Инфекция мочевых путей (ИМП) остается самой распространенной проблемой у детей, преобладая в младенческом возрасте. Наибольшее число ее проявлений связано с наличием у ребенка врожденных аномалий мочевыделительной системы, приводящих к нарушению уродинамики. Такие дети нуждаются в проведении ряда диагностических (иногда инвазивных) мероприятий и коррекции порока оперативным путем. Это в свою очередь является дополнительным негативным фактором в обсеменении мочевого тракта микробными возбудителями, но уже относящимися к категории госпитальной флоры, которая обладает большими вирулентными свойствами и способностью вызвать значимое развитие или обострение микробно-воспалительного процесса с серьезными последствиями или стать причиной его непрерывно-рецидивирующего течения, даже после успешного устранения нарушения уродинамики.
Внедрение современных малоинвазивных методов диагностики и лечения (включая эндоскопические методы коррекции или стентирование верхних и нижних мочевых путей, как способ лечения или аналог временного отведения мочи) определенным образом изменило ситуацию, но, тем не менее, полностью не избавило пациентов от данной проблемы и необходимости проводить им профилактику развития инфекции или использовать антибактериальную терапию. Поэтому ведение детей с ИМП, перенесших урологическое обследование и реконструктивно-пластические операции на органах мочевого тракта, продолжает быть причиной больших разногласий у врачей-практиков. И несмотря на концептуальную простоту лечения ИМП (анализ мочи, бактериальный посев мочи, лечение антибактериальными препаратами), мы ощущаем недостаток в единстве взглядов на послеоперационное ведение урологических больных. Перед нами стоят такие вопросы, как: должен ли пациент находиться в стационаре до полной нормализации анализов мочи после оперативного лечения, как долго им должна проводиться антибактериальная терапия, нужна ли антибактериальная профилактика и какая должна быть тактика врача, наблюдающего такого пациента при сохранении у него изменений в анализах мочи, наличии бактериурии, но при отсутствии клинической симптоматики микробно-воспалительного процесса.
Спектр микробных возбудителей ИМП хорошо изучен, включая амбулаторных и стационарных больных. Для неосложненной ИМП характерна монофлора. При осложненной инфекции, обусловленной урологической патологией, ее рецидивирующем течении, а также при внутрибольничной инфекции, особенно у детей, перенесших инструментальные исследования, манипуляции или оперативные вмешательства на органах мочевой системы, спектр микробных возбудителей представлен Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, S. saprophyticus, грибами, вирусами, а также ассоциацией из двух и более возбудителей с проявлением полирезистентности к антибиотикам. Такие данные получены в результате постоянно проводимых микробиологических исследований. Однако для каждого лечебного учреждения они имеют определенные различия. Так, локальный мониторинг, проведенный в нашем центре у амбулаторных больных и детей диагностического отделения, свидетельствует, что при инфекции мочевой системы у этой группы больных в 49% случаев выделяются Escherichia coli, в 10,6% — Proteus spp., в 10,6% — Klebsiella spp., в 10,6% — Enterobacter spp., в 4,3% — Morganella spp. и с частотой 6,4% — Enterococcus faecalis (рис. 1). Другие микроорганизмы, составившие 8,5% выделений и встречавшиеся с частотой менее 1%, были следующими: S. epidermidis (0,8%), S. pneumoniae — 0,6%, Acinetobacter spp. — 0,6%, Citrobacter spp. — 0,3%, Streptococcus pyogenes — 0,3%, Serratia spp. — 0,3%.
Бактериальный спектр возбудителей инфекций мочевой системы у больных стационара отличается от такового у острых амбулаторных больных по причине длительности инфекционного процесса, частой госпитализации в стационары и локальных особенностей циркулирующей в этих стационарах микрофлоры. Наши исследования показывают, что у этих больных этиологическая значимость кишечной палочки значительно снижается (до 26,4%) за счет увеличения и/или присоединения таких проблемных возбудителей, как P. aeruginosa (22,9%), E. faecium (2,2%), коагулазонегативные стафилококки (2,6%), неферментирующие грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp. — 4,4%, Stenotrophomonas maltophilia — 1,2%) и др. (рис. 2).
Чувствительность этих возбудителей к антибактериальным препаратам часто непредсказуема, так как зависит от ряда факторов, в том числе от особенностей, циркулирующих в данном стационаре внутрибольничных штаммов микроорганизмов и от того, что внутрибольничные штаммы часто заменяют собственную микрофлору, инфицируя мочевыводящую систему в результате диагностических и лечебных манипуляций. Об этом свидетельствуют наши исследования по оценке микробного спектра возбудителей уроинфекции у больных при поступлении и при выписке из нашего стационара, у которых проводилось инструментальное обследование и хирургическое лечение (
Принцип антибактериальной терапии в урологических стационарах мало чем отличается от основной антибактериальной стратегии при ИМП. Лечение здесь также направлено на достижение двух основных целей: быстрого и эффективного ответа на терапию, обеспечение профилактики рецидивов, а также предотвращение формирования резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам или как минимум предотвращение ее дальнейшего роста. При выборе антибактериального препарата учитывается его высокая эффективность к возбудителю, способность антибиотика не только проникать в пораженные органы, но и создавать там терапевтические эффективные концентрации. Препарат должен обладать наименьшей токсичностью по сравнению с другими, обладающими той же антимикробной активностью и создающими такие же терапевтические концентрации.
