Постинфекционный синдром раздраженного кишечника

В анамнезе многих больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) можно проследить упоминания о перенесенных острых кишечных инфекциях (ОКИ) и их влиянии на течение СРК [1–3]. На основании многолетних исследований мы установили у 69,9% больных СРК этиотропную и патогенетическую связь с кишечной инфекцией и назвали этот вариант заболевания постинфекционным синдромом раздраженного кишечника (ПСРК) [4].

Этиология и патогенез. В Римских критериях III (2006 г.) впервые указано, что у 1/3 больных развитие СРК связано с перенесенной кишечной инфекцией [5]. У этих больных обнаружена воспалительная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки, повышенный уровень провоспалительных цитокинов, а в просвете тонкой кишки — избыточный бактериальный рост. Предложено новое объяснение висцеральной гиперчувствительности, свойственной больным СРК, согласно которому болевые ощущения могут быть следствием повреждения энтеральной нервной системы в условиях изменения состава бактериальной микрофлоры кишечника или в результате перенесенной кишечной инфекции [5]. Признано, что приблизительно у 50% пациентов с СРК увеличена воспалительная инфильтрация слизистой оболочки кишечника [6], а у больных с ПСРК повышена экспрессия провоспалительных цитокинов [7,8].

Стресс и ПСРК. S. P. Dunlop и соавт. (2005) развитие ПСРК и воспалительную реакцию слизистой оболочки кишечника связали с более высоким, чем в группе сравнения, уровнем психосоциальных проблем, наблюдавшихся у больных в период переносимых ими ОКИ [9]. Существенных различий в висцеральной пороговой чувствительности и моторики у больных с ПСРК не было обнаружено. Развитию ПСРК, возможно, способствует и ЦНС, которая вносит вклад в увеличение экспрессии провоспалительных цитокинов через гипоталамо-гипофизарно-адреналовую ось [5].

Иммунная система и ПСРК. В современных условиях многие ОКИ приобрели ряд клинических особенностей. Н. Д. Ющук объясняет это преобладанием микст-инфекций, снижением иммунных механизмов защиты и затяжным течением инфекционного процесса. Ухудшение экологических условий приводит у большинства населения к снижению напряженности иммунитета, незавершенному фагоцитозу патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Это способствует длительному внутриклеточному паразитированию возбудителей кишечных инфекций. При взаимодействии патогенной микрофлоры с иммунными механизмами защиты организма снижаются их вирулентные свойства, и возбудитель приобретает способность к длительной персистенции в организме больных. Выделение маркеров кишечных инфекций происходит по мере обновления кишечного эпителия, когда антигены выделяются в просвет кишки в виде остатков микробной клетки — липополисахаридов в свободном виде либо в соединении с секреторным IgA.

Благодаря современным иммунологическим методам и полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаружена новая форма взаимодействия организма с патогенной микрофлорой — длительная циркуляция ее маркеров. Длительная персистенция маркеров кишечных инфекций — малоизученное явление с неясными отдаленными последствиями для больного. Можно с уверенностью утверждать, что маркеры кишечных инфекций являются свидетелями длительно существующего дисбактериоза кишечника, плохо поддающегося медикаментозной коррекции. При этом нарушается микробное пищеварение, повышается проницаемость кишечной стенки под влиянием продуктов метаболизма условно-патогенной микрофлоры. Следовательно, возрастает атака антигенами на организм больного, которые, в свою очередь, приводят к еще более выраженному нарушению иммунного ответа и тем самым создают условия роста условно-патогенной микрофлоры.

По нашим данным, в патогенезе ПСРК большое значение имеют изменения иммунного статуса организма: снижение фагоцитарной активности, ослабление клеточного и гуморального иммунитета, дефицит Т-хелперов, рост NK-клеток, снижение цитолитической активности комплемента, относительно низкий уровень IgG, лимфо- и лейкопения. Это создает условия для роста условно-патогенной микрофлоры [4].

Морфологические изменения слизистой оболочки кишечника у больных ПСРК. При морфологическом исследовании слизистая оболочка тонкой кишки у больных ПСРК не изменена, а в толстой кишке у 8,1% наблюдается умеренная инфильтра��ия собственной пластинки лимфоцитами и плазматическими клетками на фоне ее отека, свидетельствующая о возможности воспалительного процесса [4].

Особенности профиля личности больных ПСРК. У больных ПСРК частота измененного профиля личности значительно ниже, чем при СРК, и патологические изменения психоэмоциональной сферы встречаются не чаще, чем в общей популяции [4].

