Иммуномодулирующие препараты в профилактике послеоперационных осложнений у детей с обструктивными уропатиямия

В последние годы многие отечественные и зарубежные авторы подчеркивают важную роль нарушений клеточного и гуморального иммунитета в патогенезе хронического обструктивного пиелонефрита [1, 5]. Возникновение хронического воспалительного процесса в мочевыделительной системе на фоне нарушения уродинамики функционального или органического генеза сопровождается ремоделированием почечного кровотока, присоединением ишемического и инфекционного повреждающих факторов [2]. В условиях ишемии почечной паренхимы происходит альтерация различных структурных элементов нефрона [4]. Вслед за первичной альтерацией следует выброс гуморальных и клеточных медиаторов воспаления, в том числе и цитокинов, факторов роста и неоваскуляризации [3]. Возможность ограничения альтеративной стадии воспалительного процесса в почечной паренхиме позволит изменить вектор развития хронического обструктивного пиелонефрита.

Для снижения степени выраженности и продолжительности процессов повреждения тканей мочевыводящих путей нами был использован комбинированный иммунобиологический препарат — Кипферон® суппозитории для вагинального или ректального введения.

Кипферон® состоит из комплексного иммуноглобулинового препарата, содержащего иммуноглобулины классов А, G, М, и человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2. Наличие комплекса антител (иммуноглобулинов классов А, G, М) позволяет препарату оказывать прямое антибактериальное, противовоспалительное действие.Работа проведена в клинике хирургии детского возраста Саратовского государственного медицинского университета. Всего обследовано 40 детей с различными формами обструктивных уропатий (гидронефрозом, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, мегауретером). Для проведения исследования с целью оптимизации течения послеоперационного периода все больные были разделены на две группы: 1-я группа с применением Кипферона

® в предоперационном периоде, 2-я группа — сравнения.В первую группу исследования вошли 20 детей (мальчиков — 8, девочек — 12) с обструктивными уропатиями (пузырно-мочеточниковым рефлюксом — 10, гидронефрозом — 8, мегауретером — 2), средний возраст больных составил 4,3 ± 3,2 года. На участие в исследовании получено информированное согласие родителей. В предоперационном периоде проводилось назначение Кипферона® в течение 7 дней (1 свеча ´ 3 раза в день ´ 7 дней) на этапе подготовки к оперативной коррекции обструкции. Вторую группу (сравнения) составили 20 детей (мальчиков — 9, девочек — 11) с аналогичной патологией (пузырно-мочеточниковым рефлюксом — 8, гидронефрозом — 11, мегауретером — 1), той же возрастной категории (5,1 ± 4,6 года), но без применения Кипферона®.

В обеих группах больных за неделю до оперативного лечения обструктивной уропатии была проведена оценка исходного состояния больного, включавшая в себя: клинические данные (общее состояние, жалобы, термометрию и т. д.), общий анализ крови с расчетом лейкоцитарных индексов клеточной реактивности: индекса ядерного сдвига (ИЯС), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), лимфоцитарного индекса (ЛИ), индекса иммунологической реактивности (ИИР); протеинограмму с определением уровня общего белка и его фракций, общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко. Кроме того, было выполнено количественное определение в моче провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1, 6), фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) и противовоспалительного ИЛ-4 методом твердофазного иммуноферментного анализа. Затем динамика этих показателей была исследована в обеих группах на 3–5 сутки после оперативной коррекции обструктивного синдрома мочевыводящих путей. Статистический анализ результатов обследования и лечения пациентов проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows [8].

Больные 1-й группы с применением Кипферона® исходно находились в удовлетворительном состоянии, хронический обструктивный пиелонефрит в стадии ремиссии, показатели состава периферической крови, лейкоцитарные индексы клеточной реактивности, белкового спектра сыворотки крови не выходили за пределы возрастной нормы. В общем анализе мочи и анализе мочи по Нечипоренко пациенты 1-й группы имели умеренную лейкоцитурию. После недельного курса Кипферона® больным этой группы проведена оперативная коррекция обструктивного синдрома мочевыводящих путей. В послеоперационном периоде (на 3–5 сутки) у пациентов 1-й группы с Кипфероном® в общем анализе крови отмечалось небольшое увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов, с одновременным снижением количества лимфоцитов, кратковременное увеличение числа эозинофилов. При расчете лейкоцитарных индексов клеточной реактивности регистрировалось снижение ЛИ и ИИР (

табл. 1). Анализ белкового состава сыворотки крови значимых изменений не выявил (табл. 2). В общем анализе мочи отмечалось небольшое увеличение количества эритроцитов, белка в послеоперационном периоде (табл. 3). При исследовании уровня цитокинов мочи у пациентов этой группы обнаружено увеличение концентрации ИЛ-1 и ИЛ-6 в послеоперационном периоде, при этом показатели ИЛ-4 и ФНО-альфа оставались без значимых изменений (табл. 4). Необходимо отметить, что субфебрильная температура и видимые изменения мочи (макрогематурия) у пациентов этой группы наблюдались не более суток.

