Этиопатогенетическая терапия острых кишечных инфекций у детей на современном этапе

Для построения рациональной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии острых кишечных инфекций (ОКИ) в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) следует, в первую очередь, определить тяжесть заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма), топический диагноз (энтерит, колит, энтероколит и др.) и тип диареи — инвазивный, секреторный, осмотический или смешанный. Именно тип диареи, то есть этиологический фактор (бактерии или вирусы), и основной «пусковой» механизм развития диареи и инфекционного процесса будут определять комплекс терапевтических мероприятий, в том числе и выбор средств этиотропной терапии.

При инвазивном типе диареи этиологическим фактором являются патогенные (шигеллы, сальмонеллы и др.) или условно-патогенные бактерии. Пусковой механизм развития диареи и инфекционного процесса — воспалительный процесс в любом отделе кишечника. Топический диагноз чаще всего колит (в том числе дистальный), энтероколит, гастроэнтероколит. Тяжесть заболевания определяет степень выраженности воспалительного процесса в кишечнике и эндотоксикоза. При среднетяжелых и тяжелых формах возможно развитие любого клинического синдрома токсикоза — нейротоксикоза, токсикоза с эксикозом, вплоть до инфекционно-токсического шока и гемолитико-уремического синдрома. Основным направлением лечебных мероприятий является купирование эндотоксикоза и интоксикации (назначение энтеросорбентов, инфузионная терапия) и этиотропная антибактериальная терапия. При легких и среднетяжелых формах в качестве средств «стартовой» этиотропной терапии следует использовать пробиотики и/или энтеросорбенты. Антибиотики назначаются только при тяжелых и среднетяжелых формах заболевания. При наличии синдромов инфекционного токсикоза неотложные мероприятия проводятся по общим правилам (см. рис. 1 на стр. 44).

При секреторном типе («водянистая» диарея без явлений метеоризма) — этиологическим фактором являются неинвазивные патогенные или условно-патогенные бактерии, вырабатывающие энтеротоксин (холерный вибрион, энтеротоксигенные эшерихии, клебсиеллы и др.). Пусковой механизм развития диареи и инфекционного процесса — гиперсекреция воды и электролитов энтероцитами без воспалительного процесса в кишечнике. Топический диагноз — энтерит или гастроэнтерит. Тяжесть заболевания определяет степень выраженности токсикоза с эксикозом. При среднетяжелых и тяжелых формах возможно развитие гиповолемического шока. Основным направлением лечебных мероприятий является пероральная или инфузионная регидратация. Антибиотики не назначаются. Эффективными средствами этиотропной терапии являются пробиотики и энтеросорбенты (см. рис. 2 на стр. 44).

При осмотическом типе («водянистая» диарея с явлениями метеоризма) этиологическим фактором являются вирусы (рота-, норо-, астро- и др.). Пусковой механизм развития диареи и инфекционного процесса — дисахаридазная (главным образом, лактазная) недостаточность, гиперосмолярность химуса и нарушение всасывания воды и электролитов в кишечнике. Топический диагноз — энтерит или гастроэнтерит. Тяжесть заболевания определяет главным образом степень выраженности токсикоза с эксикозом. Основным направлением лечебных мероприятий является купирование дисахаридазной недостаточности, явлений метеоризма (низколактозная или безлактозная диета, ферменты и др.), пероральная или инфузионная регидратация и этиотропная противовирусная терапия (Арбидол, Циклоферон, КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) и др.). Эффективными средствами этиопатогенетической терапии являются также энтеросорбенты и пробиотики (см. рис. 3 на стр. 44).

Больные острыми кишечными инфекциями, независимо от этиологии и типа диареи, могут лечиться как в стационаре, так и на дому. Обязательной срочной госпитализации подлежат больные среднетяжелыми и тяжелыми формами ОКИ при наличии синдромов, угрожающих жизни ребенка (гипертермический, судорожный синдром, синдром нейротоксикоза, гиповолемического шока и др.). Основными направлениями лечения ОКИ как в стационаре, так и на дому являются: рациональная диета, оральная или инфузионная регидратация, ферментотерапия, симптоматическая, посиндромная и этиотропная терапия.

