Проблема вируса гриппа H1N1 и особенности заболевания у женщин во время беременности

В 2009 году мир столкнулся с пандемией гриппа, вызванной вирусом H1N1. Случаи инфекции, вызванные вирусом гриппа A/H1N1, который легко передается среди людей, были впервые выявлены в США в апреле 2009 г. Анализ заболеваний, зарегистрированных в ходе данной вспышки, показал, что наиболее тяжелые формы заболевания встречаются среди беременных женщин и у младенцев. По своей выраженности заболевание протекает различно — от среднетяжелых до тяжелых форм. Вместе с тем наиболее достоверные свидетельства того, что грипп может протекать в более тяжелой форме у беременных женщин, основываются на наблюдениях, сделанных во время предыдущих пандемий, и на исследованиях, проведенных среди беременных женщин с сезонным гриппом. О неблагоприятных исходах беременности сообщалось при прошлых пандемиях гриппа, при этом имело место увеличение показателей спонтанных выкидышей и преждевременных родов, особенно среди женщин, имевших осложнения после перенесенного гриппа (пневмония).

Эпидемиологические исследования, проведенные в межпандемические периоды, указывают на то, что беременность является отягощающим фактором с точки зрения повышения риска возникновения осложнений гриппа у матери. Также не исключено, что беременность может увеличить риск возникновения неблагоприятных перинатальных исходов или осложнений при родах. После начала пандемии в апреле 2009 года первые случаи смертности от гриппа H1N1 в США зарегистрированы у беременных. Вследствие более тяжелого течения гриппа у беременных американское агентство «Центр профилактики и контроля заболеваемости» (CDC) осуществляет более тщательное наблюдение за вирусными инфекциями в данной популяции женского населения. В апреле 2009 г. CDC сообщил о выделении нового вируса гриппа А, передающегося от свиней, у двух детей в двух разных населенных пунктах Калифорнии. Характерно, что эти два ребенка не имели эпидемиологических контактов с заболевшими ранее и не контактировали со свиньями. С данного момента CDC осуществляет тщательное наблюдение за заболеваниями, вызванными данным вирусом гриппа А.

Диагностика

Беременные женщины с признаками острых респираторных заболеваний обязательно должны проходить лабораторные исследования на грипп A/H1N1. Штамм H1N1 идентифицируется с помощью разработанной методики исследования обратной транскриптазы с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном масштабе времени. Достоверными считаются случаи острого респираторного заболевания с лабораторным подтверждением наличия штамма вируса H1N1 с помощью ПЦР либо культуральным методом.

Клиническая картина

У беременных женщин с инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1, регистрируются признаки типичного острого респираторного заболевания (например, боли в горле, ринорея) и высокая температура. Дополнительными являются такие симптомы, как: боли в теле, головная боль, тошнота, рвота и диарея. У многих беременных женщин наблюдается типичное течение неосложненного гриппа. Однако в некоторых случаях у беременных женщин заболевание стремительно прогрессирует и осложняется вторичными бактериальными инфекциями, включая пневмонию. В связи с заболеванием беременной женщины может развиваться дистресс-синдром у плода. Сообщения о неблагоприятных исходах беременности и смертях матерей были в основном связаны с тяжелым течением заболевания.

Вместе с тем противовирусное лечение должно быть назначено сразу же после выявления симптомов заболевания и не откладываться до получения результатов лабораторного тестирования. Не следует также воздерживаться от лечения, если тестирование не проводилось. Это связано с тем, что противовирусное лечение наиболее эффективно в максимально короткие сроки после появления симптомов заболевания (т. е. в течение первых двух дней). Врачи должны иметь детальную информацию о циркуляции вируса гриппа A/H1N1 в своем районе и, не дожидаясь результатов тестирования, приступать к лечению гриппа у женщин.

Лечение

Для беременных женщин с признаками заболевания рекомендовано раннее назначение противовирусной терапии. Врачам не следует ожидать результатов анализов лабораторного исследования для начала терапии, поскольку медицинские препараты действуют наиболее эффективно, если их применение начато в максимально короткий срок после появления первых признаков заболевания. В соответствии с существующими рекомендациями противовирусное лечение должно быть начато в максимально кратчайшие сроки после появления клинических симптомов гриппа, оптимально — в течение первых 48 часов (двух суток).

Циркулирующий в настоящее время вирус гриппа A/H1N1 чувствителен к противовирусным препаратам — ингибиторам нейраминидазы занамивиру (Relenza®) и осельтамивиру (Tamiflu®), но устойчив к противовирусным препаратам адамантанового ряда — амантадину (Symmetrel®) и римантадину (Flumadine®). Осельтамивир принимается внутрь, в результате чего происходит системная абсорбция, занамивир же применяется ингаляционно, в результате чего происходит более низкая системная абсорбция. Режимы лечения осельтамивиром и занамивиром, а также химиопрофилактики, рекомендованные беременным женщинам, являются теми же, что и рекомендованные для взрослых с сезонным гриппом.

