Синдром раздраженного кишечника – патогенетические механизмы

Функциональная патология кишечника считается в цивилизованных странах в последние десятилетия наиболее часто встречающейся среди больных гастроэнтерологического профиля [12]. Синдром раздраженного кишечника (СРК) является наиболее распространенной и, соответственно, изучаемой патологией. Актуальность проблемы СРК определяется, во-первых, его распространенностью. На земном шаре от проявлений СРК страдают около миллиарда жителей. Во-вторых, значимость этой проблемы связана со значительным снижением качества жизни пациентов с СРК. Сравнение качества жизни таких больных, а также пациентов с сахарным диабетом, острым инфарктом миокарда, артериальной гипертензией и депрессией показало, что у лиц, страдающих СРК, качество жизни сравнимо с таковым у больных, страдающих депрессией, и является наиболее низким среди всех обследованных групп. Худшие показатели качества жизни имеют женщины и лица пожилого возраста с длительным анамнезом заболевания. Нельзя не учитывать отношения пациента к возникшим ограничениям, вызванным заболеванием, характер «сосуществования» с ним. Гамма психоэмоциональной адаптации в этих случаях довольно широка: от недооценки своего состояния, оптимизма или безразличия до чувства безысходности и тяжелой депрессии.

В настоящее время показано, что эти больные чаще имеют отягощенный психосоциальный анамнез (физические, сексуальные домогательства, фатальные жизненные потрясения, потеря одного из родителей, развод, тяжелая болезнь кого-либо из близких и т. д.), сопутствующую психопатологию и нуждаются в лечении у психоневролога. Ведут они себя как больные, страдающие тяжелым органическим заболеванием; при удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни, они, как правило, могут испытывать трудности в создании доверительных отношений с врачом. В-третьих, необходимо указать на недостаточную эффективность существующих схем лечения. Показано, что длительной клинической ремиссии удается добиться только у 10% пациентов и у 30% больных наблюдается значительное улучшение самочувствия. Немаловажной проблемой является «стоимость» заболевания. По данным Американской гастроэнтерологической ассоциации за 2001 год, стоимость медицинской помощи, полученной больными СРК, оценивалась в 8 млрд долларов, а с учетом пропущенных рабочих дней эта сумма возрастала до 20 млрд долларов.

Римские критерии

Развернутое определение, а также критерии постановки диагноза СРК были разработаны в 1988 г. во время работы IX Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Риме, а в 1999 году, на очередном заседании экспертной комиссии по изучению функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в определение заболевания были внесены незначительные изменения, получившие название «Римские критерии-II» [1, 6, 15]. В 2007 году в Римские критерии-II был внесен ряд существенных изменений [11], в соответствии с которыми диагноз СРК можно поставить у больного при наличии «рецидивирующих болей или дискомфорта в животе, отмечающихся по меньшей мере три дня на протяжении последних трех месяцев и сочетающихся с двумя из трех следующих признаков: уменьшением боли после акта дефекации, сопровождением боли/изменением частоты стула, сопровождением боли/изменением консистенции стула». Данное определение получило название «Римские критерии-III» [17]. Положительным моментом Римских критериев-III является наличие в них подробных рекомендаций по лечению больных с СРК [19], хотя данные критерии, впрочем, как и Римские критерии-I, II, являются неспецифичными и могут встречаться при различных заболеваниях [20]. T. Boucekkine и соавт. сделали заключение, что постановка диагноза с учетом Римских критериев-III приведет к заметному увеличению показателей распространенности СРК, так как в группе больных, которым поставлен данный диагноз на основании последних критериев, тот же диагноз на основании Римских критериев-II можно было поставить лишь в 59% случаев [21].

Римские критерии СРК способствовали единому пониманию сути патологии гастроэнтерологами разных школ и позволили в дальнейшем избегать использования многочисленных неправомочных синонимов названия синдрома — дисбактериоз кишечника, синдром чувствительного кишечника, невроз кишечника, функциональная колопатия, хронический спастический колит, спастическая толстая кишка, слизистая колика и др. [2].

