Влияние на параметры абдоминального ожирения у больных метаболическим синдромом: фокус на приверженность диетическим рекомендациям

Несмотря на многообразие клинических вариантов метаболического синдрома (МС) общим компонентом МС служит абдоминальное ожирение (АО), а патофизиологическим механизмом является инсулинорезистентность (ИР). В связи с этим тактика ведения пациентов с МС, в первую очередь, должна быть направлена на устранение основ МС — абдоминального ожирения и ИР.

Определенная диета и физические нагрузки могут не только способствовать снижению массы тела, но и улучшать инсулин-чувствительность тканей [7]. Так, на каждый 1 кг уменьшения массы тела концентрация общего холестерина уменьшается на 0,05 ммоль/л, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — на 0,02 ммоль/л, триглицериды (ТГ) — на 0,015 ммоль/л, а уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) повышается на 0,009 ммоль/л [1]. Кроме того, снижение веса на 5–6 кг уменьшает на 58% риск дальнейшего прогрессирования нарушений углеводного обмена — развитие сахарного диабета 2-го типа у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе [6, 8].

Какую же выбрать диету для снижения веса и уменьшения ИР? Основным способом лечения ожирения была и остается гипокалорийная диета. Уменьшение поступления калорий на 500 ккал/сут при неизменном уровне физической активности позволяет добиться снижения веса приблизительно на 0,5 кг в неделю. Оптимальный подход к контролю массы тела состоит не только в снижении массы тела, но и в стабилизации веса, ведь, к сожалению, практика показывает, что 90% людей, уменьшивших массу тела в течение одного года, вновь ее увеличивают [3].

Наиболее сбалансированным и положительным в отношении влияния на инсулин-чувствительность, профилактику сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) служит пищевой рацион жителей Средиземноморья, которые с древних времен употребляли овощи, фрукты, морепродукты, рыбу, оливковое масло. В настоящее время подобный состав пищи рекомендуется в качестве эталона здорового питания и носит название средиземноморской диеты [2].

Согласно ВОЗ (Diet, nutrition and the prevention chronic disease, 2003; Global Strategy on Diet and Health, 2004) оптимальный пищевой рацион должен быть следующим [76, 115]: жиры: < 30%, из них насыщенные жиры < 10%, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты 1–2%, углеводы 55–75% (такое высокое содержание углеводов обусловлено преимущественным употреблением сложных углеводов, содержащихся в овощах, фруктах, цельнозерновых), сахар < 10%, белки: 10–15%, холестерин < 300 мг/сут, а при выраженной дислипидемии < 200 мг/сут, клетчатка более 25 г/сут, фрукты, овощи: более 400 г/сут, соль: 2–5 г/д [5, 9].

Изменение выраженности АО при МС на фоне диеты представляет научный интерес. Оценка влияния краткосрочной и длительной диет на динамику абдоминального ожирения у пациентов с МС явилась целью клинического исследования, проведенного на кафедре пропедевтики внутренних болезней ММА им. И. М. Сеченова под руководством академика РАМН В. Т. Ивашкина [4].

Материалы и методы

В исследование были включены 60 пациентов МС (согласно IDF-критериям МС от 2005 года), из них 36 мужчин и 24 женщины в возрасте от 21 до 65 лет. Окружность талии (ОТ) во всей группе составила 117 ± 11,5 см, у женщин — 108,8 ± 10,1 см, у мужчин — 113,9 ± 10,9 см. Средний индекс массы тела (ИМТ) составлял 33,4 ± 4,9 кг/м², ИР по методу НОМА = 5,82 ± 3,64. Всем больным проводилось клиническое обследование с исследованием антропометрических показателей, ОТ, обхвата бедер (ОБ), ИМТ, измерение артериального давления (АД). Лабораторно определялся уровень глюкозы крови, липидный спектр, уровень С-пептида и иммунореактивного инсулина, оценивался индекс инсулинорезистентности НОМА. Пациенты в течение трех недель придерживались гипокалорийной диеты со снижением калорийности суточного рациона на 500 ккал за счет организации централизованного питания в столовой клиники и отсутствия влияния «домашнего» пищевого рациона, в дальнейшем диета соблюдалась ими самостоятельно 6 месяцев. Через 3 недели и 6 месяцев проводился антропометрический скрининг больных МС. Систематизация и статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета Statistica, Ver. 6.0. За уровень достоверности статистических показателей принято р < 0,05.

