Метаболический синдром и поражение почек: рациональный выбор фармакотерапии

В настоящее время несомненна высокая актуальность проблемы метаболического синдрома (МС), что обусловлено и его большой распространенностью, и многообразием клинических проявлений, и негативным влиянием на сердечно-сосудистый риск.

Распространенность МС достигает 24% у женщин и 23% у мужчин, о чем свидетельствуют результаты крупного проспективного исследования ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) с участием 15 792 белых и чернокожих мужчин и женщин без сахарного диабета (СД), ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта в анамнезе [1]. Наличие МС в значительной степени повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, в частности, риск развития ишемического инсульта увеличивается в два раза (риск составил 1,9 у мужчин и 1,52 у женщин) [1]. Кроме того, доказано, что МС негативно влияет не только на глобальный сердечно-сосудистый риск, но и на функцию почек. Так, встречаемость хронической болезни почек (ХБП) у пациентов с МС в 1,64 раза выше, чем у пациентов без МС [2], при этом МС является значимым фактором риска развития ХБП для пациентов моложе 60 лет и данное взаимоотношение носит линейный характер [3]. В исследовании Isomaa B. с соавт. было отмечено трехкратное увеличение риска развития ИБС и/или инсульта у пациентов с МС (р < 0,001), причем наибольший вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний вносила микроальбуминурия (МАУ) (соотношение рисков 2,80; р < 0,002) [4].

Критерии метаболического синдрома

Для диагностики МС различными медицинскими сообществами и организациями предлагаются различные критерии — критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2001), критерии американского руководства NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, 2001), Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF, 2005), а также Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2009).

В клинической практике в настоящее время обычно используются критерии МС, разработанные IDF, и критерии ВНОК, в соответствии с которыми основным признаком МС признают абдоминальное ожирение — объем талии для мужчин ≥ 94 см, для женщин ≥ 80 см.

Необходимо также наличие двух из следующих критериев:

• повышение уровня триглицеридов (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л (≥ 150 мг/дл) или нормальный уровень ТГ при приеме соответствующей терапии;
• снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) < 1,03 ммоль/л (< 40 мг/дл) для мужчин и < 1,29 ммоль/л (< 50 мг/дл) для женщин или нормальный уровень ХС-ЛПВП при применении соответствующей терапии;
• артериальное давление (АД) ≥ 130/85 мм рт. ст. или проводимая антигипертензивная терапия по поводу ранее выявленной артериальной гипертонии (АГ);
• повышение уровня глюкозы плазмы крови ≥ 100 мг/дл (≥ 5,6 ммоль/л) или наличие ранее диагностированного СД 2-го типа [5].

Эксперты ВНОК предлагают также в качестве дополнительного критерия рассматривать повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) > 3,0 ммоль/л, а также нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л) [6].

Сам по себе МС в целом и инсулинорезистентность в частности оказывают негативное влияние не только на сердечно-сосудистую систему, но и на функционирование других органов и систем, в частности, на желудочно-кишечный тракт, обмен мочевой кислоты, воспалительный статус, С-реактивный белок и т. д. Поражения желудочно-кишечного тракта, как правило, представлены классической «метаболической триадой» — заболеваниями пищевода в 72% случаев (эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с частыми внепищеводными проявлениями, недостаточность кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), заболеваниями печени и билиарного тракта в 64% случаев (неалкогольная жировая болезнь печени, холестероз желчного пузыря, желчекаменная болезнь), заболеваниями толстой кишки в 68% случаев (дивертикулез толстой кишки, гипомоторная дискин��зия, полипы толстой кишки). Также в рамках МС могут развиваться нарушения дыхания во время сна, с одной стороны, с другой стороны, синдром обструктивного апноэ сна сам может стать причиной метаболических нарушений, таких как гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, и способствовать развитию МС [6, 7].