Регулирующая система кишечника

Регуляция функции органов ЖКТ осуществляется интегрированной иерархической системой, включающей несколько уровней. Нейросеть, формирующая первый регулирующий уровень и обеспечивающая сократительную функцию, образована мышечной оболочкой, трансмукозальной транспортной системой и внутристеночным кровотоком. Данная сеть формирует регулирующую систему кишечника или энтеральную нервную систему (ЭНС), являющуюся одной из трех составляющих автономной нервной системы, наряду с симпатическим и парасимпатическим отделами. Первый уровень представлен ЭНС, управляющее действие которой является локальным, интегративным и независимым; второй уровень включает в себя превертебральные симпатические ганглии, где периферические рефлекторные пути взаимодействуют с преганглионарными симпатическими волокнами, исходящими из спинного мозга; третий уровень состоит из симпатического и парасимпатического отделов нервной системы, тесно взаимодействующих с различными отделами пищеварительной трубки; четвертый уровень представлен высшими отделами головного мозга, являющимися источником нисходящих импульсов, интегрирующих с входящими сенсорными сигналами с третьего регулирующего уровня [9, 24].

ЭНС является локальным мини-мозгом, хранящим «библиотеку программ, регулирующих поведение различных отделов ЖКТ» [24]. В ряде исследований указывается на сходство концептуальной модели строения центральной нервной системы (ЦНС) и ЭНС. Например, работа обеих систем осуществляется с тремя категориями функционирующих нейронов: сенсорные, внутренние и моторные [23]. Для поддержания нормального функционирования кишечника ЭНС и ЦНС осуществляют непрерывный обмен информацией о показателях гомеостаза в просвете кишечника. Поддержание этой связи осуществляется при помощи клеток-трансдукторов, расположенных в слизистой оболочке и называемых энтероэндокринными клетками. Данные клетки, содержащие серотонин — 5-гидрокситриптамин (5-НТ), энтерохромаффинные клетки (ЕС), покрывают 95% потребностей человеческого организма в 5-НТ, освобождая его в ответ на изменение давления и химического состава в просвете кишечника. У СРК-пациентов слизистая 5-НТ сигнальная система находится в состоянии дисбаланса. При преобладании в клинической картине запоров концентрация 5-НТ в плазме снижена, а при превалировании поносов повышена по сравнению со здоровыми волонтерами. Ряд исследований также дали несколько разноречивые результаты, согласуясь в том, что возможные нарушения связаны прежде всего с нарушением синтеза 5-НТ, количеством ЕС-клеток и активностью SERT. Все эти изменения приводят к нарушению сенсорно-моторной функции с последующим формированием симптомов, характерных для СРК-больных [2].

СРК — биопсихосоциальное расстройство

Созданию биопсихосоциальной модели предшествовала редуцированная модель, в основе которой лежал поиск биологической этиологии заболевания. Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие трех патологических механизмов: психосоциального воздействия, сенсорно-моторной дисфункции, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника, и стойких нейроиммунных повреждений, которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции. В соответствии с современными представлениями СРК относится к отдельной категории психосоматических расстройств — органным неврозам [10].

Психосоматические соотношения при органных неврозах представлены в рамках континуума, на одном полюсе которого располагается психическая патология, включающая соматовегетативный комплекс, а на другом — соматические нарушения, амплифицированные функциональными расстройствами. Центральное звено континуума формируют собственно функциональные расстройства, с одной стороны, маскирующие, оттесняющие на уровень факультативных симптомов психопатологические расстройства, а с другой — дублирующие (в виде клише) симптомокомплексы соматического заболевания. В большинстве случаев (более 50%) симптомы СРК обнаруживают связь с аффективной патологией — легкими или умеренными по тяжести, затяжными (до 1,5–3 лет) депрессиями циклотимического круга.

