Опыт применения амлодипина у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией

Несмотря на наличие общероссийских рекомендаций по ведению пациентов с повышенным уровнем артериального давления (АД) (ВНОК, 2004, 2008), отношение к назначению антигипертензивных препаратов (АГП) молодым людям остается неоднозначным. С одной стороны, многими авторами отмечается недостаточная эффективность модификации образа жизни данного контингента больных [1–9], с другой — существует довольно негативное отношение к назначению АГП любого класса молодым людям с артериальной гипертензией (АГ) I степени ввиду небольшого количества жалоб и высокой вероятности снижения качества жизни (КЖ) на фоне лечения с последующим отказом от постоянного приема медикаментов [10–14]. В конечном итоге недостаточная эффективность фактической организации немедикаментозного лечения в совокупности с несвоевременным началом антигипертензивной терапии (АГТ) [6, 19–22] обусловливают высокую распространенность поражения органов-мишеней у лиц молодого возраста с АГ [23, 24] и соответственно повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Антагонисты кальция являются одним из основных классов АГП. Их нормализующее влияние на уровень клинического АД и параметры суточного профиля АД неоднократно доказано. Однако все эти исследования были проведены с участием лиц среднего и пожилого возраста [15–18].

Влияние основных антигипертензивных препаратов и в том числе дигидропиридиновых антагонистов кальция на качество жизни изучалось уже неоднократно с использованием разных методик.

Так, метаанализ 9 исследований качества жизни показал, что длительная АГТ не ухудшает ни качества жизни в целом, ни его составляющих [12, 29–31]. При исследовании разных представителей класса антагонистов кальция было показано неодинаковое их влияние на субсферы качества жизни. Так, на фоне приема нифедипина есть указания на уменьшение числа и выраженности жалоб, связанных с заболеванием; тенденцию к повышению социальных способностей; при этом достоверно ухудшились психологические способности больных [26]. Нифедипин GITS улучшал общий показатель качества жизни, а также показатели некоторых шкал (умственной и эмоциональной деятельности, общего восприятия здоровья, благополучия на работе, проведения досуга) [32]. Амлодипин оказывал сопоставимое с плацебо воздействие на качество жизни [35]. Необходимо еще раз подчеркнуть, что эти исследования также в абсолютном большинстве случаев были проведены среди гипертоников средней и старшей возрастных групп, то есть с более длительным стажем АГ и более существенным вовлечением в патологический процесс органов-мишеней, чем у лиц молодого возраста.

Таким образом, изучение эффективности и безопасности АГП, а также их влияния на качество жизни по-прежнему остается актуальным у больных АГ молодого возраста.

Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилась оценка влияния монотерапии антагонистом кальция амлодипином на уровень клинического АД, показатели суточного профиля АД и качество жизни лиц молодого возраста с АГ.

Материалы и методы

В исследование, проведенное в амбулаторных условиях, было включено 39 молодых людей (27 мужчин, 12 женщин, средний возраст 22,45 ± 2,15 года, средний стаж АГ 4,4 ± 0,14 года), с уровнем клинического АД, соответствующим АГ I (n = 33) и II степени (n = 6), средним (n = 31) и высоким (n = 8) риском сердечно-сосудистых осложнений.

Диагностика АГ, а также дифференциальная диагностика для исключения симптоматических АГ проводилась в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2004, 2008). В рамках общеклинического обследования проводился сбор жалоб, анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. В комплекс обязательного обследования входили общие анализы крови и мочи, определение глюкозы плазмы крови натощак, уровней креатинина, мочевой кислоты, калия, общего холестерина, бета-липопротеидов, триглицеридов. Всем пациентам проводилось исследование сосудов глазного дна, ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковое исследование почек и надпочечников. При необходимости проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки; краниография; ультразвуковое исследование брахиоцефальных и почечных артерий; компьютерная томография, магнитно-резонансная томография центральной нервной системы (ЦНС), почек, надпочечников; ангиографическое исследование почек. Все больные консультировались эндокринологом, урологом, невропатологом, медицинским психологом и другими специалистами.

