Роль обучения и амбулаторного наблюдения в оптимизации лечения больных хронической сердечной недостаточностью, развившейся после перенесенного Q-инфар

По данным исследования ЭПОХА-ХСН распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в европейской части России составила 12,3% [1]. Эпидемиологические исследования показали, что, несмотря на повсеместное внедрение во врачебную практику самых эффективных средств терапии ХСН — ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и бета-блокаторов, однолетняя смертность больных в этой популяции остается по-прежнему высокой, достигая 30% в год [2]. Одним из эффективных методов улучшения качества лечения пациентов с ХСН стали программы лечения сердечной недостаточности, важнейшей частью которых является обучение пациентов и их родственников [3]. Как показывают данные многочисленных международных исследований, внедрение программ обучения и амбулаторного мониторирования больных ХСН является эффективным и экономически выгодным механизмом повышения качества лечебной помощи [4]. Первым крупным российским многоцентровым исследованием эффективности использования обучения и мониторинга пациентов с ХСН стало исследование «Шанс» (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с Сердечной недостаточностью) [5].

Материалы и методы

В открытое проспективное рандомизированное исследование включены 80 больных с симптомами ХСН. Критерии включения: наличие симптомов ХСН, развившихся после перенесенного инфаркта миокарда с зубцом Q на ЭКГ, нарушение систолической функции (фракция выброса (ФВ) < 45%), информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения: нестабильная стенокардия, повторный инфаркт миокарда в течение трех месяцев перед исследованием. Отбор больных и включение их в исследование осуществлялись в кардиологическом отделении Саратовской областной клинической больницы после стабилизации состояния пациентов.

Все пациенты методом случайных чисел рандомизировались в две группы: группа 1 — активного ведения, группа 2 — стандартного ведения. С пациентами первой группы — активного ведения — проводилось обучение, включающее групповое занятие в Школе больных ХСН, два индивидуальных занятия по 30 минут, амбулаторное наблюдение посредством телефонных контактов с периодичностью 1 раз в месяц. При телефонном звонке оценивались состояние больного, проводимая терапия, давались рекомендации по лечению. В составе комплексной терапии назначался иАПФ — лизиноприл (Листрил). Больным предоставлялся (бесплатно) лизиноприл с момента включения в исследование (неделя 0) по неделю 24. Препарат принимали 100% пациентов этой группы. С недели 24 по неделю 52 пациенты приобретали препарат сами, и 80% пациентов использовали Листрил, 20% — принимали другие иАПФ.

С пациентами второй группы — стандартного ведения — проводилось терапевтическое обучение, включающее групповое занятие в Школе больных ХСН и два индивидуальных занятия по 30 минут. После выписки из кардиологического отделения этим больным было рекомендовано в составе комплексной терапии продолжить прием иАПФ и наблюдение в условиях поликлиники по месту жительства. Большинство пациентов (55%) этой группы принимали эналаприл.

Исходно пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, курению, количеству перенесенных инфарктов миокарда, длительности ХСН, функциональному классу стабильной стенокардии, встречаемости артериальной гипертензии, ее длительности, наличию сахарного диабета, индексу массы тела (табл. 1).

Период наблюдения составил 52 недели, за это время каждым больным было проведено 3 визита: визит 1 — инициирующий (неделя 0), визит 2 — промежуточный (неделя 24), визит 3 — заключительный (неделя 52).

За период наблюдения анализировалась динамика следующих параметров: клиническое состояние больных, качество жизни (Миннесотский опросник качества жизни), дистанция в тесте 6-минутной ходьбы, объективные показатели структуры и функции сердца по данным эхокардиографии, приверженность пациентов к лечению (комплаентность в приеме основных групп лекарственных средств), развитие неблагоприятных событий — ухудшение ХСН, дестабилизация ишемической болезни сердца (ИБС), смерть.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 7.0. Применены описательные, параметрические и непараметрические методы статистики. Данные представлены в виде M ± SD. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Основными задачами образовательных программ для пациентов является формирование партнерства между врачом и пациентом, осознанное отношение пациента к лечению, повышение приверженности терапии. Однако только обучением добиться реализации этих положений сложно, необходимо не только подкрепление информации, но и регулярный контроль, возможность своевременной коррекции проводимой терапии. Именно для реализации такого подхода с больными первой группы осуществлялся дополнительный активный телефонный контакт. Различие между больными двух групп при динамическом наблюдении и вылилось в разную приверженность терапии, в разную частоту приема препаратов, что отражено в табл. 2.

