Применение иммуномодуляторов у детей с муковисцидозом

Муковисцидоз (МВ) — частое наследственное заболевание детского возраста, характеризующееся полиорганным поражением, тяжестью течения и прогноза. Прогрессирующий инфекционно-воспалительный процесс в легких, вызванный Pseudomonas aeruginosaе (Ps. aeruginosaе) и Staphylococcus aureus (St. aureus), неизбежно ведет к деструкции бронхолегочных структур и является причиной летального исхода у более 90% больных [3, 6, 15, 16, 17]. В настоящее время признано, что существенный вклад в деструкцию легочной ткани при МВ вносит патологический тип иммунного ответа организма и тяжелая бактериальная инфекция.

Несмотря на интенсивную антибактериальную терапию добиться уменьшения тяжести воспалительного процесса не удается у большинства пациентов с хронической синегнойной и стафилококковой инфекцией, дети нуждаются в дополнительной противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии [6]. В настоящее время применяются различные методы лечения МВ, позволяющие контролировать воспаление в бронхиальном дереве: ингаляции тобрамицина и колистина, дорназы альфа, субтерапевтические дозы макролидов, нестероидные и стероидные противовоспалительные средства [2, 4, 8, 10, 12, 13]. Однако среди многообразия рекомендуемых лекарственных средств отсутствуют иммуномодулирующие препараты, а наименее изученным остается состояние иммунного ответа у детей с МВ. В доступной литературе имеются сведения, касающиеся особенностей цитокинового статуса при МВ у взрослых и детей [1, 4, 7, 8, 9, 12, 14]. Методы терапевтической коррекции цитокинового статуса пока не разработаны, а выбор эффективных иммуномодулирующих препаратов при МВ ограничен [1, 8].

Изучение активности интерферона-гамма (ИФН-гамма) и интерлейкина-4 (ИЛ-4), которые являются ключевыми цитокинами, продуцируемыми преимущественно Т-хелперными клетками 1-го и 2-го типов и по своему биологическому действию во многих отношениях выступают в качестве антагонистов [11], позволяет оценить направленность иммунного ответа, степень выраженности провоспалительных и противовоспалительных реакций у детей с МВ, что может способствовать обоснованию назначения как противовоспалительных, так и иммуномодулирующих препаратов.

С целью оптимизации терапевтических мероприятий у детей с МВ в комплексной терапии нами впервые применен препарат Кипферон® суппозитории для вагинального или ректального введения, состоящий из рекомбинантного альфа-2 интерферона (500 000 МЕ) и комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) (60 мг). Известно, что интерферон-альфа (ИФН-альфа), помимо противовирусной и противоопухолевой активности, обладает иммунорегуляторными свойствами, повышает экспрессию антигенов HLA класса II на макрофагах, стимулирует макрофаги и NK-лимфоциты [11].

Цель — изучить эффективность Кипферона® при муковисцидозе у детей.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 43 пациента со смешанной формой МВ в возрасте от 11 месяцев до 17,9 года с гнойным обструктивным бронхитом, ассоциированным с хронической синегнойной и стафилококковой инфекцией. Медиана возраста составила 11,25 года. На момент проведения исследования все пациенты не имели обострения бронхолегочного процесса, отмечали удовлетворительное самочувствие и аппетит, количество экспекторируемой мокроты было незначительным или умеренным. Дети получали базисную терапию МВ с учетом тяжести заболевания (дорназу альфа, заместительные панкреатические ферменты, муколитики, витамины, урсодезоксихолевую кислоту, кинезитерапию). В течение месяца, предшествующего исследованию, и во время проведения исследования антибактериальные, нестероидные и стероидные препараты детям не назначались.