Результаты

На фоне 3-недельной диеты у больных МС статистически значимо снизились антропометрические показатели — ИМТ, ОТ, соотношение ОТ/ОБ (для всех показателей р = 0,00001). Показатели, характеризующие абдоминальный тип ожирения (ОТ и ОТ/ОБ) снизились значительнее, чем ИМТ (табл. 1, рис. 1 и 2).

Следует отметить, что на фоне краткосрочной диеты у мужчин показатели АО снизились значительнее в сравнении с женщинами: у мужчин с МС ОТ снизился на 4,38 ± 1,7 см (р = 0,00001), у женщин с МС — на 3,7 ± 2,0 см (р = 0,000027), ?ОТ/ОБ (муж) = 0,03 ± 0,01, ?ОТ/ОБ (жен) = 0,027 ± 0,01 (рис. 3).

Через 6 месяцев повторно были обследованы 40 больных МС. В табл. 2 представлена динамика показателей антропометрического скрининга у больных МС через 6 месяцев.

Через 6 месяцев у больных МС статистически значимо снизился ИМТ (р = 0,000001, критерий Вилкоксона), ОТ (р = 0,000001) и соотношение ОТ/ОБ (р = 0,000023).

При сравнительном анализе показателей АО через 3 недели и через 6 месяцев у больных МС (табл. 3), более значимое снижение ОТ и ОТ/ОБ отмечалось через 3 недели, когда больные, находясь в клинике, придерживались диеты. Отсутствие статистически значимой динамики в показателях ОТ и ОТ/ОБ через 3 недели и через 6 месяцев (для ОТ р = 0,21, для ОТ/ОБ р = 0,078, критерий Вилкоксона) подтверждало тот факт, что часть больных с МС после выписки из клиники возвращались к привычному им питанию и вновь «набирали» потерянные сантиметры (рис. 4).

Несмотря на отсутствие статистически значимых различий в показателях ОТ и соотношения ОТ/ОБ через 3 недели и через 6 месяцев, у всех больных МС выявлены определенные половые различия в степени снижения выраженности абдоминального ожирения (см. табл. 3). У женщин прослеживается тенденция к снижению ОТ и соотношения ОТ/ОБ (рис. 5).

У мужчин такой тенденции не отмечается и даже выявлено статистически значимое увеличение показателя ОТ через 6 месяцев в сравнении с параметрами ОТ при выписке из клиники (р = 0,02) (рис. 6). По-видимому, это связано с меньшей приверженностью мужчин к длительному соблюдению диеты.

Обсуждение

Рост распространенности МС является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. Пациенты с МС заслуживают большего внимания в отношении немедикаментозного воздействия на центральный его компонент — абдоминальное ожирение. Рациональное лечение МС возможно только при обязательном применении нефармакологических методов снижении ожирения.

Наличие абдоминального ожирения тесно связано с распространенной патологией печени — неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). В настоящее время после проведения первого крупного эпидемиологического исследования по изучению распространенности НАЖБП в российской популяции (DIREG_L_01903) мы располагаем статистикой, которая продемонстрировала, что 27% пациентов, обращающихся за медицинской помощью к врачам общей практики, имеют неалкогольную жировую болезнь печени [12, 13, 14]. Стоит отметить, что применение так называемого оздоровительного голодания для лечения пациентов с «жирной» печенью абсолютно недопустимо, поскольку при этом усугубляется жировая дистрофия печени, и безобидный на первый взгляд жировой гепатоз переходит в стадию стеатогепатита, а зачастую и фиброза. Несмотря на значительное количество научных публикаций, этиология НАЖБП доподлинно не известна, но при этом показана ее тесная взаимосвязь с ожирением, инсулинорезистентностью и дислипидемией. Не вызывает сомнения тот факт, что риск развития ССЗ при этих состояниях резко повышен.

НАЖБП сопутствует не только абдоминальное ожирение, но и утолщение слоя эпикардиальной жировой ткани. По данным Perseghin et al., слой эпикардиальной жировой ткани толще 5 мм ассоциируется с инсулинорезистентностью и ростом риска сердечно-сосудистых катастроф [Perseghin G., 2009, EASL Congress abstracts, p. 36].