Рекомендации по изменению образа жизни были даны всем лицам, участвовавшим в исследовании. Эффективность мероприятий по изменению образа жизни у лиц со средним риском сердечно-сосудистых осложнений, не получавших ранее АГП, оценивалась в течение трех месяцев по уровню клинического АД и результатам суточного амбулаторного мониторирования АД (СМАД). При сохранении устойчивого повышения клинического АД до 140–159/90–99 мм рт. ст. и повышенной нагрузки давлением (индекс времени (ИВ) > 25%) принималось решение о назначении лекарственной терапии. Молодым людям с высоким риском АГТ назначалась немедленно.

В качестве критериев включения выступали: наличие АГ у одного или обоих родителей; отсутствие острых или обострения хронических заболеваний на момент начала исследования; подписанное пациентом информированное согласие на участие в исследовании.

В исследование не включались пациенты, имевшие симптоматическую АГ; использовавшие (в том числе иногда) препараты, способствующие повышению АД (гормональные контрацептивы, симпатомиметики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)); лица, ранее получавшие антигипертензивную терапию. Беременные женщины также не включались в исследование. Плохая переносимость суточного мониторирования артериального давления (СМАД) выступала в качестве дополнительного критерия исключения.

Всем больным, включенным в исследование, был назначен антагонист кальциевых каналов амлодипин (Стамло® М) в начальной дозе 5 мг в сутки. На повторных визитах через 2, 4, 8, 12, 16 и 24 недели от начала лечения контролировали клиническое АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС), регистрировали жалобы больных, выявляли наличие/отсутствие побочных эффектов. При необходимости доза препарата корректировалась. Влияние назначенного лечения на суточный профиль АД и динамику субсфер качества жизни оценивали к 24 неделе терапии.

Суточное мониторирование АД проводилось амбулаторно в режиме «типичного рабочего дня» на аппарате Bplab с основным осциллометрическим методом измерения в течение 24–26 часов, с интервалом между измерениями 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. Результаты СМАД подвергались анализу при наличии не менее 50 измерений в течение суток. При отсутствии достаточного числа успешных измерений в течение дня и ночи СМАД проводилось повторно.

Качество жизни исследовали с помощью методики MOS SF-36.

Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакета STATISTICA-6 и возможностей Microsoft Excel. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро–Уилки. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M ± SЕ, где M — среднее выборочное, SЕ — стандартная ошибка среднего. Для сравнения числовых данных двух связанных групп использовался критерий ранговых знаков Вилкоксона (Т). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Результаты

На фоне приема амлодипина в течение 12 недель молодые люди отметили улучшение самочувствия (n = 32), уменьшение утомляемости (n = 29) и головных болей (n = 9), повышение работоспособности (n = 33).

Измерение клинического АД показало существенное снижение систолического (САД, –7,7%, р = 0,000) и диастолического АД (ДАД, –8,3%, р = 0,000) (

Анализ результатов суточного мониторирования, проведенного на 24 неделе приема амлодипина, выявил нормализацию средних значений САД и ДАД в отдельные временные интервалы (табл. 2). Так, САД и ДАД в дневные часы снизились соответственно на 16,2% (р = 0,000) и 9,9% (р = 0,000); в ночные часы — на 7,6% (р = 0,000) и 7,5% (р = 0,000).

Существенно снизились также среднее гемодинамическое (СГД) и пульсовое (ПАД) АД (табл. 2). Причем снижение среднего гемодинамического АД происходило преимущественно в дневное время (-15,7%, р = 0,000 днем и -7,2%, р = 0,000 ночью), а пульсовое несколько больше уменьшалось в период сна (-13,0%, р = 0,000 днем и -15,9%, р = 0,000 ночью). ЧСС на фоне лечения амлодипином осталась практически неизменной (р = 0,358) (табл. 2).

Лечение амлодипином также оказало выраженное нормализующее влияние на вариабельность САД и ДАД (ВСАД, ВДАД) в отдельные временные интервалы (днем соответственно для САД и ДАД -19,1%, р = 0,000 и -16,5%, р = 0,000; ночью -23,2%, р = 0,001 и -13,0%, р = 0,001) (табл. 3).