Пациенты были распределены на две группы. Группа А (n = 17) — больные, получающие базисную терапию в сочетании с Кипфероном® в следующем режиме дозирования: детям до года — по 1 ректальному суппозиторию в день, от года до трех лет — по 2 суппозитория, детям старше трех лет — по 3 суппозитория в день в течение 10 дней, в последующем дети получали Кипферон® в течение 3 недель через день. Группа В (n = 26) — дети, получающие только базисную терапию МВ. Несколько подростков отказались от ректального способа введения препарата, чем и объясняется большая численность группы В. Тем не менее, группы А и В сопоставимы по возрасту, полу, генотипам и тяжести заболевания (табл. 1).

Содержание ИЛ-4 и ИФН-гамма в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «ИФА-IL-4» и «ИФА-IFN-гамма». Нормальные значения ИЛ-4 у детей до 18 лет — 5,15 пкг/мл (0,11–5,97 пкг/мл), ИФН-гамма — 50,87 пкг/мл (50,25–52,46 пкг/мл) [5]. Уровни цитокинов изучали дважды с интервалом в 40 дней.

Для оценки полученных результатов использовали медиану (Ме) и квартили (Qв и Qн), критерии Стьюдента (t), Вилкоксона (Т), Уайта (К). Достоверными считали различия при p < 0,05. Для определения степени взаимосвязи изучаемых параметров рассчитаны коэффициенты парной корреляции Пирсона (r).

Результаты и обсуждение

До начала терапии Кипфероном® у 13 пациентов (76,5%) группы А при аускультации выслушивались необильные влажные хрипы. После окончания курсового лечения Кипфероном® пациенты отметили заметное снижение количества мокроты, только у каждого третьего ребенка (29,4%, n = 5) сохранялись необильные влажные хрипы.

Исходный уровень ИЛ-4 в обеих группах у большинства детей (n = 36; 83,7%) варьировал в пределах нормальных значений, составив в среднем 4,243 ± 0,78 пкг/мл в группе А и 3,507 ± 0,40 пкг/мл в группе В (p > 0,05). При анализе исходных данных индивидуальных показателей повышение уровня ИЛ-4 зарегистрировано у 7 пациентов с тяжелыми формами МВ и хронической синегнойной инфекцией, что, по-видимому, носит компенсаторный характер, поскольку ИЛ-4 угнетает продукцию макрофагами провоспалительных цитокинов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ИЛ-1b. Статистически значимые различия в уровнях ИЛ-4 получены нами в группе А — после лечения Кипфероном® средний показатель снизился до 2,831 ± 0,55 пкг/мл (по ранговому критерию Вилкоксона: Т = 11, n = 17, p < 0,01) (табл. 2).

Исследования показали, что исходный уровень ИЛ-4 в сыворотке крови больных МВ, имеющих хроническую колонизацию респираторного тракта Ps. аeruginosaе, достоверно выше (4,16 ± 0,46 пкг/мл, n = 27) в сравнении с группой больных МВ, высевающих только St. aureus (2,7 ± 0,48 пкг/мл, n = 16, t = 2,803, p < 0,02). В динамике наблюдений установлено, что терапия Кипфероном® способствовала снижению содержания ИЛ-4 у пациентов с хронической синегнойной инфекцией (4,06 пкг/мл и 2,16 пкг/мл соответственно, согласно ранговому критерию Вилкоксона — Т = 1, n = 11, p < 0,01). Выявлены прямые корреляционные зависимости между уровнем ИЛ-4 и наличием «тяжелых» мутаций в генотипе пациентов (r = +0,253, p < 0,05), тяжестью заболевания (r = +0,165, p < 0,05). Содержание ИЛ-4 прямо коррелировало с уровнем ИФН-гамма (r = +0,496, p < 0,01). У пациентов группы А обнаружена еще более сильная корреляционная зависимость между данными цитокинами после окончания терапии Кипфероном® (r = +0,752, p < 0,01). Обратная связь имела место между уровнем ИЛ-4 и возрастом пациентов (r = –0,403, p < 0,05).

