Современные подходы к организации искусственного вскармливания детей первого года жизни

Рациональное питание детей играет исключительно важную роль в поддержании здоровья, росте и развитии детей раннего возраста. При этом не вызывает никаких сомнений тот факт, что оптимальное питание для младенцев — это материнское молоко, которое является источником не только всех необходимых ребенку легкоусвояемых пищевых ингредиентов, но и широкого спектра биологически активных веществ. Однако распространенность естественного вскармливания в России все еще остается низкой. В связи с этим весьма актуальной проблемой современной педиатрии и педиатрической диетологии является организация искусственного вскармливания младенцев.

Наиболее современным подходом к организации искусственного вскармливания детей, обеспечивающим их адекватный рост и развитие, является использование специализированных продуктов детского питания промышленного производства, заменителей женского молока — современных адаптированных молочных смесей, которые в настоящее время делятся на 3 группы:

1. Стартовые смеси (заменители женского молока), предназначенные для питания детей с рождения до 6 месяцев, обозначаемые за рубежом как infant formula (например, Беллакт 1 (ОАО «Беллакт», Республика Беларусь); Агуша-1 («Вимм-Билль-Данн», Россия); Нутрилак 0–6 («Нутритек», Россия); Малютка 1 («Истра-Нутриция», Россия); Humana 1 («Хумана ГмбХ», Германия); НАН 1 («Нестле», Швейцария); Нутрилон 1 («Нутриция», Голландия); Тёма 1 («Юнимилк», Россия/Германия) и др.
2. Последующие смеси, предназначенные для питания детей с 6 месяцев до года, а при необходимости и более старших детей (follow up formula — по терминологии зарубежных авторов) — Фрисолак 2 («Фризленд Фудс», Голландия); Семпер Бэби 2 («Семпер», Швеция); Энфамил 2 («Мид Джонсонс Нутришиналс», США); Humana 2 («Хумана ГмбХ», Германия) и др.
3. Смеси, рекомендуемые детям с 0 до 12 месяцев, — например, НАН жидкий («Нестле», Швейцария); Нутрилак 0–12 («Нутритек», Россия); Микамилк Экстра плюс (Бельгия); MD мил (Франция) и др.

Каждая из этих групп молочных смесей может быть представлена сухими и жидкими, готовыми к употреблению; пресными и сквашенными продуктами. В течение многих лет смеси делили также по степени их приближения (адаптации) к составу и свойствам женского молока, выделяя, таким образом, адаптированные и частично адаптированные смеси [1, 2].

Однако в последние годы различия между этими группами смесей в значительной мере сократились, поскольку большая часть производителей и стартовых, и последующих смесей выпускают продукты, приближенные к составу женского молока. Определения указанных групп молочных смесей содержатся в Федеральном законе № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» и проекте технического регламента «О безопасности продуктов детского питания».

Выдающиеся достижения современной химии, биохимии, технологии молока и молочных продуктов и других смежных дисциплин позволили в настоящее время создать широкую гамму молочных смесей, приближенных к составу женского молока по всем компонентам — белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному.

Адаптация белкового компонента заключается, прежде всего, в снижении общего уровня белка (с 2,8 г/100 мл в коровьем молоке до 1,4–1,6 г/100 мл (1,3 г/100 мл — Бэби 1, «Семпер»; 1,4 г/100 мл — Humana 1, «Хумана»; 1,4 г/100 мл — Тёма 1, «Юнимилк»; 1,4 г/100 мл — Беллакт 1+, «Беллакт» и др.) и даже 1,2 г/100 мл (как, например, в смеси НАН 1, «Нестле», Швейцария и в готовой к употреблению молочной смеси), что в большей мере соответствует уровню белка в женском молоке (0,8–1,2 г/100 мл). Снижение содержания белка в заменителях женского молока позволяет устранить возможное неблагоприятное влияние избытка белка на азотистый и минеральный обмен грудного ребенка, функции его пищеварительного тракта и незрелых почек. Однако снижение общего содержания белка в молочных смесях не может носить чисто механический характер, а должно сопровождаться качественным изменением состава белкового компонента смесей с увеличением относительной квоты белков с высокой биологической ценностью (в частности, лактальбумина) [3–6].

