Современные технологии в лечении сахарного диабета 1-го типа: дозаторы инсулина

В соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. В России, как и в других странах мира, количество больных СД ежегодно увеличивается. В настоящее время по данным экспертов ВОЗ общее количество больных в мире превышает 290 млн чел. [11].

При СД риск развития микро- и макрососудистых осложнений ассоциируется с возрастом пациента, длительностью заболевания и особенно со степенью компенсации углеводного обмена. Важнейшим фактором профилактики поздних осложнений СД является достижение оптимального контроля углеводного обмена в течение всей жизни пациента. Показатели гликемии на протяжении суток у больного не должны отличаться от значений, наблюдаемых у здорового человека.

Европейская группа по изучению СД 1-го типа в 1998 г. определила терапевтические цели контроля заболевания у взрослых пациентов, которые были одобрены ВОЗ и применяются в настоящее время в России [3] (табл.).

Использование современных инновационных средств введения, таких как дозаторы инсулина (инсулиновые помпы), позволяет добиваться у определенной категории больных уровней гликемии и HbA1c, максимально приближенных к нормальным значениям, с минимальным риском развития гипогликемии.

В основе патогенеза СД 1-го типа лежит абсолютный дефицит инсулина в результате аутоиммунного поражения бета-клеток поджелудочной железы. В общей структуре диабета СД 1-го типа составляет 3–6%. В настоящее время единственным способом лечения этого заболевания является заместительная инсулинотерапия, которая должна обеспечивать поддержание целевых показателей углеводного обмена на протяжении всей жизни пациента. Данные клинического исследования DCCT показали, что поддержание оптимального уровня глюкозы в крови в значительной степени снижает риск развития поздних осложнений у больных СД 1-го типа:

• риск возникновения ретинопатии — на 76%;
• прогрессирование ретинопатии — на 54%;
• частоты нейропатии — на 60%;
• уменьшение числа случаев микроальбуминурии — на 39% [7, 21].

Цель заместительной инсулинотерапии больных СД 1-го типа — имитация нормальной физиологической секреции инсулина. В соответствии с рекомендациями ВОЗ и Международной диабетической федерации для лечения больных СД желательно использовать генно-инженерный инсулин человека или его аналоги. В физиологических условиях секреция инсулина складывается из базальной (постоянной) секреции для поддержания основного обмена и болюсной (пиковой) секреции, которая представляет усиленную секрецию в ответ на прием пищи или гипергликемию, вызванную выбросом контринсулярных гормонов, например, при стрессовых ситуациях (

Поэтому при проведении заместительной терапии инсулином схемы его введения должны быть максимально приближены к режиму физиологической секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Исторически введение инсулина осуществлялось с помощью шприцов. Первый в мире шприц для введения инсулина был выпущен в 1924 г. В настоящее время для введения инсулина все чаще используют многоразовые шприц-ручки. Как с помощью шприцов, так и с помощью шприц-ручек введение инсулина осуществляется, в основном, в базис-болюсном режиме. При этом инсулин короткого действия или аналог ультракороткого действия вводится перед основными приемами пищи 3 раза в день (имитация болюсной секреции), а инсулин или аналог продленного действия — 1 или 2 раза в день (имитация базальной секреции). При таком режиме введения на гликемию оказывают влияние следующие факторы: уровень инсулина в крови в данный момент времени, физическая нагрузка, прием пищи.

При применении интенсифицированной инсулинотерапии (ИИТ) используются одновременно два типа инсулина, а его введение осуществляется с помощью многократных ежедневных инъекций (короткий ´ 3 раза в день и продленный 1–2 раза в день). На этом фоне учесть влияние всех факторов и полностью воспроизвести нормальную секрецию инсулина крайне сложно. Это является причиной целого ряда проблем. Так, у некоторых больных возникают ночные гипогликемии, когда в промежутке между 0 и 3 часами ночи уровень базального инсулина выше, чем обычная потребность в нем. Уменьшение дозы пролонгированного инсулина, вводимого перед сном, снижает вероятность возникновения ночной гипогликемии, однако часто приводит к утренней гипергликемии. Это, в свою очередь, связано с тем, что в ранние утренние часы физиологическая потребность в инсулине резко возрастает («феномен утренней зари»). Нивелировать повышение гликемии в утренние часы можно за счет дополнительного введения короткого или ультракороткого инсулина в 4–5 часов утра. Это достаточно неудобно в повседневной жизни, ведет к нарушению ночного сна, необходимости ежедневно делать до 6 инъекций инсулина (

Другой проблемой, возникающей при введении продленного инсулина традиционным способом с помощью шприцов и шприц-ручек, является формирование в подкожно-жировой клетчатке его «депо». Это приводит к неравномерному всасыванию и непредсказуемым колебаниям в действии введенного инсулина.

