Амбулаторный этап лечения хирургических осложнений диабетической стопы

Россия входит в пятерку стран с наибольшей заболеваемостью сахарным диабетом [1]. До 47% госпитализаций больных с сахарным диабетом связано с поражением стоп. Результаты лечения гнойно-деструктивных осложнений диабетической стопы остаются неудовлетворительными [1, 3, 6].

Разработка методов повышения эффективности лечения синдрома диабетической стопы является актуальной и социально значимой медицинской проблемой. При определении сроков и объема проводимого консервативного лечения и оперативных вмешательств необходимо учитывать общее состояние пациентов при поступлении, тяжесть выявленной сопутствующей патологии и полиорганной дисфункции. Подчас тяжелое состояние больного является противопоказанием для амбулаторного лечения любого объема или, наоборот, приводит к ошибочным тактическим решениям, например, к решению о госпитализации там, где можно продолжать амбулаторное лечение.

Объективная оценка тяжести состояния больных при синдроме диабетической стопы необходима для определения объема и тактики лечения, для определения необходимости госпитализации больного, для проведения необходимых профилактических и реабилитационных мероприятий. Такая оценка в амбулаторных условиях может быть объективной при участии в наблюдении трех специалистов: эндокринолога, терапевта и хирурга.

Материал и методы. В течение восьми лет на амбулаторном лечении находились 80 пациентов, которым в 2000–2004 гг. оказывалась медицинская помощь в клинике факультетской хирургии СГМУ. При лечении больных применялись хирургические и консервативные методы. Больные находились в клинике по поводу гнойно-некротических изменений диабетической стопы, им производились операции на стопе и голени. Они составили первую группу. Характеристика больных по степени деструктивных изменений на стопе представлена в табл. 1.

Вторую группу составили 69 пациентов, которые находились на амбулаторном наблюдении и лечении в Калининской ЦРБ Саратовской области. Пациенты также перенесли паллиативные вмешательства по поводу гнойных осложнений диабетической стопы, большинство больных лечились по поводу абсцессов, флегмон и гангрены пальцев стопы. Специфичными факторами, определяющими тяжесть состояния пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, являются обширные поражения нижней конечности с глубоким разрушением тканей, диабетическая нейропатия, тип и длительность сахарного диабета, характерные для сахарного диабета изменения внутренних органов с нарушениями их функций и, как следствие, выраженность полиорганной дисфункции/недостаточности и эндокринный дисбаланс.

Проводя лечение на амбулаторном этапе, мы определяли тяжесть состояния по таблице, разработанной в клинике факультетской хирургии и онкологии СГМУ [5, 8] (табл. 2). Анализируя частотное распределение с проверкой статистической достоверности связи полученных градаций баллов с результатом лечения, суммарный показатель тяжести состояния больного I рассчитывался по формуле:

I = 10n1 + 15n2 + 30n3

где n1 — количество показателей, относящихся к первой (компенсиро- ванной) градации шкалы; n2, n3 — количество показателей, относящихся соответственно ко второй (субкомпенсированной) и третьей (декомпенсированной) градациям шкалы. Результаты. Оценка тяжести состояния больных обеих групп проводилась каждые два месяца. Кроме того, проводилось ежемесячное наблюдение и оценка местного статуса стопы по клиническим симптомам, выраженности сосудистых изменений и состоянию трофики тканей.

Пациентам обеих групп проводилось обследование и лечение в соответствии со Стандартом специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2006). Пациенты первой группы помимо этого получали лечение, направленное на улучшение реол��гических свойств крови, препараты антигипоксического действия, улучшающие трофику тканей и состояние нервной системы.

Рекомендации по лечению включали три курса в год, один из которых проводился в дневном стационаре поликлиники. Медикаментозное лечение было направлено на улучшение микроциркуляции: Трентал 1200 мг ежедневно, Кардиомагнил 150 мг ежедневно; повышение толерантности к гипоксии: Актовегин 1200 мг в сутки, аскорбиновая кислота 100 мг, Танакан 80 мг в сутки. Медикаментозное лечение дополнялось лечебной физкультурой и физиотерапевтическим воздействием. Курс лечения в условиях дневного стационара продолжался 10–14 дней, при этом Трентал и Актовегин вводили внутривенно. Два других курса в год продолжались по 30 дней, препараты назначали перорально. В результате проводимого лечения существенно улучшалось самочувствие и состояние больных. При оценке тяжести состояния по Шкале было зафиксировано, что у тех больных, которые следовали рекомендациям, балльная оценка по индексу не нарастала, что свидетельствовало о стабилизации состояния. Ни один из этих больных не был госпитализирован за 2 года наблюдения.

Из 80 больных первой группы 15 по различным причинам не получали дополнительного лечения. Также как и 69 пациентов второй группы, они получали лечение, корригирующее уровень гликемии, физиотерапию и антибактериальную терапию по показаниям. Из этих 84 пациентов в течение двух лет 16 были госпитализированы повторно. По поводу гнойных процессов на стопе — 10 пациентов, по поводу сердечной недостаточности и сосудистых осложнений — 4 пациента и по поводу почечной недостаточности — 2 пациента. При оценке тяжести состояния по Шкале было установлено, что у 25 пациентов индекс тяжести состояния вырос существенно, что свидетельствовало о прогрессировании хронических осложнений сахарного диабета в этой группе больных.

Выводы

1. При развитии деструктивных осложнений диабетической стопы в отдаленные сроки после операций больные требуют диспансерного наблюдения эндокринолога и хирурга и реабилитационного лечения.
2. Амбулаторное лечение в соответствии со Стандартом специализированной медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы является недостаточным для профилактики рецидивов гнойно-некротических осложнений на стопе.
3. Применение комплексного лечения, включающего применение Трентала, Кардиомагнила, Актовегина и Танакана улучшает отдаленные результаты лечения гнойных осложнений диабетической стопы.

Литература

1. Гурьева И. В., Кузина И. В., Воронин А. В., Мамонтова Е. Ю., Иванов С. В., Кудрявцев Н. Т., Овечкин А. В., Пантелеев М. И. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп // Хирургия. 1999. № 10. С. 39–43.
2. Гурьева И. В. Возможности местного лечения диабетических поражений стоп // Русский медицинский журнал. 2009. № 2. 509.
3. Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом. М.: Министерство здравоохранения РФ, 2003.
4. Дубошина Т. Б. Оптимизация методов лечения хирургических больных с сопутствующим сахарным диабетом. Дис. докт. мед. наук. Саратов, 1998. 167 с.
5. Дубошина Т. Б., Яйлаханян К. С. Применение актовегина при гнойных осложнениях диабетической стопы для лечения ПОН. Мат. 12‑го Росс симп поэндокриннойхирургии Пермь 2008. С 76–0.
6. Калинин А. П., Рафибеков Д. С., Ахунбаев М. И., Агаев Р. А., Акылбеков И. К. Диабетическая стопа. Бишкек, 2000. 228 с.
7. Светухин А. М., Земляной А. Б., Митиш В. А. Хирургическая тактика при лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы // Актуальные пробл. эндокр. М., 1996. 92 с.
8. Яйлаханян К. С. Оптимизация методов лечения больных с различными формами осложнений диабетической стопы. Дисс. канд. мед. наук. Саратов. 2007. 185 с.

Т. Б. Дубошина, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Щербаков
Саратовский государственный медицинский университет, Саратов

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая стопа, амбулаторный этап лечения, Актовегин, Кардиомагнил

Шкала оценки тяжести состояния больных с синдромом диабетической стопы