Рациональная диета. Независимо от тяжести заболевания и типа диареи назначается разгрузка в питании. При легких формах суточный объем питания уменьшается на 15–20% от физиологической потребности, среднетяжелых — на 20–30%, а при тяжелых — на 30–50%. Объем разового кормления определяется не только возрастом ребенка, но и тяжестью состояния, наличием аппетита и частотой рвоты. Ночной перерыв в кормлении детей обязателен. Начиная со вторых суток объем разового питания может быть увеличен на 20–30 мл и соответственно удлиняется интервал между кормлениями. Разгрузка в питании детей старше трех лет в первый день обычно проводится кефиром по 100–150–200 мл через 3–4 часа в зависимости от возраста ребенка.

В острый период, независимо от тяжести заболевания и типа диареи, не рекомендуются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку. Ограничения в диете назначаются до стойкой нормализации частоты и характера стула, затем набор запрещенных продуктов постепенно расширяется (табл. 1).

При выборе детских смесей независимо от типа диареи предпочтение следует отдать лечебно-профилактическим пробиотическим продуктам питания и детским смесям с нуклеотидами. Бифидо- и лактобактерии, входящие в их состав, обладают выраженной антагонистической активностью в отношении патогенов, возбудителей ОКИ, оказывают нормализующее действие на микробиоценоз кишечника и препятствуют дальнейшему прогрессированию дисбактериоза, активно участвуют в пищеварении, оказывают иммуномодулирующее действие и др. и, тем самым, существенно повышают клиническую эффективность проводимой терапии. Нуклеотиды являются исходным компонентом для построения РНК и ДНК, им принадлежит важная роль в развитии иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов. При осмотическом и инвазивно-осмотическом типе диареи в первые дни заболевания назначаются низколактозные или безлактозные детские смеси или продукты питания (рисовая каша на воде без сахара, отмытый творог и др.).

Регидратационная терапия. Основой рационального лечения больных ОКИ, независимо от типа диареи, наряду с правильным питанием, является возмещение патологических потерь воды и электролитов — регидратационная терапия. Показаниями для проведения пероральной регидратации являются — начальные проявления диареи, умеренное (1–2 степени) обезвоживание, нетяжелое общее состояние ребенка. Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использовать глюкозосолевой раствор Регидрон или морковно-рисовый отвар ORS-200. Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела. Показаниями для проведения инфузионной регидратационной терапии являются — токсикоз с эксикозом 2–3-й степени, гиповолемический шок, неукротимая рвота, сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией, неэффективность пероральной регидратации в течение суток.

Ферментотерапия проводится с целью коррекции переваривающей и всасывательной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При инвазивном типе диареи препаратом «стартовой» терапии является панкреатин и его аналоги (Мезим форте, Креон и др.), осмотическом — ферменты с высокой амилолитической активностью (Лактаза Бэби, ти-лактаза и др.). При наличии явлений метеоризма, независимо от типа диареи, эффективными являются препараты на основе панкреатина с ди- или симетиконом (Панкреофлат, Зимоплекс) или Юниэнзим с МПС, так как «пеногасители», входящие в состав этих препаратов, препятствуют газообразованию.

В остром периоде заболевания независимо от типа диареи не следует назначать препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи (Фестал, Дигестал, Панолез, Энзистал и др.), так как они могут усилить диарейный синдром. Компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря, усиливают осмотическое давление химуса, оказывают повреждающее действие на слизистую, а при микробной деконъюгации — способствуют активации цАМФ энтероцитов с последующим развитием или усилением гиперсекреции или осмотического компонента диареи. Не следует также использовать ферментные препараты с высокой протеолитической активностью (Абомин, Панзинорм форте и др.), так как в большинстве случаев протеолитическая активность химуса в остром периоде ОКИ повышена. Кроме того, назначение протеолитических ферментов при ротавирусной инфекции может стимулировать репродукцию вируса, усилить диарейный синдром и тяжесть заболевания.

