Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных

Согласно концепции Монреальского консенсуса изжогу, регургитацию и ретростернальную боль относят к типичным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [Vakil N. et al., 2006]. При беременности из них наиболее исследована изжога. Ее появление в этот период рассматривают не только как неприятный, мучительный симптом, но и как причину развития ГЭРБ в будущем. Причем чем больше беременностей, тем этот риск выше [Bor S. et al., 2007]. В современной литературе сведения о регургитации при беременности единичны, ретростернальной боли — отсутствуют. Купирование симптомов ГЭРБ при беременности затруднительно. Информация о медикаментозной коррекции изжоги и регургитации в период беременности весьма противоречива [Mahadevan U., Kane S., 2006; Keller J. et al., 2008; Gill S. K. et al., 2009].

Цель исследования. Оценить частоту типичных симптомов ГЭРБ у беременных. Исследовать возможность их коррекции альгинатным препаратом Гевискон форте.

Материалы и методы. Проведено обследование 110 последовательных беременных, наблюдавшихся в женской консультации МУЗ КБ № 1 (36 из них находились в первом триместре беременности, 38 — во втором, 36 — в третьем). На втором этапе — у лиц с симптомами ГЭРБ в продольном, открытом, рандомизированном исследовании изучали применение препарата Гевискон форте в течение 4 недель в дозе 10 мл/сутки в режиме по требованию. Гевискон форте — суспензия, 10 мл которой содержат активного вещества: натрия альгината — 1000 мг и калия гидрокарбоната — 200 мг. В соответствии с этическими требованиями Хельсинкской декларации перед началом исследования все пациентки подписали информированное согласие. В ходе исследования оценивали частоту и выраженность изжоги, регургитации, ретростернальной боли по 5-балльной шкале Likert: 0 — симптом отсутствует, 1 — незначительно выраженный, 2 — умеренно выраженный, 3 — резко выраженный, 4 — крайне беспокоит. Указанные проявления фиксировали исходно и на 4-й неделе исследования. Всем беременным проводили антропометрию, а также выявляли антропометрические данные до беременности. Беременным с рефлюксными симптомами выполняли фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС).

Результаты исследования представили в виде среднего ± квадратичного отклонения для непрерывных переменных, частот и процентных долей — для категориальных данных. Сравнение средних значений анализируемых показателей проводили с помощью U-критерия Манна–Уитни, категориальных показателей — хи-квадрат-теста. В модели логистической регрессии определяли отношение шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ). Для оценки эффективности вмешательств рассчитывали ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного результата). Статистическую обработку выполняли с применением прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Общая частота изжоги среди беременных составила 56,4%, еженедельной — 49,1%. Клиническая характеристика беременных с изжогой и без нее представлена в табл. 1. Группы оказались сопоставимыми по возрасту, росту, весу беременных и сроку беременности. Однако у беременных с изжогой был выше индекс массы тела (ИМТ), чаще до и во время беременности выявляли избыточную массу тела (ИМТ от 25 до 29 кг/м2) или ожирение (ИМТ от 30 кг/м2), их чаще беспокоила изжога до беременности, они чаще курили и имели родственников с изжогой.

Средний срок появления изжоги соответствовал 9,9 ± 8,8 недели беременности. Ее частота и выраженность нарастали по мере увеличения срока беременности. Если среди беременных, находящихся в первом триместре, изжогу выявили в 41,7% случаев, во втором — в 55,3%, то в третьем — в 72,2% (Р1–3 = 0,009). Установлена средней силы корреляционная связь (r = 0,49, p = 0,0001) между сроком беременности и выраженностью изжоги. Распространенность изжоги среди беременных колеблется в пределах от 30% до 50% [Richter J. E., 2005]. Обнаруженная в представляемом исследовании общая частота изжоги оказалась более высокой, а еженедельной изжоги — соответствующей верхней границе цитируемых данных. Противоречивой проблемой является связь изжоги со сроком беременности.

