Метаболическая коррекция нарушений энергообмена у детей с конституциональной задержкой роста

Задержка роста у детей — состояние гетерогенное. Многие эндокринные, соматические, генетические и хромосомные заболевания сопровождаются задержкой роста. Наиболее часто отставание в росте обусловлено конституциональными особенностями роста и развития ребенка.

Необходимость рассмотрения проблемы низкорослости у детей обусловлена наличием, в первую очередь, психологических проблем у детей с низким ростом.

В то же время практически нет ни одного заболевания желез внутренней секреции, которое не сопровождалось бы изменениями со стороны различных внутренних органов той или иной степени выраженности. Влияние нарушений гормональной регуляции при задержке роста у детей на формирование и течение заболеваний сердечно-сосудистой системы до настоящего времени изучено недостаточно.

В настоящее время большое значение придается состоянию клеточного энергообмена, так как любая патология приводит к его нарушению. Степень и качество процессов клеточного обмена зависят от активности окислительно-восстановительных и гидролитических ферментов. В педиатрических исследованиях степень нарушений энергообмена оценивается по активности дегидрогеназ и гидролаз в лейкоцитах периферической крови с помощью количественного цитохимического метода [Нарциссов Р. П., 1998; Петричук С. В. и др., 2001].

Специфика изменений в состоянии энергообмена лейкоцитов позволяет применять индивидуальную корригирующую терапию кофакторами и субстратами различных метаболических путей (метаболитная терапия) и как самостоятельное, и как дополнительное лечение на фоне базовой терапии. При этом эффективность последней увеличивается.

Целью работы явилось изучение состояния сердечно-сосудистой системы и клеточного энергообмена у детей с конституциональной задержкой роста и оценка эффективности метаболической коррекции выявленных нарушений.

Материалы и методы: было проведено клинико-лабораторное обследование 32 детей с конституциональной задержкой роста в возрасте от 10 до 15 лет (средний возраст 12,6 ± 1,7 года). Диагноз соматотропной недостаточности исключен с помощью пробы со стимуляцией секреции соматотропного гормона (проба с клонидином) после исключения гипотиреоза и гипогонадизма.

Всем детям проводилось общеклиническое обследование, включающее оценку физического развития с расчетом SDS роста, определением костного возраста и соотношения костного и хронологического возраста (КВ/ХВ).

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы проводилось физикальное и стандартное лабораторно-инструментальное кардиологическое обследование: ЭКГ, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ).

В обследование не включались дети с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в анамнезе и/или имеющие отягощенную наследственность по этой патологии. Физическая активность всех детей соответствовала общепринятой школьной программе (два 45-минутных урока физкультуры в неделю).

Активность ферментов оценивалась по методу Everson Pearse A. G. (1957) в модификации Р. П. Нарциссова (1986, 1999) [1]. Метод основан на способности п-нитротетразолия фиолетового в процессе ферментативной реакции образовывать нерастворимые в воде круглые гранулы формазана в лейкоцитах и тромбоцитах периферической крови.

Об активности фермента в клетке судили по количеству темно-фиолетовых гранул формазана. Для определения активности фермента в популяции лимфоцитов подсчитывалось количество гранул в 30–50 клетках, а затем рассчитывались по специальной программе параметры распределения клеток в популяции.

Группа контроля — 15 практически здоровых детей того же возраста, не имеющих задержку роста.

Для метаболической коррекции был использован лекарственный препарат левокарнитин. Дозы препаратов назначались с учетом возраста детей в соответствии с утвержденными инструкциями. Длительность терапии составила 1 месяц.

Из методов статистической обработки использовались:

• пакет программ XLStat (версия 4) и Microsoft Excel 2000;
• параметры изучаемых признаков в группах представлены: М ± s (среднее арифметическое и стандартное отклонение) при нормальном распределении, медиана — для асимметричных показателей;
• достоверным считали уровень значимости р < 0,05.

Результаты обследования и их обсуждение

При анализе параметров роста все дети при рождении имели показатели в пределах ± 2s. Массоростовой показатель не выходил за пределы нормальных значений.

У всех детей выявлен отягощенный акушерский анамнез. Одинаково часто встречались осложнения беременности (в виде гестозов 1-й и 2-й половин, угрозы прерывания беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода) и фоновая патология урогенитального тракта (токсоплазмоз, трихомониаз).

При изучении семейного анамнеза отягощенная наследственность по низкорослости встречалась у 20% больных. Около половины детей (51,5%) имели сопутствующую патологию.

При клиническом обследовании больных установлена значительная задержка роста (SDS роста колебался от –1,0 до –3,5). Соотношение КВ/ХВ, характеризующее биологическую зрелость, составило от 0,15 до 0,95, что свидетельствует о задержке созревания организма.

При клиническом обследовании сердечно-сосудистой системы у 70% пациентов, находившихся под наблюдением, аускультативно выявлялся функциональный систолический шум на верхушке, в точке Боткина–Эрба и вдоль левого края грудины. У части больных выслушивался тон открытия митрального клапана в третьем левом межреберье. Реже встречалось нефиксированное расщепление II тона над легочной артерией (2%), мезосистолический шум во втором межреберье слева от грудины (2%) и снижение I тона на верхушке (3,5%).

Значения артериального давления у пациентов соответствовали 3–10 центилям для данного пола и возраста, что подтверждает данные литературы о наличии гипотонии у детей с задержкой физического развития [2].

