Вторичная медикаментозная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом: место статинов

В настоящее время в экономически развитых странах чрезвычайно большую актуальность имеют две медико-социальные проблемы: это сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), прочно удерживающие лидирующие позиции среди всех причин смертности, и сахарный диабет (СД), распространенность которого неуклонно растет, причем в первую очередь за счет СД 2-го типа (инсулинонезависимый СД), на долю которого приходится более 90% всех случаев болезни. В мировом масштабе СД страдают около 250 млн человек [1]. Большинство этих пациентов умирают или становятся инвалидами вследствие различных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) этого заболевания [2–4]. В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы как в мире, так и в нашей стране ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Главной причиной смерти больных СД 2-го типа являются макрососудистые осложнения, такие как инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, мозговой инсульт и др., в основе которых лежит атеросклеротическое поражение основных артериальных бассейнов, приводящее к развитию ИБС, цереброваскулярной болезни, облитерирующему поражению артерий нижних конечностей и пр. В основе развития микрососудистых осложнений лежит специфическое для СД поражение сосудов микроциркуляторного русла, связанное с утолщением базальных мембран капилляров [5].

Крупное клиническое исследование UKPDS позволило определить наиболее значимые факторы риска возникновения ИБС и ее осложнений у больных СД 2-го типа. К ним относятся (в порядке убывания значимости): повышение уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП); повышение артериального давления (АД); курение; низкий уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП); повышение уровня гликозилированного гемоглобина [6].

Снижение сердечно-сосудистой смертности и риска развития макро- и микрососудистых осложнений — главные цели лечения больных СД 2-го типа. Важнейшими факторами, оказывающими влияние на риск ССО у больных СД 2-го типа являются: уровень АД, состояние углеводного обмена и липидного спектра плазмы крови [4, 7, 8].

Исходя их этого становится очевидным, что профилактика ССО у больных СД должна включать не только адекватный контроль уровня гликемии, но и мероприятия, позволяющие эффективно и комплексно воздействовать на факторы риска развития и прогрессирования артериальной гипертензии (АГ), атеросклероза, ИБС. В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы рационального выбора лекарственных средств, позволяющих не только улучшить клиническое состояние пациентов, но и снизить сердечно-сосудистый риск [9, 10].

Особенности фармакотерапии ИБС у больных СД

Сочетание СД и ИБС неблагоприятно с точки зрения прогноза, особенно при неконтролируемой гипергликемии. Диагностика ИБС на фоне СД нередко затруднена. Немедикаментозные профилактические мероприятия, подбор антиангинальной и антиишемической терапии при сочетании СД с ИБС имеют ряд особенностей.

Особенности развития и течения ИБС при СД:

• риск развития ИБС у больных СД повышен в 3–5 раз, течение ИБС на фоне СД зависит в большей степени от длительности, чем от тяжести СД;
• осложнения ИБС развиваются на фоне СД раньше, чем при его отсутствии, к 50-летнему возрасту у 40–50% больных СД возникает, по меньшей мере, одно из ССО;
• ИБС на фоне СД во многих случаях протекает бессимптомно как безболевая ишемия миокарда, вплоть до ��езболевых инфарктов миокарда;
• ИБС на фоне СД нередко осложняется нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, угрожающими жизни нарушениями сердечного ритма;
• при ИБС на фоне СД быстрее развивается сердечная недостаточность, в т. ч. после перенесенного инфаркта миокарда;
• при ИБС у больных СД часто диагностируется диффузное поражение коронарных артерий, включая дистальные участки коронарного русла, что затрудняет проведение коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики.

Фармакотерапия ИБС обязательно должна проводиться в сочетании с активными мероприятиями по устранению и коррекции факторов сердечно-сосудистого риска.

При необходимости выбора бета-адреноблокатора (БАБ) следует назначать только высокоселективные БАБ — бисопролол, бетаксолол, а также БАБ с вазодилятирующими свойствами — небиволол.

Важность контроля за липидными показателями крови не вызывает сомнений в настоящее время как при лечении АГ, так и СД [11].