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), наряду со стеатозом печени, следует рассматривать как одну из стадий развития НАЖБП, связанную с развитием воспалительного процесса в печени, что чаще всего клинически выражается в повышении плазменной концентрации «печеночных» трансаминаз. НАСГ, является, по сути, хроническим системным воспалительным процессом, способным обусловливать развитие и усугублять течение таких патологических процессов, лежащих в основе ССЗ, как дисфункция эндотелия, атерогенез и тромбообразование. Эта тесная патогенетическая связь заставляет более пристально взглянуть на проблему диагностики и лечения ССЗ у пациентов с НАЖБП.

Несмотря на то, что НАЖБП постепенно становится самой распространенной болезнью печени, к настоящему времени отсутствуют четкие рекомендации как по ее диагностике, так и по лечению. Практически все проведенные исследования по эффективности различных препаратов при НАЖБП включали малое количество больных, использовали «мягкие» конечные точки (биохимические показатели, данные сканирования или данные биопсии, а не уровень смертности и частоту осложнений болезни печени), кроме того, во многих из них отсутствовали контрольные группы.

Тем не менее, можно выделить следующие основные звенья, формирующие современную стратегию лечения НАЖБП:

• изменение образа жизни (правильное питание, физическая активность);
• снижение МТ, в том числе с применением снижающих МТ лекарственных средств (статины);
• применение средств, увеличивающих чувствительность к инсулину (метформин);
• в ряде случаев — использование антиоксидантов и цитопротекторов, блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БАР), гиполипидемических средств;
• применение препаратов, нормализующих липидный спектр крови, может оказывать положительное действие на биохимические и гистологические признаки НАСГ [10]. Патогенетически оправдано назначение при стеатогепатите любой этиологии гепатопротективных антиоксидантных препаратов — эссенциальных фосфолипидов, адеметионина, бетаина, альфа-токоферола [Chitturi S., Farrell G. C., George J. Non-alcoholic steatohepatitis in the Asia-Pacific region: future shock. J Gastroenterol Hepatol. 2004; 19: 368–374).

Учитывая лежащие в основе МС инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, патогенетически обоснованной может быть попытка воздействия на функциональную активность биомембран. Биомембраны клеток организма представляют собой сложную структуру, состоящую из двух слоев фосфолипидов с пронизывающими их холестерином и белковыми комплексами, при этом жирно-кислотный состав биомембран, а именно соотношение в нем фосфолипидов и холестерина, насыщенных и ненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах, до значительной степени определяет функциональную активность встроенных в плазматическую мембрану белков (рецепторов) [10].

В последние годы в литературе активно высказывается мнение, что существуют два пути транспорта полиеновых кислот к клеткам — активный и пассивный. Активным путем осуществляется транспорт полиненасыщенных жирных кислот к клеткам, в которых они являются субстратом для синтеза простаноидов и лейкотриенов. Пассивным путем кислоты поступают ко всем клеткам и выполняют структурные функции. Пассивный транспорт полиненасыщенных жирных кислот определяется величиной их поступления с пищей.

Учитывая нормализующее влияние эссенциальных фосфолипидов на состав клеточных мембран, что проявляется повышением текучести мембран, улучшением функции рецепторов, в том числе инсулиновых; увеличение активности липопротеинлипазы, повышающее внутрисосудистое расщепление хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), и, наконец, увеличение активности лецитин-холестеринацилтрансферазы, участвующей в эстерификации холестерина в составе ЛПВП, патогенетически обосновано применение при МС, особенно при его сочетании с НАЖБП, препаратов на основе «эссенциальных» фосфолипидов [11]. Препаратом из группы эссенциальных фосфолипидов, эффективность которого доказана при НАЖБ, является Эссенциале® форте Н [15]. Особенностью данного препарата является способ производства и обработки, в результате которых получается продукт с наибольшей дозировкой фосфатидилхолина в максимальной рекомендованной суточной дозе и с наименьшим содержанием продуктов перекисного окисления [16], что приводит к минимизации побочных эффектов и отсутствию противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости препарата.

Что касается диетических рекомендаций, то первый шаг при ведении данной группы пациентов — это мотивация больных МС на соблюдение гипокалорийной диеты.