При этом функциональные нарушения ЖКТ формируются в рамках депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса. Особенностью указанных депрессивных состояний является редуцированность содержательного комплекса (идеи самообвинения, самоуничижения, пессимистическая оценка собственных возможностей, суицидальные мысли). На первый план в картине аффективных расстройств выступают нарушения аппетита, потеря веса, инсомния, патологический циркадный ритм, ипохондрическая фиксация на болезненных ощущениях в проекции толстой кишки, сопряженные с симптоматикой СРК — упорными, мономорфными абдоминалгиями, не связанными (или частично связанными) с позывами на дефекацию, стойкими запорами [3]. Собирая известные звенья патогенеза СРК в единую цепь патологических событий, предлагается следующая модель развития патологии.

В. Д. Тополянский и М. В. Струковская (1986) утверждали, что в 80% случаев основной причиной желудочно-кишечных расстройств являются психогенные факторы или эмоциональное напряжение [22]. При наличии предрасположенности к воздействию сенсибилизирующих факторов (перенесенная кишечная инфекция, психоэмоциональный стресс, сопряженный с болями в животе, физические, сексуальные домогательства) у личности, развивающейся в определенной социальной среде (художники, музыканты, творческая интеллигенция), складываются психологические особенности характера [16]. Низкий уровень резистентности к стрессовым воздействиям и слабая социальная поддержка способствуют нарушениям регуляции функций ЖКТ, нарушению висцеральной чувствительности и моторики кишечника, при этом ломаются энтероцеребральные связи и формируется симптомокомплекс раздраженного кишечника. Очень вероятно, что СРК является и не патологией ЖКТ, и не заболеванием ЦНС или психической сферы, а, скорее всего, неким новым бионейропсихосоциальным состоянием человека, формирующимся в экстремальных социальных условиях и проявляющимся повышенной чувствительностью, восприимчивостью и реактивностью организма.

СРК служит своеобразным «эталоном» для понимания патогенетической сути функциональных заболеваний органов пищеварения, поскольку является наиболее распространенной и изученной патологией. Мысль о единстве патогенеза определенного набора кишечных симптомов и необходимости выделения их в самостоятельный синдром впервые возникла у N. A. Chaudhary и P. Truelove в 1962 г. Затем A. P. Manning в 1978 г. постарался выделить наиболее достоверные для клинической диагностики синдрома симптомы и их сочетание, получившие в дальнейшем название «критерии Мэннинга», которые и по сей день служат надежным основанием для постановки предварительного диагноза СРК в практике врача. Так, Sandler считал, что основной причиной обращаемости к врачу пациентов с СРК являлась излишняя «зацикленность» на симптомах заболевания. В ряде исследований конца 80-х — начала 90-х годов была показана тесная взаимосвязь между наличием проявлений СРК, ипохондрией и явлениями эмоционального дистресса (тревогой и депрессией) [18]. Выявление подобных закономерностей позволяет предположить наличие интегративного влияния повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС).

ВНС является тем звеном, которое обеспечивает взаимосвязь между висцеральными органами и ЦНС. Надсегментарные отделы ВНС ответственны не только за вегетативную регуляцию внутренних органов, но и за психоэмоциональное состояние (настроение, двигательная активность, эмоции). Именно поэтому различные нарушения со стороны ВНС и, в том числе, ее надсегментарных отделов приводят, с одной стороны, к эмоциональным нарушениям, с другой — оказывают влияние на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ, принимают участие в формировании висцеральной гиперчувствительности. Психика и желудочно-кишечная функция могут взаимодействовать на разных уровнях. Интенсивность стимула может быть увеличена или уменьшена на спинальном уровне в зависимости от активирующих или тормозящих влияний головного мозга. Такое увеличение интенсивности стимула часто встречается у пациентов с СРК. Одним из часто встречающихся нарушений эмоциональной сферы у больных с гастроэнтерологической патологией являются непсихотические психические расстройства, проявляющиеся различными вариантами неврозоподобной симптоматики. Общая их черта — наличие тревоги, возникающей от предчувствия опасности, источник которой неизвестен или нераспознаваем.