С учетом вышеизложенного становится понятным, что повседневная жизнь больного СД на инсулинотерапии должна находиться в достаточно строгих рамках: физическая активность, спорт, секс, посещение кафе, ресторанов, прием алкоголя — все должно быть тщательно спланировано.

Однако необходимо напомнить высказывание одного из основателей современной диабетологии проф. М.?Бергера: «Основная цель инсулинотерапии заключается в достижении нормогликемии, необходимой для предотвращения поздних осложнений диабета, и одновременно в том, чтобы позволить больному вести как можно более гибкий образ жизни». Поэтому в настоящее время ИИТ остается наиболее доступным методом инсулинотерапии, позволяющим стабилизировать клинико-метаболические показатели, снизить риск осложнений, повысить качество жизни и улучшить прогноз течения диабета. Успешность инсулинотерапии зависит не только от вида инсулина и режима его введения, но и от таких факторов, как:

• тщательное соблюдение баланса между приемом пищи, физической нагрузкой и дозами инсулина;
• ежедневный самоконтроль гликемии;
• самостоятельная коррекция дозы инсулина в соответствии с показателями гликемии и режимом жизни;
• мотивация и желание добиться хороших показателей метаболического контроля;
• обучение и психосоциальная поддержка больных;
• использование инновационных средств введения инсулина.

Однако использование современных гибких схем введения инсулина, новейших аналогов инсулина не всегда позволяет ряду больных добиться целевых параметров компенсации углеводного обмена. Решить проблему более полной имитации физиологической секреции инсулина позволило использование метода непрерывного подкожного введения инсулина (НПВИ) с помощью портативного устройства — инсулинового дозатора (помпы).

Впервые использование НПВИ с помощью инсулинового дозатора у больных СД 1-го типа описал в 1978 г. Дж.?Пикап [18]. Наблюдения последующих лет показали эффективность данного способа введения инсулина в плане достижения компенсации углеводного обмена и профилактики развития поздних осложнений СД.

В основе работы инсулинового дозатора (помпы) также лежит базисно-болюсный принцип подачи инсулина. Это единственное на сегодняшний день устройство, обеспечивающее постоянное подкожное введение короткого инсулина (ультракороткого аналога) малыми дозами. Схема и принцип введения инсулина при применении инсулиновой помпы максимально соответствуют ритму работы здоровой поджелудочной железы, что обеспечивает оптимальный контроль уровня сахара в течение 24 часов. С помощью дозатора оптимально вводить аналоги инсулина ультракороткого действия, однако можно использовать и инсулин короткого действия. Имеется ряд преимуществ в введении аналогов инсулина с помощью НПВИ. Их можно вводить непосредственно перед едой в отличие от обычных инсулинов короткого действия, которые вводят за 30 минут до еды.

Введение инсулина дозатором осуществляется в двух режимах: непрерывная подача инсулина в микродозах с шагом 0,1 Ед/час (базальный режим) и введение инсулина на прием пищи или при высоком уровне гликемии (болюсный режим). Таким образом, использование НПВИ дает возможность отказаться от введения продленного инсулина и оптимизировать базальную инсулинемию за счет введения малых доз короткого инсулина, которые точно соответствуют индивидуальным особенностям организма больного СД. Базальный уровень инсулина программируют в зависимости от уровня глюкозы, физической нагрузки, времени суток (

Во время приема пищи, когда потребность организма в инсулине повышается, производится его дополнительное введение путем нажатия соответствующей кнопки на помпе. Необходимую дозу инсулина определяет сам пациент в зависимости от уровня гликемии и количества принимаемых углеводов. В отличие от инъекций шприцами или шприц-ручками при применении помпы имеется возможность использовать различные варианты болюсного введения: «растянутый» или «многопериодный». Это удобно при продолжительном приеме пищи во время длительных обедов, встреч или при приеме пищи, которая медленно усваивается.