Наиболее существенным оказалось влияние амлодипина при гипербарической нагрузке на органы-мишени (табл. 4). Применение амлодипина привело к снижению индекса времени гипертензии (ИВ САД и ИВ ДАД) в течение всех суток. Этот эффект был более выраженным для САД, учитывая изначально более высокие его значения не только в дневное время, но и ночью. Так, в дневные часы ИВ САД снизился в 2,8 раза (р = 0,000), в ночные часы — в 3,0 раза (р = 0,000). Индекс времени диастолического АД снизился практически на 1/3: на 31,5% днем (р = 0,298) и 28,8% ночью (р = 0,139). В результате выраженного уменьшения гипербарической нагрузки средние значения ИВ САД и ДАД в целом по группе достигли нормальных значений.

Через 24 недели лечения амлодипином наиболее существенно повысилось качество жизни по шкалам боли (шкала Б, +19,5%, р = 0,000) и ролевого физического функционирования (шкала РФФ, +55,3%, р = 0,002), что привело к увеличению суммарного физического компонента здоровья (ФКЗ, +7,1%, р = 0,000) (рис.).

Более частое ощущение бодрости (шкала общей жизнеспособности (Ж): +6,9%, р = 0,078) тем не менее по-прежнему сопровождалось тревогой за состояние своего здоровья (шкала общего здоровья (ОЗ): -6,4%, р = 0,01). При этом в целом по обеим указанным биполярным шкалам (Ж и ОЗ) в ответах респондентов как до, так и после лечения несколько преобладали отрицательные оценки, обусловив средний уровень значения шкал менее 50 баллов. Общий фон настроения (шкала психического здоровья (ПЗ): -3,1%, р = 0,03) не препятствовал выполнению повседневной работы (шкала ролевого эмоционального функционирования (РЭФ): +13,6%, р = 0,925) и общению с близкими и друзьями (шкала социального функционирования (СФ): -5,4%, р = 0,055). В итоге разнонаправленные изменения шкал жизненной активности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья определили отсутствие тенденции к изменению суммарного психического компонента здоровья (ПКЗ, р = 0,323).

Исследование завершили 37 человек из 39, 2 человека выбыли из исследования (плохая переносимость СМАД — 1 человек, причины личного характера, не связанные с приемом препарата, — 1 человек).

В течение всего периода исследования прием амлодипина характеризовался хорошей переносимостью, побочных эффектов зарегистрировано не было.

Средняя дозировка амлодипина к концу исследования составила 5,23 ± 0,32 мг.

Примечательно, что к 24 неделе терапии, следуя полученным рекомендациям о необходимости изменения образа жизни, лишь в единичных случаях молодые люди стали активнее заниматься физическими нагрузками (2 человека) или изменили характер питания (1 человек). Все остальные молодые люди по-прежнему вели привычный образ жизни.

Обсуждение

Анализ полученных нами результатов показал, что применение амлодипина у молодых людей с АГ привело к существенному снижению как клинического АД, так и среднего уровня САД и ДАД в течение всех суток. При этом величина САД и ДАД в периоды бодрствования и сна вернулась к рекомендуемым нормальным значениям (не более 130–135/85 мм рт. ст. днем и 120/70 мм рт. ст. ночью (ВНОК, 2008)).

Известно, что величина оптимального перфузионного давления во всех органах определяется преимущественно средним гемодинамическим давлением (СГД), которое является интегральной результирующей величиной всех переменных давления во время сердечного цикла. Значительное уменьшение СГД на фоне проведенной терапии амлодипином, очевидно, косвенно свидетельствует о существенном снижении эффективного давления в тканях и прессорной активности артериол.

Повышенное пульсовое АД (ПАД) признано фактором риска сердечно-сосудистых осложнений у пожилых людей (ВНОК, 2008). Обнаруженный нами исходно высокий уровень ПАД (более 53 мм рт. ст.) у молодых людей с АГ, по всей видимости, также свидетельствует о повышении риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и вероятности развития поражения органов-мишеней. Однако это предположение требует проведения дополнительных исследований в плане прогностической значимости данного параметра в молодом возрасте. На фоне лечения амлодипином зарегистрировано достоверное снижение ПАД в течение всех суток.