Понятие ХБП и почечного континуума

Одним из органов-мишеней при АГ, как известно, являются почки. В связи с широким использованием антигипертензивной терапии в последние годы наблюдается снижение таких тяжелых сердечно-сосудистых осложнений АГ, как мозговой инсульт и инфаркт миокарда, однако отмечается постоянный рост случаев терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). В связи с этим американскими нефрологами была учреждена Инициатива качества лечения заболевания почек — Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), разработавшая терминологию, классификацию, диагностику и подходы к терапии ХБП [8]. В соответствии с этими рекомендациями под ХБП понимают любое поражение почек, которое может прогрессировать вплоть до терминальной ХПН.

Одним из ключевых маркеров, используемых для разграничения стадий ХБП, является величина скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (табл. 1). В соответствии с рекомендациями K/DOQI наличие ХБП следует устанавливать, основываясь на признаках поражения почек и уровне СКФ независимо от диагноза, приведшего к почечной патологии [9].

В настоящее время распространенность ХБП принимает характер эпидемии (табл. 2), о чем можно судить по результатам таких крупных эпидемиологических исследований, как PREVEND (Prevention of Renal and Vascular End-stage Disease) [10, 11] и NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) [12].

Увеличение распространенности ХБП во многом обусловлено и большой распространенностью АГ, и ростом заболеваемости СД 2-го типа, и ожирением, а также общим увеличением продолжительности жизни.

В настоящее время также не вызывает сомнения не только существование почечного континуума, но и его одновременное и однонаправленное прогрессирование с сердечно-сосудистым континуумом. При этом многие факторы, ассоциирующиеся с дисфункцией почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска, среди них — АГ, СД, дислипидемия, ожирение, которые являются компонентами МС [13].

МС и ХБП

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что в настоящее время поражение почек может рассматриваться как одно из проявлений МС. Инсулинорезистентность, являясь неотъемлемым компонентом МС, взаимосвязана с почечной дисфункцией. Sit D. с соавт. провели исследование, целью которого было выявление распространенности инсулинорезистентности у пациентов с ХБП, не получающих диализную терапию, не страдающих СД и ожирением. В исследовании приняли участие 89 пациентов (42 мужчины и 47 женщин), контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев. Пациенты с СД и ожирением были исключены из исследования. Показатель HOMA-IR (т. е. распространенность инсулинорезистентности), определяемый по формуле: HOMA-IR = уровень инсулина натощак мЕ/мл ´ уровень глюкозы натощак (ммоль/л)/22,5, был значимо выше у пациентов с 4-й стадией ХБП, чем у группы контроля (p < 0,001), также было отмечено его увеличение по мере снижения СКФ. Кроме того, была выявлена корреляция между инсулинорезистентностью и такими параметрами, как возраст, индекс массы тела, отношение кальций/фосфор, уровни С-реактивного белка, интактного паратиреоидного гормона (iPTH), альбумина, клиренса креатинина, гемоглобина и ХС-ЛПВП [14].

Наличие МС увеличивает вероятность развития ХБП у пациентов старше 20 лет в 2,6 раза, причем эта вероятность увеличивается по мере увеличения числа компонентов МС. У пациентов с двумя, тремя, четырьмя и пятью критериями МС, по сравнению с пациентами с отсутствием либо одним критерием МС, вероятность развития ХБП составила 2,21, 3,38, 4,23 и 5,85 соответственно [15].

В связи с высокой распространенностью ХПН в популяции, в настоящее время все большее внимание уделяется начальным стадиям поражения почек. Согласно современным данным первой стадией поражения почек является гиперфильтрация, т. е. увеличение СКФ более 110 мл/мин/1,73 м2, связанная с нарастанием нагрузки давлением на клубочки почки и, как следствие, их гиперфункцией за счет нарушения ауторегуляции тонуса клубочковых артериол. В свою очередь гиперфильтрация ведет к развитию МАУ, в связи с чем является маркером метаболического риска [16–18].

Таким образом, очевидна необходимость раннего выявления факторов метаболического и сердечно-сосудистого риска в популяции и соответственно раннего начала медикаментозного лечения на этапах субклинического поражения почек, в т. ч. при гиперфильтрации, препаратами, способными снижать внутриклубочковую гипертензию даже при нормальных цифрах АД.