Купирование абдоминальных болей (табл. 2). Причиной абдоминальных болей при кишечных инфекциях может быть воспалительный процесс, усиленная перистальтика кишечника или спазм гладкой мускулатуры, а также повышенное газообразование. Для купирования болевого синдрома при метеоризме используются ветрогонные лекарственные средства (ЛС) (Метеоспазмил, диметикон, симетикон), ферментные препараты (Зимоплекс, Панкреофлат (панкреатин + диметикон)) и энтеросорбенты (Неосмектин, Смекта (смектит диоктаэдрический), Фильтрум-СТИ (лигнин гидролизный) и др.), при усиленной перистальтике кишечника — лоперамид и его аналоги (Имодиум, Лопедиум и др.). При спазмах гладкой мускулатуры кишечника эффективными являются миотропные спазмолитики или блокаторы М-холинорецепторов. При выборе препаратов спазмолитического действия предпочтение следует отдать ЛС, которые избирательно действуют на мускулатуру ЖКТ (Спазмомен 40 (отилония бромид), Бускопан (гиосцина бутилбромид), Дюспаталин (мебеверин)), — они лишены общего гипотензивного действия, как дротаверин и папаверин. При болях, связанных с воспалительным процессом в нижних отделах толстого кишечника, и гемоколите используются суппозитории альгината натрия (Альгинатол, Натальсид).

Противорвотные мероприятия. При наличии частой рвоты эффективным является разгрузка в питании, дробное дозированное кормление и промывание желудка, особенно при пищевом пути инфицирования, а при отсутствии эффекта назначаются противорвотные препараты (табл. 3).

Купирование явлений метеоризма (табл. 4). Лечебные мероприятия должны включать низколактозную или безлактозную диету и ферментные препараты с высокой амилолитической активностью. В качестве симптоматической терапии назначаются ветрогонные лекарственные средства. Они затрудняют образование и способствуют разрушению газовых пузырьков.

Антидиарейные мероприятия. Практически весь комплекс лечебных мероприятий, проводимых при кишечных инфекциях (включая диету, назначение ферментов, средств этиотропной терапии и др.), направлен на ликвидацию ведущего синдрома заболевания — диареи. Из антидиарейных ЛС можно использовать лоперамид и его аналоги (Имодиум, Лопедиум и др.). Быстрый и выраженный антидиарейный эффект оказывают также энтеросорбенты (Неосмектин, Фильтрум, Энтеросгель и др.) и пробиотики (Пробифор, Бифиформ, Бифистим, Энтерол и др.), а при метеоризме — «пеногасители» и комбинированные ферментные препараты (Панкреофлат, Зимоплекс, Юниэнзим с МПС). Эти ЛС можно использовать, в отличие от лоперамида, практически при всех типах диареи, независимо от возраста больных.

Этиотропная терапия. Выбор средства этиотропной терапии осуществляется с учетом предполагаемой этиологии ОКИ (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.) и типа диареи (инвазивный, секреторный и др.), а также — с учетом возраста ребенка, периода болезни и сопутствующей патологии.

Высокоэффективными средствами «этиотропной монотерапии» легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей, независимо от их этиологии и типа диареи, как установлено многочисленными клиническими исследованиями, могут быть пробиотики, энтеросорбенты и препараты, обладающие иммуномодулирующим действием (табл. 5, 6).

Этиотропное действие пробиотиков обусловлено как «прямым» воздействием на возбудителей ОКИ (за счет высокой антагонистической активности), так и «опосредованным» через стимуляцию местного (кишечного) звена иммунитета и нормализацию количественного и качественного состава микрофлоры кишечника.