Клиника. Больные ПСРК, у которых определялись антигены шигелл, жаловались на боль в животе, преимущественно в левой подвздошной области, т. е. в проекции сигмовидной кишки, которая усиливалась перед дефекацией. Беспокоили также запор и ложные позывы к дефекации (тенезмы). При осмотре у них пальпировалась спастически сокращенная сигмовидная кишка.

Больные, у которых были выявлены антигены иерсиний, чаще жаловались на жидкий стул, боль преимущественно локализовалась в правом нижнем квадранте живота, т. е. в илеоцекальной области, уменьшалась после стула. Некоторых беспокоила субфебрильная лихорадка и боль в суставах. При колоноскопии у них можно было видеть гиперплазию лимфоидных фолликулов в терминальном отделе подвздошной кишки.

Больные, у которых были определены антигены сальмонелл, отмечали разлитую боль в животе, уменьшавшуюся после стула, понос с примесью слизи.

У больных с признаками перенесенной микст-инфекции клиническая картина отличалась значительным разнообразием. Их беспокоили понос, боль вокруг пупка или в проекции ободочной кишки ноющего характера, уменьшавшаяся после дефекации, и снижение массы тела. Большинство жаловались на боль в суставах, субфебрильную температуру тела, а у 45,6% наблюдались высыпания на коже по типу угревой сыпи, крапивницы или дерматита.

Если ПСРК предшествовала энтеровирусная инфекция, выявленная с помощью ПЦР, то клиническая картина болезни характеризовалась частым жидким необильным стулом с примесью слизи, разлитой болью в животе схваткообразного характера, преимущественно перед стулом, и некоторым снижением массы тела.

У 1/3 больных ПСРК выявлялся избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, а клиническая картина отличалась рецидивирующей диареей. Нарушения состава фекальной микрофлоры имелись у большинства больных. Обычно в кале снижалась численность бифидумбактерий и лактобацилл, а также кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью. Одновременно отмечался рост условно-патогенной микрофлоры с различными сочетаниями групп микроорганизмов. Чаще всего нарастало количество дрожжеподобных грибов, кокковой микрофлоры, клостридий, протея, клебсиелл. Но клиническая картина ПСРК не зависела от особенностей состава фекальной микрофлоры.

У больных ПСРК не было выраженных отклонений в психоэмоциональной сфере.

Таким образом, ПСРК характеризуется более или менее выраженной диареей и болью в проекции ободочной кишки. Психоэмоциональные нарушения и внекишечная симптоматика у большинства больных отсутствуют.

Диагноз. В результате проведенной работы нами разработаны следующие диагностические критерии ПСРК.

1. Упоминание в анамнезе о перенесенной ОКИ.
2. Обнаружение маркеров ОКИ в биологических средах больного.
3. Наличие в крови антител к ОКИ в низких титрах.
4. Изменения фекальной микрофлоры в бактериологических посевах кала.
5. Высокий бактериальный рост в тонкой кишке.
6. Снижение напряженности иммунитета.

Лечение. Исходя из особенностей патогенеза ПСРК, в лечении больных следует предусматривать антибактериальные препараты и пробиотики для устранения дисбиоза, а также иммуномодуляторы.

Коррекция нарушенной микрофлоры кишечника. Показаны кишечные антисептики и пробиотики. Из антибактериальных препаратов предпочтительнее производные 8-оксихинолина (5-НОК, нитроксолин), хинолоны (Невиграмон) и Интетрикс, производные нитрофурана (Фуразолидон, Фурадонин), Эрсефурил. Из биологических препаратов хороший эффект дают пребиотики (Хилак форте, Лактулоза) и пробиотики (Бифиформ, Пробифор и др.).

Иммуномодуляторы. В результате исследований иммунного статуса больных ПСРК установлено, что рост условно-патогенной микрофлоры или длительная персистенция маркеров кишечных инфекций развиваются на фоне снижения иммунного ответа. Поэтому для успешного лечения дисбактериоза кишечника необходимо в комплексную терапию включать иммуномодуляторы, например, Гепон. Он обладает противовоспалительными свойствами, противовирусной активностью, способностью к активации местного иммунитета, повышению устойчивости слизистой оболочки к инфекциям.

Этиотропное и патогенетическое лечение ПСРК позволяет по нашим данным добиться стойкой ремиссии на протяжении не менее года у 76,3% больных.

Таким образом, для ПСРК характерен еще один критерий — хороший терапевтический эффект антибактериальных, биологически активных препаратов (пре- и пробиотиков) и иммуномодуляторов.

