Поражение суставов в детском возрасте

Диагноз артрита ставят на основании клинической картины: припухлость или ограничение движений в суставе в сочетании со следующими симптомами:

• местное повышение температуры;
• болезненность или
• боли при движении.

Утренняя скованность типична для артрита, тогда как боль после физической нагрузки более характерна для невоспалительных заболеваний суставов. Если анамнез указывает на артрит, но клинические признаки отсутствуют, ребенка необходимо обследовать вновь при повторном появлении симптоматики.

План обследования

Всем больным с поражением суставов следует провести следующие обследования:

Жалобы:

Боли в суставах:

• определение локализации боли;
• выявление особенностей боли (ритм болей в течение суток). Ночные боли могут свидетельствовать о значительно выраженном артрите и/или поражении костных структур. Также ночные артралгии наблюдаются при нарушении обменных процессов (уратурии, фосфатурии, оксалурии). Утренняя скованность отмечается при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА);
• наличие других жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата. Парестезии сопровождают поражение периферической нервной системы. Миалгии могут отмечаться при системном ЮРА. Мышечная слабость сопутствует ювенильному дерматомиозиту, системным васкулитам. Оссалгии наблюдаются при гемабластозах (лейкозах), неопластических процессах.

Помимо болей в суставах больной может предъявлять жалобы, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов: ухудшение общего состояния, слабость, утренняя скованность, похудание, субфебрильная лихорадка.

Сбор анамнеза

Больного следует расспросить о наличии за 14–30 дней до появления суставного синдрома факторов, которые спровоцировали развитие заболевания. Они включают: травму, бактериальную, вирусную (в том числе ОРВИ) инфекции, профилактическую прививку, инсоляцию, психологическую травму.

Необходимо:

• установить наличие указаний в анамнезе на предшествующие поражению суставов острые инфекции — вирусные с экзантемами (краснуха, парвовирусная инфекция), инфекции с типичными высыпаниями (герпетическая инфекция), кишечные инфекции (данные о тошноте, рвоте, диарее), стрептококковой инфекции (скарлатина, ангина, рожа);
• выявить урогенитальные расстройства в анамнезе: острый цистит, у девочек — вагинит, у мальчиков — уретрит, баланит, баланопостит, асимптомная лейкоцитурия, эритроцитурия;
• изучить календарь профилактических прививок;
• выявить триггерные факторы развития ревматических болезней — повышенная инсоляция, переохлаждение.

Ценную информацию можно получить при анализе сопутствующих заболеваний и их лечении. Поражение глаз: острый конъюнктивит — при реактивных артритах, увеит — при ЮРА, спондилоартрите. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, гипотиреоз могут явиться причиной поражения суставов.

Следует принимать во внимание эпидемиологический анамнез. Недавнее пребывание пациента в регионах, неблагополучных по артритогенным инфекциям.

Определенное значение имеют демографические факторы — возраст начала болезни, пол пациента. Известна повышенная предрасположенность девочек пубертатного периода к развитию системной красной волчанки (СКВ) и серопозитивного варианта ЮРА, девочек раннего возраста — к развитию системного варианта ЮРА, мальчиков-подростков — к развитию ювенильного анкилозирующего спондилоартрита. При периодической болезни (амилоидозе) имеется этническая предрасположенность.

Диагностическое значение может иметь семейный анамнез. Наличие у родственников ревматических заболеваний (особенно ревматоидного артрита (РА), спондилоартрита), онкопатологии, периодической болезни (амилоидоза).

Физикальное обследование

Обследование суставов можно провести менее чем за 10 мин.

Врачу необходимо провести осмотр, пальпацию всех групп суставов. Оценить цвет кожи над суставом, местную температуру, функцию, наличие отека и боли. Следует проверить объем пассивных и активных движений в суставах.