Должны отсутствовать противопоказания к назначению конкретного препарата конкретному пациенту. Необходимо помнить, что в стационаре гораздо сложнее прогнозировать эффективную антибактериальную терапию ИМП, так как имеются существенные различия между медицинскими учреждениями в уровне резистентности микроорганизмов. Планирование в настоящее время должно основываться на данных локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности. Такой подход дает полную информацию об этиологии госпитальных инфекций и антибиотикочувствительности бактериальной флоры в данном стационаре, что позволит избежать ошибок и, следовательно, отрицательных результатов при механическом переносе рекомендаций, разработанных в других лечебных учреждениях.
В урологических стационарах при лечении ИМП используются группы антибактериальных препаратов, выявленных при мультицентровых микробиологических мониторингах. По-прежнему сохраняют свои лидерские положения: ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III и IV поколения, аминогликозиды, карбапенемы, уроантисептики — производные нитрофурана (фуразидин).
При планировании антибактериальной терапии в стационаре целесообразен подход в зависимости от условий возникновения заболевания, а сам принцип назначения препаратов не претерпел изменений, т. е. остался эмпирическим. При клиническом и лабораторном подтверждении факта наличия ИМП, до получения бактериологического подтверждения, назначается один препарат из групп, представленных выше. Несомненно, должны учитываться: активность и тяжесть процесса, возраст пациента, вид нарушения уродинамики, антибактериальный анамнез. От этого также зависит и способ введения препарата — парентеральный или оральный. Полученное бактериальное подтверждение требует проведения смены препарата с учетом антибиотикочувствительности. При наличии значимой бактериурии в предоперационном периоде необходимо проведение курса антибактериальной терапии для стихания воспалительного процесса. Наличие постоянной бессимптомной лейкоцитурии не является поводом для продолжения или усиления терапии, с заменой одного антибиотика другим. При урологических заболеваниях положительный эффект, без нормализации пассажа мочи, бывает только кратковременным, а использование всего арсенала антибактериальных средств приводит лишь к селекции резистентной микрофлоры.
В последнее время диагностика урологической патологии стала значительно опережать присоединение ИМП, поэтому большая часть больных стационаров представлена «стерильными» больными. У этих детей при проведении инвазивных диагностических манипуляций или при эндоскопической коррекции (частота присоединения инфекции при них составляет 11–30%) и даже при проведении оперативного лечения применение антибиотиков носит профилактический предупреждающий характер. И здесь на первое место выходят представители группы ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим).
Хорошо себя зарекомендовали для профилактики инфекции препараты других групп. Это Фосфомицина трометамол (фосфомицин) (одним из положительных моментов применения его является одно- или двухкратный прием) и не утративший своей значимости препарат Фурагин (фуразидин). Перед реконструктивно-пластической операцией, как правило, используются не уроантисептики, а вышеуказанные антибиотики. Половина суточной дозы антибиотика вводится за 30–40 минут до операции, обычно в составе премедикации. В послеоперационном периоде тот же антибиотик продолжается коротким курсом (в среднем до 5 дней) в зависимости от состояния больного и сроков стояния уретральных катетеров и дренажей, с заменой их в последующем на пероральные формы или уросептики.
При выраженной тяжести заболевания, необходимости парентерального введения препарата, наличии в анамнезе ИМП, предпочтение при эмпирическом назначении должно быть отдано цефалоспоринам III поколения, что обусловлено их широким спектром антимикробной активности, низкой токсичностью, хорошей сочетаемостью с другими антибактериальными средствами. Это и позволило занять им ведущее место именно в стационарном лечении ИМП. Другим их преимуществом является наличие пероральных форм: цефотаксим (Клофаран), цефаклор (Цефаклор), цефиксим (Панцеф, Супракс). В то же время следует помнить, что широкое использование цефалоспоринов III поколения уже стало причиной роста резистентности в результате продукции бактериями бета-лактамаз. Поэтому все же должен учитываться принцип назначения препаратов — от простого к сложному, но, естественно, с коррекцией после получения бактериологического посева мочи.
Цефалоспорины IV поколения (цефепим), аминогликозиды (нетилмицин), карбапенемы (меропенем, имипенем) используются в качестве группы резерва, когда анамнез заболевания и тяжесть оперативного вмешательства не могут гарантировать отсутствия развития септического осложнения или оно уже имеет место у конкретного больного.
Несмотря на использование в послеоперационном периоде дренажей и закрытых систем для деривации мочи, практически во всех случаях происходит инфицирование мочевого тракта (
Поэтому в настоящее время не существует ни одного антибактериального препарата, способного охватить весь спектр возбудителей осложненных инфекций. Надо отметить, что выявляемая госпитальная микрофлора (как правило, это происходит на 5–7 сутки после установки дренажа), несмотря на то, что представлена такими представителями, как Pseudomonas spр., энтерококки, стафилококки и др., не проявляется выраженными клиническими симптомами, еще раз подтверждая, что это катетер-ассоциированная микрофлора. По-видимому, эти микровозбудители не являются достаточно вирулентными и их присутствие носит временный характер. В большом проценте случаев эта микрофлора элиминируется из организма без антибиотикочувствительной терапии через какое-то время после удаления катетера и нормализации уродинамики.
