Современные методы патогенетической терапии атопического дерматита у детей

Атопический дерматит (АД) — самое раннее и частое клиническое проявление атопии у детей, представляет собой хроническое, наследственно обусловленное, аллергическое воспаление кожи, в основе которого лежат иммунные механизмы формирования, клинически характеризующееся зудом, возрастной морфологией высыпаний, локализацией и склонностью к рецидивирующему течению.

В последние годы АД рассматривается как важная медико-социальная проблема, так как распространенность АД неуклонно увеличивается, изменился его патоморфоз у детей — отмечена более ранняя манифестация в 1–2 месяцы жизни (по нашим данным 47%); увеличилась частота тяжелых форм с расширением площади поражения кожи; возросла доля больных с осложненным различными инфекциями кожи течением болезни [1, 2].

Начинаясь в раннем возрасте, в 60% случаев АД принимает хроническое течение, протекает годами, вызывая длительные страдания больных и значительно нарушая качество их жизни. Доказано, что АД является первым проявлением «аллергического марша» и значимым фактором риска формирования аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей [3, 4].

Ведущими факторами риска развития АД у детей является наследственная предрасположенность к аллергии (82%), заключающаяся в нарушении генетического контроля продукции цитокинов, особенно интерлейкинов-4 и 17 (ИЛ-4, ИЛ-17), что сопровождается повышением продукции общего IgЕ, специфичностью реакций на аллергены и генерализованной гиперчувствительностью, которые ассоциированы с HLA [1, 2, 3]. Наследственно обусловлены также местные механизмы формирования АД — большее накопление клеток Лангерганса в коже детей с АД, увеличение числа рецепторов IgE на их мембранах, патология синтеза сфинголипидов, приводящая к дефициту церамидов и нарушениям проницаемости эпидермального барьера кожи [3, 5, 15].

В реализации наследственной предрасположенности при АД участвуют многочисленные триггеры и факторы внешней среды. Особая роль принадлежит высокой антигенной нагрузке на плод (57%) при патологическом течении беременности и родов, нарушениях питания матери во время беременности и лактации, а также раннему искусственному вскармливанию, раннему введению прикорма и использованию продуктов, не соответствующих возрасту ребенка [1, 4]. Значимыми факторами риска формирования АД являются патология органов желудочно-кишечного тракта и особенно дисбиоз кишечника (89%), которые приводят к нарушениям пищеварительного барьера и повышенному всасыванию различных антигенов [2]. Существенными факторами риска АД являются также нарушения экологии, среды обитания и микроокружения ребенка, которые усиливаются современными стандартами жизни [3].

Причинно-значимыми аллергенами при АД являются, прежде всего, пищевые аллергены, особенно часто определяемые у детей раннего возраста (по нашим данным в 96–100% случаев). Наиболее значимыми из них являются: белки коровьего молока (86%), рыба (82%), куриное яйцо (72%), злаковые культуры (45%), а также овощи и фрукты оранжевой и красной окраски (43%), арахис (38%) и белки сои (26%) [3]. По существу, пищевая аллергия является стартовой сенсибилизацией, на фоне которой путем перекрестных реакций формируется гиперчувствительность к другим аллергенам.

Доминирующая роль пищевой аллергии уменьшается с возрастом ребенка и возрастает значимость ингаляционных аллергенов, прежде всего бытовых (38%), эпидермальных (35%), пыльцевых (32%). Бактериальная сенсибилизация, связанная с наличием у детей очагов хронической инфекции, также способствует гиперпродукции IgE и является причиной тяжелого течения АД в 20% случаев [1, 3]. Особую роль в обострении АД играет золотистый стафилококк, который является основным микроорганизмом, колонизирующим пораженные участки кожи, продуцирующим эндотоксин со свойствами суперантигена, стимулирующего Т-лимфоциты, что усиливает аллергическое воспаление кожи [6].

Патогенез. В основе патогенеза АД лежат иммунные механизмы с преобладанием роли Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса [2, 7]. Установлено, что антиген связывается с высокоаффинными рецепторами IgE, которые экспрессированы на поверхности клеток Лангерганса и тучных клеток, что активирует превращение Тh0 в Th2, сопровождается выделением цитокинов, особенно ИЛ-4, и локальной гиперпродукцией IgE. Клетки Лангерганса являются основными клетками, ответственными за IgE-опосредованное накопление аллергенов в коже и их презентацию Т-клеткам. Их количество у больных АД больше, чем у здоровых детей.

Повышенная экспрессия рецепторов IgE на клетках Лангерганса считается одной из главных причин поражения кожи при АД у детей. При этом увеличенная продукция ИЛ-4 и ИЛ-13 способствует повышению числа Th2-лимфоцитов и переключению В-клеток на продукцию IgE. Под действием цитокинов развивается острое воспаление кожи с уменьшением продукции филагрина, который контролирует связывание кератиноцитов и целостность кожного барьера. Нарушения кожного барьера при АД способствуют активации особого подтипа клеток иммунной системы Тh17, продуцирующих ИЛ-17 [8, 12, 14]. Колонизация кожи золотистым стафилококком и наличие грибковой инфекции (Candida albicans) также способствуют активации Th17 в коже, что увеличивает тяжесть течения АД [6, 9, 13]. Под действием цитокинов, образующихся разными подтипами клеток: Th17 (ИЛ-17), Th1 (ИЛ-12 и ИЛ-18), Th2 (ИЛ-5), усиливается миграция эозинофилов и макрофагов в воспалительный очаг, изменяется экспрессия филагрина в коже, что определяет темпы хронизации аллергического воспаления и способствует ремоделированию кожи [10, 11, 15, 16, 22, 23].