Для закрепления результатов лечения и профилактики рецидивов больным показаны продукты функционального питания, содержащие пробиотики. Этими свойствами, как показали наши исследования, обладает Активиа [10].

Активиа содержит бифидобактерии ActiRegularis (штамм DN-173 010) (рис.).

Эффективность пищевого продукта оценивали по: а) динамике клинической картины СРК, б) составу фекальной микрофлоры кишечника, в) изменениям показателей иммунного статуса больных. Результаты сравнивали с данными группы сравнения, больные которой получали только стандартную терапию, не содержащую антибактериальных препаратов и пробиотиков.

Активиа способствует уменьшению запора и улучшению состава кишечной микрофлоры у больных СРК. Механизм его действия связан с улучшением моторики кишечника, сокращением времени транзита каловых масс, ростом облигатной микрофлоры толстого кишечника и подавлением условно-патогенной микрофлоры. Он способствует повышению метаболической активности микрофлоры толстой кишки и приводит к повышению абсолютного суммарного содержания короткоцепочечных жирных кислот, в частности абсолютной концентрации пропионовой кислоты, участвующей в нормализации моторной функции толстой кишки.

Активиа рекомендуется для длительного приема с целью профилактики и лечения запора.

Заключение

В настоящее время из нозологической формы «синдром раздраженного кишечника» выделен ПСРК. Клинико-лабораторными критериями ПСРК являются: 1) упоминание в анамнезе ОКИ, предшествовавшей заболеванию; 2) обнаружение маркеров ОКИ в биологических средах больного; 3) признаки дисбиоза в бактериологических посевах кала; 4) избыточный бактериальный рост в тонкой кишке; 5) cнижение напряженности иммунитета; 6) положительный эффект терапии кишечными антисептиками, энтеросорбентами, пробиотиками и иммуномодуляторами.

В патогенезе ПСРК большое значение имеют изменения иммунного статуса организма: снижение фагоцитарной активности, ослабление клеточного и гуморального иммунитета, дефицит Т-хелперов, рост натуральных киллеров, снижение цитолитической активности комплемента, относительно низкий уровень IgG, лимфо- и лейкопения, что создает условия для роста условно-патогенной микрофлоры в кишечнике.

Этиотропное и патогенетическое лечение, направленное на восстановление нормальной кишечной микрофлоры и иммунного статуса, позволяет добиться стойкой ремиссии на протяжении года у подавляющего большинства больных ПСРК.

Литература

1. Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Крумс Л. М. Клиническое значение выявления антигенов возбудителей острых кишечных инфекций в биологических субстратах больных хроническими заболеваниями кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1993; 2 (3): 39–42.
2. Парфенов А. И., Екисенина Н. И., Ручкина И. Н. Антибактериальная терапия при синдроме раздраженного кишечника // Клин. мед. 1996; 5: 41–43.
3. Парфенов А. И., Ручкина И. Н. Синдром раздраженного кишечника // В сб.: Акт. вопросы совершенствования лечебно-диагностического процесса на поликлиническом этапе. М.: 1996. С. 64–66.
4. Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Атауллаханов Р. И. и др. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника // Тер. арх. 2009; 81 (2): 39–45.
5. Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377–1390.
6. Chadwick V. S., Chen W., Shu D., Paulus B., Bethwaite P. et al. Activation of the mucosal immune system in irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 2002; 122: 1778–83.
7. Dunlop S. P., Jenkins D., Neal K. R., Spiller R. C. Relative importance of enterochromaffin cell hyperplasia, anxiety, and depression in postinfections IBS // Gastroenterology. 2003; 125: 1651–1659.
8. Gwee K. A., Collins S. M., Read N. W., Rajnakova A., Deng Y. et al. Increased rectal mucosal expression of interleukin 1 beta in recently acquired post-infectious irritable bowel syndrome // Gut. 2003; 52: 523–526.
9. Dunlop S. P., Coleman N. S., Blackshaw E., Perkins A. C., Singh G., Marsden C. A. et al. Abnormalities of 5-hydroxytryptamine metabolism in irritable bowel syndrome // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 3: 349–357.
10. Лазебник Л. Б., Парфенов А. И., Ручкина И. Н. Результаты клинических исследований по теме «Оценка эффективности кисломолочного продукта питания «Актимель» в терапии СРК с преобладанием поносов». М., 2005. 20 с.

А. И. Парфенов, доктор медицинских наук, профессор
И. Н. Ручкина, доктор медицинских наук

Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: asfold@mail.ru.