В процессе течения аллергического воспаления повышается экспрессия адгезивных молекул, которые осуществляют прилипание эозинофилов к сосудистому эндотелию. Доказано, что адгезивные молекулы являются одновременно рецепторами для вирусов, в том числе и для риновирусов. Этим объясняется тот факт, что больные с АР и бронхиальной астмой более подвержены развитию вирусных инфекций. При этом частые респираторно-вирусные заболевания у пациентов с атопией снижают местный иммунитет, особенно в области верхних дыхательных путей, способствуя формированию очагов хронического воспаления (аденоидита, синусита, ринита, тонзиллита) вследствие присоединения вторичной инфекции [1]. Нередко аллергический ринит сопровождается «заложенностью ушей», некоторым снижением слуха, «потрескиваниями» в ушах и иными симптомами, свидетельствующими о дисфункции слуховых труб.
Слуховая труба (tuba auditiva) — евстахиева труба, барабанно-глоточная труба — канал, соединяющий носоглотку с барабанной полостью. Впервые подробно описана в 1564 г. итальянским врачом и анатомом Евстахием (В.?Eustachio).
Слуховая труба (рис. 1) — парное образование длиной 30–40 мм; диаметр ее просвета равен 1–2 мм. Ось слуховой трубы наклонена книзу и кнутри и образует угол около 45° с сагиттальной и около 30° с горизонтальной плоскостью. Барабанное отверстие слуховой трубы проецируется в нижнепереднем сегменте барабанной перепонки. Слуховая труба имеет костную (около 1/3 длины) и хрящевую части. Костная часть слуховой трубы открывается на передней (сонной) стенке барабанной полости барабанным отверстием. Она представляет собой нижнюю часть мышечно-трубного канала височной кости — полуканал слуховой трубы, расположенный в месте соединения каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Медиально от нее находится сонный канал с проходящей в нем внутренней сонной артерией.
Хрящевая часть слуховой трубы лежит на наружном основании черепа в борозде у заднего края большого крыла клиновидной кости и подходит медиальным концом к основанию медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Хрящевая часть слуховой трубы заканчивается глоточным отверстием, расположенным на боковой стенке носоглотки. В области отверстия медиальная пластинка образует утолщение в виде валика. Место перехода костной части в хрящевую называется перешейком слуховой трубы, просвет ее в области перешейка сужен.
От стенок слуховой трубы берут начало три мышцы мягкого неба: напрягающая небную занавеску, поднимающая небную занавеску и трубно-глоточная. Сокращение этих мышц, вызывающее смещение хрящевых и перепончатой пластинок стенки слуховой трубы, регулирует величину ее просвета и способствует проникновению воздуха в барабанную полость.
Артерии слуховой трубы являются ветвями восходящей глоточной, средней менингеальной артерий и артерии крыловидного канала. Вены сопровождают артерии и впадают в венозное крыловидное сплетение. Лимфатические сосуды направляются в латеральные заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Иннервация слуховой трубы осуществляется ветвями барабанного сплетения и крылонебного узла.
Слизистая оболочка стенки слуховой трубы представляет собой продолжение слизистой оболочки барабанной полости с одной стороны и носоглотки — с другой. Слуховая труба покрыта многорядным мерцательным эпителием, содержащим бокаловидные слизистые клетки. Движение ресничек эпителия направлено в сторону носоглотки. На поверхности эпителия открываются протоки слизистых желез. Вблизи глоточного отверстия слуховой трубы в слизистой оболочке носоглотки сосредоточена лимфоидная ткань — трубная миндалина.
Слуховая труба выполняет вентиляционную, дренажную и защитную функции. Вентиляционная функция (барофункция) обеспечивает звукопроведение и заключается в поддержании равенства давления с обеих сторон барабанной перепонки. При повышении атмосферного давления воздух из носоглотки через слуховую трубу проникает в барабанную полость, а при понижении — в обратном направлении — из среднего уха в носоглотку. При нарушении барофункции слуховой трубы наблюдаются снижение слуха за счет нарушения звукопроведения и понижение устойчивости барабанной перепонки по отношению к баротравме. Дренажная функция слуховой трубы заключается в удалении из барабанной полости транссудата или экссудата. Защитная функция слуховой трубы связана с бактерицидными свойствами ее слизи, выделяемой слизистыми железами и содержащей Ig А.
Следует отметить некоторые анатомические особенности слуховой трубы у новорожденных: барабанное отверстие слуховой трубы проецируется в верхнем сегменте барабанной перепонки, слуховая труба короткая и широкая, имеет форму цилиндра, что способствуют более легкому (по сравнению со взрослыми) проникновению возбудителей инфекции в надбарабанное углубление барабанной полости.
Нарушение дренажной и защитной функций слуховой трубы может явиться причиной развития острого среднего отита. Нарушение проходимости слуховой трубы является противопоказанием к работам, требующим хорошего слуха, связанным с перепадами атмосферного давления. Основной признак нарушения функции слуховой трубы — втянутость барабанной перепонки, что определяется более низким давлением в барабанной полости по сравнению с атмосферным.
Существует ряд несложных субъективных тестов для определения эффективности работы (проходимости) слуховой трубы.
Проба «пустого глотка». Если проходимость слуховых труб у пациента нормальная, то при глотании он ощущает «щелчки» или «потрескивания» в ушах.
Проба Тойнби (глотание при прижатых к перегородке крыльях носа). При хорошей проходимости слуховых труб также ощущаются «щелчки» или «потрескивания» в ушах.
Проба Вальсальвы — пациент делает глубокий вдох, закрывает рот и нос и пытается выдохнуть. Если слуховые трубы проходимы, возникают такие же ощущения, как в предыдущих пробах. Не следует проводить данный тест у лиц пожилого и старческого возраста и пациентов, склонных к повышению артериального давления.
