Новые подходы в лечении пациентов с хронической болью

Хроническая боль является чрезвычайно распространенным и недооцененным явлением. По данным широкомасштабного исследования Pain in Europe, в котором участвовало 46 000 человек из 16 стран, каждый пятый взрослый европеец страдает от хронической боли. В среднем продолжительность хронической боли составляет 7 лет. А каждый пятый больной испытывает хроническую боль в течение 20 лет и более [2]. По данным Российской ассоциации по изучению боли распространенность хронических болевых синдромов в России варьируется от 13,8% до 56,7%, составляя в среднем 34,3 случая на 100 человек. Более чем 40% людей, страдающих хронической болью, указывают на то, что боль серьезно снижает их качество жизни [1].

Лечение данной категории больных представляет собой большую трудность и требует особых подходов. В США, а в последнее время и в Европе получили распространение мультидисциплинарные специализированные центры для лечения пациентов, страдающих хронической болью. В основе лечебных программ, которые используются в этих центрах, лежит биопсихосоциокультурный подход.

Биопсихосоциокультурная модель боли

До недавнего времени была широко распространена биомедицинская модель, в соответствии с которой боль является результатом повреждения и выраженность боли коррелирует с выраженностью биологических изменений организма (т. е. чем значительнее повреждение, тем интенсивнее боль). Однако наш клинический опыт и данные многочисленных экспериментальных исследований указывают на то, что выявленная физическая патология не всегда коррелирует с интенсивностью боли или степенью нетрудоспособности. Стало очевидным, что хроническую боль невозможно объяснить с помощью биомедицинской модели. Исследования последних 30 лет продемонстрировали значимую роль психологических и социокультурных факторов в формировании и поддержании хронической боли. На основании полученных данных была предложена биопсихосоциокультурная модель боли. В соответствии с этой моделью боль представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов [20]. Было показано, что в процессе хронизации боли на первый план выходят психологические и социальные факторы. В связи с этим для достижения успеха лечение должно быть направлено не только на физические аспекты, но и на когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы, связанные с хронической болью.

Биопсихосоциокультурный подход не заменяет традиционных методов лечения, но его можно использовать в виде дополнительного компонента при фармакологическом или хирургическом лечении хронической боли. Данный подход также лежит в основе специализированных мультидисциплинарных программ по лечению различных болевых синдромов.

Прежде чем перейти к конкретным подходам к лечению хронической боли, основанным на биопсихосоциальной модели, рассмотрим влияние психологических и социокультурных факторов на восприятие боли и развитие дезадаптации пациентов.

Психологические факторы и хроническая боль

Роль когнитивных факторов

Многочисленные исследования показывают, что ответ на лечение и исход заболевания во многом обусловлены когнитивными факторами: представлениями, установками и ожиданиями пациента.

Представления о боли

Клиницисты, работающие с пациентами с хронической болью, знают, что представления о боли у пациентов со схожей этиологий боли могут значительно отличаться. Некоторые представления приводят к неадекватной психофизиологической адаптации, обострению боли. Например, если боль интерпретируется как сигнал о постоянном повреждении ткани, а не как результат реальной проблемы, которую можно решить, это приводит к гораздо большим страданиям и нарушению поведения [18]. Если человек считает, что его боль непреодолима, он не прилагает усилий к адаптации, и ему не удается использовать когнитивные или поведенческие приемы, чтобы справляться с болью.

Боль способна изменить способ восприятия информации. Например, D. A. Williams и B. Thorn [23] обнаружили, что пациенты с хронической болью, которые считают свою боль «необъяснимой тайной», демонстрируют более высокий уровень психологического стресса и боли, а также более низкую приверженность лечению, чем те пациенты, которые считают, что понимают при��ины своей боли.

Представление о контроле над болью

Взаимосвязь между ощущением способности контролировать боль и самой болью была продемонстрирована при различных болевых синдромах. D. Mizener и соавт. [13] показали, что успешное лечение пациентов с мигренью сопровождалось повышением ощущения контроля над физиологической активностью и над своим здоровьем в целом, что в значительной мере коррелировало со снижением выраженности головной боли.