Тревога сопровождается выраженным вегетативным компонентом: реакцией зрачков, учащенным дыханием, бессонницей, сухостью во рту, потливостью, колебаниями артериального давления, тахикардией, потерей или повышением аппетита, снижением либидо и потенции, гипервентиляцией и другими проявлениями [6]. Н. В. Эльштейн упоминает о частом сочетании гастроэнтерологических симптомов с явлениями вегетативной дистонии, функциональными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), реже — дизурическими явлениями. Наличие вегетативных нарушений (дистонии) с преобладанием парасимпатических влияний у больных с СРК показано в исследованиях А. И. Парфенова [7]. Каждому клиницисту хорошо известны связи болезней органов пищеварения и ССС (гастроинтестинальные проявления коронарной болезни сердца, кардиальный синдром при желчнокаменной болезни и остром панкреатите). В. Ф. Антюфьев и соавт. (1991) обследовали 105 больных с различными нарушениями ритма и проводимости, при наличии синдрома слабости или дисфункции синусового узла. У всех пациентов были выявлены и гастродуоденальные заболевания. Доказано отчетливое влияние последних, а в ряде случаев они оказались единственной причиной развития депрессии синусового узла и аритмий. Таким образом, терапия, направленная на купирование исключительно гастроэнтерологических симптомов, не всегда дает желаемый результат, поскольку не полностью корректирует эмоциональные и вегетативные нарушения, являющиеся звеньями патогенеза [4].

Роль кишечной инфекции в развитии СРК

В настоящее время отдельно рассматривается постинфекционная форма заболевания. Связь кишечной инфекции и последующего формирования СРК была выявлена в ретроспективных исследованиях еще в 1950 и 1962 годах. В исследованиях, посвященных изучению функциональных расстройств, было определено, что постинфекционная форма составляет, в среднем, от 6% до 17% среди всех случаев СРК и от 7% до 33% больных, перенесших острую кишечную инфекцию, страдают впоследствии от симптомов заболевания [14]. Так, острые воспалительные заболевания толстой кишки обладают определенным клиническим сходством с СРК и часто предшествуют его развитию [13]. Было показано, что у половины больных, перенесших дизентерию и другие острые кишечные инфекции, в последующем возникает дисфункция кишечника (боли в животе и нарушения стула), которая может способствовать хронизации патологического процесса.

При этом в патогенезе хронизации значимая роль принадлежала бактериальной обсемененности тонкой кишки, а также повреждению регулирующей системы кишечника антигенами острых кишечных инфекций на фоне снижения иммунной защиты организма. Постинфекционный СРК сопровождается изменениями в сенсорно-моторной функции аноректальной зоны и клеточной насыщенностью ректального биоптата. Биопсия у таких пациентов демонстрирует повышенную экспрессию некоторых цитокинов, включая интерлейкин-1. Стрессовые гормоны, выделяющиеся в состоянии тревоги, могут вызвать высвобождение некоторых цитокинов, включая интерлейкины-1 и 6, и повышенную воспалительную реакцию на обычные стимулы, такие как пища или легкие инфекции. Тем не менее, четкая корреляция между выраженностью воспалительной реакции и симптомов пока не обнаружена, а противовоспалительные средства при СРК неэффективны.

Показано, что воздействие стресса у лиц, перенесших воспалительные заболевания кишечника, приводит к формированию стойкого нарушения в работе гипоталамо-питуитрин-адреналцитокинового стрессорного пути. Кроме того, при анализе возможных причин развития СРК нельзя упускать из виду пищевую аллергию. Пищевые погрешности вызывают нарушение выработки нейроэндокринных трансмиттеров, как в пределах ЦНС, так и регулирующей системы кишечника, приводя тем самым к развитию сенсорно-моторных аномалий. На круглом столе, проходившем в феврале 2002 г. в рамках научной XXIX сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, было высказано предположение, что СРК не является в полной мере функциональным заболеванием, так как в ряде исследований у больных СРК обнаруживались изменения в слизистой оболочке кишечника как на световом, так и на ультраструктурном уровне. Также было констатировано нарушение проницаемости кишечника, наличие морфологической основы для проникновения белковых антигенов в кровь [8].