Содержание ИЛ-4 оказалось достоверно выше (p < 0,01) у пациентов гомо- и гетерозигот с «тяжелыми» мутациями 1-го и 2-го классов — CFTRdel21kb и delF508 (n = 33), составив 4,391 ± 0,457 пкг/мл. Больные с «мягкими» мутациями (4-го класса и не идентифицированными, n = 10) имели более низкие уровни ИЛ-4 — 1,86 ± 0,148 пкг/мл (по критерию Уайта: К = 37, К0,5 = 68, К1,0 = 57, К < К0,1, p < 0,01; по критерию Стьюдента: t = 5,268, p < 0,001). Статистически значимых различий между содержанием ИЛ-4 у гомо- и гетерозигот по мутации delF508 не получено (3,84 пкг/мл и 3,96 пкг/мл соответственно, по критерию Уайта: К = 142, К0,5 = 97, К1,0 = 86, К > К0,5, p > 0,05).

У пациентов c МВ, по сравнению со здоровыми детьми, отмечена более заметная тенденция к нормализации ИФН-гамма. При анализе индивидуальных значений установлено, что ни в одном случае уровень ИФН-гамма не соответствовал норме, у большинства детей (n = 30; 69,8%) он оказался значительно повышен (средний показатель 166,15 ± 31,25 пкг/мл), у каждого третьего ребенка — снижен (средний показатель 20,83 ± 3,22 пкг/мл). Согласно данным литературы, снижение сывороточных концентраций ИФН-гамма характерно для пациентов с мутациями в генах обеих цепей рецептора для ИФН-гамма или так называемого «нокаута» гена ИФН-гамма, при этом клинически наблюдается снижение резистентности к бактериальным инфекциям. Повышение ИФН-гамма характерно для вирусных и внутриклеточных бактериальных инфекций.

На фоне терапии Кипфероном® уровень ИФН-гамма снижался у детей с повышенным его содержанием в крови, что отражает уменьшение степени колонизации слизистой оболочки дыхательных путей микроорганизмами, поддерживающими воспаление у детей с МВ (до лечения — 204,22 ± 55,63 пкг/мл, после лечения — 136,53 ± 36,66 пкг/мл, по ранговому критерию Вилкоксона: Т = 23, n = 17, p < 0,05) (табл. 2). Определена прямая корреляционная зависимость между уровнем ИФН-гамма и наличием «тяжелых» мутаций в генотипе пациентов (r = +0,152, p < 0,05), обратная связь имела место между уровнем ИФН-гамма и возрастом пациентов (r = –0,295, p < 0,05). Статистически значимых различий в содержании ИФН-гамма в зависимости от генотипа или наличия синегнойной инфекции респираторного тракта не получено, по-видимому, из-за значительного разброса показателей.

Лечение Кипфероном® характеризовалось хорошей переносимостью и комплаентостью пациентов. Побочных эффектов мы не наблюдали.

Заключение

Проведенные исследования свидетельствуют о значимости нарушений цитокинового ответа и его взаимосвязи с тяжестью микробного воспаления, генотипом и возрастом пациента. Очевидна диагностическая информативность оценки цитокинового профиля у пациентов с МВ. Определение активности ИЛ-4 и ИФН-гамма в сыворотке крови может быть использовано для определения показаний и выбора препарата для иммуномодулирующей терапии.

Выявленная динамика ИЛ-4 и ИФН-гамма позволяет прогнозировать более высокую эффективность терапии МВ при назначении Кипферона®. Препарат оказывает модулирующее влияние на цитокиновый профиль ребенка, улучшает клинический статус больных. Динамика показателей ИЛ-4 и ИФН-гамма на фоне терапии Кипфероном® свидетельствует об их роли в реализации иммунной защиты больных МВ.

Выраженный цитокиновый ответ Th1-типа, проявляющийся нормализацией синтеза ИФН-гамма, является, по-видимому, физиологической реакцией иммунной системы на Кипферон®.