Беременность не следует рассматривать в качестве противопоказания к использованию осельтамивира и занамивира. Беременные женщины могут быть подвержены более высокому риску возникновения серьезных осложнений от инфекции, вызванной вирусом гриппа A/H1N1, и польза от лечения и химиопрофилактики занамивиром или осельтамивиром, вероятно, перевешивает теоретические риски от использования противовирусных препаратов. Хотя и поступали некоторые сообщения о неблагоприятных эффектах противовирусной терапии у беременных женщин, но связи между использованием данных препаратов и осложнениями противовирусной терапии установлено не было.

Беременным женщинам, входящим в ближайшее окружение лиц с подозреваемой или лабораторно-подтвержденной инфекцией, вызванной вирусом гриппа A/H1N1, CDC рекомендует проведение постконтактной противовирусной химиопрофилактики занамивиром, который является предпочтительным препаратом вследствие ограниченной системной абсорбции; однако следует учитывать респираторные осложнения, которые могут быть связаны с занамивиром в связи с его приемом внутрь в виде ингаляции, особенно у женщин, подверженных риску возникновения проблем с дыханием. Рекомендуемая продолжительность химиопрофилактики составляет 10 дней после последнего контакта с заболевшими гриппом A/H1N1. В ситуациях, при которых вероятны множественные контакты, например пребывание с семьей, общая продолжительность химиопрофилактики для беременных женщин может варьировать в зависимости от эпидемиологических данных.

Рекомендуется тщательный мониторинг гриппоподобных заболеваний у беременных женщин, состоявших в контакте с заболевшими. Один из наиболее хорошо изученных неблагоприятных эффектов гриппа — это гипертермия. Исследования показали, что гипертермия у беременных в течение первого триместра удваивает риск возникновения дефектов медуллярной трубки и может быть связана с другими врожденными дефектами и неблагоприятными исходами у плода. Имеющиеся данные позволяют предположить, что риск возникновения врожденных дефектов, связанных с температурой, может быть снижен путем применения жаропонижающих препаратов и/или мультивитаминов, содержащих фолиевую кислоту. Показано, что высокая температура у матери во время родов является фактором риска в плане неблагоприятных неонатальных последствий для развития ребенка, включая судороги у новорожденного, энцефалопатию, церебральный паралич и смерть новорожденного. Высокую температуру у беременных женщин необходимо снижать из-за угрозы развития осложнений для плода. Ацетаминофен (Парацетамол) представляется лучшим препаратом выбора для лечения гипертермии во время беременности. В связи с этим, как правило, рекомендуется лечение гипертермии с использованием ацетаминофена.

Меры профилактики для беременных

Один из важных компонентов профилактики заболеваемости новым вариантом гриппа — вакцинация по мере разработки и доступности вакцины. Принципиально вакцинация против гриппа, несмотря на небольшое количество данных о ее безопасности, не противопоказана во время беременности и, кроме того, обладает протективным влиянием не только в отношении матери, но и в отношении новорожденного.Вакцинация против гриппа Н1N1-2009 является важной мерой защиты для беременных женщин, также как и вакцинация против сезонного гриппа.

Несмотря на то, что мытье рук, нахождение на расстоянии от больных людей и другие меры могут помочь защитить беременных женщин от гриппа, вакцинация — это единственный наилучший способ защиты против гриппа. Есть два вида вакцины против гриппа. Беременные женщины должны вакцинироваться инъекционной формой вакцины против гриппа — это инактивированная вакцина (включающая фрагменты убитого вируса гриппа), которая вводится через игольную инъекцию, обычно в руку. Инъекционная форма вакцины против гриппа утверждена для использования среди беременных женщин. Другой вид вакцины против гриппа — это назальная форма вакцины против гриппа в виде спрея (живая аттенуированная вакцина против вируса гриппа). В настоящее время она не утверждена для применения среди беременных женщин.

Показано, что вакцина против сезонного гриппа (инъекционная форма) безопасна, и она уже рекомендована для беременных женщин. Вакцина против гриппа Н1N1-2009 будет производиться с применением тех же технологических процессов и мощностей, которые используются для производства вакцин против сезонного гриппа. Данных, говорящих о том, что использующийся консервант (тимеросал) в вакцинах вреден для беременных женщин или плода, нет. Однако в связи с тем, что многие обеспокоены возможном вредным воздействием со стороны консервантов во время беременности, производители будут изготавливать бесконсервантные вакцины против сезонного гриппа и гриппа Н1N1-2009 в однодозовых шприцах для беременных женщин и детей младшего возраста. CDC считает, что беременные женщины могут проходить вакцинацию против гриппа вакциной, как содержащей тимеросал, так и без него.