МАУ как маркер кардиоренальных взаимоотношений

Интегральным маркером кардиоренальных взаимоотношений является МАУ, наличие которой указывает на нарушенную функцию эндотелия [19–25].

Эндотелиальная дисфункция, характерная уже для ранних стадий ХБП, — ключевой фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Это объясняет тот факт, что МАУ сочетается с другими ее проявлениями, например, с ухудшением эндотелийзависимой вазодилятации.

МАУ часто ассоциируется с поражением других органов-мишеней при АГ. Так, частота развития гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных с МАУ может достигать 55%, а частота ретинопатии — 69%. При этом гипертрофия ЛЖ формируется при низких (менее 30 мг/сут) значениях МАУ и частота ее возникновения возрастает параллельно увеличению уровня МАУ [26].

Наличие МАУ, которая рассматривается как фактор, влияющий на прогноз, вносит свой негативный вклад в величину глобального сердечно-сосудистого риска. В исследовании R. Bigazzi и соавт. было отмечено развитие сердечно-сосудистых осложнений у 21,3% пациентов с МАУ и только у 2,3% пациентов без МАУ (n = 141, длительность наблюдения — 7 лет, p < 0,0002) [27].

Таким образом, МАУ является предиктором вероятности сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных, в связи с чем обосновано ее определение при эссенциальной АГ [28], распространенном атеросклерозе, ИБС, в т. ч. остром инфаркте миокарда в качестве предиктора госпитальной смертности [29], хронической сердечной недостаточности и различных обменных нарушениях, в том числе и при МС [30, 31].

Возможности фармакотерапии

Возможности предотвращения прогрессирования ХБП у больных с МС и повышенным АД во многом зависит от своевременного начала антигипертензивной терапии и поддержания целевого уровня АД.

При выборе антигипертензивной терапии следует помнить, что существует несколько механизмов осуществления нефропротективного эффекта:

• адекватное снижение АД;
• предотвращение развития и/или уменьшение клубочковой гипертензии;
• подавление гипертрофических и пролиферативных процессов в клубочке;
• улучшение эндотелиальной дисфункции;
• уменьшение протеинурии как независимого фактора прогрессирования нефропатии.

Однако неуклонный рост ХПН в мире у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями свидетельствует о недостаточной эффективности нефропротекции, что может быть связано с поздним началом антигипертензивной терапии, уже после формирования необратимых структурных изменений в почках; неадекватным контролем АГ; относительным ростом удельного веса почечных осложнений АГ на фоне снижения смертности от инсульта и инфаркта миокарда; наличием различных метаболических нарушений, включающих гиперлипидемию, инсулинорезистентность и гиперурикемию; недооценкой роли генетической предрасположенности к развитию нефропатий; нарушениями в свертывающей системе крови; наличием сопутствующего атеросклеротического поражения почечных артерий.

При выборе класса антигипертензивных препаратов при МС следует учитывать потенциальные метаболические эффекты, присущие различным лекарственным средствам. Так, диуретикам и бета-адреноблокаторам свойственно ухудшение липидного профиля и усугубление инсулинорезистентности, что может в долгосрочной перспективе повысить риск развития СД и снизить эффективность терапии в предупреждении развития сердечно-сосудистых осложнений [6].

Потенциальные воздействия антигипертензивных препаратов на параметры функционирования почек представлены в табл. 3.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)

Одним из крупных исследований, посвященных возможностям нефропротекции при МС, было исследование PREVEND. Частью его было исследование PREVEND-IT, в котором принимали участие 864 пациента с МАУ — мужчины и женщины в возрасте от 28 до 75 лет (средний возраст 50,7 года), рандомизированные в группы, принимающие в течение четырех лет фозиноприл 20 мг/сут или плацебо, правастатин 40 мг/сутки или плацебо. Одним из критериев исключения являлся клиренс креатинина менее 60% от нормальных значений. Статистически достоверное уменьшение экскреции альбумина с мочой в группе пациентов, принимавших фозиноприл, по сравнению с контрольной группой было отмечено уже через три месяца после начала лечения и составило 29,5%. Данная тенденция регистрировалась в группе фозиноприла на протяжении всех четырех лет и к окончанию исследования составила 31,4% (p < 0,05) по сравнению с группой пациентов, принимавших плацебо. Значительных изменений экскреции альбумина с мочой в группе пациентов, принимавших правастатин и плацебо, выявлено не было [33, 34].