Отмечено, что около 57% пациентов, использующих НПВИ, применяют функцию «многопериодный» болюс. Таким способом они вводят более 20% от суточной дозы болюсного инсулина. Использование «многопериодного» болюса при НПВИ — один из механизмов, позволяющих добиться лучшей компенсации СД 1-го типа [12].

На фоне терапии НПВИ необходимо стремиться к достижению таких же показателей гликемии, как у здорового человека:

• натощак — 4,4–6,0 ммоль/л;
• через 2 часа после еды — < 7,8 ммоль/л;
• перед сном — 6,0–7,0 ммоль/л;
• в 3 часа ночи — > 5,0 ммоль/л.

В настоящее время в России зарегистрированы следующие инсулиновые дозаторы: Accu-Chek D-TRONplus, Accu-Chek Spirit («Рош», Германия); Medtronic Paradigm® 712 или 722 Real-Time™ ММТ-522/722 («Медтроник», США); Sooil Dana Diabecare II (SOOIL Development Сompany Ltd, Южная Кoрея).

Инсулиновая помпа представляет собой компактное электронное устройство, в герметичном корпусе которого располагается резервуар (картридж) с инсулином короткого или аналогом ультракороткого действия (рис. 4). Бесшумный мотор, управляемый двумя микропроцессорами, каждые три минуты двигает поршень внутри этого картриджа. Инсулин, проходя по катетеру, через подкожно расположенную канюлю поступает в организм пациента (рис. 5). Введение инсулина осуществляется в базальном (постоянно в малых дозах с шагом введения 0,005 Ед, когда в течение 1 минуты поступает 20 доз) и болюсном режимах (при приеме пищи или при высоком уровне гликемии со скоростью 1 Ед/5 с).

В помпе возможно программирование сразу 5 базальных уровней. Прибор может работать как от аккумулятора, так и от батареек. Возможна работа с дополнительным программным обеспечением, таким как «болюсный калькулятор».

Два микропроцессора контролируют работу друг друга (совершают более 9 млн проверок в сутки) и своевременно сообщают пользователю всю необходимую информацию. Прочный герметичный корпус защищает помпу от повреждений, попадания пыли и влаги. Помпа имеет блокировку кнопок, исключающую случайное нажатие, а также аудио/виброподдержку сигналов предупреждения. Отключить вибросигнал невозможно. Если в резервуаре помпы остается от 0 до 20 Ед инсулина, то подается сигнал предупреждения «инсулин в картридже заканчивается». Канюля прочно фиксируется на коже пациента гипоаллергенным водостойким пластырем. Установка дозатора на теле больного осуществляется в определенных местах. Инфузионную систему необходимо менять 1 раз в 3 дня.

Инсулиновые дозаторы пока не могут сами измерять сахар крови, а только вводят инсулин по определенной, ранее заданной программе. Поэтому при использовании инсулиновых дозаторов необходимо проводить самоконтроль гликемии не менее 4–5 раз в сутки.

Показания к НПВИ:

• желание пациента иметь более высокое качество жизни на фоне диабета:
• «феномен утренней зари»;
• частые или бессимптомные гипогликемии;
• лабильное (неустойчивое) течение диабета;
• беременность и планирование беременности;
• трансплантация почки;
• гастропарез;
• высокая чувствительность к инсулину;
• отсутствие адекватной компенсации углеводного обмена на фоне ИИТ длительное время [19, 20].

Противопоказания к НПВИ:

• низкий уровень восприимчивости (комплаентности) пациентов в отношении проводимой терапии (пациенты не соблюдают режима введения инсулина, не ведут подсчет углеводов в питании, не проводят самоконтроль гликемии);
• психические нарушения [2].

Использование НПВИ имеет ряд преимуществ перед режимом ИИТ. Введение инсулина с помощью НПВИ позволяет:

• добиваться лучших показателей углеводного обмена [6];
• максимально приблизить режим введения инсулина к профилю физиологической секреции;
• более гибко регулировать содержание глюкозы в крови при изменении режима питания, физической нагрузки и т. д;
• уменьшить общее количество инъекций, так как в течение нескольких дней (1–3) поступление инсулина осуществляется через катетер, что может быть сравнимо с одной инъекцией инсулина;
• уменьшить периферическую гиперинсулинемию, что позволяет избежать передозировки инсулина;
• вести более активный образ жизни, который обеспечивается за счет изменения скорости подачи инсулина, улучшить социальную адаптацию пациента.