Оценить походку. Варианты походки:

• с быстрым переносом массы тела с больной ноги на здоровую (поражение коленных, тазобедренных суставов, стоп);
• больной встает на всю стопу или носок (поражение пятки);
• «утиная» — переваливающаяся (двустороннее поражение тазобедренных суставов).

Наблюдение за походкой при ходьбе и беге. Хромота у маленького ребенка — важный диагностический ключ для выявления боли или скованности. Указания родителей на наличие хромоты обычно бывают верными, даже если у ребенка на момент осмотра хромоты нет.

Необходимо обследовать суставы на наличие припухлости. Врачу следует оценить температуру кожи над коленными и голеностопными суставами, прикасаясь к ним тыльной стороной пальцев, а затем — разницу температур симметричных участков кожи. При одностороннем воспалении суставов всегда определяют разницу температуры кожи.

Оценка подвижности суставов. В случае отсутствия болезненности в суставах при обычной амплитуде движений необходимо оценить появление боли (защитного напряжения мышц, сопротивления) при максимальной амплитуде движений. Наблюдают за асимметрией.

Шейный отдел позвоночника. Попросить больного:

• забросить голову назад (разгибание в норме — 50–60°);
• достать подбородком до грудины (сгибание в норме — 45°);
• повернуть голову вправо, влево (ротация в норме 60–80°);
• положить голову на правое и левое плечо (боковое сгибание — 40°).

Челюстно-височные суставы. Попросить:

• открыть рот, выдвинуть вперед и назад нижнюю челюсть;
• произвести боковые движения нижней челюстью из стороны в сторону.

Плечевые суставы. Попросить:

• поднять руки через стороны вверх;
• достать правое и левое ухо через затылок;
• достать правую и левую лопатку противоположной кистью сзади;
• снять самостоятельно рубашку, майку;
• причесаться.

Локтевые суставы. Попросить:

• положить кисти на плечи (в норме угол сгибания не более 20°);
• разогнуть руку в локтевом суставе (в норме — не менее 180°);
• проверить пронацию и супинацию (в норме 90°).

Лучезапястные суставы. Проверить:

• тыльное сгибание (в норме — 70°);
• ладонное сгибание (в норме — 90°).

Мелкие суставы кистей рук. Попросить:

• собрать пальцы в кулак (кулак должен быть плотный);
• снять самостоятельно носки и колготки;
• расстегнуть и застегнуть пуговицы.

В норме пальцы легко касаются ладони.

Тазобедренные суставы:

• отведение (не менее 140°);
• приведение (должен коснуться бедрами и коленями груди);
• ротация наружная и внутренняя (в норме не менее 40–45°). Проба на внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах. При этом ребенок лежит на спине с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суставами ног. Держа колени вместе, поворачивают голени кнаружи.

Почти при всех заболеваниях тазобедренных суставов в первую очередь изменяется внутренняя ротация.

Коленные суставы. Попросить:

• согнуть ноги в коленных суставах (должен достать пяткой до ягодицы);
• сесть на коленные суставы и опустить ягодицы на пятки;
• разогнуть коленные суставы (угол 180°);
• присесть на корточки.

Проверить симптом баллотации надколенника. Нижние конечности сгибают в коленных суставах. Обычно касание пятками ягодиц происходит без труда. Максимально разгибают нижние конечности в коленных суставах в положении ребенка на спине.

Суставы стоп, голеностопные суставы:

• тыльное сгибание (в норме угол 45°);
• подошвенное разгибание (в норме угол 20°);
• супинация (поворот стопы внутрь — 30°);
• пронация (поворот стопы кнаружи — 20°).

Попросить:

• встать на цыпочки и пройти;
• встать на пятки и пройти (в норме ребенок должен сделать без затруднений).

Наблюдают за асимметрией при перемещении лодыжек в разных направлениях. Заметное ограничение сгибания выявляют обычно без затруднений, даже при отсутствии видимой припухлости суставов.