Заключение

Особенностью настоящего исследования явилось изучение степени снижения АО у больных МС на фоне различных диет, а также выявление определенных половых особенностей в снижении параметров АО и приверженности мужчин и женщин к длительному соблюдению диеты. Изучались два вида диет. Первая из диет — 3-недельная гипокалорийная, которую больные с МС соблюдали, находясь на лечении в условиях стационара. Второй диеты длительностью около 6 месяцев пациенты придерживались уже в амбулаторных условия. Как и предполагалось, нахождение в клинике под наблюдением врачей-специалистов способствовало более выраженному снижению параметров ОТ, ОТ/ОБ в сравнении с данными через 6 месяцев. Лидерами в снижении ОТ и ОТ/ОБ на фоне 3-недельной диеты оказались мужчины, они в большей степени снизили эти параметры в сравнении с женщинами. Через 6 месяцев возникла обратная картина, из-за меньшей приверженности мужчин к длительному соблюдению диеты значимым снижением АО характеризовались женщины. Таким образом, полученные результаты дополнительно позволили выделить определенные половые различия в степени снижения выраженности АО.

Литература

1. Агеев Ф. Т., Середенина Е. М. Клинический случай успешного применения розувастатина у пациента с высоким риском развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. -№ 11. С. 32–35.
2. Драпкина О. М., Ашихмин Я. И., Ивашкин В. Т. Питание и сердечно-сосудистые заболевания // Трудный пациент. 2006. Т. 4. № 8. С. 43–48.
3. Драпкина О. М., Корнеева О. Н., Ивашкин В. Т. Ожирение в практике врача-кардиолога // Врач. 2005. № 1. С. 45–48.
4. Корнеева О. Н. Клинические варианты метаболического синдрома // Дис… канд. мед. наук. М., 2007. 161 с.
5. Chipkin S., Black S., Braun B. The balance between exercise and diet: impact on insulin sensitivity // Current Opinion in Endocrinology and Diabetes. 2005. Vol. 12. Р. 152–156.
6. Klein S., Fontana L. et al. Absence of an effect of liposuction on insulin action and risk factors for coronary heart disease // N Engl J Med. 2004. Vol. 350. P. 2549–2557.
7. Ryan D. Risk and benefits of weight loss: challenges to obesity research // European Heart Jornal Supplements (Supplement L). 2005. Vol. 7. P. 27–31.
8. Wing R.,Blair E.et al.Caloric restriction per se is a significant factor in improvements in glycemic control and insulin sensitivity during weight loss in obese NIDDM patients//DiabetesCare.1994.Vol.17.P.30–36
9. World Health Organisation. Diet, nutrition and the prevention chronic disease // Report of a Joint/FAO Expart Consultation. Geneva. WHO. 2003.
10. Ивашкин В. Т., Шульпекова Ю. О. Неалкогольный стеатогепатит // Бол. орг. пищевар. 2000; 2: 41–45.
11. Драпкина О. М. Применение эссенциальных фосфолипидов в комплексной терапии стеатогепатита смешанного генеза // Consilium medicum (приложение Гастроэнтерология). 2009. № 2. С. 3–5.
12. Ivashkin V., Drapkina O. The prevalence of non-alcoholic fatty liver disease in Russian Federation // Gut. 2009; 58: 1207.
13. Елисеева Л. Н., Будашова Т. М., Долганова Т. Ю. и соавт. Особенности выявления жировой болезни печени в клинической практике // Российские медицинские вести. 2009, XIV (1): 31–34.
14. Никитин С. Г. Скриннинговая программа по выявлению распространенности неалкогольной жировой болезни печени и определению факторов риска развития заболевания // Российские медицинские вести. 2010. Т. XV. № 1. С. 41–46.
15. Шульпекова Ю. О. Неалкогольная жировая болезнь печени: патогенез, диагностика, лечение // Фарматека. 2007, 6 (141), с. 48–53.
16. Василенко И. А., Долгова Г. В., Сорокоумова Г. М., Хайретдинова М. Н., Померанцева Т. Я. Сравнительное изучение гепатопротекторных препаратов «Эссенциале Форте Н», «Фосфоглив», «Эссливер Форте» // РМЖ. 2010, т. 18, 4, с. 1–3.

МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: drapkina@bk.ru

Рис. 3. Динамика соотношения ОТ/ОБ на фоне диеты у мужчин (n = 36) и женщин (n = 24) с МС

Рис. 4. Показатели обхвата талии и соотношения ОТ/ОБ исходно, через 3 недели и через 6 месяцев у больных МС, n = 40

Сравнительный анализ степени снижения абдоминального ожирения через 3 недели и через 6 месяцев у больных МС, n = 40