Кроме указанных в таблице препаратов, все больные получали антиагрегантную терапию, 80% обследуемых принимали нитраты с учетом имеющейся у них стенокардии напряжения III–IV функционального класса, один пациент принимал сердечные гликозиды и только трое больных — ингибиторы рецепторов ангиотензина II.

Больные группы активного наблюдения в течение первых 24 недель принимали иАПФ в 100% случаев, что обусловлено тем, что лизиноприл пациентам предоставлялся бесплатно, при этом была отмечена хорошая переносимость и безопасность этого препарата. К 52-й неделе наблюдения двое больных перестали принимать иАПФ из-за снижения артериального давления. В первой группе бета-блокаторы принимали 90% пациентов, антагонисты альдостерона — 60% больных, статины — 85% пациентов.

В группе обычного ведения приверженность пациентов к терапии была значительно хуже. Одна треть больных не принимала иАПФ и бета-блокаторы, половина пациентов — статины, на 20% снизился прием спиронолактона. При этом потребность в мочегонных (фуросемид, торасемид, гидрохлоротиазид) у больных этой группы существенно выросла к 24-й неделе наблюдения.

Таким образом, обучение и динамический контроль за выполнением пациентами рекомендаций врача позволили реально сохранить достаточно высокую приверженность пациентов терапии. Каким образом это сказалось на течении заболевания и его исходах?

При оценке клинического состояния, дистанции 6-минутной ходьбы исходные данные больных обеих групп были практически идентичны, но в процессе наблюдения и лечения были выявлены существенные различия.

У больных первой группы значительно улучшилась переносимость физической нагрузки. Дистанция 6-минутной ходьбы у больных активного ведения к 24-й и 52-й неделям существенно увеличилась по сравнению с исходной дистанцией. У пациентов второй группы со стандартным ведением отмечена только тенденция к увеличению дистанции 6-минутной ходьбы, но прирост величины дистанции статистически незначим. При этом дистанция 6-минутной ходьбы у больных первой группы на 24-й неделе наблюдения достоверно больше, чем у больных второй группы.

Улучшение качества жизни по данным Миннесотского опросника в группе активного наблюдения к 24-й неделе отмечено на 14,7%, а к 52-й неделе — уже на 28% по сравнению с исходными данными. У больных второй группы также выявлено улучшение качества жизни, но только на 8% и 15% соответственно.

Таким образом, у больных ХСН, находившихся под активным наблюдением, на фоне проводимой терапии установлено существенно лучшее функциональное состояние и большая переносимость физических нагрузок по сравнению с пациентами, прошедшими только обучение.

Достаточная продолжительность настоящего исследования позволила получить доказательства возможности сдерживания прогрессирования процессов ремоделирования сердца при проведении адекватной терапии. На момент включения в исследование у больных обеих групп отмечались значительные морфофункциональные изменения сердца (табл. 3). У всех включенных в исследование пациентов имелась выраженная дилятация полостей сердца, тяжелая диастолическая дисфункция и нарушение систолической функции (ФВ < 45%).

У больных группы активного наблюдения к 24-й неделе отмечено существенное улучшение таких параметров, как конечно-систолический размер левого предсердия (КСР ЛП), конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) по сравнению с параметрами больных группы стандартного ведения. При этом у больных первой группы ФВ стала достоверно больше, чем ФВ у больных второй группы. При дальнейшем наблюдении у больных второй группы сохраняется неблагоприятная динамика изменений эхокардиографических параметров, особенно повышение давления в легочной артерии.

Таким образом, соблюдение больными лечебных рекомендаций позволяет в реальной клинической практике добиться определенного вмешательства в процессы ремоделирования сердца.

Влияет ли различная тактика ведения больных ХСН на их прогноз, развитие неблагоприятных событий? Да, даже за такой относительно непродолжительный период отмечены различия в результатах лечения больных. Общее число неблагоприятных событий в группе стандартного ведения достоверно выше, чем в группе активного наблюдения, как на 24-й неделе, так и к 52-й неделе наблюдения (табл. 4).

На 24-й неделе у больных группы стандартного ведения преобладают неблагоприятные события, обусловленные ухудшением течения ХСН. Число случаев декомпенсация ХСН к шестому месяцу наблюдения достоверно больше в группе стандартного ведения (у 12 пациентов) по сравнению с группой активного наблюдения (у 2 больных).

К 24-й неделе наблюдения число больных в обеих группах с развившейся нестабильной стенокардией и повторным инфарктом миокарда было сопоставимым. Впервые за шесть месяцев наблюдения фатальных исходов среди обследованных пациентов не было.