Из этого можно сделать вывод, что не при каждом эпизоде бактериурии у больных с дренажами требуется назначение именно такой антибиотикочувствительной терапии. Необходимость ее назначения возникает только у больных с клинически манифестной фебрильной уроинфекцией. Поэтому достаточно обходиться препаратами, предназначенными для антибиотикопрофилактики (ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения, уросептики), сохраняя другие группы антибиотиков (а, как правило, к ним выявляется чувствительность такой микрофлоры) в качестве резервных. Важным моментом для врачей-урологов является правильный уход за мочевыми дренажами и катетерами, направленный на предотвращение возникновения биопленки. Промывание дренажей, орошение полостных систем с использованием различных растворов с антисептическими свойствами (Октенисепт, Мирамистин, Хлоргексидин, Хлорофиллипт и др.) позволяет значительно снизить процент возникновения обсеменения. Следует, несмотря на материальные затраты, использовать закрытые системы для отведения мочи или применять внутренние дренажи, которые не сообщаются с внешней средой.
Как уже указывалось выше, инфицирование мочевого тракта в раннем послеоперационном периоде происходит на 5–7 сутки и, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, сохраняется (и даже может видоизменяться) после удаления дренажей и выписки из стационара до 6–12 месяцев после операции. Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии также сохраняются определенное время, и их нормализация происходит постепенно, максимально в первые 3 месяца. Истинные обострения случаются не так часто.
Таким образом, анализируя наш опыт работы, можно констатировать, что выписка детей из урологического стационара может осуществляться и при наличии сохранения изменений в анализах мочи, но только при отсутствии возможности возникновения ранних осложнений, непосредственно связанных с проведением инвазивных манипуляций или оперативного вмешательства. Эти сроки хорошо известны врачам-урологам и регламентируются: временем «срастания» тканей, ликвидацией их отека, началом активной перистальтики мочевых путей и прочее. Врач амбулаторного звена, принимающий больного для дальнейшего ведения, должен быть хорошо информирован в выписке о тактике и виде лечения. Он должен быть осведомлен о сроках нормализации анализов мочи после хирургической коррекции или о сохранении этих изменений, если у пациента в процессе лечения устанавливались стент или катетер для временного отведения мочи, а в ряде случаев пациенты выписываются с такими дренажами. Антибактериальная профилактика, назначаемая таким больным, направлена не на элиминацию микробного возбудителя, а на предупреждение развития истинного осложнения, протекающего, как правило, с гипертермией, поэтому не во всех этих случаях требуется назначение антибиотикочувствительной терапии и госпитализация больного.
Большое значение в урологических отделениях следует уделять также и стерилизации возросшего в числе эндоскопического оборудования, использовать только одноразовые катетеры, дренажи, стенты, эффективность которых представлена в
Литература
- Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М., 2002, с. 379.
- Страчунский Л. С. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системы внебольничного происхождения у детей // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2002; 4 (4): 337–346.
- Коровина Н. А., Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б., Савельева О. В., Аль Макрамани Али Ахмед. Современные подходы к лечению инфекции мочевой системы у детей // Consilium medicum. 2004, с. 33–38.
- Белобородов В. Б. Пиелонефрит в свете европейских рекомендаций по антибактериальной терапии уроинфекций // Consilium medicum. 2008, т. 10, № 4, с. 82–88.
- Андриевская Т. Г. Факторы естественной резистентности и их коррекция у больных хроническим пиелонефритом. Автореф. дис. … канд. мед. наук. 1991; 23 с.
- Набер К. Г., Бергман Б., Бишоп М. К. и др. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2002; 4 (4): 347–363.
- Тец В. В., Артеменко Н. К., Заславская Н. В., Тец Г. В. Биопленки возбудителей уроинфекции и использование фторхинолонов // Consilium medicum. 2008, т. 10, № 4, с. 110–114.
- Almendral-Doncel R., Cuesta-Vizcaino E. Dias-Norres M. C. et al. Antibiotics in urinary tract infections: a problem of choice // Aten Prim. 2000; 25: 196–197.
- Verrier-Jones K. Urinary tract infection infancy and children // Oxford Textbook in Clinical Nephrology, 2 eds. 1998; 2: 1261–1262.
- Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, Eds. J. C. Hardman, L. E. Limbird., 10 th ed, New York, London, Madrid, 2001.
Л. К. Катосова, доктор биологических наук, профессор
З. Н. Музыченко
НЦЗД РАМН, Москва
Контактная информация об авторах для переписки: zorkin@nczd.ru
Микробный спектр возбудителей уроинфекции, выделенных из мочевых дренажей
Нормализация анализов мочи в зависимости от метода отведения мочи
Купить номер с этой статьей в pdf