Проверить объем движений в поясничном и грудном отделах позвоночника. Попросить нагнуться вперед и достать пол руками (в норме расстояние от кончиков пальцев до пола не более 0–5 см). Гиперлордоз в поясничном отделе может свидетельствовать о поражении тазобедренных суставов.

Проверить наличие энтезопатий. Пропальпировать по ходу:

• остистые отростки позвонков;
• гребни подвздошных костей;
• проекции крестцово-подвздошных сочленений;
• верхний и нижний полюса надколенника;
• место прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости;
• место прикрепления подошвенного апоневроза к бугру пяточной кости.

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови (гемоглобин, содержание эритроцитов, цветовой показатель, содержание тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)). Нормальное количество лейкоцитов в крови не исключает септическую инфекцию, а повышенное — подтверждает диагноз. СОЭ увеличивается медленнее, чем концентрация С-реактивного белка (СРБ), но более показательна, когда необходимо отличить воспалительное происхождение суставного синдрома от невоспалительного. При первоначальном обследовании необходимо определение лейкоцитарной формулы, так как лейкоз может манифестировать суставным синдромом (обычно ночными болями).

Реклама

2. Общий анализ мочи. Возможно изменение анализа мочи при пурпуре Шенляйна–Геноха, СКВ (гематурия) и энтероартритах (пиурия).

3. Цитологический анализ синовиальной жидкости.

4. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, кальций, фосфор, калий, железо, креатинфосфокиназа (КФК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ)).

5. При возможности — иммунологический анализ крови (концентрация СРБ, IgA, IgM, IgG, комплимент, ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к ДНК, анти-О-стрептолизин, антистрептогиалуронидазы, антицитоплазматические антитела, антитела к кардиолипинам). Во всех случаях артрита, продолжающегося более двух недель, необходимо определять антинуклеарные АТ.

6. Микробиологические исследования:

• посевы крови и мочи на микрофлору;
• посевы слизи из носоглотки на микрофлору. Бета-гемолитические стрептококки группы А можно обнаружить в мазках из зева при пурпуре Шенляйна–Геноха и при некоторых других формах острых артритов. При обнаружении стрептококков группы А и наличии специфической клинической картины (лихорадка и мигрирующий полиартрит) необходимо исключить ревматическую лихорадку;
• серологическое обследование методом реакции гемагглютинации и связывания комплемента с целью выявления антител к бактериям кишечной группы (тиф, паратиф, сальмонеллез, бруцеллез, дизентерия Флекснера, Зонне, Ньюкасл, иерсиниоз, псевдотуберкулез);
• бактериологическое исследование кала на наличие патогенной кишечной флоры;
• серологическое исследование методом иммуноферментного анализа (ИФА) с целью выявления антител к Chlamydia trachomatis, Ch. psittaci, Ch. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae;
• исследование синовиальной жидкости, эпителиальных клеток уретры, конъюнктивы для определения антигенов хламидий;
• серологическое исследование методом ИФА с целью выявления антител к антигенам гельминтов: Echinococcus granulosus, Opisthorchis felineus, Trichinella spiralis, Toxocara sp.; простейших: Toxoplasma gondii класса IgM, IgG;
• определение в сыворотке крови антител к Borrelia burgdorferi класса IgM и IgG методом непрямой иммунофлюоресценции;
• серологическое исследование крови на парвовирус В19, альфа-вирусы, вирус гепатита В, С, герпес I и II типа;
• исследование крови с целью диагностики туберкулезной инфекции (диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика) и выявление антител к микобактериям туберкулеза методом ИФА).

7. Иммуногенетическое обследование (локусы DR, A, B). Для ювенильного ревматоидного артрита характерно выявление HLA-А2, DRB1?04,07; для СКВ — A1, DRB1?08, для периодической болезни — DRВ1 B5.