Больные с СД 2-го типа представляют собой группу высокого риска развития ИБС и других сосудистых осложнений в силу имеющихся у них нарушений липидного обмена и прогрессирования атеросклероза. Результаты крупного клинического исследования EuroHeart Survey, проводившегося в 110 центрах из 25 стран, показали, что среди лиц с острым инфарктом миокарда у 35% выявлено нарушение толерантности к глюкозе, а 25% больных имели СД [12].

СД представляет собой не только синдром гипергликемии (т. е. повышение уровня сахара в крови), на самом деле это заболевание, при котором происходит системное нарушение обмена веществ (нарушение липидтранспортной системы, активация нейрогуморальных факторов и изменения ионного обмена), что подразумевает наличие целого ряда метаболических нарушений. К моменту первого обращения к врачу у большинства больных СД обнаруживаются несколько факторов риска, которые в совокупности ускоряют темпы развития атеросклеротического поражения сосудов жизненно важных органов.

Нередко у больных СД нет выраженной гиперхолестеринемии (ГХС), однако их частицы ЛПНП по сравнению с нормой более атерогенны, имеют меньший размер, большую плотность, легче подвергаются перекисному окислению. Другая особенность нарушений липидного обмена у больных СД 2-го типа заключается в преобладании гипертриглицеридемии (ГТГ). Гипергликемия и инсулинорезистентность способствуют более интенсивному образованию в печени липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и накоплению в плазме крови свободных жирных кислот (СЖК). Повышение концентрации липопротеидов с высоким содержанием триглицеридов (ТГ) ведет к снижению концентрации ЛПВП. Все перечисленные нарушения липидного обмена ведут к формированию атерогенной дислипидемии. В ряде исследований было показано, что контроль у больных СД 2-го типа только гипергликемии предупреждает развитие в основном микрососудистых осложнений и мало влияет на предупреждение макрососудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, заболевание периферических артерий. Выбор гиполипидемических препаратов зависит от конкретной ситуации.

Статины в профилактике ССО у больных ИБС и СД

Статины — это препараты, не только приводящие к нормализации липидного обмена, но и способствующие улучшению состояния сосудистой стенки и снижению активности проатерогенных иммунных и воспалительных процессов у больных с атеросклеротическими поражениями любых локализаций, в том числе в сочетании с СД, на фоне как стабильного течения ИБС, так и после перенесенных острых коронарных синдромов. Терапия статинами показана в большинстве случаев в силу убедительных фактов, полученных в рандомизированных исследованиях по снижению смертности от ИБС у больных с СД — 4S [13], HPS [14], CARDS [15]. Согласно европейским и американским рекомендациям [16–18], статины относят к наиболее эффективным ингибиторам эндогенного синтеза ХС. Они ингибируют 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазу (ГМГ-КоА) — основной фермент, регулирующий синтез холестерина на стадии превращения ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту.

Благодаря внедрению в клиническую практику статинов, а также серии блестящих открытий последних двух десятилетий, в частности рецепторной теории обмена липидов, стало возможным лечение атеросклероза. Во многом этому способствовали учение о паракринной функции эндотелия, синтезирующего эндотелины и систему L-аргинин-окись азота (ОN), а также практика медицинских исследований, основанных на достоверных доказательствах.

Статины конкурентно ингибируют (подавляют) активность фермента ГМГ-КоА-редуктазы в клетках печени, таким образом, снижают синтез ХС. В результате синтезируется больше белка для рецепторов ЛПНП, который раньше подавлялся внутриклеточным ХС. Количество рецепторов значительно увеличивается, что приводит к повышенному извлечению из крови ЛПНП и их предшественников — ЛПОНП, так как рецепторы распознают апо-В и апо-Е, которые присутствуют в обоих липопротеидах. Это ведет к уменьшению содержания как ХС ЛПНП, так и общего ХС (ОХС) в крови. Однако в клетках всегда имеется достаточное количество ХС для обеспечения нормального функционирования, не отмечено и нарушений образования стероидных гормонов надпочечниками. Статины могут подавлять в печени синтез аполипопротеинов В-100, C-II, C-III, E, а также синтез и секрецию липопротеинов, богатых ТГ. Прием статинов приводит к небольшому увеличению уровня ХС ЛПВП, механизм которого еще до конца не изучен (высказывают предположения о прямом действии статинов на синтез ЛПВП) [19, 20].

