Актуальность вопроса. Выраженный абдоминальный болевой синдром, плохо купирующийся ненаркотическими анальгетиками, низкая эффективность консервативного лечения, необходимость длительного приема лекарственных препаратов, снижение качества жизни определяют актуальность хирургического лечения больных хроническим панкреатитом (ХП).
Так как при ХП воспалительно-дегенеративные изменения распространяются на все отделы поджелудочной железы (ПЖ), то использование резекционных методик ограничено, а иногда и нецелесообразно [4]. Заслуживают внимания вмешательства на вегетативной нервной системе с пересечением путей проведения болевых импульсов от ПЖ, что может способствовать устранению боли, снижению частоты рецидива панкреатита, улучшению функции ПЖ [1, 2]. Варианты ваготомии, сопровождающиеся пересечением заднего ствола блуждающего нерва, обеспечивают прекращение вагусной иннервации ПЖ, снижение ее секреторной активности, уменьшение болевой афферентации.
Несоответствие травматичности традиционного лапаротомного доступа и основного этапа операций на вегетативной нервной системе при болевой форме ХП сдерживает широкое их внедрение в клиническую практику [3, 4, 5]. Выполнение внутренних дренирующих операций при кистозной форме ХП, как правило, осуществляется из лапаротомного доступа [6].
Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения пациентов с болевой формой ХП без признаков внутрипротоковой гипертензии путем выполнения видеоэндохирургических оперативных вмешательств на вегетативной нервной системе, а при кистозной форме ХП — внутренних дренирующих операций с видеоассистенцией.
Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе 29 больных ХП, которые были оперированы с использованием видеоэндохирургических технологий. Из них 19 пациентов были с болевой формой и 10 пациентов с кистозной формой ХП.
Соотношение мужчин и женщин было 1:1,6. Как правило, пациенты были наиболее работоспособного возраста (табл. 1).
Для выяснения причины развития ХП, подтверждения клинического диагноза, изучения состояния паренхимы и протоковой системы ПЖ проведено комплексное обследование, включающее ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ) печени, желчного пузыря, ПЖ, фиброэзофагогастродуоденоскопию с осмотром большого дуоденального сосочка и биопсией его слизистой оболочки при наличии макроскопических изменений, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки. Для изучения состояния моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки проводилась гастродуоденоманометрия и дуоденодебитоманометрия.
УЗИ и КТ у 18 пациентов с болевой формой ХП выявляли повышение плотности ПЖ. Умеренное расширение Вирсунгова протока, наличие мелких кальцинатов в паренхиме головки железы было у одного больного. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у 7 пациентов выявлено неполное контрастирование или отсутствие контрастирования главного панкреатического протока. Результаты гастродуоденоманометрии и дуоденодебитоманометрии указывали на сохранение моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. У троих пациентов выявлен дуоденогастральный рефлюкс 1-й степени. У 10 пациентов с кистозной формой ХП по данным УЗИ и КТ размеры кист составляли от 4,7 см до 16,0 см. У 3 пациентов кисты располагались в области головки, у 3 — тела, у 4 — хвоста ПЖ. Нагноившаяся постнекротическая киста была у двух больных. У одного пациента — быстрорастущая несформированная псевдокиста.
Пациентам с болевой формой ХП без признаков внутрипротоковой гипертензии в клинике выполнены оперативные вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на денервацию ПЖ или снижение ее секреторной активности для уменьшения вероятности рецидива заболевания (табл. 2).
Видеолапароскопическая маргинальная невротомия ПЖ при отсутствии выраженных воспалительных изменений в парапанкреатической клетчатке выполнена 11 пациентам. Для этого брюшную полость пунктировали пятью троакарами. 10-миллиметровый троакар в параумбиликальной области вводили для видеолапароскопа с 300 оптикой. 10-миллиметровый троакар для работы оператора устанавливали в правом подреберье по среднеключичной линии. 5-миллиметровые лапаропорты для ассистенции располагали под мечевидным отростком, в левом подреберье и мезогастрии слева.
Доступ в сальниковую сумку осуществляли через желудочно-ободочную связку (рис. 1) или, значительно реже, через малый сальник. С использованием монополярной диатермокоагуляции производили рассечение брюшины по верхнему и нижнему краю ПЖ с выделением ее из окружающей парапанкреатической клетчатки.
Это приводило к пересечению подходящих к ПЖ нервных стволиков, образующих вокруг ПЖ нервные сплетения. Невротомия производилась по верхнему, нижнему краю ПЖ, ее задней поверхности на протяжении от головки до хвоста без коагуляции и клипирования основных сосудов, питающих железу. Таким образом, сосудистая трофика органа сохранялась за счет «сосудистых ножек» в области головки и хвоста ПЖ (рис. 2).
У четырех больных маргинальная невротомия дополнена периартериальной симпатотомией чревного ствола и селезеночной артерии. Операция завершалась дренированием сальниковой сумки. Из наиболее измененных участков ПЖ выполнялась биопсия.
У 4 больных с воспалительной инфильтрацией тканей вокруг ПЖ, затрудняющих ее мобилизацию, выполняли один из вариантов желудочной ваготомии для снижения секреторной активности ПЖ.