Инструментальное обследование

1. Рентгенологическое исследование пораженных суставов. Выявляет остеопороз, деструктивные изменения костных структур, изменение суставной щели, целостность суставных поверхностей костей, составляющих сустав, наличие эрозий, узурации суставных поверхностей, кисты, очаги некроза костной ткани, подвывихи, переломы, остеофиты, кальцинаты и др.

Необходимо одновременное исследование симметричных суставов.

При подозрении на спондилоартрит показано исследование крестцово-подвздошных сочленений, даже при отсутствии клинических проявлений их поражения.

1. Ультразвуковое исследование суставов. Позволяет определить количество синовиальной жидкости, выявить патологию мягких тканей, сухожилий (разрывы, тендовагинит), глубокорасположенных сумок (бурсит), хряща.
2. Рентгеновская компьютерная томография. Позволяет оценить состояние костных структур. Помогает в дифференциальной диагностике туберкулеза костей, остеомиелита, опухолей костей.
3. Магнитно-резонансная томография. Выявляет изменения мягких тканей (хрящ, мениск, связки, сухожилия, синовиальная оболочка, синовиальные сумки). Проведение МРТ суставов показано при подозрении на патологию мягких тканей, при травматических повреждениях хряща, менисков.
4. Сцинтиграфия скелета. Проводится для выявления опухолей, метастазов в кости.
5. Артроцентез. Показан как с диагностической, так и с лечебной целью. Выполняется только на воспаленных суставах. Пункцию суставов проводят с учетом длительности действия препаратов, вводимых в сустав.
6. Артроскопия. У детей проводит только при наличии строгих показаний: в случае затруднения диагностики, при рецидивирующем гемартрозе (после исключения заболеваний крови).
7. При подозрении на поражение сердца и легких дополнительно врач должен провести ЭКГ, Эхо-КГ и рентгенологическое исследование грудной клетки.
8. Всем детям, предъявляющим жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, необходимо проводить эзофагогастродуоденоскопию, с биопсией слизистой оболочки желудка для определения Helicobacter pylori.
9. Реакция Манту. Всем детям 1 раз в год необходимо проведение туберкулинодиагностики. В случае положительного результата, выявления лимфаденопатии больным с поражением суставов необходима консультация фтизиатра. При наличии очаговых деструктивных изменений в костях необходимо показать ребенка фтизиоортопеду для исключения туберкулезной этиологии артрита.
10. Все больные с поражением суставов, особенно девочки раннего возраста, должны быть осмотрены окулистом, включая осмотр щелевой лампой.
11. При наличии очагов хронической инфекции в носоглотке показана консультация отоларинголога.
12. Оссалгии, упорные артралгии, тяжелое общее состояние при наличии олигоартрита, тяжелые системные проявления с гематологическими нарушениями являются показанием для консультации гематолога, онколога.
13. При функциональной недостаточности суставов, нарушении роста костей в длину, подвывихах, боли в спине, наличии изменений со стороны позвоночника, изолированном поражении тазобедренных суставов ребенка необходимо направить к ортопеду.
14. При множественных малых аномалиях развития, синдроме дисплазии соединительной ткани у детей с поражением суставов показана консультация генетика.
15. У больных с подозрением на патологию щитовидной железы необходимо провести ультразвуковое исследование и определить уровень тиреоидных гормонов: Т3 и Т4, тиреотропного гормона (ТТГ) и уровень антител к тиреоглобулину.

Ювенильный ревматоидный артрит
Системный вариант ЮРА

Суставной синдром. При системном варианте с олигоартритом или отсроченным суставным синдромом — олиго-, реже ограниченный полиартрит, как правило, симметричное поражение. Поражаются преимущественно крупные (коленные, тазобедренные, голеностопные) суставы. Преобладают экссудативные изменения, в более поздние сроки развиваются деформации и контрактуры. Практически у всех больных в среднем на 4-м году болезни (а иногда и раньше) развивается коксит с последующим асептическим некрозом головок бедренных костей. В ряде случаев суставной синдром отсроченный и развивается через несколько месяцев, а иногда и лет после дебюта системных проявлений. Ребенка беспокоят артралгии и миалгии, усиливающиеся на высоте лихорадки.