Статины практически не влияют на содержание липопротеида(а) (ЛП(а)), считающегося дополнительным фактором риска развития атеросклероза. Влияние статинов на содержание ТГ и ХС ЛПВП в большой степени зависит от исходных значений. Применение статинов при умеренной гипертриглицеридемии обосновано, если содержание ТГ ≤ 4,4 ммоль/л. При этом можно добиться снижения уровня ТГ примерно на 1/3 от исходных значений. При выраженной ГТГ (ТГ > 10 ммоль/л) лечение статинами оправдано только в комбинации с фибратами или никотиновой кислотой.

Плейотропные эффекты статинов

Статины обладают широким спектром дополнительных свойств, которые не связаны с их гиполипидемическим действием. Это так называемые плейотропные, т. е. дополнительные эффекты препаратов, не зависящих от их основного механизма действия [21, 22]. Все свойства статинов суммированы в таблице.

Доказано, что у пациентов с СД терапия статинами уменьшает риск основных сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом. Однако длительное время оставался ряд невыясненных вопросов, в частности, насколько эффективно липидснижающая терапия статинами влияет на сердечно-сосудистые события у больных СД, такие как инфаркт миокарда, инсульт, смертность от ИБС, распространяется ли их профилактическая польза на больных СД без установленной атеросклеротической патологии, влияет ли исходный липидный профиль и тип диабета на эффективность статинов. Для ответа на эти вопросы международная группа исследователей по лечению холестерина (Cholesterol Treatment Trialist Collaborators*) провела метаанализ 14 рандомизированных клинических исследований статинов, включавший в общей сложности 90 056 участников, 18 686 из которых имели СД при рандомизации, в том числе 1466 — СД 1-го типа. В группе статина снижение ЛПНП через год терапии у пациентов без СД и с СД 2-го типа было одинаковым, при СД 1-го типа — немного меньше.

В данном метаанализе показано, что у пациентов с СД терапия статинами примерно на 20% на 1 ммоль/л редукции ЛПНП снижает 5-летнюю частоту основных коронарных событий, инсульта и реваскуляризации миокарда. С учетом того факта, что стандартная доза статина обычно приводит к снижению ЛПНП на 40% (приблизительно на 1,5 ммоль/л) у большинства больных диабетом терапия статином предотвратит основные сосудистые события у трети пациентов. Выраженность эффекта статинов в профилактике основной сосудистой патологии оказалась примерно одинаковой в различных подгруппах пациентов СД и сопоставимой по силе с больными без СД.

Результаты проведенного метаанализа позволяют говорить о необходимости снижения ЛПНП с помощью статинов у всех больных СД, независимо от наличия у них установленной сосудистой патологии и исходного липидного профиля. Исключение составляют случаи, при которых статины не могут назначаться по соображениям безопасности (например, у беременных женщин), либо при низком краткосрочном сосудистом риске (например, при СД 1-го типа у детей) [16].

Несомненно, что у пациента с СД выраженная гиперлипидемия (ОХС более 6 ммоль/л) при отсутствии гипотиреоза — основание для пожизненной терапии холестерин-снижающими препаратами (и препараты первого выбора — статины). Однако в реальной практике небольшое количество пациентов с СД и явной гиперлипидемией получают терапию статинами. Во многом это обусловлено экономическими причинами, а также плохим принятием пациентами терапии, которая не меняет самочувствие, а лишь защищает от проблем в будущем. Кроме того, почти 70% пациентов с СД не верят, что они относятся к группе высокого риска ССЗ. О низкой приверженности к терапии статинами свидетельствуют и результаты программы «Эпидемиология и особенности терапии пациентов высокого риска в реальной клинической практике 2005–2006 гг. (ОСКАР-2006)». Анализ данных этого исследования выявил крайне низкий процент использования статинов среди пациентов высокого риска — 5,3%, целевых значений липидов достигали лишь 4,3% больных, при этом все пациенты имели факторы риска осложнений ССЗ [23].