Другим, более традиционным направлением адаптации является введение в состав заменителей женского молока белков молочной сыворотки.

В серии исследований, проведенных преимущественно в 80-е годы прошлого столетия, были получены данные о преимуществах продуктов, обогащенных белками молочной сыворотки перед казеин-доминирующими формулами (КДФ). Было показано, что молочные смеси (МС), обогащенные сывороточными белками — т. е. МС, в которых на долю белков молочной сыворотки приходится не менее 50–60% от общего количества белка в МС, образуют в желудке под влиянием желудочного сока более нежный и рыхлый сгусток в сравнении с КДФ, что, возможно, связано с более высоким содержанием кальция и фосфора в КДФ, чем в формулах, обогащенных сывороточными белками (ФОСБ). Это обеспечивает большую степень атакуемости такого сгустка пищеварительными ферментами и, вследствие этого, более высокую скорость освобождения желудка от смеси [7–9].

В литературе имеются также данные о том, что формулы, обогащенные сывороточными белками, оказывают более благоприятное влияние, чем КДФ, на состав кишечной микрофлоры, что, вероятно, и лежит в основе более редкого возникновения запоров при использовании ФОСБ, чем КДФ [10, 11].

Имеются также единичные указания на лучшие показатели азотистого обмена, в частности, более низкое содержание в крови мочевины и более высокое содержание альбумина, свидетельствующие о лучшей утилизации белков ФОСБ, чем КДФ [11].

В ряде работ рассматривается также ключевой вопрос качества молочных смесей как «заменителей» женского молока — степень их близости к аминокислотному составу белков женского молока. Несмотря на то, что ФОСБ ближе, чем КФ, к женскому молоку по содержанию цистеина, в них, также как и в КФ, ниже содержание триптофана — предшественника серотонина, играющего важную роль в регуляции процессов торможения в центральной нервной системе и реализации ряда других физиологических функций. ФОСБ содержат избыток треонина, метионина и лизина, а КФ — избыток тирозина и фенилаланина. Таким образом, ни один вид рассматриваемых молочных смесей, ни ФОСБ, ни КФ, не соответствует по своему аминокислотному составу женскому молоку, что еще раз подтверждает уникальность женского молока для питания младенцев [12–14].

В противовес рассмотренным выше работам в ряде других исследований не было выявлено существенных отличий эффективности в питании младенцев ФОСБ и КДФ при использовании в качестве критериев динамики роста и некоторых показателей азотистого метаболизма [15–17].

Подводя итог, можно, следовательно, заключить, что имеющиеся в литературе данные, полученные, в основном, в 80–90-е годы прошлого столетия, не позволяют придти к однозначному заключению о существенных и достоверных преимуществах ФОСБ над КДФ. Тем не менее, представленные исследования и длительный опыт практического применения различных видов МС в питании младенцев, в том числе и в нашей стране, позволяют нам, также как и большинству специалистов в области педиатрической нутрициологии, считать более целесообразным использование в качестве базисных заменителей женского молока смесей на основе комбинации казеина и белков молочной сыворотки (т. е. ФОСБ). В то же время следует указать на некоторые особенности КДФ, которые предопределяют предпочтительность использования у части детей именно этих формул, а не ФОСБ. В числе этих особенностей — относительно меньшая аллергенность КДФ в сравнении с ФОСБ (поскольку КДФ содержат значительно меньшие количества лактальбумина — наиболее аллергенного белка коровьего молока); большее содержание в КДФ, чем в ФОСБ, опиоидноподобных пептидов, возникающих при расщеплении казеина, и, наконец, по-видимому, большая насыщаемость при назначении детям КДФ, чем ФОСБ [1, 9]. КФ дольше задерживаются в желудке, в связи с чем их широко используют также в качестве антирегургитационных смесей, предназначенных для детей с синдромом упорных срыгиваний.