Диагностика АД основывается преимущественно на клинических данных. Объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз, в настоящее время не существует. Обследование включает тщательный сбор анамнеза, оценку распространенности и тяжести кожного процесса, оценку степени психологической и социальной дезадаптации больного и влияния заболевания на семью пациента [2, 3, 17].

Диагностические критерии АД у детей:

• зуд кожи;
• начало дерматита в раннем возрасте;
• аследственная отягощенность (наличие у родственников БА, поллиноза и др.);
• типичная возрастная морфология высыпаний и локализация;
• взаимосвязь симптомов с воздействием аллергена;
• неспецифическая гиперреактивность кожи.

Клиника АД

АД у детей проходит в своем развитии три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или непрерывно переходить одна в другую [3, 10].

Младенческая стадия АД развивается у детей в возрасте до двух лет и характеризуется в 70% случаев наличием выраженной экссудации и мокнутия с развитием острого воспаления кожи в виде эритемы, отека, высыпаний в виде папул и микровезикул (так называемая экссудативная форма). Эти проявления локализованы чаще всего на лице или имеют распространенный характер. У 30% детей характерны гиперемия, инфильтрация и легкое шелушение кожи без экссудации (эритемато-сквамозная форма).

Детская стадия АД формируется у детей от двух до 13 лет и проявляется складчатым характером поражений, утолщением кожи, гиперкератозом, наличием эритематозных папул. Затем появляются лихеноидные папулы и очаги лихенификации с типичной локализацией в складках кожи (лихеноидная форма). У 52% детей с этой стадией АД характерно поражение лица (атопическое лицо), проявляющееся гиперпигментацией, шелушением кожи век, вычесыванием бровей, явлениями хейлита.

Подростковая стадия АД (у детей старше 13 лет) характеризуется резко выраженной лихенизацией, сухостью и шелушением, преимущественными поражениями кожи лица и верхней части туловища и непрерывно рецидивирующим течением [2, 3, 5].

По степени тяжести АД выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение.

Дифференциальная диагностика. АД в ряде случаев необходимо дифференцировать с другими дерматитами.

Пеленочный дерматит наблюдается только у детей грудного возраста, возникает в области ягодиц, бедер, промежности при плохом уходе за ребенком. Такой дерматит характеризуется яркой гиперемией, отеком, появлением везикул и пузырей и быстрым разрешением при правильном уходе.

Себорейный дерматит проявляется преимущественно в первые три месяца жизни ребенка и характеризуется появлением эритематозных участков с фестончатыми краями и желтыми жирными чешуйками сверху. Эти проявления отмечаются главным образом на волосистой части головы, бровях, на коже носогубного треугольника, околоушной области, в паховых складках. Зуд слабый или отсутствует.

Эритродермия Лейнера — тяжелый дерматит, встречается у детей первых трех месяцев жизни, связан с нарушением неспецифического иммунитета (фагоцитоза и дефицитом фракций С3-комплемента), проявляется диффузной эритемой с обильным шелушением, диареей и плохой прибавкой веса.

АД у детей следует отличать также от осложненных форм поражений кожи, обусловленных присоединением различных инфекций, которые чаще всего формируются у детей, особенно при наличии интенсивного зуда и при неправильном уходе за кожей [3, 11].

Бактериальная инфекция кожи у детей с атопическим дерматитом чаще всего протекает в виде различных форм пиодермии: стафилодермии, стрептодермии, стрептостафилодермии. По глубине поражения различают поверхностные и глубокие пиодермии.

Стафилодермия встречается чаще — ее основным элементом является пустула — пузырек с гнойным содержимым, локализованный в волосяных фолликулах и в устье потовых, сальных, апокриновых желез.

У больных АД старшего возраста чаще встречается глубокая стафилодермия в виде рецидивирующего фурункулеза, могут быть также карбункулы или абсцессы кожи.

При стрептодермии основным элементом является фликтена. При этом на эритематозных участках кожи появляется поверхностный дряблый пузырь, который быстро вскрывается с образованием эрозивной поверхности и слоистых желтых («медовых») корочек. У детей старшего возраста стрептодермия может протекать по типу упорных заедов или глубокой стрептодермии (иктима) [2, 3].

Стрептостафилодермия встречается в 60% случаев и характеризуется одновременным появлением на эритематозных участках кожи пустулезных элементов, эрозивных поверхностей и гнойных желтых корок.

У детей с вторичной иммунной недостаточностью может развиваться глубокая стрептостафилодермия по типу язвенно-некротической пиодермии.

