Опыт использования полуэлементной смеси у пациентов в критических состояниях

В последние десятилетия методика раннего применения энтерального питания у детей в критических состояниях стала одной из основных составляющих интенсивного лечения реанимационных больных [1–5]. Основные показания для использования энтерального питания в педиатрической практике — тяжелая сочетанная или ожоговая травма с отсутствием сознания и актов глотания, часто — ранний восстановительный послеоперационный период, когда доставка питательных веществ обычным путем затруднительна и (или) противопоказана [6, 7, 8]. Острый дефицит питательных веществ и энергии, наблюдающийся у данной категории больных детей в этом периоде, приводит к утяжелению состояния, делает чувствительным организм ребенка к развитию инфекционных осложнений, что в конечном итоге приводит к увеличению длительности и стоимости стационарного лечения [1, 6, 10].

С позиций современной медицины преимущество перед стандартными лечебными диетами получили специализированные продукты питания, достоинства которых выражаются в полном сбалансированном соответствии с потребностями детей, обогащенных витаминами и микроэлементами, высококачественными белками, незаменимыми жирными кислотами. При критических состояниях часто наблюдается недостаточность ферментативного гидролиза полимеров в тонкой кишке, для энтерального питания были разработаны так называемые полуэлементные диеты, содержащие основные питательные вещества в виде гидролизатов [6, 9, 10, 11].

В практике хирургической реанимации ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского проведена оценка клинической эффективности готовой жидкой формы полуэлементной смеси Пептамен® Юниор — специализированного продукта для энтерального (зондового) питания c нейтральным вкусом для детей с 1 года до 10 лет.

Белковый компонент смеси Пептамен® Юниор состоит из пептидов (олигопептидов, полученных при гидролизе сывороточных белков). Известно, что пептиды имеют основным путем поступления в кишечнике — чресклеточное всасывание через мембраны ворсинок либо с использованием молекул-переносчиков, либо диффузно через липидные участки в мембранах [10]. Помимо этого, пептиды обладают способностью всасываться, минуя ворсинки кишечника (в том числе в точках с дефектами слизистой). Пептиды оказываются часто предпочтительнее нативного белка и свободных аминокислот благодаря более высоким [10, 11]:

• толерантности;
• скорости всасывания;
• ретенции и утилизации азота;
• сохранности целостности кишечного барьера;
• органной функции.

Говоря о сывороточном белке, следует вспомнить, что этот белок является высокобиологически ценным продуктом с широким набором аминокислот; у белка отмечается оптимальный коэффициент белковой эффективности по серосодержащим аминокислотам/аминокислотам с разветвленной цепью = 3,2; белок способствует восстановлению двигательной активности желудка и кишечника, что наиболее актуально у критических больных при нарушениях двигательной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Жировой состав представлен среднецепочечными триглицеридами, что улучшает усвоение смеси в ЖКТ, а также позволяет назначать в ранние сроки после операций, в том числе на ЖКТ, при ограниченном усвоении жиров у пациентов в критических состояниях с нарушениями функции пищеварительной системы. Всасывание среднецепочечных триглицеридов (МСТ) не требует дополнительных ферментативных усилий, что обеспечивает относительный функциональный покой печени и поджелудочной железе. В состав жирового компонента входят эссенциальные жирные кислоты (линолевая и альфа-линоленовая), что позволяет добиться максимального усвоения смеси при хорошей энергетической обеспеченности. В смесях содержатся L-ка��нитин, необходимый для полноценного усвоения жирных кислот, и таурин — эссенциальная аминокислота для больных, получающих интенсивную терапию.

Углеводный компонент сформирован смесью мальтодекстринов с различным декстрозным эквивалентом (степенью гидролиза). Соотношение углеводных компонентов обеспечивает низкую осмолярность (319 мОсм/л) и хорошие органолептические свойства продукта. Смесь имеет сбалансированный витаминно-минеральный состав, что делает возможным ее применение в течение длительного времени.

Цель работы: оценить эффективность раннего энтерального питания с использованием «готовой» полуэлементной смеси Пептамен® Юниор для энтерального питания у детей в раннем посттравматическом периоде.

Пациенты и методы: обследовано 26 детей, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (в возрасте от четырех лет до 12 лет с сочетанной травмой (сочетанная травма, ожоги более 15% поверхности тела).

Эффективность изучаемых смесей проводилась по данным клинико-лабораторных и функциональных методов исследований. Клиническими критериями усвоения смесей служили отсутствие застоя, признаков диспепсических расстройств (тошнота, рвота, метеоризм, диарея).