Большинство адаптированных заменителей женского молока, предназначенных для детей первого полугодия, содержит также таурин — свободную (т. е. не входящую в состав белков) аминокислоту, необходимую для построения сетчатки и головного мозга, всасывания жиров (образования парных желчных кислот) и др. Эта аминокислота для детей первых недель и месяцев жизни, особенно недоношенных, относится к числу незаменимых, а в более старшем возрасте — образуется в организме из других аминокислот — цистеина и серина [1, 2].

Адаптация жирового компонента молочных смесей направлена, в первую очередь, на приближение их жирнокислотного состава к составу женского молока, поскольку коровье молоко содержит существенно меньше незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), чем женское. Важным при этом является обеспечение достаточного уровня линолевой кислоты (не менее 10–15% от общего содержания жирных кислот), оптимального соотношения между омега-6 и омега-3 ПНЖК, которое составляет в женском молоке 10:1–7:1, и оптимального соотношения витамина Е и ПНЖК [1, 2, 18].

Нарушение этих требований неизбежно ведет к существенным нарушениям метаболизма, поскольку и омега-6 жирные кислоты (линолевая), и омега-3 жирные кислоты (линоленовая, докозагексаеновая и эйкозапентаеновая), являясь эссенциальными для человека, особенно для детей раннего возраста, выполняют ряд ключевых функций в организме [19–21]. При этом важен именно оптимальный уровень этих кислот в продукте, поскольку их избыток или снижение соотношения между витамином Е — основным антиоксидантом — и количеством ПНЖК в заменителях может вести к неблагоприятным последствиям и, прежде всего, к усилению перекисного окисления липидов, а нарушение соотношения между омега-6 и омега-3 жирными кислотами в смеси сопровождается изменением соотношения в организме ребенка различных классов эйкозаноидов, играющих важную роль в регуляции различных физиологических реакций [19–23].

Для обеспечения адекватного содержания в заменителях женского молока омега-3 жирных кислот ранее в состав продуктов вводили соевое масло, содержащее до 10% гамма-линоленовой кислоты, которая является метаболической предшественницей эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот. Однако позднее было установлено, что организм детей первых недель жизни и особенно недоношенных детей не способен образовывать эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты из линоленовой кислоты вследствие незрелости ферментативных систем, катализирующих эту реакцию. Поэтому были разработаны заменители женского молока, содержащие эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты, источником которых служат препараты очищенного рыбьего жира [21–23].

При этом весьма существенным является обеспечение правильного соотношения в смесях длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот омега-6 и омега-3 семейства — арахидоновой (20:4 — омега-6), докозагексаеновой (22:6 — омега-3), эйкозапентаеновой (20:5 — омега-3), в особенности учитывая данные о возможном неблагоприятном действии избытка эйкозапентаеновой кислоты на рост детей. Поэтому наряду с рыбьим жиром во многие смеси вводят также источники длинноцепочечной кислоты омега-6 семейства — арахидоновой, в качестве которых используют, в частности, одноклеточные водоросли [21, 23]. Современные рекомендации по оптимальному соотношению в смесях длинноцепочечных ПНЖК (ДЦПНЖК) омега-6 и омега-3 семейств представлены в табл.

Для адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. Лактоза — основной углеводный компонент женского молока, обладающий рядом важных физиологических эффектов: лактоза оказывает положительное влияние на абсорбцию минеральных веществ (кальция, а также цинка, магния и др.) в кишечнике; способствует развитию в пищеварительном тракте ребенка бифидо- и лактобактерий, которые угнетают размножение ряда условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Вместе с тем ряд авторов относит к недостаткам заменителей женского молока, содержащих только лактозу, их высокую осмолярность. Это является одной из причин широкого распространения заменителей женского молока, включающих смесь лактозы с декстринмальтозой (мальтодекстрином) — низкомолекулярным полимером глюкозы.

Частичная замена лактозы декстринмальтозой (до 25% от общего содержания углеводов) позволяет снизить осмолярность молочных смесей. К тому же декстринмальтоза хорошо утилизируется в кишечнике, оказывает положительное влияние на его микрофлору. Она медленно всасывается и постепенно поступает в кровь, в связи с чем дети, получающие этот углевод, дольше не испытывают чувства голода и способны выдерживать более длительные интервалы между кормлениями, чем при кормлении смесями, содержащими только лактозу. Вместо чистой декстринмальтозы в молочные смеси нередко вводят различные виды патоки, глюкозный и кукурузный сиропы или солодовый экстракт, содержащие значительные количества декстринмальтозы [1, 2, 18].

