Среди больных, перенесших холецистэктомию, лица молодого и среднего возраста составляют около 70%. Последствия холецистэктомии в виде многочисленных патологических синдромов (функциональных и органических) выявляются в среднем у 30% оперированных. Этим определяется клиническая значимость проблемы постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), патогенез которого во многих случаях сложен, а клинические проявления весьма многообразны, что значительно затрудняет лечение [3; 5; 6; 10]. В развитии ПХЭС важную роль играет поражение печени, имеющей тесные анатомо-функциональные связи с желчным пузырем [1; 2]. Римский консенсус II (1999) по функциональным расстройствам органов пищеварения предлагает рассматривать ПХЭС как сугубо функциональный синдром и дает ему следующее определение: «ПХЭС характеризуется дисфункцией сфинктера Одди, обусловленной нарушениями его сократительной функции, затрудняющими нормальный отток желчи в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий» [9]. Я. С. Циммерман и соавторы (1992, 2000) считают, что функциональные расстройства, возникающие после холецистэктомии, не ограничиваются дисфункцией сфинктера Одди, но включают и ряд других функциональных расстройств, прежде всего функциональную форму синдрома хронической дуоденальной непроходимости или дуоденального стаза [7; 8]. В связи с тесной анатомической и функциональной связью билиарной и панкреатической систем (общей ампулы и большого дуоденального сосочка, включая и сфинктер Одди), нередко при желчнокаменной болезни (ЖКБ) нарушается пищеварение в двенадцатиперстной кишке (ДПК) в связи с неадекватным поступлением в нее панкреатического сока и желчи. Развитие синдрома мальдигестии связывается с дисфункцией сфинктера Одди. По данным П. Я. Григорьева с соавторами (2004) установлено, что при ЖКБ даже в дооперационном периоде (до холецистэктомии) нередко симптоматика развивается по панкреатическому (хронический панкреатит) и билиарному типам (синдром холестаза).
В данной работе мы приводим собственный опыт наблюдения за больными с постхолецистэктомическим синдромом, у которых мы выявили сопутствующую патологию в виде хронического панкреатита, на фоне применения миотропного спазмолитика Одестона (гимекромона).
С целью изучения влияния Одестона на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы у данной группы больных, в плане коррекции этих нарушений, мы пролечили 11 больных с ПХЭС и изучили их состояние до и после проведенного лечения. По полу и возрасту больные были распределены, как указано на рисунке.
Контрольная группа состояла из практически здоровых лиц в возрасте от 19 до 21 года. Верификация диагноза проводилась на основании жалоб, анамнеза, клинических проявлений, данных этапного хроматического дуоденального зондирования (ЭХДЗ) с последующим лабораторным физико-химическим исследованием полученной желчи, которое позволило графически регистрировать желчеотделение, проводить биохимическое исследование всех полученных порций желчи как по концентрации, так и по дебиту ее компонентов, выделившихся в ДПК за час после введения раздражителя.
Диагноз хронического панкреатита был выставлен на основании жалоб больных, анамнеза заболевания, данных объективного, лабораторного, инструментального обследования, включавшего в себя ультразвуковое исследование поджелудочной железы с помощью эхокамер SSD-650, работающих в режиме реального времени и серой шкалы с эхозондом 3,5 МГц. Внешнесекреторную функцию поджелудочной железы определяли с помощью интрадуоденального зондирования с последующим забором трех 20-минутных порций панкреатического сока и использованием в качестве раздражителя солянокислого метионина, так как соляная кислота, действующая как эндогенный секретин, стимулирует выделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов и не стимулирует выделение ферментов. Зондирование проводилось дважды, до и после курса приема препаратов. Амилаза в секрете определялась по Вольгемуту, бикарбонатная щелочность методом обратного титрования по А. А. Шелагурову.
Математическую обработку результатов исследования проводили стандартными методами вариационной статистики. Достоверность различий средних величин определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при p < 0,05.
Больные применяли Одестон (гимекромон) (7-гидрокси-4-метил кумарин) по 200 мг (1 капсуле) 3 раза в день, за 30 минут до приема пищи, не разжевывая, запивая обычной водой, согласно прилагаемой инструкции по медицинскому применению. Продолжительность лечения составила 30 дней. Каких-либо побочных эффектов и осложнений от приема данного препарата мы не наблюдали. Обработка и сопоставление полученных результатов, а также их статистический анализ проводились на персональном компьютере с набором специально разработанных прикладных программ.