К дополнительным преимуществам НПВИ можно отнести высокую предсказуемость действия инсулина, которая достигается использованием аналогов инсулина короткого действия (Хумалог, Новорапид), всасывание которых более стабильно по отношению к продленному инсулину. Если вариабельность всасывания продленного инсулина может доходить до 30–40%, то использование коротких или ультракоротких инсулиновых препаратов позволяет снизить ее до 3%. Кроме того, индивидуально подобранный режим введения инсулина позволяет снизить диапазон колебания уровня глюкозы крови и уменьшить количество случаев гипогликемических состояний и их тяжесть.

Так, по данным ряда авторов количество гипогликемий при переводе на НПВИ снизилось с 1,23 случая на одного пациента в год до 0,29 случая/пациента в год [10]. В то же время некоторые авторы отмечают увеличение числа гипогликемий легкой или средней степени тяжести на фоне терапии НПВИ [4, 5]. По данным многих исследователей на фоне применения инсулинового дозатора значительно уменьшается частота диабетического кетоацидоза (ДКА) [16, 22]. По мере совершенствования самого инсулинового дозатора, расходных материалов к нему (пластиковых катетеров), а также обучения больных риск развития ДКА был сведен к минимуму.

Оценка количества гипогликемий, случаев ДКА, качество жизни, степень гликемического контроля была проведена Linkeschova R. в двухгодичном исследовании у пациентов с СД 1-го типа, использующих терапию дозатором, по сравнению с группой пациентов, получающих ИИТ. В исследование были включены пациенты с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе. На фоне терапии НbА1с снизился до 7,2% в обеих группах. Тяжелых гипогликемических состояний у пациентов на НПВИ было зарегистрировано существенно меньше (0,29 случая/пациента в год, по сравнению с 1,23 случая/пациента в год на ИИТ). На фоне НПВИ, как и на любой другой терапии, регистрируются побочные эффекты. Так, в группе пациентов, использующих дозаторы, были зарегистрированы абсцессы в местах постановки катетера (0,11 случая/пациента в год) и эпизоды ДКА (0,01 случая/пациента в год). Все пациенты отметили улучшение качества жизни на помповой терапии [13, 14].

Интересны данные 10-недельного перекрестного исследования, проведенного в 15 центрах США, с целью сравнения эффективности терапии НПВИ по отношению к режиму многократных инъекций инсулина (МИИ). В исследование включались больные СД 1-го типа с уровнем НbА1с < 9%, ранее использовавшие терапию НПВИ не менее 3 месяцев. Пациенты переводились с НПВИ на МИИ с использованием Лантуса в виде базального инсулина и Новорапида в виде болюсного инсулина. Оценка результатов осуществлялась при достижении уровня гликемии натощак 5–7 ммоль/л. Уровень фруктозамина был значительно ниже на НПВИ (343 ± 47 против 355 ± 50 нмоль/л соответственно, р = 0,0001). Данные непрерывного мониторинга гликемии (СGMS) показали, что уровень глюкозы в течение 24 часов на НПВИ был ниже на 24% (особенно в ночные и ранние утренние часы). Наблюдалась одинаковая частота гипогликемий на НПВИ и на фоне МИИ, в том числе и ночных гипогликемий. Суточные дозы инсулина не отличались на фоне НПВИ (42,1 ± 19,2 Ед/сут) и на МИИ (46,0 ± 18,2 Ед/сут). Следовательно, снижение уровня гликемии на дозаторе не сопровождается повышением риска развития гипогликемии [13].

В другом исследовании (Швеция, 2003 г.) приняло участие 563 человека на НПВИ и 513 человек на МИИ. Пролонгированный аналог инсулина вводился в качестве базисного инсулина, а ультракороткий аналог инсулина — болюсного. Наблюдалось снижение НbА1с на 0,59 ± 1,19% в группе пациентов на НПВИ и на 0,20 ± 1,76% в группе пациентов, использующих МИИ. Уменьшение потребности в инсулине было более выражено в группе пациентов на НПВИ (0,57 ± 0,25 Ед/кг/сут) по сравнению с пациентами на МИИ (0,62 ± 0,19 Ед/кг/сут) без изменения массы тела [8].