Выраженное уменьшение ИВ САД и ДАД в течение суток на фоне терапии амлодипином и, следовательно, существенное снижение гипербарической нагрузки на органы-мишени представляются особенно значимыми у молодых людей с АГ, так как этот факт, несомненно, влечет за собой существенное улучшение прогноза в отношении развития поражения органов-мишеней.

Нормализующее влияние терапии амлодипином на вариабельность САД и ДАД, по всей видимости, может быть обусловлено восстановлением двухфазного ритма функционирования симпатического звена вегетативной нервной системы.

Обращает на себя внимание выраженность антигипертензивного эффекта амлодипина у молодых людей с АГ, что, возможно, связано с небольшим стажем АГ и не столь выраженным ремоделированием сосудистого русла, как у представителей более старших групп. Так, в процессе лечения в большинстве случаев даже не требовалось повышения начальной дозы препарата.

Важно, что при таком разностороннем нормализующем влиянии амлодипина на суточный профиль АД отмечалась хорошая переносимость, не наблюдалось ни одного случая отказа от назначенного лечения по причине появления каких-либо побочных эффектов.

Выраженное улучшение качества жизни молодежи с АГ на фоне приема амлодипина, полученное в проведенном нами исследовании, связано с уменьшением частоты и интенсивности болей (шкала Б), уменьшением усталости и утомляемости, повышением работоспособности (шкала РФФ). Отмечая улучшение физического самочувствия, молодые люди испытывали большее удовлетворение от объема выполненной работы (шкала РЭФ). Между тем у них, естественно, не уменьшились раздражительность и тревога, в том числе неопределенное ожидание угрозы своему здоровью, и по-прежнему сохранялся низким общий фон настроения (шкала ПЗ). То есть положительная динамика качества жизни затрагивала шкалы, имеющие отношение лишь к физическому суммарному компоненту здоровья. И это закономерно, потому что психологические особенности личности остались прежними (гиперсоциальная направленность интересов, стремление быть в центре внимания, потребность в положительной оценке и признании со стороны окружающих и др. [38]) и не могли быть скорректированы предложенной медикаментозной терапией.

Таким образом, лица молодого возраста с АГ хорошо откликаются на терапию амлодипином, отмечается выраженное нормализующее действие этого препарата на клиническое АД и параметры суточного профиля. Однако у молодых людей отсутствует мотивация к изменению образа жизни, что, очевидно, связано с личностными и возрастными особенностями: среди молодежи распространено мнение, что на фоне лекарственной терапии нет необходимости менять сложившиеся привычки.

Исследование качества жизни у лиц молодого возраста с АГ на фоне проведенного лечения подтверждает несоответствие мнения врача об эффективности терапии и мнения пациента. В связи с этим регулярный мониторинг качества жизни в процессе антигипертензивной терапии у молодых людей с АГ необходим более, чем в любой другой возрастной группе, так как именно эта мера, по всей видимости, поможет существенно повлиять не только на приверженность к лечению, но и на создание мотивации к длительному проведению лечения.

Выводы

1. Лечение амлодипином (Стамло® М) лиц молодого возраста с АГ является эффективным, безопасным и не требует больших доз препарата.
2. Назначение амлодипина лицам молодого возраста с АГ положительно влияет на качество жизни.
3. Улучшение качества жизни затрагивает его физическую составляющую, в то время как психический компонент остается прежним. Именно этот факт подчеркивает значимость сочетания антигипертензивной терапии с немедикаментозным лечением в данной возрастной группе больных АГ.