Однако риск инфекции, вызванной новым вирусом гриппа A/H1N1, может быть уменьшен за счет принятия мер по снижению вероятности контакта с респираторными инфекциями. Эти меры включают в себя:

• частое мытье рук;
• минимизацию контактов с больными лицами;
• пребывание заболевших лиц дома;
• прикрывание больными рта во время кашля;
• ограничение посещений мест большого скопления людей;
• правильное использование лицевых масок и респираторов.

Вопросы грудного вскармливания новорожденных

Новорожденные, находящиеся на искусственном вскармливании, более уязвимы для инфекции в связи с тяжелым респираторным заболеванием. Женщинам, которые не больны гриппом, следует рекомендовать начинать кормление грудью раньше и кормить чаще. Младенцы должны получать большую часть питания грудным молоком. Необходимо ограничить применение ненужных добавок к питанию для того, чтобы младенец мог получать как можно больше материнских антител. Считается, что у новорожденных имеется повышенный риск развития тяжелых форм заболеваний, вызванных вирусом гриппа А/H1N1, и очень мало сведений о профилактике данной инфекции у младенцев. За младенцами, по возможности, должны ухаживать здоровые взрослые, включая кормление. Факты передачи вируса гриппа А/H1N1 через молоко не известны. Больным женщинам следует настоятельно рекомендовать выдавливать молоко для бутылочного кормления здоровыми членами семьи. Лечение или профилактика противовирусными препаратами не является противопоказанием к кормлению грудью. Тщательное соблюдение правил личной гигиены рук и при кашле является непременным условием профилактики заболеваний у новорожденных детей, особенно для тех больных женщин, у которых нет близких, кто мог бы помочь им в уходе за ребенком. Женщинам с гриппоподобным заболеванием рекомендуется использовать лицевые маски при уходе за ребенком и при кормлении.

Заключение

Наши данные наблюдения за беременными, заболевшими гриппом H1N1, продемонстрировали, что вирус представляет серьезную опасность даже и для абсолютно здоровых беременных. По сравнению с основным населением, большая часть беременных женщин, инфицированных вирусом гриппа Н1N1-2009, была госпитализирована. Кроме того, среди беременных женщин имели место случаи тяжелого заболевания.

Беременные относятся к группе повышенного риска в отношении развития осложнений во время пандемии гриппа, вызванного штаммом H1N1, и чаще нуждаются в госпитализации. Одно из обоснований необходимости стационарного лечения гриппа при беременности — высокая материнская смертность. Риск летального исхода среди беременных существенно превышает таковой в общей популяции. Во время сезонных эпидемий гриппа беременные в большей степени предрасположены к развитию осложнений, причем риск их развития увеличивается пропорционально возрастанию срока гестации и при наличии хронических заболеваний. Информация о безопасности противовирусных препаратов ограничена, однако их применение имеет очевидные преимущества, превышающие вероятный риск.

Влияние вируса гриппа H1N1 на плод и новорожденного до настоящего времени не установлено. Практически все новорожденные от матерей, перенесших грипп H1N1, не имели признаков инфекционного процесса, в то же время нельзя исключить какие-либо субклинические проявления инфекции. Влияние сезонных заболеваний гриппом на плод точно не установлено, причем при данных инфекциях редко развивается виремия и не отмечается трансплацентарный перенос вируса. В то же время, например, при птичьем гриппе А (штамм H5N1), установлен переход вируса через плаценту. Помимо непосредственного воздействия вируса на плод, отрицательное влияние могут оказывать клинические проявления инфекционного процесса, например, повышение температуры тела. Последнее может приводить к увеличению частоты пороков развития центральной нервной системы при воздействии в течение первого триместра, а также ряда других осложнений. Отрицательное воздействие нового вируса гриппа H1N1 на течение беременности, состояние плода и новорожденного может быть установлено на основании дальнейших дополнительных исследований.

Литература

1. Jamieson D.?J., Honein M.?A., Rasmussen S.?A. et al. H1N1?2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA // Lancet. 2009; 374: 451–58.
2. Mangtani P., Mak T.?K., Pfeifer D. Pandemic H1N1 infection in pregnant women in the USA // Lancet. 2009; 374: 429–30.
3. Update: swine influenza A/H1N1 infections — California and Texas, April 2009 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009; 58.
4. Dawood F. S. et al. Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A/H1N1 Virus in Humans //N Engl J Med. 2009; 360: 2605–2615.
5. Galwankar S., Clem A. Swine influenza A/H1N1 strikes a potential for global disaster // J of emergencies, trauma and shock. 2009; 2: 99–105.
6. CDC, Influenza Division. FluView. September 16, 2009.
7. CDC. Updated interim recommendations for the use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the 2009–2010 season. September 8, 2009.
8. Revised Recommendations for the Use of Influenza Antiviral Drugs September 8, 2009.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

МГМСУ, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: vnkuzmin@rambler.ru