Вирусная инфекция обычно наблюдается у детей старше 6–8 месяцев, связана с уменьшением противовирусных антител и чаще обусловлена инфицированием вирусом простого герпеса. Клинически она проявляется высыпаниями в виде плотных пузырьков с прозрачным содержимым на коже вокруг рта и носа и реже на гениталиях.

В тяжелых случаях АД у детей первых двух лет жизни может развиваться генерализованная форма вирусного поражения — герпетиформная экзема Капоши (2,5% случаев). Заболевание развивается при контакте ребенка с больным простым герпесом, особенно часто (86%) при непосредственном контакте. Заболевание развивается остро, общее состояние тяжелое, у 30% больных — крайне тяжелое, выражены симптомы интоксикации, характерна трудно корригируемая гипертермия до 41 °С. На коже лица и кистей рук на экзематозно-эритематозных участках, характерных для АД, появляются высыпания в виде мелких, величиной до горошины, пузырьков, наполненных серозным содержимым. В дальнейшем пузырьки превращаются в пустулы с пупковидным вдавлением в центре [3].

Грибковые поражения кожи. У детей раннего возраста с АД чаще развивается грибковая инфекция, вызванная преимущественно дрожжевыми грибами рода Candida.

Кандидозная инфекция характеризуется ярко-красными мелкоточечными высыпаниями с четкими границами и имеет склонность к периферическому росту, чаще поражаются складки кожи, может развиваться кандидоз гладкой кожи.

Кандидозные заеды встречаются у детей от 2 до 6 лет, когда поражаются оба угла рта. Слизистая оболочка инфильтрирована, имеет серовато-белую окраску, в глубине складки — розово-красная эрозия или трещина.

Грибковая инфекция при АД у детей старшего возраста вызывается дрожжеподобными липофильными грибами рода Malassezia furfur или дерматофитами. При этом АД характеризуется тяжелым, непрерывно-рецидивирующим течением с преимущественной локализацией на лице, с выраженным мучительным зудом на фоне базисной терапии и улучшением, наступающим только после назначения противогрибковой терапии [3].

Розовый лишай Жибера встречается в весенне-осеннее время на фоне ОРВИ при недостаточности иммунитета. Вначале появляется четко очерченная материнская бляшка в виде розового пятна овальной или округлой формы, а через несколько дней возникают обильные высыпания небольших розовых пятен с незначительным шелушением в центре с преимущественной локализацией на коже боковых поверхностей туловища, спины, плечах, бедрах, реже на лице и шее. Зуд слабо выражен.

Чесотка — паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом (Sarcoptes scabiei). Для чесотки характерны высыпания в виде зудящих папул и везикул небольших размеров, располагающиеся линейно-попарно, в сочетании с наличием чесоточных ходов — с типичной локализацией в межпальцевых складках, на сгибательных поверхностях конечностей, в паховой области, на животе, а также — на ладонях и подошвах; у детей раннего возраста — на спине и в подмышечных впадинах. При чесотке наблюдается сильный и упорный зуд, особенно в ночное время. Большие трудности диагностики чесотки возникают у детей с АД, когда дерматит принимает упорное тяжелое течение или ребенку в течение длительного времени не проводится специализированное лечение.

Ихтиоз является генодерматозом и характеризуется нарушениями ороговения и отшелушивания ороговевших клеток различной степени выраженности. Начальная его форма проявляется сухостью кожи, небольшим шелушением и фолликулярным гиперкератозом (ксероз или ксеродермия). При выраженном процессе характерна сухость кожи со средним и крупнопластинчатым шелушением, располагается на нижних конечностях и туловище. На коже ладоней — четкий резкий рисунок кожных линий, усилена складчатость (старческий вид ладоней). При этом у таких больных АД принимает упорное тяжелое течение из-за сухости кожи.

Микробная экзема развивается при сенсибилизации организма к микробным агентам, чаще стрептококковой и/или стафилококковой этиологии. Клинически характеризуется образованием эритематозных очагов с четко очерченными границами и фестончатыми очертаниями насыщенно-красного цвета, величиной 1–3 см. Очаги обычно локализуются асимметрично на передней поверхности голени и тыльной поверхности стоп. Зуд обычно умеренный, возможно ощущение жжения и болезненности в местах высыпания.

Псориаз — хронический дерматоз аутоиммунной природы, который характеризуется высыпаниями в виде папул розово-красного цвета, склонных к периферическому росту и быстрому образованию бляшек, покрытых большим количеством рыхлых серебристо-белых чешуек, при поскабливании которых образуется стеариновое пятно и точечная кровоточивость.

Герпетиформный дерматит Дюринга — хронический дерматит, характеризуется воспалительными высыпаниями в виде мелких напряженных пузырей, склонных к группировке, на отечном эритематозном фоне, сопровождающимися жжением и зудом. Они локализуются чаще на коже разгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов, обусловлены чаще всего глютеновой недостаточностью при синдроме нарушенного всасывания [3].

Розовый плоский лишай — это высыпания в виде изолированных полигональной формы блестящих папул с пупковидным вдавлением в центре, сиреневого цвета, со слабым шелушением.