В сообщении Rey E. еt al. (2007) изжога одинаково часто встречалась во все три триместра. У Lindow S. W. et al. (2003) ее наибольшая распространенность пришлась на второй триместр. Наши данные по первым двум триместрам были выше, а по третьему — аналогичны таковым у Marrero J. M. et al. (1992). Механизм развития изжоги при беременности до конца не ясен. Предполагается, что воздействие прогестерона на тонус нижнего пищеводного сфинктера, амплитуду перистальтических волн, а также рост внутрибрюшного давления из-за изменения размеров матки с плодом способствуют желудочно-пищеводному рефлюксу [Hatlebakk J. G., 2004; Anton C. et al., 2003; Fil S. et al., 2007]. Их закономерная динамика по мере увеличения срока беременности интенсифицирует изжогу.

Регургитация беспокоила 50,0% беременных, ретростернальная боль — 6,4%. Частота, выраженность регургитации и ретростернальной боли оказались достоверно более высокими в группе беременных с изжогой. Причем ретростернальная боль была выявлена только у беременных с изжогой (табл. 2).

В исследовании Ho K. Y. et al. (1998) регургитацию чаще наблюдали в первом триместре, Lindow S. W. et al. (2003) — во втором. Сведений о ретростернальной боли в доступной литературе мы не обнаружили. В нашем исследовании вероятность появления регургитации и ретростернальной боли, как и изжоги, росла по мере увеличения срока беременности, что можно связать с теми же механизмами.

При проведении ФЭГДС во всех случаях рефлюксных симптомов изменений слизистой оболочки пищевода не наблюдали. У пяти беременных визуализировали недостаточность кардии, у двух — грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Поскольку при отсутствии изжоги, регургитации и ретростернальной боли эндоскопическое обследование не проводили, сравнение указанных показателей в анализируемых группах не представляется возможным.

При анализе способов купирования рефлюксных симптомов мы установили, что у 24,2% беременных изжога, отрыжка и ретростернальная боль проходили самостоятельно, у 37,1% — после приема любой жидкости, у 11,3% — после приема соды. Лекарственные препараты использовали менее трети беременных (27,4%). Из них 82,4% принимали антациды, 17,6% — Гевискон форте. Антациды традиционно относят к препаратам низкого риска при беременности [Fil S. et al., 2007]. В то же время избыточное потребление входящего в их состав кальция карбоната способно привести к развитию молочно-щелочного синдрома Бернетта, анемии и запоров у беременных.

Кроме того, обусловленные длительным применением антацидов гипералюминиемия и гипермагниемия могут быть ассоциированы как у матери, так и плода с нейротоксическим эффектом, остеодистрофией, нефролитиазом, гипотонией и респираторным дистресс-синдромом [Tytgat G. et al., 2003; Richter J. E., 2005; Mahadevan U., Kane S., 2006]. Альгинатный препарат Гевискон, образуя устойчивый не всасывающийся барьер в желудке, препятствующий попаданию в пищевод рефлюксата, не оказывает системного действия на организм матери и плода [Mandel K. G. et al., 2000]. В открытом многоцентровом исследовании Lindow S. W. et al. (2003) установлена безопасность и высокая эффективность применения Гевискона форте для купирования изжоги и регургитации во все сроки беременности. Однако в обычной клинической практике Гевискон форте до сих пор назначают крайне редко.

На втором этапе исследования беременные с рефлюксными симптомами были рандомизированы на две группы, равные по численности, сопоставимые по возрасту, ИМТ и сроку беременности. Беременные первой группы при их возникновении принимали Гевискон форте в дозе 10 мл/сутки, у беременных контрольной группы медикаментозная коррекция симптомов не проводилась (табл. 3).

Исходная оценка встречаемости и выраженности изжоги, регургитации и ретростернальной боли не обнаружила статистически значимых различий между группами. К 28 дню исследования в группе, принимавшей Гевискон форте, изжога полностью исчезла у 90,3% беременных, р = 0,00001, тогда как в контрольной группе частота изжоги осталась прежней. В группе Гевискона форте выявили достоверное снижение частоты и выраженности общей изжоги, полное купирование еженедельной, ежедневной и ночной изжоги.