Руководство, разработанное ESC совместно с EASD и суммировавшее наиболее важные рекомендации по лечению пациентов с нарушениями углеводного обмена и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, дает возможность выработать совместный подход к этой проблеме кардиологов и эндокринологов-диабетологов, что позволит улучшить качество диагностики и лечения больных, у которых отмечаются сочетанные сердечно-сосудистые и метаболические заболевания [18].

В соответствии с основными положениями этого документа постоянное лечение статинами должно быть назначено большей части пациентов с СД, в первую очередь при высоком уровне ХС ЛПНП. Если у больного СД установлен диагноз ИБС, то терапию статинами надо начинать вне зависимости от исходного уровня ХС ЛПНП до достижения целевых значений (< 1,8–2,0 ммоль/л). Больным СД 2-го типа без установленной ИБС терапию статинами надо начинать, если уровень ОХС > 3,5 ммоль/л. Если лечение статинами в максимальных дозах не привело к достижению целевого уровня триглицеридов < 2 ммоль/л, целесообразно присоединить терапию фибратами, никотиновой кислотой или эзетимибом. Целью лечения является снижение уровня ХС ЛПНП на 30–40% (класс IIb, уровень доказательности B).

Ввиду высокого риска смертности от ССЗ при СД 1-го типа всем больным старше 40 лет показана терапия статинами. Решение о целесообразности назначения статинов пациентам в возрасте 18–39 лет, страдающим СД 1-го или 2-го типа, должно приниматься с учетом других факторов риска, таких как нефропатия, плохой гликемический контроль, ретинопатия, АГ, гиперхолестеринемия, симптомы метаболического синдрома или данные семейного анамнеза о раннем поражении сосудов (класс IIb, уровень доказательности С) [18].

Такие «широкие» рекомендации по применению статинов основаны на том, что снижение риска сердечно-сосудистых катастроф в крупных исследованиях по этим препаратам практически не зависело от исходного уровня липидов, а определялось лишь исходным абсолютным риском и дозой препарата. То есть если пациент с нормальным ХС и СД имеет высокий риск сосудистой катастрофы, применение статинов у него способствует такому же относительному снижению риска (например, на 30% — зависит от дозы и вида препарата), что и у пациента с высоким уровнем ХС. При этом хроническая терапия статинами обладает благоприятным соотношением «цена/эффект», т. е. является cost-effective: предотвращаемые расходы на лечение последствий сердечно-сосудистых катастроф больше, чем расходы на саму терапию. Эта подходы поддерживаются также и ведущими российскими специалистами [24, 25].

В России зарегистрировано 6 непатентованных международных названий статинов: ловастатин, правастатин, симвастатин (получены посредством грибной ферментации); флювастатин, аторвастатин, розувастатин (синтетические препараты). При назначении гиполипидемической терапии интернисту приходится решать проблему выбора препарата, руководствуясь данными клинической эффективности и безопасности вмешательств. Поэтому врачу необходимо очень четко представлять существующую доказательную базу по каждому препарату.

Одним из хорошо изученных и давно применяемых в клинической практике статинов является симвастатин. Его способность влиять на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность продемонстрирована в крупномасштабном исследовании 4S (The Scandinavian Simvaststin Survival Study), одном из наиболее показательных в отношении лечения и вторичной профилактики у больных ИБС с помощью статинов. В исследовании участвовало 4444 больных, принимавших симвастатин в среднем 5,4 года в максимальной дозе 40 мг. В конце исследования были получены следующие показатели: ОХС, ХС ЛПНП и ТГ снизились на 25%, 35% и 10% соответственно, а уровень ХС ЛПВП увеличился на 8%. Снижение риска смерти при лечении симвастатином составило 30%, а относительный риск смерти от ИБС снизился на 42%. Снижение риска развития основных осложнений при лечении симвастатином составило 34%, а потребность в кардиохирургическом вмешательстве снизилась на 37%. Смертность от цереброваскулярных осложнений в группе симвастатина и плацебо (как и смертность от несердечных причин) достоверно не различалась [13].