Важную роль в формировании СРК играют импульсы, идущие от узловых пунктов брюшной полости, которые богато иннервированы и часто являются местом развития патологических процессов. К ним относятся пилородуоденальная, илеоцекальная области и прямая кишка. Воспалительные процессы в этих областях могут служить источником возникновения патологических висцеро-висцеральных рефлексов, а также дегенеративных изменений в ЭНС [7]. Аналогичный механизм формирования присущ дискинезии желчевыводящих путей.

Практически у всех пациентов с длительным (многолетним) течением СРК выявляются признаки лимфоидной гиперплазии слизистой кишечника. В спектре сопутствующей гастроэнтерологической патологии (выявляется примерно в 87% случаев), соучаствующей в манифестации и персистировании СРК, доминируют нарушения баланса кишечной флоры (67,8%), реактивный панкреатит (10,4%), хронический бескаменный холецистит (7,0%), постинфекционный колит (2,6%) [3].

Роль кишечного биотопа в развитии СРК

Исследования последних лет характеризуют СРК как заболевание, сопровождаемое изменениями микроэкологического статуса толстой кишки. Способность индигенной кишечной микрофлоры вырабатывать нейротрансмиттеры, влияющие на ЭНС и изменяющие тем самым секрецию, моторику кишечника и порог висцеральной чувствительности, свидетельствует о важности дисбиотических изменений при СРК [5]. В ходе исследований, проведенных сотрудниками Московского НИИ микробиологии им. Г. Н. Габричевского и Омской государственной медицинской академии, была предложена гипотетическая схема развития и поддержания СРК, в основе которой лежат два механизма, обусловливающие на начальном этапе особенности клинической картины заболевания и состояние основных гомеостабилизирующих систем организма. На воздействие разнообразных этиологических факторов, условно объединенных в понятие «стрессор», в организме человека возникают два механизма ответа: «моментальный» и «отсроченный», которые при определенных условиях являются отправными точками возникновения и поддержания СРК. «Моментальный» механизм, проявляясь непосредственно сразу после воздействия «стрессора», реализуется посредством выброса нейромедиаторов (катехоламины, кортикостероиды, серотонин, гамма-аминомасляная кислота, мотилин и т. д.). При этом клинические проявления СРК напрямую зависят от характеристик стрессора.

Условно этот вариант был назван «нейропсихический вариант моментального реагирования». Изменения тонуса и моторики толстой кишки приводят к нарушению в кишечном биотопе, в первую очередь, состава химуса, от которого в определенной степени зависят состояние слизистой оболочки (секреция слизи, трофика слизистой оболочки) и соотношение аллохтонной и аутохтонной микрофлоры. Кишечный биотоп — довольно мощная саморегулирующаяся система, которая, после устранения воздействующего фактора, в частности, кратковременных моторных нарушений, быстро восстанавливается в физиологическом балансе. Однако со временем, при часто возникающих и длительных моторных нарушениях, происходит срыв механизмов адаптации в биотопе толстой кишки. Возникает замкнутый патологический круг, где изменения одного из звеньев биотопа поддерживают и потенцируют другие. В этих условиях сам кишечный биотоп выступает как фактор, провоцирующий нарушение тонуса и моторики толстой кишки и способствующий развитию психосоматических отклонений личности.

Наряду с «моментальным», существует и «отсроченный» механизм реагирования на стрессор, в качестве которого в данной ситуации выступают нарушения питания, медикаментозные средства, радиация и т. д. Воздействуя в первую очередь на кишечный биотоп, они приводят к его выраженной разбалансировке, тем самым запуская и механизмы реализации «моментального» варианта реагирования. Длительное течение СРК, частые обострения также могут приводить к переходу «моментального» варианта в «отсроченный», так как длительно сохраняющийся дисбактериоз сопровождается дисбалансом энтериновой гормональной системы, уменьшением продукции гамма-аминомасляной кислоты и т. д., что вместе с локальным воспалением в толстой кишке поддерживает моторные нарушения. Это, по мнению ряда авторов, может объяснить возникновение рефрактерности клинических проявлений СРК к изолированной терапии антидепрессантами, анксиолитиками или средствами, воздействующими на моторику кишки. Таким образом, нарушение микроэкологического статуса толстой кишки является одним из важнейших звеньев развития и прогрессирования СРК.