Во 2-й группе больных (группе сравнения) оценка исходного состояния показала, что все пациенты также находились в удовлетворительном состоянии и вне обострения хронического обструктивного пиелонефрита показатели состава периферической крови, лейкоцитарные индексы клеточной реактивности, белкового спектра сыворотки крови не выходили за пределы возрастной нормы. В общем анализе мочи и анализе мочи по Нечипоренко значимых изменений зафиксировано не было. На 3–5 сутки после проведения оперативного лечения обструктивного синдрома мочевыводящих путей у пациентов 2-й группы в общем анализе периферической крови обнаружено увеличение общего количества лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов, снижение количества эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов. Расчет лейкоцитарных индексов клеточной реактивности показал снижение ИЯС, ЛИ, ИИР (

табл. 1). При биохимическом анализе белкового спектра крови получено снижение общего белка крови с одновременным снижением количества альбуминов и повышением глобулинов (табл. 2). В общем анализе мочи в послеоперационном периоде у больных 2-й группы отмечались: увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов, повышение содержания белка (табл. 3). Исследование цитокинов мочи показало увеличение уровня провоспалительных ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-альфа, с одновременным однонаправленным увеличением противовоспалительного ИЛ-4 в послеоперационном периоде (табл. 4). Субфебрильная лихорадка регистрировалась в течение двух и более дней, видимые изменения мочи (макрогематурия) сохранялись в течение трех и более дней.

Сравнительный анализ течения послеоперационного периода в 1-й группе больных (с Кипфероном^®) и 2-й группе (сравнения) показал, что клинически выраженного обострения воспалительного процесса в мочевыводящих путях не наблюдалось, осложнений, потребовавших дополнительных оперативных вмешательств, и изменения тактики ведения пациента не регистрировалось. Однако, при детальном рассмотрении исследуемых показателей на 3–5 сутки после оперативного вмешательства, были выявлены следующие различия: без применения Кипферона^® у пациентов 2-й группы в послеоперационном периоде в крови отмечались более выраженная анемия и лейкоцитоз по сравнению с больными 1-й группы (с Кипфероном

^®). Также регистрировалось более значимое снижение ИЯС и ИИР (табл. 1). В биохимическом анализе крови у пациентов 2-й группы без применения Кипферона^® в послеоперационном периоде отмечена диспротеинемия со снижением количества альбуминов и повышением глобулинов (табл. 2). Кроме того, у больных 2-й группы в моче на 3–5 сутки после оперативного лечения определялись более значимое увеличение уровня провоспалительного ФНО-альфа и противовоспалительного ИЛ-4 (табл. 4), выраженные микрогематурия, протеинурия и повышение плотности мочи по сравнению с аналогичными показателями у пациентов, получавших Кипферон^® до операции. Представляется важным, что лихорадка и макрогематурия у пациентов без использования Кипферона^® были более длительными.Таким образом, при использовании Кипферона ^® отмечали более быстрое купирование лихорадки и санацию мочи, а также отсутствие резкого увеличения содержания провоспалительных цитокинов в моче, отсутствие значимого лейкоцитоза в послеоперационном периоде в периферической крови и ответный регенеративный сдвиг миелоидного ростка, что являлось свидетельством быстрой локализации и купирования воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

Полученные результаты позволяют рекомендовать назначение Кипферона^® детям с обструктивными уропатиями в предоперационном периоде, с целью профилактики гнойно-септических осложнений.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Динамика показателей периферической крови и лейкоцитарных индексов клеточной реактивности у детей с обструктивными уропатиями

Изменения показателей белкового спектра крови в обследованных группах детей

Изменения показателей мочи у детей с обструктивными уропатиями

Динамика уровня цитокинов в моче у детей с обструктивными уропатиями

---

Д. А. Морозов, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Свистунов, доктор медицинских наук, профессор
О. Л. Морозова, кандидат медицинских наук, доцент
Ф. К. Напольников, кандидат медицинских наук
Д. В. Рожкова
НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии, Саратов