии. М., 2008. 787 с.
2. Фейгин Г. А., Сулейманов Ж. С., Громада Н. А. и др. Современная тактика антимикробной терапии при оториноларингологических заболеваниях // Folia Otorhinolarygologiae et Pathologiae Respiratoiae. 2003. Т. 9. № 1–2. С. 15–30.
3. Рябова М. А., Немых О. В. Хронический ларингит. Принципы патогенетического лечения. СПб: «Диалог». 2010. 140 с.
4. Berliti S. Chronic Laryngitis, Infectious or Allergic: Head and Neck Pathology. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002: 319–335.