Хотя некоторые схемы лечения основаны на конкретном знании физиологии, способ действия не всегда связан с изменением физиологических процессов. R. A. Deyo и соавт. [9] исследовали пациентов со стойкой болью в области поясницы. Пациенты испытали значительное и статистически значимое улучшение физических функций и снижение интенсивности боли как после лечения с помощью чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС), так и после лечения с имитацией ЧЭНС. В исследовании E. Blanchard [4] было показано, что снижение частоты и интенсивности головной боли отмечалось не только у пациентов, прошедших курс биологической обратной связи (БОС), но также и у пациентов с имитацией БОС, т. е. с нефизиологической обратной связью. Эти примеры свидетельствуют о том, что эффект лечения может быть связан не с физиологическим механизмом, на котором основано это лечение, а скорее с ощущением контроля над болью.

Роль эмоциональных факторов

К настоящему времени накоплено большое количество данных, свидетельствующих о существенном влиянии эмоций на восприятие боли. Известно, что высокий уровень тревожности способствует повышению интенсивности боли.

Депрессия часто предшествует развитию хронической боли либо развивается в процессе хронизации боли и является важным фактором, способствующим снижению качества жизни. Однако депрессия развивается не у всех больных с хронической болью. A. Okifuji и соавт. [15] провели исследование для того, чтобы уточнить, какие факторы защищают пациентов от развития депрессии в процессе хронизации боли (Рис. 1).

Они показали, что промежуточным звеном между болью и депрессией является оценка пациентами влияния боли на их жизнь, а также оценка собственной способности контролировать боль и свою жизнь. Те пациенты, которые считали, что могут продолжать функционировать и контролировать свою боль, не были подвержены депрессии, по данным проведенного исследования.

Очень часто у пациентов с хронической болью отмечается раздражительность. J. D. Summers и соавт. [19] обследовали пациентов с повреждениями спинного мозга и обнаружили, что раздражительностью и враждебностью объясняются 33% колебаний интенсивности боли. Фрустрация, связанная с наличием симптомов, ограниченная информация о причине боли и многочисленные неудачи при лечении наряду с раздражением по отношению к лечащим врачам, к системе оказания медицинской помощи, к членам семьи и к самим себе — все это приводит к дисфорическому настроению у пациентов. Точные механизмы усиления боли под влиянием раздражительности и фрустрации не известны. Одной из возможных причин влияния раздражительности на усиление боли является повышенная активация вегетативной нервной системы. Раздражительность также может блокировать мотивацию и положительное отношение к лечению.

Взаимосвязь эмоциональных и когнитивных факторов

Обычным явлением при хронической боли является страх. Связанный с болью страх и озабоченность тем, как избежать вредного воздействия, усугубляют симптомы заболевания [22]. Страх — это эмоциональное состояние, влияющее на оценочные процессы; здесь можно процитировать Гамлета: «Не существует ни «хорошего», ни «плохого», это размышления делают все таковым». Существует взаимосвязь между эмоциональным состоянием и когнитивно-интерпретационными процессами, в результате чего размышления влияют на настроение, настроение влияет на оценки и, в конечном итоге, на переживание боли (Рис. 2).

Исследования показали, что отсутствие двигательной активности из-за страха повторного повреждения имеет большую прогностическую значимость для предсказания функциональных ограничений, чем биомедицинские параметры (тяжесть заболевания, длительность заболевания, размер повреждения) [14]. Примерно две трети пациентов с неспецифической болью в области поясницы избегают работы, связанной с нагрузкой на спину, из-за страха повторной травматизации [6].

Роль социокультурных факторов

Возрастные, гендерные и этнические стереотипы во многом определяют представления о боли и реакцию на нее. Так, дети усваивают отношение к боли, к медицинской помощи, к восприятию и интерпретации симптомов, определенную реакцию на травму и болезнь от своих родителей на основании культурных стереотипов и социальной среды [2]. В исследовании [17] было показано, что дети, чьи родители страдают хронической болью, чаще демонстрируют болевое поведение (жалобы на боль, пропуск занятий и визиты к школьной медсестре), по сравнению с детьми, чьи родители страдают сахарным диабетом, и по сравнению с детьми здоровых родителей.

Болевое поведение может получить прямое положительное подкрепление, например, вниманием супруга или медицинского работника. Показано, что пациенты с заботливыми супругами сообщали о более выраженной боли в присутствии супругов, чем в присутствии более нейтрально настроенного медицинского работника [5]. В связи с этим при работе с пациентами, страдающими хронической болью, важно оценить влияние окружения на болевое поведение пациента. В некоторых случаях достаточно простого разъяснения пациенту о возможно негативном влиянии гиперопеки или других факторов со стороны социального окружения, в других случаях нельзя обойтись без помощи психотерапии.