Синдром Вискотта–Олдрича — это первичное иммунодефицитное заболевание, встречается у детей с первого месяца жизни и характеризуется клинической триадой — дерматит, клинически идентичный АД, тромбоцитопения и наличие тяжелой рецидивирующей инфекции. В основе заболевания лежит обусловленная Х-рецессивным геном первичная комбинированная иммунная недостаточность с преимущественным нарушением Т-клеточного звена иммунитета.

Т-клеточная лимфома кожи (грибовидный микоз) — это злокачественное поражение лимфоидной ткани с первичным очагом в коже. В ранней стадии бляшечная форма грибовидного микоза может иметь сходство с АД. При этом характерно появление отечных пятен ярко-розовой окраски, на поверхности которых появляется шелушение. Затем пятна инфильтрируются, приобретают синюшно-красную или багровую окраску, и на их месте формируются бляшки. Отмечается мучительный зуд [3].

Лечение АД

Лечение АД у детей должно быть патогенетическим, комплексным, направленным на купирование аллергического воспаления в коже и сохранение длительной ремиссии [2, 4, 8, 17].

Основными направлениями лечения АД являются:

1. элиминация причинно-значимых аллергенов с назначением диетотерапии и контролем неблагоприятных факторов внешней среды;
2. системная фармакотерапия антигистаминными препаратами и блокаторами медиаторов аллергии;
3. дифференцированная коррекция сопутствующей патологии (лечение патологии органов пищеварения, метаболитная и антиоксидантная терапия, нормализация функционального состояния нервной системы, санация очагов хронической инфекции);
4. иммунотерапия;
5. наружная терапия.

Элиминационная диета (ЭД) основана на исключении из рациона пищевых продуктов, роль которых в обострении АД доказана. ЭД должна быть адекватной возрасту детей, сбалансированной по жирам, белкам, углеводам, с соблюдением принципа обязательной замены исключенных продуктов питания равноценными без аллергизирующих факторов. Длительность ЭД определяется индивидуально и должна составлять не менее 6–12 месяцев. По истечении этого срока проводится аллергологическое обследование, определяющее возможность включения в рацион «виновного» продукта.

Диетотерапия назначается с учетом возраста и характера вскармливания ребенка. Для детей первого года жизни оптимальным является естественное грудное вскармливание. Появление первых симптомов АД у ребенка не является поводом для его перевода на искусственное вскармливание. В таких случаях необходимо назначить матери гипоаллергенную диету с исключением из ее рациона высокоаллергенных продуктов.

При необходимости перевода на искусственное или смешанное вскармливание ребенку не следует назначать смеси на основе цельного коровьего молока, молока других видов животных (козьего или овечьего), а также смеси на основе соевого белка и частичного гидролиза белка коровьего молока. Рекомендуются смеси на основе высокого гидролиза сывороточного белка: Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп или на основе очень высокой степени гидролиза казеина: Нутрамиген, Прегестимил, Фрисопен АС. При неэффективности диетотерапии смесями на основе высокогидролизованного белка (2–4 недели применения) и при тяжелом течении АД назначаются смеси на основе аминокислот (Неокей). У детей старше одного года назначаются индивидуальные ЭД с исключением причинно-значимых аллергенов [2, 8].

Cоздание гипоаллергенного режима необходимо для эффективного лечения АД. Оно включает ограничение поступления аэроаллергенов и поллютантов в жилище — обеспечение хорошей вентиляции, оптимальной влажности, температуры и чистоты воздуха; уменьшение коллекторов пыли (ковры, книги, цветы, мягкая мебель, игрушки), запрет на использование перьевых и пуховых подушек и одеял. Запрещается содержать в квартире больного АД домашних животных, птиц и аквариумы, нельзя пользоваться одеждой из меха и шерсти [2, 17].

Фармакотерапия АД определяется его течением: в острый период, особенно при осложненном течении АД, необходимо проведение энтеросорбции — безопасного неинвазивного метода выведения токсинов и продуктов аллергического воспаления из организма с помощью различных сорбентов. Наш клинической опыт свидетельствует о том, что препаратом выбора является Энтеросгель — селективный сорбент с высокой сорбирующей способностью и цитопротекторным действием [2, 3].

При обострении АД необходимо назначение антигистаминных препаратов. При этом применение антигистаминных препаратов старого поколения не рекомендуется из-за их низкой эффективности, наличия побочных эффектов и особенно выраженного седативного эффекта, который приводит к нарушению когнитивной функции. В настоящее время предпочтение необходимо отдавать антигистаминным препаратам 2-го поколения (Кларитин, Эриус, Зиртек), так как они имеют высокую специфичность и сродство к Н1-рецепторам, не обладают М-холинолитическим действием, не имеют седативного и кардиотоксического эффектов, не дают тахифилаксии, действуют на обе фазы аллергической реакции и имеют детские лекарственные формы.

Важная роль в лечении АД отводится коррекции сопутствующей патологии. Прежде всего, мы рекомендуем дифференцированную коррекцию патологии органов пищеварения. С этой целью следует назначать цитопротекторы (Вентер, Де-нол), антисекреторные препараты (Фосфалюгель, Маалокс), регуляторы моторики (Мотилиум, Тримедат), гепатопротекторы (Эссенциале форте, Хофитол). Обязательна эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции.