Системный вариант с полиартритом — с начала болезни формируется полиартикулярный или генерализованный суставной синдром с поражением шейного отдела позвоночника, преобладанием пролиферативно-экссудативных изменений в суставах, быстрым развитием стойких деформаций и контрактур, амиотрофии, гипотрофии.

Особенности. Диагноз системного варианта ЮРА устанавливается при наличии артрита, сопровождающегося или с предшествующей документированной лихорадкой в течение минимум двух недель в сочетании с двумя и более признаками: сыпь, серозит, генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия и/или спленомегалия. Сопровождается изменениями в анализах крови: лейкоцитоз от умеренного до высокого, нейтрофилез, гипохромная анемия, тромбоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровней IgA, IgM, IgG, СРБ, ЦИК.

Суставной вариант ЮРА

Суставной синдром. Симметричный олиго- или полиартрит с поражением крупных и мелких суставов (коленных, лучезапястных, голеностопных, а также мелких суставов кистей и стоп), включая височно-челюстные сочленения и шейный отдел позвоночника или асимметричный олигоартрит. Структурные изменения в суставах развиваются в течение первых 6 месяцев болезни с формированием анкилозов в мелких костях запястья уже к концу первого года болезни. У части пациентов развивается деструктивный артрит, в основном в тазобедренных и челюстно-височных суставах.

Особенности. Развивается в возрасте от 1 года до 15 лет. Чаще болеют девочки. Начало — подострое, хроническое. Сопровождается изменениями в анализах крови: умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровней IgA, IgM, IgG, СРБ, ЦИК, у части детей выявляется РФ, АНФ. Имеется риск развития увеита.

Реактивные артриты

Суставной синдром. Развивается через 1,5–2 недели после перенесенных инфекционных заболеваний мочеполовых органов, вызванных хламидиями, или диареи, вызванной иерсиниями, сальмонеллами, шигеллами и др. Характерно асимметричное поражение суставов, чаще нижних конечностей: коленных, голеностопных, мелких суставов стоп; развитие одностороннего сакроилеита, тендовагинита пяточного сухожилия и подошвенного фасциита, периоститов пяточных бугров.

Особенности. Симптомокомплекс, включающий уретрит, конъюнктивит, артрит, поражение кожи и слизистых оболочек (дистрофия ногтей с кератозом, кератодермия на подошвах и ладонях), наличие HLA-B27, получил название болезнь Рейтера.

Энтероартриты

После энтеробактериальных инфекций (иерсиниоз, сальмонеллез, кампилобактерная инфекция) иногда развивается тяжелый артрит, трудно дифференцируемый от септического артрита. Примерно у 10% детей после разрешения сальмонеллезной инфекции развивается суставной синдром. Типичная клиническая картина энтероартритов включает следующие проявления: заболевание проявляется в виде полиартрита (нехарактерно для септического артрита). Иерсиниоз может протекать с лихорадкой, сыпью, артралгиями, артритом, высокими лабораторными показателями активности и может являться «маской» системного варианта ЮРА. Характерной особенностью иерсиниоза является шелушение кожи ладоней и стоп. Дети дошкольного возраста болеют очень редко. Как правило, поражаются крупные суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные), но также могут поражаться и мелкие суставы пальцев стоп и кистей рук. Часто бывает повышенная температура тела. СОЭ и концентрация С-реактивного белка в сыворотке крови могут быть значительно повышены. Предшествующую диарею или боли в животе отмечают только примерно у 50% больных. Энтероартрит может также проявляться как более постепенно развивающийся моноартрит.

Септический артрит

Суставной синдром. Начинается остро. Чаще протекает как моноартрит, с выраженной интоксикацией, повышением температуры, острофазовых показателей воспаления, что не типично для олигоартрита с ранним началом.