При наличии стойкого болевого синдрома у пациентов, ранее оперированных по поводу панкреонекроза из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости, производили правостороннюю видеоторакоскопическую симпатэктомию. Для выполнения видеоторакоскопической резекции симпатического ствола в положении больного на левом боку правую плевральную полость пунктировали четырьмя трокарами.
Симпатический ствол выделяли от ThV до ThХ с помощью эндокрючка (рис. 3, 4). В пределах мобилизации ствол резецировали с последующей его гистологической верификацией. Плевральную полость дренировали во II и VIII межреберьях.
С кистами ПЖ оперировано 10 пациентов. Ведущим в клинике данного заболевания был болевой синдром. Боли локализовались в эпигастральной области или левом подреберье с иррадиацией в левую или правую поясничную область.
При нагноении кисты ПЖ выполняли ее видеолапароскопическое наружное дренирование, при отсутствии признаков нагноения производилось видеоассистированное внутреннее дренирование кисты.
При видеоэндоскопическом наружном дренировании несформированных псевдокист ПЖ видеолапароскопически вскрывали просвет кисты с аспирацией ее содержимого, производилась цистоскопия, некрсеквестрэктомия, санация полости кисты (рис. 5, 6, 7).
Затем в просвет кисты устанавливали дренажи. Одному пациенту с несформированной быстрорастущей кистой ПЖ выполнили видеолапароскопическое наружное дренирование кисты. Это была полностью видеолапароскопическая операция. Киста пунктировалась толстой сердечной иглой. Дренажная трубка (микроирригатор) устанавливалась в полость кисты через просвет этой иглы (рис. 8).
Дренаж фиксировали к тканям интракорпоральным швом (рис. 9).
У пациентов со сформированными постнекротическими кистами ПЖ выполняли видеоассистированную панкреатоцистоэнтеростомию на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Видеоэндоскопически кисту выделяли, подводили к ней петлю тощей кишки, а затем выполняли минилапаротомию длиной 4–5 см непосредственно над кистой ПЖ для формирования соустья. Одной пациентке выполнена цистогастростомия.
Результаты исследования. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с болевой формой ХП изучены в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Отличные и хорошие результаты получены у большинства больных (82,6%).
После миниинвазивных операций на вегетативной нервной системе ПЖ у этих пациентов наступило значительное уменьшение или полное купирование абдоминального болевого синдрома. Удовлетворительный результат получен у двоих пациентов. Одному больному после видеолапароскопической поддиафрагмальной стволовой ваготомии с видеоассистированной пилоропластикой выполнена гастродуоденостомия в связи с развившимся в послеоперационном периоде гастростазом.
Неудовлетворительный результат был у троих больных. После видеолапароскопической расширенной селективной проксимальной ваготомии (одна больная) и после неполной видеолапароскопической маргинальной невротомии ПЖ (двое пациентов) не удалось добиться уменьшения интенсивности абдоминальной боли. Причина неполного выполнения маргинальной невротомии в сохраняющихся инфильтративных изменениях парапанкреатической клетчатки и ткани ПЖ, сложности дифференцировки тканей и их повышенной кровоточивости. Этим пациентам в последующем выполнялась видеоторакоскопическая правосторонняя резекция симпатического ствола.
У пациентов с кистами ПЖ, оперированных с использованием миниинвазивных технологий за счет менее травматичного доступа, в послеоперационном периоде отмечался слабовыраженный болевой синдром, ранняя их активизация и, как следствие, снижение потребности в назначении ненаркотических и наркотических анальгетиков, снижение числа койко-дней, проведенных пациентом в стационаре после операции.
Выводы:
- Видеоэндоскопические операции на вегетативной нервной системе ПЖ позволяют купировать или существенно уменьшить интенсивность абдоминального болевого синдрома у больных ХП без признаков внутрипротоковой гипертензии.
- Видеоэндоскопические операции при осложненных и неосложненных кистах ПЖ являются операцией выбора и обладают всеми преимуществами малоинвазивных вмешательств.
Литература
- Маев И. В., Казюлин А. Н., Дичева Д. Т., Кучерявый Ю. А., Пирогова А. Н., Данилин М. С. Хронический панкреатит. ВУНМЦ.: Медицина, 2003, с. 3.
- Боженков Ю. Г., Щербюк А. Н, Шалин С. А. Практическая панкреатология. М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003, с. 14, 33.
- Губергриц Н. Б. Панкреатическая боль. М.: Медпрактика-М, 2005, с. 10–11.
- Григорьев П. Я, Яковенко Э. П. Абдоминальные боли: этиология, патогенез, диагностика, врачебная тактика // Практикующий врач. 2002. № 1, с. 39–41.
- Соколов И. В. Хирургические заболевания поджелудочной железы. М.: Медицина, 1998, с. 140–141.
- Данилов М. В., Федоров В. Д. Хронический панкреатит. М.: Медицина, 1998, с. 327–328.
Е. С. Сусоева
Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул
Контактная информация об авторе для переписки: ya.dok@yandex.ru