В то время как в группе контроля при естественном течении изжоги в условиях роста гормонального уровня и размеров матки с плодом наблюдали достоверное увеличение частоты еженедельной изжоги и недостоверную отрицательную динамику по ежедневной и ночной изжоге. Показателем, позволяющим оценить клинический эффект лечебного вмешательства, является ЧБНЛ. Его низкие значения (1,1 (95% ДИ: 0,1–1,3), р = 0,00001) при сравнении основной и контрольной групп позволили обнаружить явные преимущества Гевискона форте для купирования изжоги у беременных. Применение Гевискона форте эффективно воздействовало на регургитацию (2,2 (95% ДИ: 1,6–3,9), р = 0,0003) и ретростернальную боль (1,5 (95% ДИ: 1,0–2,8), р = 0,03). Последняя была полностью купирована к 4-й неделе исследования.

Побочных реакций за весь период исследования не зарегистрировано. Препарат хорошо переносился. Беременные отметили его приятный вкус.

Выводы

1. Обнаружен высокий уровень рефлюксных симптомов у беременных. Их частота и выраженность нарастали по мере увеличения сроков беременности.
2. На фоне приема Гевискона форте к 4-й неделе исследования наблюдали достоверное снижение общей частоты и выраженности изжоги и регургитации, полное купирование еженедельной, ежедневной, ночной изжоги и ретростернальной боли.

Литература

1. Anton C., Anton E., Drug V. L., Stanciu C. Hormonal influence on gastrointestinal reflux during pregnancy // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2003. Vol. 107. P. 798–801.
2. Bor S., Kitapcioglu G., Dettmar P., Baxter T. Association of heartburn pregnancy with the risk of gastroesophageal reflux disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 5. P. 1035–1039.
3. Fil S., Malfertheiner M., Costa S. D., Monkemuller K. Handling of the gastroesophageal reflux disease (GERD) during pregnancy-a review // Z. Geburtshilfe Neonatol. 2007. Vol. 211. P. 215–223.
4. Gill S. K., O’Brien L., Einarson T. R., Koren G. The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. 2009. Vol. 104. P. 1541–1545.
5. Hatlebakk J. G. Treatment of gastroesophageal reflux in pregnant women // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2004. Vol. 124. P. 797–798.
6. Ho K. Y., Kang J. Y., Viegas O. A. Symptomatic gastro-oesophageal reflux in pregnancy: a prospective study among Singaporean women // J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. V. 13. P. 1020–1026.
7. Keller J., Frederking D., Layer P. The spectrum and treatment of gastrointestinal disorders during pregnancy // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2008. Vol. 5. P. 430–433.
8. Lindow S. W., Regnell P., Sykes J., Little S. An open-label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy // Int. J. Clin. Pract. 2003. Vol. 3. P. 175–179.
9. Mahadevan U., Kane S. American gastroenterological association institute medical position statement on the use of gastrointestinal medications in pregnancy // Gastroenterology. 2006. Vol. 131. P. 278–282.
10. Mandel K. G., Daggy B. P., Brodie D. A., Jacoby H. I. Review article: alginate-raft formulation in the treatment of heartburn and acid reflux // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. V. 14. P. 669–690.
11. Marrero J. M., Goggin P. M., de Caestecker J. S. et al. Determinants of pregnancy heartburn // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1992. Vol. 99.
    P. 731–734.
12. Rey E., RodriguezArtalejo F., Herraiz M. A. et al. Gastroesophageal reflux symptoms duiring and after pregnancy: a longitudinal study //Am. J. Gastroenterol. 2007. Vol. 102. P. 2395–2400.
13. Richter J. E. Review article: the management of heartburn in pregnancy //Aliment. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 22. P. 749–757.
14. Tytgat G. N., Heading R. C., MullerLissner S. et al. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meetin // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. Vol. 18. P. 291–301.
15. Vakil N., van Zanten S., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus//Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1900–1920.

*ИГМУ, **МУЗ КБ №1, Иркутск
***НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск

Контактная информация об авторах для переписки: alek-a@mail.ru

Клиническая характеристика беременных с изжогой и без изжоги

Частота пищеводных симптомов ГЭРБ у беременных с изжогой и без изжоги

Динамика изжоги, отрыжки и ретростернальной боли у беременных на 4-й неделе исследования