Другим крупным исследованием, наглядно доказавшим нефропротективные свойства ингибиторов АПФ, было исследование HOPE (The Heart Outcomes and Prevention Evaluation), в котором участвовали 9287 мужчин и женщин старше 55 лет из 267 центров. Первичными конечными точками были случаи сердечно-сосудистой заболеваемости, инфаркта миокарда или инсульта; вторичными конечными точками — общая смертность, случаи госпитализации в связи с сердечной недостаточностью и случаи реваскуляризации. Ингибитор АПФ (ИАПФ) рамиприл достоверно уменьшал частоту развития первичных и вторичных конечных точек как у пациентов с нормальным уровнем креатинина сыворотки крови, так и у пациентов с почечной недостаточностью (рис.) [35].

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II

Другим классом антигипертензивных препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), являются блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА). Осуществляя полную блокаду рецепторов к ангиотензину II, данный класс препаратов воздействует на РААС более специфично, чем ИАПФ.

С целью оценки антипротеинурической эффективности БРА в сравнении с плацебо, ИАПФ и другими антигипертензивными препаратами был проведен метаанализ 49 рандомизированных клинических исследований у пациентов с СД и другой почечной патологией, имевших МАУ и протеинурию.

Результаты исследования показали, что монотерапия БРА приводит к уменьшению протеинурии в сравнении с плацебо и антагонистами кальция (АК), независимо от степени ее выраженности и причин возникновения. Антипротеинурический эффект БРА сопоставим по силе с эффективностью ИАПФ [36]. Однако единственным БРА с доказанным нефропротективным эффектом на всех этапах поражения почек — от МАУ до ХПН — является ирбесартан [37, 38].

Таким образом, нефропротективные свойства БРА не вызывают сомнения, более того, по-видимому, назначение данной группы антигипертензивной терапии оправдано не только на ранних стадиях заболевания почек, но и на стадии терминальной ХПН.

Бета-адреноблокаторы

До появления современных высокоселективных бета-адреноблокаторов (БАБ) высказывалось предположение о неправильности использования данной группы лекарственных средств в качестве препаратов первого ряда при лечении АГ, что было основано на неблагоприятных данных по заболеваемости и смертности, более высокой частоте выявления новых случаев СД на фоне их приема. Однако опыт применения высокоселективных БАБ в крупных рандомизированных клинических исследованиях (бисопролола, карведилола, небиволола) доказал их метаболическую нейтральность. Однако исследований, посвященных оценке нефропротективных свойств БАБ, практически не проводилось. Опубликованы результаты только одного исследования, посвященного оценке влияния небиволола на МАУ у больных с АГ и СД 2-го типа. В исследовании YESTONO участвовали 2915 пациентов, которым небиволол назначали в качестве дополнительной терапии или замены другого класса антигипертензивных лекарственных средств (при недостаточной антигипертензивной эффективности или возникновении нежелательных побочных явлений). По окончании исследования 62% больных достигли целевых цифр АД, при этом было отмечено достоверное снижение уровня МАУ с 133 ± 11,3 мг/сут до 100 ± 8,5 мг/сут (р < 0,001) [39].

Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных об эффективности и безопасности назначения высокоселективных БАБ пациентам с субклиническим поражением почек, однако понимание механизмов действия препарата небиволол и данные, полученные в исследовании YESTONO, позволяют предполагать обоснованность его применения у таких больных.

Антагонисты кальция

Назначение АК пациентам с ХБП обусловлено их вазодилятирующими свойствами и способностью благоприятно влиять на функцию эндотелия. Среди АК выделяют препараты дигидропиридинового ряда (нифедипин, фелодипин, амлодипин) и недигидропиридинового ряда (верапамил и дилтиазем).