Новые направления исследования

Современные методы исследования головного мозга (позитронно-эмиссионная томография — ПЭТ; функциональное магнитно-резонансное исследование — ФМРИ; стандартизированные психолого-диагностические методики и др.) позволили создать карту когнитивной заинтересованности различных участков мозга у здоровых лиц и лиц, страдающих психоэмоциональными расстройствами. У пациентов с униполярными и фамильными формами депрессии были обнаружены изменения в вентральной префронтальной коре. Также было отмечено, что после нормализации психического статуса произошла нормализация перфузии в указанных участках коры. Представляется интересным проведение аналогичного исследования у пациентов, страдающих функциональными заболеваниями ЖКТ, с целью выявления специфических изменений в коре головного мозга, а также их ассоциированности с изменениями, выявляемыми у больных с психическими нарушениями. Например, было показано, что у пациентов с высокими показателями по шкале депрессии отмечалась высокая активность в области передней поясной извилины (anterior cingulate gyrus) (по результатам позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)), а также наибольшая эффективность терапии антидепрессантами. Изучение психологических и психиатрических составляющих функциональных заболеваний ЖКТ является значимым стимулом для развития нейрогастроэнтерологии и предоставляет широкое поле для научной и практической деятельности. Новые методы изучения головного мозга создают хороший потенциал для лучшего понимания того, какое влияние нарушение центральных механизмов регуляции оказывает на формирование клинической картины функциональных заболеваний ЖКТ.

Подобные знания крайне важны для дифференцированного понимания механизмов возникновения висцеральной гиперчувствительности у больных с СРК, а также уточнения роли головного мозга в когнитивном восприятии ощущений со стороны кишечника, общественного сознания и психогенных аспектов в формировании определенных поведенческих фенотипов [24]. Существует унифицированная теория, объясняющая патогенез функциональных заболеваний ЖКТ. Суть ее состоит в дисрегуляции системы ЦНС-ЭНС, при этом проводится аналогия с ановуляторными кровотечениями, возникающими вследствие дисрегуляции гипоталамо-питуитрин-овариальной функции, но ни в коей мере с «болезнью» этих структур и органов. Эффекты, возникающие при нейротрансмиттерном взаимодействии ЦНС-ЭНС, не являются строго специфичными и оказывают разнообразное и разнонаправленное влияние на ЖКТ, эндокринную и иммунную систему, поведенческие реакции. Модулирующее действие ЦНС на моторику кишечника подтверждено следующими фактами: нарушения моторики у пациентов с СРК исчезают во время сна, частота миграции моторного комплекса уменьшается, но во время пробуждения и настороженности прогрессивно увеличивается; у пациентов с СРК даже в период сна показания электроэнцефалограммы (ЭЭГ) отличаются от результатов исследования у здоровых лиц; по результатам ПЭТ установлено, что ответ ЦНС у пациентов с СРК при проведении баллонно-дилятационного теста отличается от здоровых лиц. При проведении исследования на крысах было показано, что при спонтанном индуцированном сокращении толстой кишки происходит активация голубоватого вещества в области моста (locus coeruleus in the pons), области, тесно связанной с болевым и эмоциональным центрами головного мозга.

В известном смысле СРК напоминает статус многих других заболеваний на начальных этапах развития патологии и ее изучения. Так, хорошо известно, что роль психосоматических факторов в развитии пептической язвы была общепризнана до открытия Helicobacter pylory и получения положительных результатов новой этиотропной терапии. Совершенствование методов инструментальной и лабораторной диагностики, а также формирование нового интегративного мультидисциплинарного клинического видения в будущем может «исключить» СРК из перечня функциональных заболеваний ЖКТ.