Убедительные данные, показывающие преимущество НПВИ по сравнению с МИИ, были получены в датском исследовании. До перевода на НПВИ средний уровень НbА1с у больных СД 1 типа был 8,8 ± 1,1%. При инициации терапии НПВИ уровень НbА1с снижался до 8,0 ± 1,2% (р < 0,01). 35% больных, использовавших в дозаторе аналоги инсулина, имели уровень НbА1с 7,7 ± 1,2%. Это было достоверно ниже, чем у пациентов, получающих в дозаторе инсулин короткого действия (НbА1с 8,0 ± 1,3%, р = 0,09). В подгруппе больных на НПВИ замена инсулина короткого действия на аналог инсулина ультракороткого действия приводила к снижению уровня НbА1с с 8,1 ± 1,2% до 7,5 ± 1,0% (р < 0,001). При этом существенных различий в дозах вводимых препаратов не наблюдалось [6, 16, 17, 19].

У ряда пациентов в первые 6 месяцев на фоне НПВИ возникают психосоциальные проблемы в виде дискомфорта, связанного с ношением дозатора; ухудшение показателей углеводного обмена; возможны сложности при физической активности, особенно если пациент занимается водными видами спорта. Однако большинство пациентов на фоне НПВИ отмечали большую свободу в плане питания, физической нагрузки и уменьшение чувства психологической ограниченности [23].

Таким образом, наиболее значимым преимуществом НПВИ является возможность добиться лучшей компенсации углеводного обмена, что особенно важно в плане снижения риска развития микрососудистых осложнений при минимизации риска развития гипогликемий [15].

Достижение компенсации СД при использовании НПВИ невозможно без обучения пациентов. Перед постановкой дозатора все больные СД должны быть обучены работе с прибором, методам расчета и подбора доз инсулина, системе подсчета хлебных единиц (ХЕ), мерам по предупреждению развития осложнений, связанных с применением НПВИ. С этой целью разработан обучающий фрагмент для школ диабета «Новые способы введения инсулина. Инсулиновая помпа» [1]. Перевод больных диабетом на помповую терапию и расчет соотношения доз базального и болюсного инсулинов должен производить специально подготовленный специалист. Достаточно высокая стоимость дозатора и расходных материалов к нему ограничивает его широкое использование больными [16].

При применении НПВИ могут возникать технические проблемы с дозатором и осложнения в виде:

• ДКА (в случае технических проблем с дозатором);
• местной реакции в местах постановки катетера;
• гипогликемии.

Вероятность подобных осложнений достаточно низкая. При их появлении больной должен немедленно проконсультироваться с врачом.

Число пользователей НПВИ постоянно увеличивается [9, 20]. В 2009 г. в Москве около 600 больных СД 1-го типа использовали инсулиновые дозаторы.

На базе Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения города Москвы наблюдается 21 больной СД 1-го типа, использующий дозатор (12 женщин и 9 мужчин в возрасте 24–60 лет с длительностью заболевания 10,5 ± 1,2 года). Отмечено значительное снижение уровеня НbA1с с 8,65 ± 1,83% до 6,63 ± 0,89% (р < 0,001). Если до начала терапии НПВИ 40% пациентов имели НbA1с < 7,5%, то через 1 год на НПВИ у 64% НbA1с стал < 7,5%. Не было зарегистрировано ни одного случая тяжелой гипогликемии. За весь период наблюдения отсутствовали эпизоды ДКА, не было выявлено существенных изменений индекса массы тела. В то же время уменьшилась общая доза вводимого инсулина с 41,64 ± 10,05 Ед/сут до 34,00 ± 8,0 Ед/сут (р < 0,001). Сократилось число консультаций по телефону. У трех больных СД 1-го типа родились здоровые дети. Все пациенты, начавшие помповую терапию, выразили желание продолжить ее в дальнейшем.

Таким образом, метод НПВИ с помощью дозатора является самым современным способом введения инсулина при терапии СД 1-го типа, позволяющим улучшить показатели углеводного обмена без увеличения числа гипогликемий. НПВИ позволяет пациенту гибко регулировать режим инсулинотерапии в зависимости от питания, физической нагрузки, образа жизни.