После разрешения пареза ЖКТ, назначали энтеральное питание с использованием пектина с Регидроном (5,5 г Пекто ± 100,0 Регидрона), начиная с 30,0–50,0 мл за одно кормление, объемом до 150–500 мл/сутки через зонды внутреннего диаметра (5–14 мм), установленные назогастрально, что обеспечивало восстановление моторики кишки и нарушенного водно-электролитного баланса организма ребенка. Энтеральное зондовое питание смесью

Пептамен® Юниор проводилось через 24 часа после операции при отсутствии выраженных моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ. Начальный объем составлял 50,0–60,0 мл за одно кормление, скорость введения составляла 10–20 мл/ч. Скорость введения увеличивали в зависимости от индивидуальной переносимости больного. Объем увеличивали на 10,0–20 мл, доведя до 60–100 мл/ч, в дальнейшем, при удержании смеси, отсутствии застойного содержимого, с четвертых суток — назначение смеси по 50,0–120,0 мл за одно кормление до 6–7 раз в сутки, увеличивая объем к 5–7 суткам по 120,0–180,0 мл за одно кормление. После перевода в коечное отделение больные продолжали прием сухой смеси Пептамен® Юниор перорально в виде напитка объемом до 1000–1200 мл. На фоне проведения питания осложнений со стороны ЖКТ не отмечено.

При биохимическом обследовании отмечено, что с момента поступления у наблюдаемых больных отмечались гипопротеинемия (45,6 ± 2,1 г/л), гипоальбуминемия (30,1 ± 0,9 г/л).

На фоне раннего энтерального питания к 5–7 суткам наблюдается рост белковых фракций, достигая к 7-м суткам 51,7 ± 1,9 г/л показателя общего белка, 31,9 ± 2,1 г/л альбумина.

Таким образом, результаты биохимического исследования показали эффективность назначения энтеральной терапии, позволяющей адекватно корригировать метаболические нарушения до уровня нормы в относительно короткий период времени (7 дней) и полноценно обеспечивать возросшие энергетические и пластические потребности детей в раннем послеоперационном периоде. Все дети, получившие нутритивную поддержку в ранние сроки от поступления, своевременно были переведены в коечные отделения в среднем на 7 ± 2,1 дня, без развития послеоперационных осложнений. Следует отметить, что проведение питания нередко у детей в критических состояниях осложнялось проведением искусственной вентиляции легких, парезом ЖКТ, а также нередко наличием стрессовых язв, что предопределяло выбор полуэлементной смеси в связи с хорошей усвояемостью.

Таким образом, использование специализированной нутритивной поддержки в раннем посттравматическом периоде у детей является необходимым важным компонентом в общем комплексе интенсивной терапии, позволяющей улучшить качество лечения пациентов детской практики.

Литература

1. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. Стокгольм-Москва. 1990. 354 с.
2. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. A.s.p.e.n. Board of Directors // JPEN. 1993. V. 17. № 4. P. 27 SA–32 SA.
3. Костюченко А. Л., Костин Э. Д., Курыгин А. А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. Санкт-Петербург. 1996. 330 с.
4. Лейдерман И. Н. Нутритивная поддержка — важнейший компонент терапии сопровождения при лечении онкологических больных. М., 2002.
5. Маев И. В., Шабуров Р. И., Хенкина Н. А. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2003, № 3, с. 101–106.
6. Попова Т. С., Шестопалов А. Е., Тамазашвили Т. Ш., Лейдерман И. Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: Издат. Дом «М-Вести», 2002, 320 с.
7. Adam S., Batson S. A study of problems associated with delivery of enteral food in critically ill patients in five ICUs in the UK // Intensive Care Med. 1997. V. 23. P. 261–266.
8. Baker G. P. Scientific base of enteral nutrition support in pediatrics/Selected Abstracts From the 3 rd Congress of the Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asia (PENSA), October 29–31,1997, Bangkok, Thailand. Nutr. 1999. V. 15. Р. VIII.
9. Lykhach T. V., Kliusov A. M., Slobodianok M. L. Experience of application of the mixed enteral preparation Peptamen after performance of radical operations for malignant gastroduodenal tumor//Klin Khir. 2004, Jul; 7: 5–7.
10. Meredith J. W. et al.//J Trauma. 1990; 30: 825–829.
11. Ziegler F. et al.//Am J Clin Nutr. 1998; 67: 124–128.

Ю. В. Ерпулёва, доктор медицинских наук

ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, 2-й ФГУ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: jstier@mail.ru