Энтеросорбенты обладают не только этиотропным (сорбция и элиминация патогенов из кишечника), но и патогенетическим действием (дезинтоксикационным, антидиарейным, оказывают нормализующее действие на микробиоценоз кишечника, в том числе и на фоне антибактериальной терапии и др.). Комбинированное использование в лечении среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ пробиотиков и энтеросорбентов, независимо от типа диареи, существенно повышает клиническую и санирующую эффективность проводимой терапии (рис. 4).

При отсутствии положительной динамики симптомов ОКИ инвазивного типа диареи первые 2–3 дня лечения пробиотиками и/или энтеросорбентами среднетяжелых форм, а также при тяжелых формах с первых дней болезни — в качестве ЛС «стартовой» этиотропной терапии могут быть использованы химиопрепараты или антибиотики (табл. 7). Антибиотики «стартовой» терапии обладают широким спектром действия на возбудителей ОКИ, находящихся как в кишечнике, так и в крови при наличии бактериемии. Недостатком является развитие побочных реакций, иммуносупрессия и дисбактериоз кишечника. Клиническая и санирующая эффективность этих препаратов, в том числе фуразолидона и гентамицина, в последние годы снижается из-за широкой циркуляции резистентных штаммов бактерий (см. рис. 5 на стр. 45).

При отсутствии положительной динамики или нарастания тяжести заболевания первые 2–3 дня лечения назначаются антибиотики «резерва» (табл. 8), которые обладают широким спектром действия и высокоэффективны в отношении практически всех возбудителей ОКИ, в том числе — внутриклеточно расположенным и устойчивым к антибактериальным препаратам «стартовой» терапии. При парентеральном введении хорошо секретируются кишечником, а при приеме внутрь — хорошо всасываются, создавая высокие концентрации как в крови, так и в слизистой оболочке кишечника. Недостаток — частые побочные реакции и возрастные ограничения (например, фторхинолоны, одним из противопоказаний которых является детский возраст). Антибиотики «резерва» рекомендуется применять только в стационарных условиях (преимущественно в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)). В качестве «стартовых» их используют при тяжелых, септических формах ОКИ у детей раннего возраста, а также детям из группы «риска» — с отягощенным акушерским анамнезом, врожденной патологией центральной нервной системы и других органов, а также при бактериально-бактериальных микст-инфекциях.

Антибактериальная этиотропная терапия проводится, как правило, 5–7-дневным курсом. Повторные курсы, даже с учетом чувствительности выделенного штамма бактерий к антибиотикам и химиопрепаратам, нецелесообразны. Длительные или повторные курсы антибактериальной терапии лишь способствуют прогрессированию дисбактериоза кишечника и даже могут привести к развитию эндогенной инфекции за счет роста представителей условно-патогенной флоры, не чувствительных к данному антибиотику. Лечение антибиотиками должно сопровождаться назначением энтеросорбентов, и/или антибиотико-резистентных пробиотиков (Аципол, Энтерол и др.), и/или препаратов иммуномодулирующего действия (Циклоферон (меглумина акридонацетат), Гепон и др.) — они существенно повышают клиническую, санирующую эффективность проводимой терапии и предупреждают прогрессирование дисбактериоза кишечника.

Для стартовой терапии ОКИ вирусной (осмотического) и вирусно-бактериальной этиологии (инвазивно-осмотического типа диареи), в том числе и при тяжелых формах заболевания, целесообразнее использовать, помимо пробиотиков и энтеросорбентов, специфические иммуноглобулины (КИП), препараты иммуномодулирующего и противовирусного действия, как монотерапию или в комбинациях (табл. 9, см. рис. 6 и 7 на стр. 45).

При повторном высеве патогенных или условно-патогенных бактерий, по окончании 5–7-дневного курса, следует использовать специфические бактериофаги (сальмонеллезный, клебсиеллезный и др.), специфические иммуноглобулины (КИП, Кипферон), препараты, обладающие иммуномодулирующим действием (Циклоферон, Гепон и др.) или лактоглобулины (колипротейный лактоглобулин, лактоглобулин против сальмонелл и условно-патогенных бактерий) (табл. 10).