Для коррекции полостного пищеварения и компенсации нарушений функций поджелудочной железы при АД у детей проводится заместительная терапия ферментными препаратами в виде микросфер (Креон, Панцитрат).

Обязательным является восстановление микробиоценоза кишечника: при этом необходима санация условно-патогенной флоры с использованием кишечных асептиков (Эрсефурил, Энтерол) с последующей заместительной терапией пробиотиками или синбиотиками. Наиболее эффективным является использование комбинированных пробиотиков (Линекс, Бифиформ, Примадофилус) или синбиотиков — нормофлоринов [2, 3, 17].

Необходимо обеспечить оптимальное психоэмоциональное состояние ребенка и осуществлять его коррекцию седативными и вегетотропными препаратами, а по показаниям — нейролептиками. Проводится также санация очагов хронической инфекции, метаболитная и антиоксидантная терапия.

Иммунотерапия АД включает аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ), использование иммуномодуляторов, иммуносупрессантов и эфферентных методов лечения.

АСИТ является патогенетическим методом лечения АД, действует на все звенья аллергического процесса. Данные об эффективности АСИТ при лечении АД разноречивы. Чаще рекомендуется АСИТ при сочетании АД с респираторной аллергией, обычно проводится с бытовыми и пыльцевыми аллергенами по ускоренной схеме на фоне базисной терапии. Однако в международных документах применение АСИТ при АД не рекомендуется, так как в большинстве клинических исследований не была доказана эффективность АСИТ при этом заболевании [8, 17].

Иммунофармакотерапия АД направлена на коррекцию иммунной фазы аллергической реакции. С этой целью используются иммуномодуляторы — соединения, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы. Они назначаются при тяжелом течении АД, осложненном вторичной инфекцией (пиодермией, герпетической и кандидозной), а также при наличии признаков вторичной иммунной недостаточности. При осложненном течении АД с рецидивирующей пиодермией рекомендуется использование Ликопида или Полиоксидония. При наличии очагов хронической инфекции в носоглотке и при наличии частых респираторных вирусных заболеваний у детей с АД используются иммуномодуляторы микробного происхождения — Рибомунил, Бронхомунал.

При тяжелом течении АД, торпидном к обычным методам, особенно с высоким уровнем общего IgE более 1500 ед, используются эфферентные методы — чаще всего плазмаферез на фоне иммуномодулирующей терапии, а также цитоферез, IgЕ-ферез. При очень тяжелом течении АД назначают иммуносупрессивные средства — системные кортикостероиды или циклоспорин А (Сандиммун, Неорал) коротким курсом.

Наружная терапия является обязательной и важнейшей частью комплексного лечения АД у детей. Она должна быть патогенетически обоснованной и дифференцированной, ее следует проводить с учетом патологических изменений кожи на основе рационального использования различных форм топических лекарственных средств [2, 3, 18].

Целями наружной терапии АД у детей являются:

• купирование воспаления и зуда путем назначения противовоспалительных средств;
• повышение барьерной функции кожи и восстановление ее водно-липидного слоя с использованием питательных и увлажняющих средств;
• обеспечение правильного ежедневного ухода за кожей путем назначения очищающих и увлажняющих средств.

Для проведения рациональной наружной терапии АД необходимо оценить характер морфологических изменений кожи и выбрать лекарственное средство с учетом механизма действия; правильно подобрать адекватную лекарственную форму в зависимости от активности воспалительного процесса; провести фармакологическую пробу с выбранным лекарственным средством с оценкой реакции через 20 минут, 3–6 часов и 12–24 часа [2, 17, 18].

Купирование воспаления и зуда кожи проводят наружными противовоспалительными средствами, содержащими топические глюкокортикостероиды (ТГКС) или нестероидные противовоспалительные препараты (табл. 1).

ТГКС имеют выраженное противовоспалительное действие и являются современным стандартом противовоспалительной терапии, так как действуют на все клетки воспаления. Главными мишенями ТГКС в эпидермисе являются кератиноциты и клетки Лангерганса, экспрессирующие на своей поверхности глюкокортикостероидные рецепторы (ГКС). ТГКС связываются с цитозольными ГКС-рецепторами с образованием комплекса липофильного гормона и транслокацией его в ядро клетки (геномный эффект).

Такая трансактивация приводит к экспрессии генов, запускающих синтез провоспалительных цитокинов, фактора некроза опухолей-альфа, хемокинов и ряда пептидов, что и обусловливает развитие нежелательных побочных эффектов ТГКС. Внегеномный эффект ТГКС определяется взаимодействием гормон-рецепторного комплекса с цитозольными факторами транскрипции — ядерным фактором каппа В (NF-kB) и активирующим протеином АР-1. В результате этого процесса происходит супрессия транскрипции генов, контролирующих образование различных провоспалительных цитокинов и значительное снижение побочных эффектов лечения. Поэтому использование ТГКС с внегеномным механизмом действия при АД является одним из главных путей повышения эффективности и безопасности терапии ТГКС [2, 3, 19, 20].