Влияние симвастатина на степень атеросклеротического поражения сосудов было убедительно продемонстрировано в исследовании MAAS (Multicentre Anti-Atheroma Study). У пациентов, получавших симвастатин, наблюдалось уменьшение степени стеноза коронарных артерий (в среднем на 3,6%), числа новых участков стенозирования и случаев полной окклюзии [26].

Достаточно хорошо изучены эффективность и безопасность симвастатина в открытых клинических исследованиях в РФ. Наибольшее число опубликованных результатов исследований посвящено оценке препарата Вазилип®, которые позволяют судить о высокой эффективности Вазилипа в коррекции дислипопротеидемий, поскольку, кроме снижения уровня атерогенных липопротеинов, его применение приводит и к значительному достоверному повышению антиатерогенного показателя — уровня ХС ЛПВП, а также к снижению индекса атерогенности — отношения ХС ЛПНП/ХС ЛПВП.

Вазилип является одним из наиболее исследованных в России статинов, продемонстрировавшим свою высокую эффективность и хорошую переносимость. В открытом исследовании ОСКАР, в котором приняли участие 7098 пациентов с ИБС в возрасте 57,7 ± 0,2 года, в течение 8 недель приема Вазилипа в дозе 20 мг/сут наблюдали снижение ОХС на 22,7%, ЛПНП на 26,7% и ТГ на 24%, что сопровождалось уменьшением риска ССО на 33% [23].

В ряде исследований было показано также положительное влияние Вазилипа на морфофункциональные параметры сердца и вазодилятирующую функцию эндотелия у пациентов с ИБС, улучшение когнитивных функций у больных по шкале MMSE, снижение гиперлипидемии у больных с жировым гепатозом и сопутствующей дислипидемией. Помимо гиполипидемического действия, Вазилип обладает рядом плейотропных эффектов, а также крайне благоприятным соотношением цена/качество, что позволяет активно применять данный препарат в реальной клинической практике [27–29].

Заключение

Таким образом, больные с СД относятся к группе высокого риска развития ССО и для профилактики у них ССО, которые являются главной причиной смерти, необходимо проводить стратификацию риска и с учетом этого назначать комплексную фармакотерапию, включающую лекарственные средства, доказавшие свою эффективность в отношении сердечно-сосудистого риска и не ухудшающие течение СД.

Целевые уровни основных факторов риска, включая уровня ОХС и ХС ЛПНП, у больных СД являются более жесткими, что соответствует их уровню у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и инсульт. Определение параметров липидного спектра (не только уровня общего ХС) необходимо включать в список обязательных диагностических процедур у всех больных СД независимо от возраста и пола. Коррекция дислипидемии, в частности уровня ХС, у больных СД является обязательной для реального снижения сердечно-сосудистого риска, а применение статинов у больных СД так же необходимо, как назначение антидиабетических средств.