К современным принципам адаптации коровьего молока к женскому относится также оптимизация минерального состава смесей. Коровье молоко содержит значительно больше солей, особенно кальция, фосфора, натрия и калия, чем женское. Потребление детьми первых месяцев жизни кефира, коровьего молока и других неадаптированных цельномолочных продуктов оказывает поэтому значительную нагрузку на канальцевый аппарат почек и пищеварительные железы, может вызывать нарушения водно-электролитного баланса, усиливает выведение жиров в виде кальциевых солей. Именно поэтому неадаптированные молочные продукты не рекомендуются в нашей стране детям первых 8 месяцев жизни, а в США — на протяжении всего первого года жизни.

С современных научных позиций в качестве основной составляющей молочного компонента рационов детей второго полугодия жизни должны по-прежнему быть адаптированные молочные смеси — последующие или смеси от 0 до 12 месяцев. Неадаптированные же молочные продукты (молоко, кефир, йогурт и т. п.) могут постепенно вводиться в рацион детей старше 8 месяцев только в качестве прикорма в ограниченном количестве. Использование же их в качестве докорма, т. е. как альтернатива женскому молоку или адаптированным смесям, возможно у детей старше 8 месяцев только в исключительных случаях при невозможности обеспечения детей адаптированными молочными смесями. Исходя из изложенного, адаптация минерального состава молочных смесей направлена, в первую очередь, на снижение общего содержания минеральных солей (кальция, калия, фосфора, натрия и др.) и обеспечение оптимальной осмолярности смеси (не более 290–300 мосм/л). В то же время в смеси дополнительно вводят ряд микроэлементов, содержание которых ниже в коровьем, чем в женском молоке (железо, цинк, медь, йод, селен, марганец и др.) [1, 2, 18].

В женском молоке, в отличие от коровьего, присутствуют специальные транспортные белки, обеспечивающие высокую усвояемость микроэлементов, присутствующих в относительно небольших количествах. Поэтому для того, чтобы обеспечить детей теми же количествами микроэлементов, которые поступают с женским молоком, их содержание в заменителях должно быть выше.

Наряду с микроэлементами, в смеси вносят необходимые количества водо- и жирорастворимых витаминов (включая витамин К), причем с учетом более низкой усвояемости витаминов из коровьего молока, чем из женского, их содержание, также как и содержание минеральных веществ, должно быть несколько выше, чем физиологические потребности в этих нутриентах.

Помимо витаминов и микроэлементов, в женском молоке были обнаружены также нуклеотиды, биосинтез которых в организме младенцев ограничен. В связи с этим при определенных ситуациях (интенсивный рост, острые заболевания и др.) у детей, лишенных женского молока, может возникнуть дефицит этих соединений, являющихся предшественниками нуклеиновых кислот, АТФ и других важных биомолекул в организме [26–28].

Исходя из этого в настоящее время многие производители вводят дополнительно в состав молочных смесей нуклеотиды, причем, по мнению ряда авторов, такие смеси способствуют повышению устойчивости младенцев к инфекциям и нормализации состава кишечной микрофлоры [26, 28, 29]. Это, например, Агуша Gold-1 («Вимм-Билль-Данн», Дания); Фрисолак 1 («Фризленд Фудс», Голландия); Энфамил 1 («Мид Джонсон», Голландия); Микамилк Супер (Бельгия) и Микамилк Люкс (Франция); MD мил (Франция); Нутрилак 0–6 с пребиотиками и нуклеотидами («Нутритек», Россия); Беллакт 1+ (с пребиотиками и нуклеотидами) ОАО «Беллакт», Республика Беларусь; Нутрилон 1 Голд («Нутриция», Голландия); НАН 1 («Нестле», Швейцария) и др.