Показаниями к назначению ТГКС являются:

• тяжелое течение АД;
• выраженное его обострение;
• отсутствие эффекта от топической нестероидной терапии в течение 3–5 дней.

В острый период АД назначаются ТГКС короткими курсами (5–7 дней), при хроническом течении — по интермиттирующей методике через день или два раза в неделю. Особенностью лечения ТГКС при АД является их применение на фоне питательных средств для кожи [2, 19].

Однако при длительном, нерациональном применении ТГКС (особенно фторсодержащих с выраженным геномным эффектом) или при неправильной методике их нанесения на кожу возможны побочные эффекты ТГКС — местные:

• атрофия кожи;
• стрии;
• телеангиэктазии;
• нарушения пигментации;
• развитие инфекционных осложнений, привыкание, тахифилаксия;

и системные:

• угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;
• развитие синдрома Кушинга.

Поэтому при выборе ТГКС для местного лечения АД следует учитывать их химическую структуру, механизм действия, скорость всасывания и особенности выведения.

Для исключения указанных эффектов созданы современные безопасные ТГКС с выраженным противовоспалительным действием и минимальными побочными эффектами (табл. 2). По нашим данным наиболее эффективным и безопасным средством является мометазон (Элоком). Это единственный ТГКС с доказанным внегеномным эффектом, для которого сняты ограничения по возрасту: его лекарственные формы (крем и мазь) могут использоваться у детей с рождения.

Учитывая, что в последние годы у детей отмечается более тяжелое течение АД, требующее длительной противовоспалительной терапии, при использовании современных безопасных ТГКС необходимы взвешенный подход к их назначению и соблюдение следующих принципов их применения [2]:

1. не использовать ТГКС (особенно фторсодержащие) у детей в возрасте до 6 месяцев;
2. назначать ТГКС с учетом суточного ритма гормональной секреции — 1 раз в сутки, в утренние часы;
3. применять ТГКС только короткими курсами 5–7 дней или по интермиттирующей методике, на поверхности не более 20% общей площади кожных покровов;
4. не применять ТГКС под окклюзионную повязку и на чувствительные участки кожи (лицо, шея, естественные складки);
5. при распространенном кожном процессе использовать разные методы нанесения препаратов ТГКС на кожу (ступенчатый, штриховой, тандем-терапия);
6. не применять метод разведения.

Поэтому для уменьшения воспаления, при легком и среднетяжелом течении АД, особенно у маленьких детей, наружную терапию следует начинать с применения противовоспалительных средств, не содержащих ТГКС. К ним относятся традиционные и современные средства (табл. 3).

Однако традиционные средства имеют низкую эффективность и медленное действие, технологически сложны при изготовлении, вызывают повреждение рогового слоя, сухость и фотосенсибилизацию кожи и могут применяться только короткими курсами — не более 5–7 дней.

В связи с этим созданы новые противовоспалительные средства для наружной терапии АД, не содержащие кортикостероиды. К ним относятся ингибиторы кальциневрина и средства лечебной дерматологической косметики с противовоспалительным эффектом [23, 24].

Топические ингибиторы кальциневрина включают пимекролимус (1% крем) и находящийся в настоящее время на регистрации препарат — такролимус (0,1% и 0,03% мазь) [19, 20].

Пимекролимус — селективный ингибитор синтеза провоспалительных цитокинов, действует на Т-лимфоциты и тучные клетки, но не влияет на клетки Лангерганса, на образование коллагена и пролиферацию кератиноцитов. Поэтому он не вызывает атрофии кожи даже при длительном применении. По существу это препарат первой линии для лечения АД у детей на чувствительных участках кожи (лицо, шея, складки) [2, 21].

Важным и обязательным этапом наружной терапии АД является восстановление целостности рогового и водно-липидного слоев кожи с помощью питательных и увлажняющих средств [21, 24, 26].

Этот этап наружной терапии АД определяется как корнеотерапия, т. е. лечение, направленное на гидратацию и питание кожи с использованием увлажняющих и питательных средств (эмольянтов) [24]. Эти средства наносятся на кожу регулярно, ежедневно, не менее двух раз в день, как на фоне применения топических противовоспалительных средств, так (что особенно важно) и в период, когда симптомы АД отсутствуют [2, 24, 26]. К таким питательным средствам относятся традиционные (индифферентные) и современные средства лечебной дерматологической косметики (

Традиционные средства, особенно на основе ланолина или растительных масел, имеют ряд недостатков — создают водонепроницаемую пленку на поверхности, что снижает питание и увлажнение кожи, и часто вызывают аллергические реакции, имеют, как правило, сложный состав, пачкают одежду и имеют запах.

Для чувствительной кожи больных АД нужны смягчающие и питательные средства с простой формулой, без риска формирования аллергической реакции, и поэтому более перспективны современные средства лечебной дерматологической косметики, широкий спектр которых рекомендуется для постоянного ухода за кожей.

Среди средств дерматологической косметики особый интерес заслуживают линии лаборатории Урьяж и линии Атопалм.