При наличии неустойчивого характера стула по окончании антибактериальной терапии, как правило, связанного с дисбактериозом кишечника, назначаются пробиотики (Пробифор, Полибактерин, Бифистим, Энтерол и др.) курсом не менее 7–10 дней или лечебно-профилактические продукты питания, обогащенные бифидо- или лактобактериями (например, детский кефир Бифидок и др.).

Таким образом, независимо от типа диареи, препаратами альтернативной антибактериальным ЛС «стартовой» этиотропной микробиоценозсберегающей терапии легких, среднетяжелых и даже тяжелых форм ОКИ у детей следует считать пробиотики, энтеросорбенты и препараты иммуномодулирующего действия. Только при тяжелых формах или отсутствии клинического эффекта первые 2–3 дня лечения или больного ОКИ инвазивного типа диареи решается вопрос о назначении антибиотиков.

Литература

1. Учайкин В. Ф., Новокшонов А. А., Соколова Н. В., Корнюшин М. А. Современные подходы к лечению ОКИ у детей // Педиатрия. 1996. № 3. С. 49–54.
2. Абрамов Н. А. и др. Применение продукта Бифидок для профилактики и лечения дисбактериоза кишечника у детей // Методические рекомендации для врачей. 1997. 15 с.
3. Учайкин В. Ф. и др. Пробиотики в комплексной терапии кишечных инфекций у детей // Биопрепараты. 2001. № 1. С. 2–4.
4. Новокшонов А. А. и др. Лечение ОКИ у детей препаратами бифидумбактерин форте и пробифор // Методическое пособие для врачей. 2001. 12 с.
5. Новокшонов А. А., Мазанкова Л. Н., Соколова Н. В. Патогенетическое обоснование оптимальной терапии ОКИ у детей // Детские инфекции. 2002. № 1. С. 32–37.
6. Новокшонов А. А. и др. Иммунотерапия при ОКИ у детей. Опыт использования нового иммуномодулятора «Гепон» // Детские инфекции. 2003. № 1. С. 32–36.
7. Учайкин В. Ф., Новокшонов А. А., Мазанкова Л. В., Соколова Н. В. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение) // Пособие для врачей. 2003. 34 с.
8. Новокшонов А. А. и др. Роль иммуномодулятора гепон в комплексной терапии ОКИ у детей // Лечащий Врач. 2003. № 6.С. 76–77.
9. Новокшонов А. А. и др. Пробиотик Бифиформ — альтернатива этиотропной антибиотико- и химиотерапии ОКИ у детей // Детские инфекции. 2003. № 3. С. 36–40.
10. Новокшонов А. А. и др. Клиническая эффективность иммуномодулятора «Гепон» в комплексной терапии ОКИ вирусной этиологии у детей // Детские инфекции. 2003. № 4. С. 32–35.
11. Алешкин В. А. и др. Полибактерин. Опыт применения // Пособие для врачей. М., 2003.
12. Учайкин В. Ф., Новокшонов А. А, Гаспарян М. О., Дорошенко Е. О. Применение «Пробифора» при острых кишечных инфекциях у детей // Новые лекарственные препараты. 2004. Вып. 1. С. 21–28.
13. Учайкин В. Ф. и др. Противовирусный препарат «Арбидол» как перспектива этиотропной терапии ротавирусной инфекции у детей // Детские инфекции. 2004. № 3 (8). С. 34–39.
14. Новокшонов А. А. и др. Эффективность и перспективы использования пробиотика «Споробактерин» в комплексной терапии ОКИ бактериальной этиологии у детей // Детские инфекции. 2004. № 4. С. 41–45.
15. Новокшонов А. А. и др. Биоценоз-сберегающая терапия инфекционных заболеваний кишечника у детей // Фарматека. 2004. 13 (90). С. 85–88.