В ходе исследования мы выявили, что в результате приема Одестона произошло снижение интенсивности болевого синдрома, некоторая нормализация частоты стула и его консистенции, уменьшение кратности стула при диарее с 3 до 1–2 раз в день. Кроме того, на фоне приема Одестона (гимекромона) мы отметили улучшение аппетита у больных в обеих группах, уменьшение такого симптома, как вздутие живота. При микроскопическом исследовании кала на фоне приема Одестона креаторея за счет мышечных волокон, сохранивших поперечную исчерченность, уменьшилась с 63% до 36%, а креаторею за счет мышечных волокон, потерявших поперечную исчерченность, после лечения Одестоном мы не выявили. Стеаторея за счет нейтрального жира уменьшилась с 81% до 18%, а содержание растительной клетчатки с 81% до 7%.
В процессе исследования определялось количество панкреатического сока, скорость секреции, часовое напряжение секреции после стимуляции солянокислым метионином, а также концентрация и дебит ферментов (амилаза) и бикарбонатная щелочность. До приема препарата Одестона у больных с постхолецистэктомическим синдромом отмечалось достоверное снижение количества панкреатического сока и его качественного состава. Оценка результатов, полученных в ходе исследования панкреатической секреции, достоверно свидетельствовала об увеличении объема секреции сока поджелудочной железы на фоне приема данного препарата. Отмечалось также увеличение исходно сниженного уровня ферментов до уровня показателей контрольной группы и повышение концентрации бикарбонатов до субнормальных показателей (
Определенный интерес представляет изучение скорости секреции и часового напряжения панкреатического секрета, а также концентрация и дебит его основных компонентов, выделившихся в течение одного часа после введения раздражителя (солянокислый метионин). По данным наших исследований на фоне применения Одестона отмечалось увеличение скорости и часового напряжения секреции, а также положительная тенденция роста стимулированного дебита основных компонентов панкреатического секрета (табл. 2).
Таким образом, оценивая полученные в ходе исследования результаты, можно сделать следующие выводы: в ходе проведенных исследований отмечена сопоставимая терапевтическая эффективность миотропного спазмолитика Одестона (гимекромона) в комплексном лечении больных с постхолецистэктомическим синдромом, выражающаяся в уменьшении болевого синдрома, выраженности диареи, явлений метеоризма, креатореи за счет мышц, сохранивших поперечную исчерченность. Креаторею за счет мышц, потерявших поперечную исчерченность, после приема Одестона мы не наблюдали. Кроме того, мы наблюдали процентное уменьшение стеатореи за счет нейтрального жира содержания растительной клетчатки в стуле. Применение Одестона в комплексной терапии постхолецистэктомического синдрома у больных, у которых мы выявили сопутствующую патологию в виде хронического панкреатита, оказывает положительное влияние на основные показатели внешнесекреторной функции поджелудочной железы: наблюдалось достоверное повышение часового напряжения сока поджелудочной железы, средней концентрации бикарбонатов за один час после стимуляции, дебита амилазы за один час после стимуляции, дебита бикарбонатов за один час стимуляции.
Оказывая избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, усиливая энтерогепатическую рециркуляцию желчных кислот, применение Одестона способствует регрессу симптомов дискинезии двенадцатиперстной кишки и нормализации качественного состава панкреатического сока. Препарат хорошо переносится, каких-либо осложнений и отрицательных побочных эффектов при приеме Одестона в указанных дозировках мы не выявили.
Литература
- Максимов В. А., Чернышев А. Л., Тарасов К. М. Дуоденальное исследование // Медицинская газета. Серия «Интеллектуальноемкие технологии». 1998, вып. 9. 191 с.
- Хазанов А. И., Васильев А. П., Спесивцев В. Н., Логинов А. Ф., Долинский А. Г.,Некрасова Н. Н. Клинические проблемы хронического панкреатита /Материалы научной конференции. М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. 2000. 58 с.
- Шелагуров А. А. Панкреатиты. М.: Медицина. 1967. 359 с.
- Amman R. W. Chronische Pankreatits: Definition, Schwergrad und therapeutische Konsequenten // Chirurg. 1987. Bd 58. P. 1–6.
- Lancisch P. G., Petersen M. Lipase/amilase ratio//Z. Gastroent. 1994. Bd. 32. P. 8–11.
В. А. Максимов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМТН
С. Е. Бунтин, доктор медицинских наук
В. Г. Бунтина
Е. Е. Мысенкова
К. Н. Самарцев
МНТО «Гранит», Москва Областной диагностический центр, Пенза
Купить номер с этой статьей в pdf