Особенности. Точный (практически в 100% случаев) диагностический критерий септического артрита — сочетание повышения температуры тела более 38,5 °C и концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови выше 20 мг/л. Наличие точного диагностического критерия необходимо, так как при септическом артрите всегда показано лечение. Даже при отсутствии перечисленных симптомов пункция сустава обычно не показана.

Острая ревматическая лихорадка

Суставной синдром. Полиартралгии без видимых изменений в суставах, ревматический артрит — симметричное поражение крупных суставов нижних конечностей без деформаций, носит мигрирующий характер, быстро купируется на фоне противовоспалительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и глюкокортикостероидами (ГК). Развивается через 1,5–2 недели после острой стрептококковой инфекции.

Особенности. При подозрении на ревматическую лихорадку на основании клинических проявлений следует определить антистрептолизин в сыворотке крови и провести ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки. Нормальный титр антистрептолизина исключает ревматическую лихорадку.

Псориатический артрит

Суставной синдром. Асимметричный олиго- или полиартрит с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп или крупных суставов — коленного, голеностопного. Развивается тяжелый деструктивный (мутилирующий) артрит с резорбцией костной ткани, анкилозами; сакроилеит и спондилоартрит в сочетании с поражением периферических суставов. Для характеристики артрита используют следующие критерии: возраст начала, характер артрита (симметричный или асимметричный); течение артрита (олиго- или полиартрит); наличие АНФ, увеит.

Особенности. Как правило, выявляются псориатические изменения кожных покровов и ногтей. Диагноз следует заподозрить у детей с псориазом и артритом; а также у детей с артритом и семейным анамнезом, отягощенным по псориазу у родственников первой линии родства, с дактилитом и другими поражениями ногтевой пластинки.

Энтезитный артрит

Суставной синдром. Для характеристики артрита используют следующие критерии: возраст начала, характер суставного поражения (поражены мелкие или крупные суставы); артрит аксиальный, симметричный или прогрессирует в полиартрит.

Особенности. Артрит сочетается с энтезитом или артрит с двумя и более из следующих критериев: боли в илеосакральных сочленениях; боли в позвоночнике воспалительного характера; наличие HLA-B27; наличие в семейном анамнезе переднего увеита с болевым синдромом, спондилоартропатий или воспалительного заболевания кишечника; передний увеит, ассоциированный с болевым синдромом, покраснением глазного яблока или светобоязнью.

Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит

Суставной синдром. Поражение суставов нижних конечностей, преимущественно тазобедренных и коленных.

Особенности. Наличие HLA-B27, энтезопатий. Симптомы поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений появляются обычно спустя несколько лет. Прогрессирующая деструкция хряща с анкилозированием илеосакрального сочленения.

Системная красная волчанка

Суставной синдром. В начальный период болезни — полиартралгии летучего характера и несимметричное поражение суставов. В разгар болезни — симметричное поражение суставов, не сопровождающееся эрозиями и стойкими деформациями, утренней скованностью.

Особенности. Подтверждается наличием типичной эритемы лица, полисерозита (чаще плеврита), нефрита, поражения ЦНС, лейкопении и тромбоцитопении, волчаночного антикоагулянта, антинуклеарного фактора, антител к ДНК, антифосфолипидных антител.

Системная склеродермия

Суставной синдром. Артралгии, переходящие в подострый или хронический артрит, суставы поражаются симметрично. В процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы с минимальными экссудативными проявлениями, но выраженным уплотнением мягких тканей, развитием сгибательных контрактур, подвывихами.

Особенности. Сочетается с характерными кожными и рентгенологическими изменениями.

Продолжение читайте в следующем номере.

Е. И. Алексеева, доктор медицинских наук, профессор
Т. М. Бзарова

НЦЗД РАМН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: bzarova@nczd.ru