16. Новокшонов А. А.,Тихонова О. Н.,Соколова Н. В. Сравнительная эффективность этиотропной терапии острых кишечных инфекций у детей 5-нитрофуранами//Детские инфекции. 2005. Т. 4. №1. С. 49–53.
17. Учайкин В. Ф. и др. Энтеросорбция — эффективный метод этиопатогенетической терапии ОКИ у детей // Детские инфекции. 2005. Т. 4. № 3. С. 39–43.
18. Тихонова О. Н., Новокшонов А. А., Соколова Н. В. и др. Клиническая эффективность пробиотика «Полибактерин» в комплексной терапии кишечных инфекций бактериальной и вирусной этиологии у детей // Детские инфекции. 2006. Т. 5. № 1. С. 48–51.
19. Новокшонов А.А.,Соколова Н.В.,Бережкова Т.В.,Ларина Т.С. Клиническая эффективность пробиотика «Энтерол» в комплексной терапии ОКИ у детей // Детские инфекции. 2006. Т. 5. № 2. С. 43–47.
20. Учайкин В. Ф. и др. Место и значение энтеросорбции в этиопатогенетической терапии ОКИ у детей // Педиатрия. 2007. Т. 86. № 2. С. 44–50.
21. Новокшонов А. А. и др. Клиническая эффективность и воздействие на микробиоценоз кишечника пробиотика «Аципол» в комплексной терапии ОКИ у детей //Педиатрия. 2007. Т. 86. № 2. С. 87–92.
22. Новокшонов А. А. и др. Клиническая эффективность и воздействие на микробиоценоз кишечника нового отечественного энтеросорбента «Неосмектин» в комплексной терапии ОКИ вирусной и вирусно-бактериальной этиологии у детей // Детские инфекции. 2007. Т. 6. № 1. С. 60–65.
23. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Рук-во для практикующих врачей. Под общей ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А.Самсыгиной. М.: Литтера. 2007. Т. XV. Книга 2. С. 64–148.
24. Новокшонов А. А., Соколова Н. В., Тихонова О. Н., Ларина Т. С. Рациональная этиотропная терапия ОКИ бактериальной и вирусной этиологии у детей на современном этапе // Доктор РУ. 2007. № 2.С. 5–12.
25. Врачебный контроль за здоровьем ребенка на первом году жизни. Настольная книга врача-педиатра. Под ред. М. А. Курцера, А. Г. Румянцева. Департамент здравоохранения г. Москвы. 2007. С. 90–143.
26. Учайкин В. Ф., Новокшонов А. А., Соколова Н. В., Бережкова Т. В. Энтеросорбция. Роль энтеросорбентов в комплексной терапии острой и хронической гастроэнтерологической патологии. Пособие для врачей. 2008. 24 с.
27. Новокшонов А. А., Учайкин В. Ф. Дисбактериоз и кишечные инфекции у детей. Принципы микробиоценозсберегающей этиотропной терапии // Медицинская газета. № 20 от 19.03. 2008. С. 8–9.
28. Новокшонов А. А.,Тихонова О. Н.,Соколова Н. В.,Калмыков А. А. Эффективная этиотропная терапия среднетяжелых форм ОКИ у детей//Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2008. № 1.С. 68–70.
29. Новокшонов А. А., Соколова Н. В., Ларина Т. С., Бережкова Т. В. Роль энтеросорбентов в составе комплексной терапии ОКИ у детей // Практика педиатра. 2008. 05. С. 20–26.
30. Новокшонов А. А., Соколова Н. В., Ларина Т. С., Учайкин В. Ф. Клиническая эффективность БАД «Бифистим» в составе комплексной терапии ОКИ осмотического и инвазивно-осмотического типа диареи // Детские инфекции. 2008. № 4. С. 56–61.

А. А. Новокшонов, кандидат медицинских наук, профессор
В. Ф. Учайкин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Н. В. Соколова, кандидат медицинских наук

РГМУ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: chint-tesis@mail.ru