Нефропротективные свойства верапамила в комбинации с трандолаприлом были доказаны в крупном рандомизированном клиническом исследовании BENEDICT (BErgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial) с участием 1204 пациентов с СД 2-го типа, АГ и без МАУ. Применение комбинированной терапии верапамилом с трандолаприлом и монотерапии трандолаприлом замедляло развитие МАУ в 2,6 и 2,1 раза соответственно [40].

Нефропротективные свойства дигидропиридиновых АК доказаны в таких исследованиях, как ESPIRAL [41], NEPHROS [42], AASK [43]. В многоцентровом, рандомизированном клиническом исследовании ESPIRAL оценивались нефропротективные свойства пролонгированной формы дигидропиридинового АК нифедипина и ИАПФ фозиноприла у пациентов с ХБП [41]; в исследовании NEPHROS — АК фелодипина с ИАПФ рамиприлом [42]. Исследования показали, что дигидропиридиновые АК, назначаемые в виде монотерапии, оказались недостаточно эффективными у больных с диабетической и недиабетической нефропатиями, однако их применение у больных с ХБП любой этиологии возможно в комбинации с другими антигипертензивными препаратами, обладающими нефропротективными эффектами, например, в комбинации с ИАПФ или БРА.

Диуретики

Необходимость использования диуретиков при лечении заболеваний почек связана с увеличением объема внеклеточной жидкости. Во многих исследованиях с использованием ИАПФ и БРА необходимость назначения диуретиков была обусловлена недостижением целевых цифр АД. Исследованием, продемонстрировавшим нефропротективные свойства индапамида (Арифон ретард) стало международное, многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное исследование NESTOR (Natrilix SR versus Enalapril Study in hypertensive Type 2 diabetics with Microalbuminuria). Это исследование показало, что терапия, основанная на применении тиазидоподобного диуретика Арифона ретард, с точки зрения нефропротективных свойств (снижения уровня МАУ) эквивалентна по эффективности терапии, основанной на назначении ИАПФ эналаприла у пациентов с АГ и СД 2-го типа [44].

Фиксированные комбинации

Нефропротективные свойства фиксированных комбинаций в условиях рандомизированного клинического исследования доказаны только для Нолипрела (ИАПФ престариум + тиазидоподобный диуретик индапамид). Это рандомизированное двойное слепое клиническое исследование PREMIER (Preterax in albuminuria regression) [45].

Заключение

У больных с метаболическим синдромом в условиях инсулинорезистентности, помимо традиционных проявлений, могут быть и нарушения функции почек, на ранних стадиях проявляющиеся изменением СКФ, МАУ и эндотелиальной дисфункцией. Препаратами выбора у больных МС при необходимости коррекции повышенного уровня АД с точки зрения нефропротективных эффектов являются ИАПФ и БРА, обладающие метаболически нейтральными и органопротективными свойствами.

Нефропротективные свойства антигипертензивных препаратов доказаны для больных с уже клинически выраженными поражениями почек. Исследований по оценке их эффективности, безопасности и влиянию на почечную функцию у больных с начальными, доклиническими проявлениями ее нарушений, в частности, при гиперфильтрации, практически нет. Это делает актуальным более широкое изучение особенностей влияния различных групп антигипертензивных препаратов на патологические процессы, обуславливающие возникновение и прогрессирование нарушения почечной функции у больных МС и субклиническим поражением почек.