1. Бурцев В. И. Современные вопросы дифференциальной диагностики и дифференцированного лечения артериальной гипертонии // Клиническая медицина. 2000. № 8. С. 75–78.
2. Конради А. О., Соболева А. В., Максимова Т. А. и др. Обучение больных гипертонической болезнью бессмысленная трата времени или реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания? // Артериальная гипертензия. 2002. Т. 8, № 6. С. 217–219.
3. Конради А. О., Полуничева Е. В. Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции // Артериальная гипертензия. 2004. Т. 10, № 3. С. 12–15.
4. Нестеров Ю. И., Помыткина Т. Е., Баянова В. Г., Козубовская Р. Р. Проблемы вторичной профилактики артериальной гипертонии в первичном звене здравоохранения // Терапевт. архив. 1998. № 1. С. 12–14.
5. Нестеров Ю. И., Лазарева О. А., Хорошая Л. Н. и др. Сравнительная характеристика качества лечения больных артериальной гипертонией в первичном звене здравоохранения // Терапевт. арх. 2006. № 1. С. 16–19.
6. Оганов Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2002. № 1. С. 5–9.
7. Шаварова Е. К., Никитина Е. А., Смирнова Е. В. и др. Эффективность обучающей программы как немедикаментозного метода лечения больных ожирением // Артериальная гипертензия. 2003. Т. 9, № 2 С. 54–58.
8. Horvathova H., Kimlikova K., Balazovjech I., Kyselovic I. Compliance and the therapeutic effect in patients with arterial hypertension // Bratisl. Lek. Listy. 2003. Vol. 104 (4–5). P. 149–154.
9. Kjellgren K. I., Svensson S., Ahlner J., Saljo R. Hypertensive patients’ knowledge of high blood pressure // Scand. J. Prim. Health Care. 1997. Vol. 15 (4). P. 188–192.
10. Арабидзе Г. Г., Белоусов Ю. Б., Карпов Ю. А. Артериальная гипертония: Справочное руководство по диагностике и лечению. М., 1999. 225 с.
11. Бурсиков А. В., Мишина И. Е., Бирцева Л. Н., Петрова О. В. Качество жизни больных с начальной стадией гипертонической болезни // Клиническая медицина. 2004. № 7. С. 20–22.
12. Колпакова Е. В. Артериальная гипертония и качество жизни: роль оценки качества жизни в клинических исследованиях и практической деятельности врача // Терапевт. архив. 2000. № 4. С. 71–74.
13. Johannesson M. The cost effectiveness of hypertension treatment in Sweden //Pharmacoeconomics. 1995. Vol. 7 (3). P. 242–250.
14. Kawachi I., Malcolm L. A. The cost-effectiveness of treating mild-to-moderate hypertension: a reappraisal // J. Hypertens. 1991. Vol. 9 (3). P. 199–208.
15. 15. Звартау Н. Э., Ротарь О. П., Емельянов И. В., Конради А. О. Открытое сравнительное контролируемое исследование применения антагонистов кальция SR/GITS и амлодипина у больных гипертонической болезнью //Артериальная гипертензия. 2004. Т. 10, № 4. С. 197–201.
16. Кательницкая Л. И., Лужецкая И. В., Тренева Г. О. и др. Влияние терапии кордафлексом-ретард на качество жизни больных артериальной гипертонией // Рос. кардиолог. журн. 2001. № 4. С. 57–62.
17. Леонова М. В., Демонова А. В., Малышева Е. А., Белоусов Ю. Б. Влияние антагонистов кальция длительного действия на суточный профиль АД у больных с артериальной гипертонией // Рос. кардиолог. журн. 1999. № 3. С. 36–39.
18. Мартынов А. И., Остроумова О. Д., Мамаев В. И. и др. Вариабельность АД при артериальной гипертензии и влияние антигипертензивной терапии // Клиническая медицина. 2002. № 6. С. 4–7.
19. Конради А. О., Соболева А. В., Максимова Т. А. и др. Обучение больных гипертонической болезнью: бессмысленная трата времени или реальный инструмент в повышении качества контроля заболевания? // Артериальная гипертензия. 2002. Т. 8, № 6. С. 217–219.
20. Конради А. О., Полуничева Е. В. Недостаточная приверженность к лечению артериальной гипертензии: причины и пути коррекции // Артериальная гипертензия. 2004. Т. 10, № 3. С. 12–15.