Представленные в статье данные являются результатом первого этапа исследования цитокинового статуса на фоне терапии Кипфероном® у детей с МВ. Требуется дальнейшее изучение клинической значимости других провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

Литература

1. Кондратьева Е. И. и др. Генетические и иммунологические маркеры воспалительного процесса при муковисцидозе у детей // Лечащий Врач. 2008. № 1. С. 78–82.
2. Пухальский А. Л. и др. Использование нимесулида в лечение больных муковисцидозом // Пульмонология. 2001. № 3. С. 46–50.
3. Капранов Н. И. Фармакотерапия при бронхолегочных поражениях у детей, больных муковисцидозом: рук-во по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии /П од ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. М.: Медпрактика, 2002. Т. 1, гл. 13. С. 187–201.
4. Капранов Н. И. и др. Клиническое значение современных макролидов в рациональной антибиотикотерапии хронической бронхолегочной синегнойной инфекции у больных муковисцидозом // Педиатрия: Журнал им. Г. Н. Сперанского 2003. № 5. С. 27–34.
5. Лошкова Е. В. Генетические и иммунологические механизмы формирования клинических проявлений целиакии у детей и подростков и их значений в реабилитации: автореф. дис… канд. мед. наук. Томск, 2009. 23 с.
6. Капранов Н. И. и др. Муковисцидоз (современные достижения и актуальные проблемы): метод. рекомендации. М., 2008. 124 с.
7. Корытина Г. Ф. и др. Полиморфизм генов провоспалительных цитокинов (TNFA, LTA, IL1B и IL-1RN) у больных муковисцидозом и хроническими бронхолегочными заболеваниями // Медицинская генетика. 2004. Т. 3. № 7. С. 333–339.
8. Булгакова Т. В. и др. Провоспалительные цитокины у больных муковисцидозом // Болезни органов дыхания. 2005. Т. 1. № 2. С. 24–28.
9. Пухальский А. Л., Шмарина Г. В., Капранов Н. И. Маркеры воспаления у больных муковисцидозом // Пульмонология. 2002. № 5. С. 39–42.
10. Пухальский А. Л., Шмарина Г. В., Капранов Н. И. Противоспалительное и иммуномоделирующее действие макролидов // Иммунология. 2004. Т. 25. № 6. С. 379–383.
11. Симбирцев А. С. Цитокиновая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1. № 1. С. 9–16.
12. Капранов Н. И. и др. Системные и ингаляционные кортикостероиды в комплексном лечении бронхолегочных поражений у детей с муковисцидозом // Педиатрия: Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2009. Т. 87. № 1. С. 60–68.
13. Пухальский А. Л. и др. Снижение частоты гепатобилиарных осложнений у больных муковисцидозом на фоне противовоспалительной терапии // Пульмонология. 2009. № 4. С. 59–64.
14. Чистякова В. П. Цитогенетический статус детей с муковисцидозом и врожденными пороками развития легких // Педиатрическая фармакология. 2008. Т. 5. № 6. С. 123–125.
15. De Rose V. Mechanisms and markers of airway inflammation in cystic fibrosis // Eur. Respire. J. 2002. Vol. 19. P. 333–340.
16. Doering G., Knight R., Bellon G. Immunology of cystic fibrosis // J. Clin. Microbiol. 1994. Vol. 32. P. 1027–1030.
17. Van Heeckeren A. M. et al. Response to acute lung infection with mucoid Pseudomonas aeruginosa in Cystic Fibrosis mice // Am. J. Respir. Care Med. 2006. Vol. 173. P. 288–296.

¹ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава,
²ГУЗ «Республиканская детская клиническая больница Минздрава Удмуртской Республики», Ижевск
³ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздрава,
⁴ФГУ «Медико-генетический научный центр РАМН», Москва

Контактная информация об авторах для переписки: amozhegov@mail.ru

Характеристика пациентов с муковисцидозом

Показатели интерферона-гамма и интерлейкина-4 у детей с муковисцидозом на фоне терапии препаратом Кипферон®