Литература

1. Zimmet P., Shaw J., Alberti G. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view // Diabet Med. 2003; 20: 9: 693–702.
2. Haffner M., Lehto S., Ronnemaa T. et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infaction // N. Engl. J. Med. 1999, 339, 229–234.
3. Hunt K. J., Resendez R. G., Williams K., Haffner S. M., Stern M. P. San Antonio Heart StudyNational Cholesterol Education Program versus World Health Organization metabolic syndrome in relation to all-cause and cardiovascular mortality in the San Antonio Heart Study // Circulation. 2004, Sep 7; 110 (10): 1251–1257.
4. Stamler J., Vaccaro O., Neaton J. D., Wentworth D. For the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Diabetes, other risk factors, and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial // Diabetes Care. 1993; 16: 434–444.
5. Juutilainen A., Lehto S., Ronnemaa T. et al. Type 2 diabetes as a «coronary heart disease equivalent»: an 18-year prospective population-based study in Finnish subjects // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. P. 2901–2907.
6. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 // Br Med J. 1998; 317: 703–13.
7. Sowers J. R., Epstein M., Frohlich E. D. Diabetes, hypertension, and cardiovascular disease. An Update // Hypertension. 2001; 37: 1053–1059.
8. Parving H.-H. Hypertension and diabetes: the scope of the problem // Blood pressure. 2001; 10 (Suppl 2): 25–31.
9. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой (2-е изд-е). М., 2006.
10. Standards of Medical Care in Diabetes-2009. American Diabetes Association // Diabetes Care. 2009: Vol. 32, Suppl 1, S13–60.
11. Sever P. S., Dahlof B., Poulter N. R. et al. For the ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower–than–average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial — Lipid Lowering Arm (ASCOT–LLA): a multicentre randomized controlled trial // Lancet. 2003; 361: 1149–1158.
12. Bartnik M. et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart//Eur Heart J. 2004;25:21:1880–1890.
13. Scandinavian Simvastatin Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease. The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) //
    Lancet. 1995. V. 345.
14. Collins R. Heart Protection Study (HPS). Paper presented at: American Heart Association // Scientific Sessions. 2001; 11–14.
15. Colhoun H. M., Betteridge D. J., Durrington P. N. et al. The CARDS Investigators: Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2004. Vol. 364. P. 685–696.
16. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis //
    Lancet. January 12, 2008; 371: 117–125.
17. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Всероссийское научное общество кардиологов. М., 2008, 35 с.
18. Рекомендации ESC/EASD (2007): лечение больных сахарным диабетом с целью снижения кардиоваскулярного риска // Рациональная фармакотерапия. 2007. № 2.
19. 19. Томпсон Г. Р. Руководство по гиперлипидемии. МSD, 1991; 255.
20. 20. Аронов Д. М. Плеотропные эффекты статинов // РМЖ. 2001. Т. 9, № 13–14, с. 578–589.
21. 21. Laufs U., La Fata V., Plutzky J. et al. Upregulation of endothelial nitric oxide synthase by HMG CoA reductase inhibitors // Circulation. 1998; 97: 1129–1135.
22. 22. Feron O., Dessy C., Desager J. P. et al. Hydroxy-methylglutaryl-coenzyme A reductase inhibition promotes endothelial nitric oxide synthase activation through a decrease in caveolin abundance // Circulation. 2001; 103: 113–118.
23. Шальнова С. А., Деев А. Д. Уроки исследования ОСКАР — «ЭпидемиОлогия и оСобенности терапии пациентов высоКого риска в реАльной клинической пРактике 2005–2006 гг.» // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007; 6: 47–53.
24. Шестакова М. В. Комментарии эндокринолога к Рекомендациям по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям ESC-EASD 2007 //Сахарный диабет. 2008, № 1, с. 97–99.
25. Галявич А. С. Место статинов в терапии больных сахарным диабетом 2-го типа // Consilium Medicum. 2005. Vol. 9. P. 754–757.
26. MAAS investigators. Effect of simvastatin on coronary atheroma: the Multicentre Anti-Atheroma Study (Maas) // Lancet. 1994; 344: 633–638.
27. Дзяк Г. В., Коваль Е. А., Лутай М. И. и соавт. Эффективность и безопасность применения Вазилипа при вторичной профилактике ИБС. www.health-ua.com/articles/951.html.
28. Казанцева Н. Н., Аникина Т. И., Голевцова З. Ш., Гайдамак В. И. Опыт клинического применения Вазилипа в подостром периоде инфаркта миокарда // Актуальные вопросы кардиологии,2005,№ 1.
29. Адашева Т. В. Российский опыт применения Вазилипа // Медицинский совет. Выпуск № 1. 2009. с. 58–60.

Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Вартанова, кандидат медицинских наук, доцент

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: temorozova@gmail.ru

Нелипидные (плейотропные) и гиполипидемические эффекты статинов