Лечебная косметика лаборатории Урьяж разработана на основе термальной воды Урьяж. Благодаря уникальному составу и наличию комплекса микроэлементов, эти эмольянты способствуют заживлению повреждений эпидермиса, успокаивают и увлажняют кожу. Новейшим поколением таких эмольянтов являются: универсальный крем Ксемоз, а для очень сухой кожи — Ксемоз церат. Они представляют собой запатентованный комплекс Церастерола-2F и термальной воды Урьяж (30%). Комплекс Церастерол-2F является оригинальной комбинацией липидов, состоящей из омега-жирных кислот: омега-3-церамиды, омега-6-церамиды и фитостерола PhSt, которые встраиваются в структуру биомембран клеток кожного барьера, действуют патогенетически, восстанавливая и усиливая гидролипидный слой кожи, обеспечивая ее питание. Наличие термальной воды Урьяж в составе крема обеспечивает интенсивное увлажнение кожи, что способствует усилению барьерной функции кожи и продлению ремиссии АД.

В основе средств линии Атопалм лежит уникальная технология создания многослойной эмульсии, которая содержит такие компоненты, как псевдоцерамиды, жирные кислоты, холестерол и другие активные вещества. Технология слоистой структуры многослойной эмульсии подобна строению липидных слоев рогового слоя кожи и необходима для восстановления и поддержания ее барьерной функции. Крем Атопалм с многослойной эмульсией легко встраивается в нарушенные слои естественных липидов и восстанавливает их нормальное строение, усиливая гидролипидный слой кожи, обеспечивая ее питание, а наличие церамидов и жирных кислот способствует длительному увлажнению кожи, повышая ее барьерную функцию.

Обязательным звеном наружной терапии АД является правильный ежедневный уход за кожей больных детей — ежедневное очищение кожи с использованием мягкой моющей основы, что уменьшает патологические изменения в эпидермисе, восстанавливает его функции и предупреждает обострение болезни. Такой уход повышает эффективность лечения АД и способствует увеличению продолжительности его ремиссии [2, 25].

Важно отметить, что прежняя устаревшая установка дерматологов, запрещающая купание детей при АД (особенно при обострении заболевания), является неправильной. Наш клинический опыт показывает, что ежедневное купание активно очищает, гидратирует, обеспечивает лучший доступ лекарственных средств и улучшает функции эпидермиса. При этом лучше использовать ванну, чем душ! Для очищения кожи целесообразно использовать непродолжительные (10 мин) прохладные ванны t = 36 °С (горячие ванны вызывают обострение) с мягкой моющей основой рН 5,5, не содержащей щелочи. Мы рекомендуем такие средства дерматологической косметики, как мыла, гели, муссы, которые специально разработаны для очищения атопической кожи.

Особенно хороший эффект получен нами при использовании дерматологических очищающих средств лаборатории Урьяж и линии Атопалм. Для ежедневного очищения кожи линией Атопалм разработаны гель для тела и пенка для лица, которые бережно очищают и поддерживают водный баланс, не нарушая целостность гидролипидного слоя эпидермиса и оказывая антисептическое действие. Для очищения очень сухой, гиперреактивной кожи с явлениями гиперкератоза лабораторией Урьяж разработан мягкий очищающий крем-гель без мыла Ксемоз синдет, содержащий липидный комплекс Церастерол-2F® и термальную воду Урьяж (30%) с очень нежной текстурой. Он легко смывается, очищает кожу без пересушивания, не разрушает гидролипидный слой, смягчает, релипидирует и пролонгированно увлажняет кожу.

После ванны нужно только промокнуть поверхность кожи, не вытирая ее досуха, и обязательно нанести увлажняющий крем из средств дерматологической косметики (крем Ксемоз, Ксемоз церат, Атопалм, Атодерм, Гидрабис). Эти средства наносятся на кожу непосредственно после ванны (в первые минуты) [2, 25].

Правильный уход за кожей детей, страдающих АД, путем очищения, питания и увлажнения позволяет защитить ее от действия вредных факторов, оптимизировать водно-липидный баланс эпидермиса, улучшить состояние кожных покровов, существенно увеличить продолжительность ремиссии и улучшить психосоматическое состояние таких больных.

Таким образом, патогенетическая терапия АД и адекватное использование наружного лечения с применением современных дерматологических технологий обеспечивают стойкую ремиссию заболевания и предупреждают его рецидивирование, что значительно улучшает качество жизни больных. ЃЎ