Литература

1. Баранская Е. К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение // Диспепсия. Приложение. 2002. С. 31–36.
2. Златкина А. Р. Синдром раздраженного кишечника // Российский медицинский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2000. № 1. С. 13–17.
3. Иванов С. В. Клиника и терапия психосоматических расстройств в гастроэнтерологии // Депрессия в общей практике: проявления и терапия. 2003. № 6. С. 9–11.
4. Ивашкин В. Т., Полуэктова Е. А., Белхушет С. Синдром раздраженного кишечника как биопсихосоциальное заболевание // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. 2003. № 6. С. 2–10.
5. Костенко М. Б., Ливзан М. А. Механизмы развития синдрома раздраженного кишечника // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2000. № 10. С. 32–35.
6. Осипенко М. Ф., Бикбулатова Е. А., Фролова Н. Н., Лосева Н. В. Комплексная терапия больных с синдромом раздраженного кишечника // Терапевтическая гастроэнтерология. 2004. № 5. С. 39–44.
7. Парфенов А. И. Синдром раздраженного кишечника // Московский медицинский журнал. 1999. № 1. С. 12–15.
8. Парфенов Ф. И., Ткаченко Е. И., Лоранская И. Д. Синдром раздраженного кишечника (научная ХХIХ сессия ЦНИИ Гастроэнтерологии) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. № 3. С. 106–108.
9. Рогозина В. А., Осина В. А., Сильвестрова С. Ю. Синдром раздраженного кишечника: некоторые аспекты состояния абсорбционной функции толстой кишки // Российский гастроэнтерологический журнал. 2000. № 4. С. 64–66.
10. Смулевич А. Б., Иванов С. В. Терапия психосоматических расстройств. Клинические эффекты Эглонила (сульпирида) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. Том 2. № 3.
11. Шептулин А. А. Римские критерии-III синдрома раздраженного кишечника: что мы ожидали и что мы увидели? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2007. № 2. С. 63–68.
12. Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л., 1991.
13. Bayless Т. М. Inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome // Med Clin North Am. 1990. № 49. Р. 21–28.
14. Collins S. М. The immunomodulation of enteric neuromuscular function: Implications for motility and inflamatory disorders // Gastroenterology. 1996. № 11. Р. 1683–1699.
15. Drossman D. А. Functional Bowel Disorders and Functional Abdominal Pain. The Functional Gastrointestinal disorders Little, Broun and Company Boston/New York/Toronto/London, 1994. Р. 115–134.
16. Drossman D. А., Li Z., Leserman J. et. al. Health status by gastrointestinal diagnosis and abuse history // Gastroenterology. 1996. № 110. Р. 999-10-07.
17. Drossman D. A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. P. 1377–1390.
18. Lydiard R. В., Falsetti S. А. Experience with anxiety and depression treatment studies: Implication for designing IBS clinical trials // Am J Medicine. 1999. Vоl. 107. Suppl. 1. Р. 65–73.
19. Marshall A., Singh R., Dias Arias A. A. Chronic, unexplained diarrhea: are biopsies necessary if colonoscopy is normal? // Am. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90. P. 372–376.
20. Murphy T., Hunt R. H., Fried M. D. et al. Diverticular disease // WGO-OMGE Global Guidelines. 2005. P. 44–49.
21. Scholmerich J. Early symptoms and differential diagnosis of inflammatory bowel diseases // Freiburg: Falk Foundation, 2006. 23 p.
22. Whitehead W. Е., Crowell M. D., Robinson J. С. et. аl. Effects of stressful life events on bowel symptoms: subjects with irritable bowel syndrome compared to subjects without bowel dysfunction // Gut. 1992. № 33. Р. 825–830.
23. Wood J. D. Physiology of the enteric nervous system. In: Johnson L. R., Alpers D. Н., Christensen J. et. аl., eds. Physiology of the gastrointestinal tract. New York: Raven Press, 1994. Р. 423–482.
24. Wood J. D., Alpers D. H., Andrews P. L. R. Fundamentals of neurogastroenterology // Gut. 1999. Vol. 45 Suppl. 2. Р. 6–16.

А. И. Мартынов*, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
И. А. Макарова*, кандидат медицинских наук
А. М. Шилов**, доктор медицинских наук, профессор

*ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава,
**ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: i_makarova2010@mail.ru