Подходы к лечению в зависимости от стадии хронизации боли

Для оптимизации лечения пациентов, страдающих хронической болью, важно различать различные этапы перехода острой боли в хроническую. R. J. Gatchel [11] предложил концептуальную модель, которая предполагает три стадии перехода острой боли в хроническую. Стадия 1 связана с такими эмоциональными реакциями, как страх, тревога, беспокойство и др. Они являются результатом восприятия боли в процессе острой фазы. Поскольку боль или повреждение обычно ассоциируются с вредом, следовательно, это является естественной эмоциональной реакцией на потенциальную угрозу организму. Если боль продолжает сохраняться по истечении соответствующего периода времени (2–4 месяца), это ведет к переходу в cтадию 2. Стадия 2 связана с широким диапазоном поведенческих и психологических реакций: усвоенная беспомощность, депрессия, раздражительность и соматизация; все они обусловлены страданиями в результате уже имеющейся хронической боли.

Если «наслоение» поведенческих проблем продолжается, это приводит к переходу в cтадию 3, которую можно рассматривать как принятие «роли больного», когда пациенты освобождаются от своих обычных обязанностей и социальных обязательств. Это может стать мощным стимулом для того, чтобы не «выздоравливать». В этой фазе консолидируется физическая и психологическая «нетрудоспособность» и возникает «патологическое болевое поведение» [16].

Для повышения эффективности терапии болевых синдромов целесообразно разделить лечение на три этапа: первичное, вторичное и третичное лечение, поскольку подходы к лечению будут существенно отличаться на каждом из них.

Этап 1. Лечение острой боли

Задачей этого этапа является адекватное обезболивание для предотвращения развития хронизации боли. На этом этапе важна активная фармакотерапия, подбор оптимальных лекарственных препаратов для эффективного купирования боли. Недостаточно эффективное обезболивание может усилить тревожность пациента, привести к ощущению беспомощности, отсутствия контроля над болью, что может способствовать хронизации боли. Важно сформировать реальные ожидания по срокам выздоровления. При выявлении факторов риска развития хронической боли в лечение необходимо включить мероприятия для их нейтрализации. Особое внимание следует уделить просвещению больного, поскольку нередко первым толчком к хронизации является избыточный упор врачей на ограничение двигательной активности.

Этап 2. Вторичное лечение

Вторичное лечение — это восстановительное лечение, предназначенное для тех людей, которые не способны вернуться к работе, поскольку нормальный процесс выздоровления еще не завершен. Это лечение необходимо для профилактики стойкой утраты трудоспособности. Оно предназначено для предупреждения прогрессирования детренированности и развития психологических барьеров возвращения к работе. Для тех пациентов, у которых затягивается выздоровление, на этом этапе может потребоваться более активное психологическое вмешательство.

В плане первичной и вторичной медицинской помощи клиницист обязан учитывать многие психологические факторы, вносящие вклад в эпизод острой боли, которая затем становится подострой и хронической. Это и рассмотренные раннее психологические особенности, и функциональные, юридические, социальные и трудовые вопросы, которые могут серьезно влиять на полную реабилитацию пациента и его возврат к полноценной жизни. Медицинский персонал также должен учитывать вторичную выгоду от сохранения нетрудоспособности, которая может быть юридической, финансовой или семейной.

Важно, чтобы все, кто участвует в лечении этих пациентов, понимали их психологические проблемы. Это позволит персоналу не только лучше контактировать с пациентами и оказывать им помощь, но также и более эффективно решать проблемы, когда восстановление происходит не так быстро, как ожидалось. Иногда реальное стечение обстоятельств может использоваться пациентом в качестве «дымовой завесы», или оправдания недостаточной активности, или несоблюдения назначенного лечения. В самом деле, отсутствие прогресса в лечении является физическим выражением психологических барьеров для восстановления. Эти барьеры следует эффективно выявлять и обратить на них внимание всех членов команды (медицинского персонала и социального окружения пациента). Необходимо также выяснить причины плохого восстановления и не допустить, чтобы они помешали лечению.

Этап 3. Третичная медицинская помощь.

Третичная медицинская помощь — это лечение, предназначенное для пациентов, у которых уже есть некоторые изменения, характерные для стойкой нетрудоспособности. Эта категория пациентов отличается плохим ответом на лечение и требует высококвалифицированной, комплексной, индивидуализированной помощи.