Известно, что женское молоко является важным источником защитных факторов. В связи с этим в течение многих лет во всем мире ведутся весьма интенсивные исследования по созданию смесей, включающих такие факторы. Значительный опыт в этом направлении был накоплен в нашей стране, где традиционно широко использовались кисломолочные продукты — носители «полезных» заквасочных культур, препятствующих росту патогенных микроорганизмов в кишечнике. В последние годы эти исследования позволили достигнуть выдающихся результатов, основанных на создании концепции про- и пребиотиков и их широком использовании при производстве молочных смесей для младенцев [30–36]. Примером современных молочных смесей, содержащих пребиотики, являются: Малютка 1 с пищевыми волокнами («Истра-Нутриция», Россия); Тёма 2 («Юнимилк», Россия); Нестожен 1 и 2 («Нестле», Швейцария); Фрисолак («Фризленд Фудс», Голландия); Сэмпер Бифидус («Сэмпер», Швеция); Нутрилон 1 и 2 («Нутриция», Голландия); Агуша-1 («Вимм-Билль-Данн», Россия); Humana 2 и 3 («Хумана ГмбХ», Германия) и др.

Примерами адаптированных молочных смесей, содержащих пробиотики, могут служить, например:

• смеси с бифидобактериями — Беллакт 1 бифидо+ (ОАО «Беллакт», Республика Беларусь); НАН 1 и НАН кисломолочный («Нестле», Швейцария); Нутрилак БИФИ и Нутрилак кисломолочный («Нутритек», Россия); Агуша Gold 1 («Вимм-Билль-Данн Продукты Питания», Россия) и др.;
• лактобактериями — ХиПП с лактобактериями (ХиПП, Австрия);
• лакто- и бифидобактериями — Агуша-1 кисломолочная и Агуша-2 кисломолочная («Вимм-Билль-Данн Продукты Питания», Россия); НАН 2 («Нестле», Швейцария) и пр.
• Таким образом, при выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания конкретного ребенка, следует учитывать:
• возраст ребенка — в первые 2–3 недели жизни ребенку предпочтительнее назначать пресные смеси, а затем сочетать пресные и кисломолочные смеси; при этом наиболее целесообразным является равное их соотношение в рационе. Избыток кисломолочных смесей в рационе может вызывать (или усиливать) срыгивания, нарушать кислотно-щелочное равновесие в организме;
• степень адаптированности смеси — чем меньше возраст ребенка, тем больше он нуждается в максимально адаптированных смесях; ребенку до 8 месяцев не следует назначать кефир и другие неадаптированные кисломолочные смеси, цельное коровье молоко; «последующие» смеси назначаются ребенку не ранее 5–6 месяцев;
• индивидуальную переносимость смеси.