Литература

1. Анциферов М.?Б., Котешкова О.?М. Новые способы введения инсулина. Инсулиновая помпа. Обучающий фрагмент для школ больных сахарным диабетом. М., 2006.
2. Анциферов М.?Б., Котешкова О.?М. Руководство для врачей по применению системы непрерывного подкожного введения инсулина (помпы, насоса, дозатора). М., 2005.
3. Дедов И.?И., Шестакова М.?В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. М., 2009.
4. Bode B.?W., Steed R.?D., Davidson P. Reduction in severe hypoglycaemia with long-term continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes // Diabetes Care. 1996; 19: 324–327.
5. Bode B.?W., Gross T.?M., Ghegan M., Steed D., Davidson P.?C. Breaking the age barrier: a comparison of continuous subcutaneous insulin infusion in adolescent and adults // Diabetologia. 1999; 42: 227.
6. Bode B.?W., Strange P. Efficacy, safety and pump compatibility of insulin aspart used in continuous subcutaneous insulin infusion therapy in patients with type 1 diabetes // Diabetes Care. 2001; 24: 69–72.
7. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial // J Pediatr. 1994 Aug; 125 (2); 177–188.
8. Fahlen M., Eliasson B., Oden A. Optimization of basal insulin delivery in type1 diabetes: a retrespective study on the use of continuous subcutaneous insulin infusion and insulin glargine // Diabetic Medicine. 2004, 22, 382–386.
9. Fox L.?A., Buckloh L.?M., Smith S.?D., Wysocki T., Mauras N. A randomized controlled trial of insulin pump therapy in young children with type 1 diabetes // Diabetes Care. 2005; 28: 1277– 1281.
10. Garg S.?K., Schwartz S., Edelman S.?V. Improved glucose excursions using an implantable real-time continuous glucose sensor in adults with type1 diabetes // Diabetes Care. 2004; 27: 734–738.
11. King H. еt al. WHO. The World Health Report 1998; 91 // Diabetes Care. 1998; 21: 1414–1431.
12. Кlupa T., Skupien J., Cyganek K., Katra B., Sieradzki J., Malecki M.?T. The dual-wave bolus feature in type 1 diabetes adult users of insulin pumps. 2010, Jan, 9.
13. Linkeschova R., Raoul M., Bottt U., Berger M. Better diabetes control, quality of life and less severe hypoglycaemias with insulin pump treatment // Diabetologia, 43 (suppl. 1), 2003, 748.
14. Linkeschova R., Raoul M., Bottt U., Berger M., Spraul M. Less severe hypoglycaemia, better metabolic control, and improved quality of life in type 1 diabetes mellitus with continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy: an observational study of 100 consecutive patients followed for a mean of 2 years // Diabetic Medicine, 2002; 19; 746–751.
15. Misso M.?L., Egberts K.?J., Page M.?O., Connor D., Shaw J. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus // Cochrane Database Syst Rev., 2010, Jan 20 (1), CD005103.
16. Norgaard K. A nationwide study of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in Denmark // Diabetes Medicine. 2003; 20; 307–311.
17. Pickup J., Keen H. Continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes // BMJ. 2001; 32; 1262–1263.
18. Pickup J., Keen H., Parsons J.?A., Alberti K.?G. M.?M. Continuous subcutaneous insulin infusion: an approach to achieving normoglycaemia // BMJ, 1978; 1; 204–207.
19. Renner R., Pfutzner A., Trautmann M. et al. Use of lispro in continuous subcutaneous insulin infusion treatment // Diabetes Care, 1999; 25: 593–598.
20. Rodrigues A.?S., Reid H.?A., Ismail K., Amiel S.?A. Indications and efficacy of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy in type 1 diabetes`mellitus: a clinical audit in a specialist service // Diabetic Medicine, 2005, 22, 842–849.
21. The DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus // N.?Engl. J.?Med. 1993; 329; 977–986.
22. The DCCT Research Group. Implementation of treatment protocols in the DCCT // Diabetes Care. 1995; 18; 361–376.

Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: antsiferov@rambler.ru

Терапевтические цели показателей углеводного обмена при СД 1-го типа

Рис. 1. Физиологическая секреция инсулина

Рис. 2. Схема интенсифицированной инсулинотерапии

Рис. 3. Принцип работы дозатора инсулина (помпы)

Рис. 4. Система непрерывного подкожного введения инсулина (НПВИ)

Рис. 5. Составные части инфузионной системы