К 52-й неделе наблюдения в группе больных стандартного ведения также преобладают неблагоприятные события, обусловленные ухудшением течения ХСН. В группе стандартного ведения было 9 больных с декомпенсацией ХСН, а в группе с активным наблюдением только четыре пациента (р > 0,05). В период с 24-й по 52-ю неделю в группе активного наблюдения нестабильная стенокардия зафиксирована у четырех пациентов, повторных инфарктов миокарда не было, зарегистрирован один случай смерти как исход инфаркта миокарда. В группе стандартного ведения за аналогичный период нестабильная стенокардия развилась у пяти пациентов, повторный инфаркт миокарда у трех больных, зарегистрировано три летальных исхода. Причиной фатальных осложнений в этой группе были в двух случаях повторный инфаркт миокарда и внезапная коронарная смерть.

В течение одного года наблюдения у пациентов в группе стандартного ведения неблагоприятные события развились у 92,4% больных, у 55,2% пациентов — ухудшение ХСН, у 37,4% пациентов — дестабилизация ИБС. За этот же период в группе активного наблюдения неблагоприятные события зафиксированы у 40% пациентов, у 15% — ухудшение ХСН, у 25% больных — дестабилизация ИБС.

Пациенты обеих групп в одинаковой степени проходили обучение в группе и индивидуально, различия заключались в организации амбулаторного наблюдения. В качестве объяснений причин низкой приверженности лечению больные второй группы высказывали следующие: отсутствие кардиолога в поликлинике, неназначение всех групп лекарственных средств врачом поликлиники, недооценка степени тяжести своего состояния пациентом, утрата знаний, полученных при терапевтическом обучении.

Напротив, сочетание обучения и амбулаторного наблюдения за больными с ХСН, развившейся после перенесенного Q-инфаркта миокарда, привело к высокой приверженности пациентов к терапии. Назначение лизиноприла в составе комплексной терапии показало хорошую переносимость и эффективность этого препарата, что подтверждено международным клиническим исследованием ATLAS [7]. Высокая комплаентность пациентов привела к уменьшению выраженности симптомов ХСН, увеличению физической активности, повышению качества жизни, замедлению процессов ремоделирования миокарда, уменьшению числа неблагоприятных событий.

Выводы

1. Проводимая программа обучения и амбулаторного наблюдения у больных с ХСН, развившейся после перенесенного Q-инфаркта миокарда, способствует повышению приверженности пациентов медикаментозной терапии, уменьшению числа неблагоприятных событий в течение года и улучшению прогноза.
2. Назначение лизиноприла (Листрил) в составе комплексной терапии показало хорошую переносимость и эффективность этого препарата.
3. Показана экономическая эффективность используемой программы, что подтверждается снижением числа госпитализаций.

Литература

1. Фомин И. В., Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации — данные ЭПОХА-ХСН // Сердечная недостаточность. 2006; 3: 112–115.
2. Iong P., Vowinckel E., Liu P. P. at al. Prognosis and determinants of survival in patients newly hospitalization and mortality for heart failure: a population — based study // Arch Intern Med. 2002; 162 (15): 1689–1694.
3. Rumsfeld I. S., Masoudi F. A. Heart Failure disease management works, but will it succed? // Eur. Heart J. 2004; 25 (18): 1565–1567.
4. Gonseth J., Guallar-Castillon P. et al. The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital re-admission in older patient with heart failure: a systematic review and meta — analysis of published reports // Eur. Heart J. 2004; 25 (18): 1570–1595.
5. Беленков Ю. Н., Агеев Ф. Т., Банщиков Г. Т. и др. Влияние специализированных форм активного амбулаторного ведения на функциональный статус, качество жизни и показатели гемодинамики больных с выраженной сердечной недостаточностью. Результаты Российской программы «Шанс» // Сердечная недостаточность. 2007; 3: 112–116.
6. Никулина Н. Н., Якушин С. С., Зайцева Н. В. и др. Эффективность терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения больных с ХСН III–IV функциональным классом: клинические и инструментальные доказательства // Сердечная недостаточность. 2004; 5: 240–243.
7. Packer M., Poole-Wilson P. A., Armstrong P. W. et al. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group // Circulation. 1999; 100: 2312–2318.

Н. А. Кошелева
А. П. Ребров, доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Росздрава», Саратов

Контактная информация об авторах для переписки: kosheleva2009@yandex.ru