21. Гогин Е. Е. Гипертония Гипертоническая болезнь: 75 лет изучения и современные воззрения в публикациях «Терапевтического архива» // Терапевт. архив. 1998. № 9. С. 24–29.
22. Гогин Е. Е. Синдром артериальной гипертонии как признак дезадаптационных нарушений //Клиническая медицина. 2002. № 11. С. 4–7.
23. Медведев В. П., Куликов А. М. Роль семейного врача в охране здоровья подростка. Особенности профилактики артериальной гипертензии // Рос. семейный врач. 1999. № 1. С. 20–25.
24. Небиеридзе Д. В., Жуковский Г. С., Бриттов А. Н. Мягкая артериальная гипертония: гетерогенность и необходимость дифференцированной профилактики // Кардиология. 1996. № 3. С. 63–67.
25. Кореннова О. Ю. Методология оказания лечебно-профилактической помощи больным артериальной гипертонией: способы оптимизации и пути внедрения. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Омск, 2004. 39 с.
26. Повстяная А. Н. Ранняя диагностика артериальной гипертензии у молодых людей в практике семейного врача. Дис. канд. мед. наук. Омск, 2005. 207 с.
27. Захаревич О. А., Леонова М. В. Изучение качества жизни у больных артериальной гипертонией: методы оценки и значение в клинической практике // Международный медицинский журнал. 2001. № 5.
    С. 412–416.
28. Мухаметджанова Г. Ф., Метелица В. И., Дуда С. Г. и др. Влияние основных антигипертензивных препаратов на качество жизни больных со стабильной артериальной гипертонией при длительной монотерапии // Кардиология. 1996. № 9. С. 18–21.
29. Кисляк О. А., Сторжаков Г. И., Петрова Е. В. Суточное мониторирование артериального давления у подростков и лиц молодого возраста // Рос. мед. журн. 2004. № 3. С. 49–51.
30. 30. Конев А. В. Состояние гемодинамики и нейроэндокринной регуляторной системы у лиц молодого возраста с пограничной артериальной гипертензией при воздействии дозированных физической и психоэмоциональной нагрузок в зависимости от стойкости гипертензивного синдрома. Дис. … канд. мед. наук. СПб., 2000. 176 с.
31. Андреева Г. Ф., Оганов Р. Г. Изучение качества жизни у больных гипертонической болезнью // Терапевт. архив. 2002. № 1. С. 8–16.
32. Кашерининов Ю. Р., Шаваров А. А., Виллевальде С. В. и др. Качество жизни у больных гипертонической болезнью на фоне терапии рилменидином в сравнении с атенололом // Артериальная гипертензия. 2004. Т. 10, № 4. С. 211–213.
33. Beto J., Bansal V. Quality of life in treatment of hypertension: a metaanalisis of clinical trials // J. Hypertens. 1990. № 3. Р. 123–132.
34. Testa M. A., Hollenbeng N. K., Anderson N. B., Williams G. H. Assessment of quality of life by patient and spouse during antihypertensive therapy with atenolol and nifedipine gastrointestinal therapeutic system // Am. J. Hypertens. 1991. Vol. 4 (4). P. 363–373.
35. Jern S., Hansson L., Kullman S. et al. Swedish isradipine study in hypertension evaluation of quality of life, safety and efficacy //
    J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991. Vol. 18 (suppl. 3). S7–S8.
36. McCorvey E. Jr., Wright J. T., Culbert J. P. et al. Effect of hydrochlorthiazide, enelapril and propranolol on quality of life and cognitive and motor function in hypertensive patients // Clin. Pharm. 1993. Vol. 12 (4). P. 300–305.
37. Мясоедова Н., Леонова М. Изучение качества жизни у больных артериальной гипертонией и влияние гипотензивной терапии // Новые медицинские технологии. 2004. № 8. С. 23–27.

Г. И. Нечаева, доктор медицинских наук, профессор
Ю. В. Терещенко, кандидат медицинских наук
Е. Н. Логинова, кандидат медицинских наук
М. И. Шупина, кандидат медицинских наук

ГОУ ВПО «ОмГМА» Росздрава, Омск

Контактная информация об авторах для переписки: profnechaeva@yandex.ru

Динамика артериального давления у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией на фоне терапии амлодипином