1. Детское питание. Руководство для врачей. Под редакцией В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М., 2009.
2. Nutrition of normal infants, ed. by Fomon S., Mosby, 1993, 420 p.
3. Jost R., Maire J.-C., Maynard F., Secretin M.-C. Aspects of whey protein usage in infant nutrition, a brief review // Int J Food Sci Technol, 1999, vol. 34, p. 533–542.
4. Rigo J., Boem G., Georgu G. et al. An infant formula free of glycomacropeptide prevent hyperthreoninemia in formula-fed preterm infants // J Ped. Gastroenteril Nutr, 2001, vol. 32, p. 127–130.
5. Heine W. E., Radke M., Wutzke K. D., Peters E., Kundt G. a-Lactalbumin-enriched low-protein infant formulas: a comparison to breast milk feeding // Acta Paediatrica, 1996, 109, p. 802–807.
6. Сорвачева Т. Н., Шилина Н. М., Пырьева Е. А., Пашкевич В. В., Конь И. Я. Клинико-биохимические подходы к обоснованию содержания белка в заменителях женского молока // Вопросы детской диетологии, 2003, том 1, № 1, с. 18–22.
7. Goedhart A., Bindels J. Nutr. Res. Rev. 1994. Vol. 7. Р. 1–23.
8. Billeaud C., Guillet J., Sandier B. Eur. J. of Clinical Nutr. 1990. Vol. 44. P. 577–583.
9. Конь И. Я. Казеин-доминирующие формулы и формулы, обогащенные белками молочной сыворотки: традиционные представления и новые данные // Педиатрия, 2006. № 4, с. 50–56.
10. Balmer S., Scott P. et al. Arch. Dis. Childhood. 1989. Vol. 64. P. 1678–1684.
11. Gunn Т., Stunzner D. New Zealand Med. J. 1986. Vol. 99, № 813. Р. 843–846.
12. Wharton В., Balmer S. et al. Acta Paediatr. 1994. Vol. 402. Suppl. P. 24–30.
13. Dupon C. Amer. J. Clin. Nutr. 2003. Vol. 77. 1544–1549 S.
14. Cheirici R., Vigi V. Acta Paediat. 1994. Vol. 402. Suppl. P. 18–23.
15. Harrison G., Graver E., Vargas M. et al. J. of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1987. Vol. 6. P. 739–747.
16. Janas L. M., Picciano M. F. et al. J. of Pediatrics. 1987. Vol. 110. P. 838–848.
17. Lonnerdal B., Chen C. L. Acta Paediatr. Scand. 1990. Vol. 79. P. 257–265.
18. Конь И. Я. Современные представления об основных пищевых веществах, их строении и физиологической роли в питании ребенка. В кн. Руководство по детскому питанию (ред. Тутельян В. А., Конь И. Я.). М.: МИА, 2004, с. 52–170.
19. Essential dietary lipids in: Present knowledge in nutrition, 7 th-ed by Ziegler E., Filer L. J — ILSI Press, Wash., DC, 1996, p. 58–67.
20. Carlsson S. E. Long chain polyunsaturated fatty acids in infants and children, in: Dietary fats in infanty and childhood — Annales of Nestle, V. 55, № 2, 1997, p. 52–62.
21. Шилина Н. М., Конь И. Я. Современные представления о физиологических и метаболических функциях полиненасыщенных жирных кислот // Вопросы детской диетологии, 2004, т. 2, № 6, с. 25–30.
22. Uauy R., Birch E. et. al. J. Pediatr., 1992, v. 120. S168–180.
23. Koletzko B., Agostoni C. et. al. Acta Paediatr. Scanol., 2001, 90, 460–465.
24. Aggett P. J, Agostoni C. et. al. J. Pediatr. Gastroenterol Nutr., 2002, 34 (4): 337–345.
25. Шилина Н. М., Иванушкина Т. А., Конь И. Я. Вопросы питания, 2007. № 6, с. 48–53.
26. Конь И. Я., Сорвачева Т. Н. и др. Вопросы детской диетологии, 2004, т. 2, № 2, с. 20–24.
27. Carver J. D., Walker W. A. J. nutr. Biochem, 1995, 6, 58–72.
28. Carver J. D., Pimentel B. et al. Pediatrics, 1991, 88, 359–363.
29. Pickering L. K., Granoff D. M. et al. Pediatrics Res., 1995, 37, 131.
30. Конь И. Я. Вопросы детской диетологии, 2006, т. 4, № 4, с. 35–41.
31. Boehm G., Lidestro M. et al. Arch. Dis. Child Tetal Neonatal, 2002, 86, F. 178–181.
32. Боэм Г., Моро Г. и др. Вопросы детской диетологии, 2005, т. 3, № 4, с. 29–37.
33. Конь И. Я. Пробиотические и кисломолочные продукты в питании детей раннего возраста // Лечащий Врач, 2007, № 1, с. 52–56.
34. Fuller R. Probiotics in man and animals // J Appl Bacteriol, 1989, 66: 365–378.
35. Chien-Chang C., Walker A. Probiotics and prebiotics: role in clinical disease states // in Advances in Pedaitrics, v. 52, 2005; pp. 77–113.
36. Probiotics, other nutritional factors, and intestinal microflora // ed. by Hanson L., Yolken R, Nestle Nutrition Workshop, v. 42, 1999.

И. Я. Конь, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Абрамова, кандидат медицинских наук

НИИ питания РАМН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: abtatiana@mail.ru