Литература

1. McNeill A. M., Rosamond W. D., Girman C. J. et al. The metabolic syndrome and 11-year risk of incident cardiovascular disease in the atherosclerosis risk in communities study // Diabetes Care. 2005. № 28: 385–390.
2. Chen J., Gu D., Chen C. S., Wu X. Association between the metabolic syndrome and chronic kidney disease in Chinese adults // NDT. 2007. № 22 (4): 1100–1106.
3. Tanaka H., Shiohira Y., Uezu Y. et al. Metabolic syndrome and chronic kidney disease in Okinawa, Japan // Kidney International. 2006. № 69: 369–374.
4. Isomaa B., Lahti K., Aimgren P. Cardiovascular Morbidity and Mortality Associated With the Metabolic Syndrome//Diabetes Care. 2001. № 24: 683–689.
5. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome // International Diabetes Federation. 2006. 10–11.
6. Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностики и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 8 (6). Приложение 6.
7. Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П., Белоусова Л. Н. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром: единство патогенетических механизмов и подходов к лечению // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. № 2: 92–96.
8. Сlinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification // Nation Kidney Foundation, Inc. 2002. XXIII–XXV, 1–22, 43–80.
9. Шилов Е. М. Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования. М., 2007. 13–15, 58–61, 599–612.
10. Atthobari J., Brantsma A., Gansevoort R. et al. The effect of statins on urinary albumin excretion and glomerular filtration rate: results from both a randomized clinical trial and an observational cohort study // NDT. 2006. № 21 (11): 3106–3114.
11. De Jong W. P. E., Halbesma N., Gansevoort R. T. Screening for early chronic kidney disease — what method fits best? // NDT. 2006. № 21 (9): 2358–2361.
12. Saydah S., Eberhardt M., Rios-Burrows N. et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease and Associated Risk Factors — United States, 1999–2004 // JAMA. 2007. № 297: 1767–1768.
13. Недогода С. В. Возможности антигипертензивной терапии в предотвращении кардиоренального континуума // Артериальная гипертензия. 2006. № 12 (4): 26–30.
14. Sit D., Kadiroglu A. K., Kayabasi H., Yilmaz M. E. The prevalence of insulin resistance in nondiabetic nonobese patients with chronic kidney disease // Adv Ther. 2006. № 23 (6): 988–998.
15. Chen J., Muntner P., Hamm L. L. et al. The metabolic syndrome and chronic kidney disease in U. S. adults // Ann. Intern. Med. 2004. № 140 (3): 167–174.
16. Арутюнов Г. П., Оганезова Л. Г. Гиперфильтрация при артериальной гипертензии: механизм развития, методы выявления и пути коррекции // Сердце. 2009. № 3: 131–137.
17. Арутюнов Г. П., Оганезова Л. Г. Гиперфильтрация и метаболический синдром // Системные гипертензии. 2009. № 1: 67–71.
18. Tomaszwski M., Charchar F. J., Maric C. et al. Glomerular hyperfiltration: a new marker of metabolic risk // Kidney Int. 2007. № 71 (8): 816–821.
19. Cirillo M., Senigalliesi L., Laurenzi M. et al. Microalbuminuria in nondiabetic adults: relation of blood pressure, body mass index, plasma cholesterol levels, and smoking: The Gubbio Population Study // Arch Intern Med. 1998. № 158 (17): 1933–1939.
20. Jones C. A., Francis M. E., Eberhardt M. S. et al. Microalbuminuria in the US population: third National Health and Nutrition Examination Survey // Am. J. Kidney Dis. 2002. № 39: 445–459.
21. Knight E. I., Kramer H. M., Curhan G. C. High-normal blood pressure and microalbuminuria // Am. J. Kidney Dis. 2003. № 41: 588–595.
22. Pedrinelli R., Dell’Omo G., Di Bello V. et al. Microalbuminuria, an integrated marker of cardiovascular risk in essential hypertension // J of Human Hypertension. 2002. № 2: 79–89.
23. Sabharwal R. K., Singh P., Arora M. M. et al. Incidence of microalbuminuria in hypertensive patients // Indian Journal of Clinical Biochemistry. 2008. № 23 (1): 71–75.
24. Wang T. J., Evans J. C., Meigs J. B., Rifai N. Low-Grade Albuminuria and the Risks of Hypertension and Blood Pressure Progression // Circulation. 2005. № 111: 1370–1376.