При ультразвуковом исследовании сердца патологические изменения в виде различных вариантов малых сердечных аномалий и пороков сердца выявлены у 100% обследованных детей. В 87,5% случаев (28 человек) выявлены дополнительные хорды в полости левого желудочка. Одинаково часто встречались пролапсы митрального (ПМК) и трикуспидального (ПТК) клапанов (12,5% и 9,3% соответственно), причем ПТК во всех случаях сопровождался регургитацией 1–2 степеней, тогда как при ПМК в трех случаях из четырех регургитации не отмечалось. Сочетание пролапса клапанов с аномальными хордами диагностировано в четырех случаях. У трех детей выявлены аномалии развития аортального клапана в сочетании с фальшхордой в полости левого желудочка. В одном случае имелось открытое овальное окно, дополнительная верхняя полая вена (по 3,1%). Степень выраженности аномалий развития сердца не сочеталась с наличием или отсутствием стигм дизэмбриогенеза (

При проведении стандартной электрокардиографии было выявлено, что в 46,8% (у 15 детей) ЭКГ имела нормальный тип, без преобладания электрической активности того или иного желудочка. У всех больных водителем ритма был синусовый узел. Наиболее частой формой нарушения ритма было замедление внутрижелудочковой проводимости (у 7 человек — 21,8%). Другие признаки нарушения электрофизиологического состояния миокарда встречались реже: синусовая аритмия у трех детей (9,3%), брадикардия в одном случае (3,1%), замедление проводимости по АВ-соединению у двоих детей — 3% (причем в одном из них было сочетание с нарушением внутрижелудочковой проводимости), блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса — 3,1% и у одного пациента диагностирована дисфункция синусового узла в сочетании с желудочковой экстрасистолией.

По данным некоторых авторов [3, 4] нарушения ритма и проводимости в 69–71% случаев сочетаются с недифференцированным синдромом дисплазии соединительной ткани. В нашем исследовании по данным ЭХО-КГ только у 6 пациентов (18,7% от числа всех выявленных МАРС) признаки соединительнотканной дисплазии сердца сочетались с нарушениями проводимости.

По результатам ХМ ЭКГ в одном случае зарегистрирована синусовая аритмия. У двух пациентов отмечалось недостаточное снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в ночные часы. Циркадный индекс у всех обследуемых соответствовал нормальным значениям [5]. Экстрасистолы выявлены только у двух пациентов в виде единственной суправентрикулярной экстрасистолы за все время наблюдения. В одном случае диагностирован синдром ранней реполяризации миокарда желудочков.

Таким образом, клинически задержка роста у детей сопровождалась различными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, в виде соединительнотканной дисплазии сердца и функциональных нарушений.

При оценке цитохимического статуса лимфоцитов периферической крови были выявлены изменения: умеренное снижение активности альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (ГФДГ) (до 7,94 ± 1,68 усл. ед., в контроле 12,28 ± 2,3), сукцинатдегидрогеназы (СДГ) (15,32 ± 1,65 усл. ед., в контроле 18,77 ± 2,08), повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (до 20,34 ± 0,79 усл. ед., в контроле 17,18 ± 2,8) (табл. 2).

Выявленные изменения указывают на недостаточность биоэнергетической функции митохондрий и отражают функциональную несостоятельность органов и систем, в частности, сердечно-сосудистой системы у обследованных детей.

Для коррекции выявленных нарушений был использован левокарнитин — природное вещество, родственное витаминам группы В, участвует в процессах обмена веществ в качестве переносчика длинноцепочечных жирных кислот из цитоплазмы в митохондрии, где эти кислоты подвергаются процессу бета-окисления с образованием кислот и ацетил-КоА [6].

Проводился четырехнедельный курс терапии, направленный на нормализацию энергетического обмена и включающий левокарнитин в дозе 20 мг/кг/сут (не более 600 мг).

Эффективность терапии оценивалась через один месяц. Отмечена положительная динамика изменений активности митохондриальных ферментов. Выявлено повышение средних показателей уровня активности ферментов ГФДГ (до 9,56 ± 1,48 усл. ед.), СДГ (16,86 ± 2,35 усл. ед.) и снижение — ЛДГ (19,91 ± 1,05 усл. ед.) (

Выводы

1. У детей с конституциональной задержкой роста в 100% случаев выявлены признаки соединительнотканной дисплазии сердца в сочетании с нарушениями электрической активности миокарда, встречающейся с большей частотой, чем в популяции здоровых детей.
2. Выявленные нарушения сердечно-сосудистой системы сопровождались нарушениями функции митохондрий в виде снижения активности глицерофосфатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, повышения активности лактатдегидрогеназы.
3. Метаболическая терапия левокарнитином позволила улучшить показатели цитохимического статуса лимфоцитов периферической крови.

Литература

1. Нарциссов Р. П. Применение п-нитротетразолия фиолетового для количественной цитохимии дегидрогеназ человека // Арх. Анат. 1969; 5, 55–91.
2. Анищук В. П. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при некоторых формах задержки роста у детей: Автореферат дис. канд. мед. наук. Харьков, 1970.
3. Леонтьев И. В. Лекции по кардиологии детского возраста. М.: Медицина, 2005; 76–126.
4. Ключников С. О., Ключникова М. А. Синдром соединительнотканной дисплазии. Авторские лекции по педиатрии. М.: «МЕДпресс-информ», 2005.
5. Рябыкина Г. В., Соболев А. В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца. М.: ИД «Медпрактика-М», 2005, 224 с.
6. Сухоруков В. С. Лечение и профилактика энергодефицитных состояний с применением препарата Элькар. Пособие для врачей. М. 2007. С. 5–6.

СГМУ им. В. И. Разумовского, Саратов

Контактная информация об авторах для переписки: kafedranv@mail.ru

Выявленные аномалии и пороки развития сердца у детей с конституциональной задержкой роста

Изменение активности дегидрогеназ у детей с низкорослостью

Рис. Динамика показателей активности ферментов (в %) после курса лечения левокарнитином