Продувание по Политцеру. Для проведения данной пробы необходим баллон (резиновая груша емкостью 300–500 мл) с трубкой со съемным наконечником-оливой. Наконечник вводят аккуратно в нос. Пациент произносит по слогам такие слова, как: пароход, ку-ку, также-также. В этот момент доктор сдавливает грушу, и воздух попадает в носоглотку и слуховые трубы. В редких случаях продувание слуховых труб этим методом может вызывать у пациента головокружение, ощущение тяжести во лбу, боль в ухе в момент продувания. С осторожностью следует использовать этот метод при рубцовых изменениях барабанной перепонки, т. к. это может привести к ее разрыву.
Объективным методом исследования работы слуховых труб является тимпанометрия, оценка результатов которой не представляет особых затруднений (рис. 2).
Тимпанограмма типа А — при отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе давление в барабанной полости равно атмосферному, поэтому максимальная податливость барабанной перепонки регистрируется при создании в наружном слуховом проходе такого же давления, которое принимается за 0.
Тимпанограмма типа В — при наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости. Поэтому тимпанограмма выглядит как ровная или слегка выпуклая линия без видимого пика.
Тимпанограмма типа С — при нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом, патологией носоглотки и т. п., в среднем ухе создается отрицательное давление. Максимальная податливость барабанной перепонки может быть достигнута при создании в наружном слуховом проходе давления, равного давлению в барабанной полости, поэтому тимпанограмма сохраняет нормальную конфигурацию, но и пик ее оказывается смещенным в сторону отрицательного давления.
Тимпанограмма типа D — наблюдается при наличии отдельных рубцов или атрофических изменений барабанной перепонки, приводящих к увеличению ее податливости, проявляющейся, в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении амплитуды пика кривой или дополнительных «всплесках» в области максимальной податливости.
Тимпанограммы типа Ad, Е — при разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом, происходит резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. Конфигурация регистрируемой при этом тимпанограммы различна в зависимости от частоты зондирующего тона. При низкой частоте — амплитуда пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, при этом появляющаяся «разомкнутая» тимпанограмма обозначается как тип Ad. При высокой частоте зондирующего тона кривая характеризуется появлением дополнительного пика (реже — нескольких дополнительных пиков) и обозначается как тип Е.
Тимпанограммы типа As наблюдаются при отосклерозе, когда барабанная перепонка сохраняет свою эластичность, но фиксация стремени приводит к некоторому снижению податливости звукопроводящей системы, что, как правило, сопровождается некоторым снижением амплитуды тимпанометрической кривой и закруглением ее пика [2].
В течение 2008–2009 гг. под нашим наблюдением находилось 32 пациента с тубарной дисфункцией на фоне аллергического ринита в возрасте от 19 до 42 лет, из них 18 мужчин и 14 женщин. Всем пациентам дважды (до и по окончании курса лечения) кроме клинического анализа крови и ЛОР-осмотра проводилось бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого из полости носа, тимпанометрия и аудиометрия, мукоцилиарный транспорт. Все пациенты обследованы аллергологом. У всех пациентов диагноз «аллергический ринит» подтвержден данными лабораторных исследований. Пациенты были разделены на две группы. Распределение больных по полу, возрасту и выраженности клинических проявлений в обеих группах было сравнимо. Пациенты первой группы (17 человек) в течение 6 дней получали местно (путем орошения слизистой оболочки полости носа) глюкокортикостероиды и лечебную гимнастику (ЛГ) для слуховых труб, направленную на улучшение работы мышц, напрягающих небную занавеску, поднимающих небную занавеску и трубно-глоточных. Пациенты второй группы кроме ЛГ получали Виброцил® гель в каждую половину полости носа 3 раза в день. Пациентам рекомендовалось вводить препарат поочередно в правую и левую половины носа, на 1–2 минуты наклоняя голову назад и в сторону той половины носа, в которую введен Виброцил® для лучшего доступа лекарственного средства к устью слуховой трубы. Выбор Виброцила® в форме геля объясняется его более равномерным распределением по поверхности слизистой оболочки и дополнительным увлажняющим эффектом (большинство пациентов (29 человек) отмечали сухость слизистой оболочки носа вне обострения аллергического ринита). Виброцил® — комбинированный препарат для симптоматического местного лечения ринита, содержащий фенилэфрин — альфа-адреномиметик (при местном применении оказывает селективное умеренное сосудосуживающее действие за счет стимуляции альфа1-адренорецепторов, расположенных в сосудах) и диметинден — противоаллергический ЛС-блокатор H1-гистаминовых рецепторов (не оказывает действия на активность мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа).
По окончании лечения было отмечено, что у пациентов второй группы раньше отмечалось уменьшение заложенности ушей и субъективное улучшение слуха (на 2–3 дня), восстановление носового дыхания (без возникновения ощущения сухости носа) — на 2–4 дня. Аудиологические показатели у пациентов второй группы при повторном осмотре (на 6 день лечения) были достоверно лучше, чем в первой группе.
Нежелательных явлений у пациентов обеих групп зарегистрировано не было.
Таким образом, Виброцил® является эффективным средством при лечении тубарной дисфункции на фоне аллергического ринита, поскольку обладает как сосудосуживающим, так и противоаллергическим свойствами.
Литература
- Тарасова Г.?Д. Особенности лечения осложненных форм аллергического ринита // Лечащий Врач. 2008. № 4. С. 6–9.
- Торопчина Л.?В. Объективные и субъективные методы исследования слуховой трубы, используемые в клинической практике.
Ключевые слова: тубарная дисфункция, евстахиит, тимпанограмма, ритимпанометрия, аллергический ринит.
О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва
Купить номер с этой статьей в pdf