Литература

1. Werfel T. The role of leukocytes, keratinocytes, and allergen-specific IgE in the development of atopic dermatitis // J. Invest. Dermatol. 2009. Vol. 129, ‡‚ 8. P. 1878–1891.
2. Смирнова Г. И. Современная концепция лечения атопического дерматита. М.: ММА им. И. М. Сеченова. 2006. 132 с.
3. Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей. М.: БУК Лтд., 1998. 300 с.
4. Brown S. J., McLean W. H. Eczema genetics: current state of knowledge and future goals // J. Invest. Dermatol. 2009 Clin. Immunol. 2009. Vol. 9, ‡‚ 5. P. 437–446.
5. Homey B., Meller S., Savinko T. et al. Modulation of chemokines by staphylococcal superantigen in atopic dermatitis // Chem. Immunol. Allergy. 2007. Vol. 93, ‡‚ 1. P. 181–194.
6. Cork M. J., Danby S. G., Vasilopoulos Y. et al. Epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis // J. Invest. Dermatol. 2009.. Vol. 129, ‡‚ 3. P. 543–552.
7. Elias P. M., Schmuth M. Abnormal skin barrier in the etiopathogenesis of atopic dermatitis // Curr. Opin. Allergy Vol. 129, ‡‚ 8. P. 1892–1908.
8. Novak N. New insights into the mechanism and management of allergic diseases: atopic dermatitis // Allergy. 2009. Vol. 64, ‡‚ 2. P. 265–275.
9. Oyoshi M. K., He R., Kumar L., Yoon J., Geha R. S. Cellular and molecular mechanisms in atopic dermatitis // 2009. Vol. 102, ‡‚ 1. P. 135–226.
10. Bieber T., Novak N. Pathogenesis of atopic dermatitis: new developments // Curr. Allergy Asthma Rep. 2009. Vol. 9, ‡‚ 4. P. Adv. Immunol. 291–294.
11. Komine M. Analysis of the mechanism for the development of allergic skin inflammation and the application for its treatment: keratinocytes in atopic dermatitis — their pathogenic involvement // J. Pharmacol. Sci. 2009. Vol. 110, ‡‚ 3. P. 260–264.
12. Van Beelen A. J., Teunissen M. B., Kapsenberg M. L., de Jong E. C. Interleukin-17 in inflammatory skin disorders // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2007. Vol.7, ‡‚ 5. P. 374–381.
13. Koga C., Kabashima K., Shiraishi N. et al. Possible pathogenic role of Th17 cells for atopic dermatitis // J. Invest. Dermatol. 2008. Vol. 128, ‡‚ 11. P. 2625–2630.
14. Korn T., Bettelli E., Oukka M., Kuchroo V. K. IL-17 and Th17 Cells // Annu. Rev. Immunol. 2009. Vol. 27, ‡‚ 4. P. 485–517.
15. Mizutani Y., Mitsutake S., Tsuji K. et al. Ceramide biosynthesis in keratinocyte and its role in skin function // Biochimie. 2009. Vol. 91, ‡‚ 6. P. 784–790.
16. O’Regan G. M., Irvine A. D. The role of filaggrin loss-of-function mutations in atopic dermatitis // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2008. Vol. 8, ‡‚ 5. P. 406–410.
17. Jung T., Stingl G. Atopic dermatitis: therapeutic concepts evolving from new pathophysiologic insights // J. Allergy Clin. Immunol. 2008. Vol. 122, ‡‚ 6. P. 1074–1081.
18. Proksch E., Brandner J. M., Jensen J. M. The skin: an indispensable barrier // Exp. Dermatol. 2008. Vol. 17, ‡‚ 12. P. 1063–1072.
19. Jensen J. M., Pfeiffer S., Witt M. et al. Different effects of pimecrolimus and betamethasone on the skin barrier in patients with atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2009. Vol. 123, ‡‚ 5. P. 1124–1133.
20. Eichenfield L. F., Lucky A. W., Boguniewicz M. et al. Safety and efficacy of pimecrolimus (ASM 981) cream 1% in the treatment of atopic dermatitis in children and adolescents // J. Am. Acad. Dermatol. 2002. Vol. 46, ‡‚ 4. P. 495–504.
21. Crowther J. M., Sieg A., Blenkiron P. et al. Measuring the effects of topical moisturizers on changes in stratum corneum thickness, water gradients and hydration in vivo // Br. J. Dermatol. 2008. Vol. 159, ‡‚ 3. P. 567–577.
22. McGrath J. A., Uitto J. The filaggrin story: novel insights into skin-barrier function and disease // Trends Mol. Med. 2008. Vol. 14, ‡‚ 1. P. 20–27.
23. Howell M. D., Kim B. E., Gao P. et al. Cytokine modulation of atopic dermatitis filaggrin skin expression // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. Vol. 120, ‡‚ 1. P. 150–155.
24. Elias P. M., Schmuth M. Abnormal skin barrier in the etiopathogenesis of atopic dermatitis // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2009. Vol. 9, ‡‚ 5. P. 437–446.
25. Proksch E., Lachapelle J. M. The management of dry skin with topical emollients — recent perspectives // J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2005. Vol. 3, ‡‚ 10. P. 768–774.
26. Verdier-Sevrain S., Bonte F. Skin hydration: a review on its molecular mechanisms // J. Cosmet. Dermatol. 2007. Vol. 6, ‡‚ 2. P. 75–82.

Г. И. Смирнова, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач

РФ ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: smirnov@nczd.ru

Противовоспалительные средства для наружной терапии атопического дерматита

Современные топические кортикостероиды для противовоспалительной терапии АД у детей

Наружные средства для восстановления рогового и водно-липидного слоев кожи