25. Pedrinelli R., Giampietro O., Carmassi F. et al. Microalbuminuria and endothelial dysfunction in essential hypertension // Lancet. 1994. № 344: 14–8.
26. Wolfgang L., Bjoern M., Stritzke J. et al. Association of low-grade urinary albumin excretion with left ventricular hypertrophy in the general population: The MONICA/KORA Augsburg Echocardiographic Substudy // NDT. 2006. № 21 (10): 2780–2787.
27. Bigazzi R., Bianchi S., Baldari D., Campese V. M. Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension // J Hypertens. 1998. № 16: 1325–1333.
28. Rodicio J. L., Campo C., Ruilope L. M. Microalbuminuria in essential hypertension //Kidney International. 1998. № 54: S51–S54.
29. Berton G., Citro T., Palmieri R. et al. Albumin excretion rate increased during acute myocardial infarction and strongly predicts early mortality // Circulation. 1997. № 96: 3338–3345.
30. Jensen J. S., Feldt-Rasmussen B., Strandgaard S. et al. Arterial hypertension, microalbuminuria, and risk of ischemic heart disease // Hypertension. 2000. № 35: 898.
31. Palaniappan L., Carnethon M., Fortmann S. P. Association between microalbuminuria and the metabolic syndrome: NHANES III // Am J Hypertens. 2003. № 16: 952–958.
32. Подзолков В. И., Самойленко В. В., Булатов В. А. Антигипертензивная терапия и концепция нефропротекции // Сердце. 2003. № 2 (3): 128–131.
33. Geluk C. A., Asselbergs F. W., Hillege H. L. et al. Impact of statins in microalbuminuric subjects with the metabolic syndrome: a substudy of the PREVEND Intervention Trial // European Heart Journal. 2005. № 26 (13): 1314–1320.
34. Asselbergs F. W., Dierks G. F. H., Hillege H. L. et al. Effects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in subjects with microalbuminuria // Circulation. 2004. № 110: 2809–2816.
35. Mann J. F. E., Gerstein H. C., Pogue J. et al. Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and the impact of ramipril: the HOPE randomized trial // Ann Intern Med. 2001. № 134: 629–636.
36. Kunz R., Friedrich C., Wolbers M., Mann J. F. E. Meta-analysis: Effect of Monotherapy and Combination Therapy with Inhibitors of the Renin-Angiotensin System on Proteinuria in Renal Disease // Ann Intern Med. 2008. № 148: 30–48.
37. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Clarke W. R. et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes // N Engl Med. 2001. № 345 (12): 851–860.
38. Parving H. H., Lehnert H., Brochner-Mortensen J. et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes // N Engl Med. 2001. № 345 (12): 870–878.
39. Schmidt A. C., Graf C., Brixius K. et al. Blood pressure-lowering effect of nebivolol in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus. The YESTONO Study // Clinical Drug Investigation. 2007. № 27 (12): 841–849.
40. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A. P. et al. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes // N Engl J Med. 2004. № 351 (19): 1941–1951.
41. Marin R., Ruilope L. M., Aljama P. et al. A random comparision of fosinopril and nifedipine GITS in patients with primary renal disease // J Hypertens. 2001. № 19 (10): 1871–1876.
42. Herlitz H., Harris K., Boner G. et al. The effects of an ACE inhibitor and a calcium antagonist on the progression of renal disease: the Nephros Study // Nephrol Dial Transplant. 2001. № 16: 2158–2165.
43. Gassman J. J., Greene T., Wright J. T. et al. Design and statistical aspect of the African American study of kidney disease and hypertension (AASK) // J Am Soc Nephrol. 2003. № 14: S154–S165.
44. Marre M., Puig J. G., Kokot F. et al. Equivalence of indapamide SR and enalapril on microalbuminuria reduction in hypertensive patients with type 2 diabetes: the NESTOR Study // J Hypertens. 2004. № 22 (8): 1613–1622.
45. Mogensen C. E., Viberti G., Halimi S. et al. Effect of low-dose perindopril/indapamide on albuminuria in diabetes: preterax in albuminuria regression: PREMIER // Hypertension. 2003. № 41: 1063–1071.

А. В. Белобородова
Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
Е. М. Шилов, доктор медицинских наук, профессор
Т. Б. Андрущишина, кандидат медицинских наук, доцент

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: temorozova@gmail.com

Рис. Результаты исследования HOPE