Мультидисциплинарные программы

В последнее время в США и Европе получили распространение болевые центры, специализирующиеся на оказании помощи пациентам, страдающим от хронической боли. Разработаны специальные мультидисциплинарные программы продолжительностью от 4 до 8 недель, которые различаются в зависимости от разработавшего их центра или от болевого синдрома, но в основе всех этих программ лежат принципы, основанные на биопсихосоциокультурном подходе:

• Отбор пациентов и индивидуальный подход к пациенту. Прежде чем включить пациента в программу, проводится тщательное клинико-психологическое исследование, включающие сбор подробной информации о социальном окружении пациента, его личностных особенностях, что позволяет определить степень готовности пациента к лечению, а также разработать индивидуальный план работы для каждого пациента.
• Групповой формат занятий (8–15 человек). Оказалось, что наиболее эффективным для работы с хронической болью является не индивидуальный, а групповой формат занятий: пациенты учатся друг у друга и поддерживают друг друга.
• Мультидисциплинарный командный стиль работы. В программах принимают участие невролог, психотерапевт, специалист по лечебной физкультуре и физиотерапии, специалист по профессиональной адаптации — трудотерапевт. К каждому пациенту прикреплен куратор, как правило, врач-невролог.
• Интенсивность занятий (4–8 недель, 4–8 ч в день). Занятия проходят в интенсивном режиме, обычно 3–5 раз в неделю, по 4–6 часов в день и длятся 4–8 недель. Поочередно работают психологи, кинезиотерапевты. Пациенты приобретают навыки по управлению болью, учатся добиваться снижения частоты приема лекарств, повышения физической активности и др.

Можно выделить ряд факторов, которые влияют на успех лечения хронической боли. Все они в той или иной степени учитываются в мультидисциплинарных программах по лечению хронической боли.

Образование пациента. Очень важно формировать правильные представления о происхождении болезни, различных синдромов. Для этого проводится работа по объяснению пациентам причин болезни. Для этой цели широко используются школы для пациентов, выпускаются брошюры и создаются Интернет-сайты по отдельным проблемам (болевым синдромам) для пациентов.

Включение пациента в процесс лечения. Успех лечения невозможен без желания самого больного. При этом необходимо, чтобы пациент понимал, что ему надо делать и для чего ему надо что-то делать. Показано, что пациенты, которые сами активно включаются в процесс лечения, выздоравливают быстрее по сравнению с теми, которые предпочитают «полностью ввериться в руки врача» («пусть меня лечат»).

Сдвиг когнитивной парадигмы. Важно подчеркнуть, что пациент должен хотеть работать с лечащим врачом и другими членами команды реабилитации. Предлагаемые подходы к лечению заметно отличаются от того, что пациенты представляли себе в качестве подходящего лечения своего заболевания. Врач должен быть готов к обсуждению расхождений между представлением пациентов о своих проблемах, прошлым опытом лечения и предлагаемой программой лечения.

Для изменения дезадаптивных установок используются различные методики, начиная от убеждения в процессе беседы и заканчивая методиками, основанными на нейролингвистическом программировании и гипнозе. В мультидисциплинарных программах используется, главным образом, когнитивно-бихевиористская терапия.

В некоторых мультидисциплинарных программах акцент делается на том, что хроническую боль скорее всего нельзя будет излечить. Поэтому лучше всего было бы считать хроническую боль заболеванием такого же типа, как диабет или астма. При отсутствии радикального лечения пациенты с хронической болью должны научиться управлять своим состоянием.

Изменение восприятия боли и ее последствий. Саморегуляция боли и ее влияние зависят от того, как именно люди справляются с болью, адаптируются к боли и минимизируют стресс, обусловленный болью, — иными словами, от их стратегий психофизиологической адаптации. Психофизиологическая адаптация предполагает спонтанно предпринимаемые целенаправленные и преднамеренные действия; она оценивается в терминах внешнего и скрытого поведения. Внешние поведенческие стратегии адаптации включают отдых, использование техник релаксации или применение лекарственных препаратов. К скрытым стратегиям психофизиологической адаптации относятся различные способы самоотвлечения от боли: самовнушение, поиск информации и решение проблемы. Стратегии психофизиологической адаптации предназначены для воздействия на восприятие интенсивности боли и на способность справляться с болью или переносить боль, продолжая выполнять повседневные обязанности [8]. В исследованиях обнаружено, что стратегии активной психофизиологической адаптации (усилия для продолжения функционирования, несмотря на боль, или самоотвлечение от боли, например, погружение в работу или игнорирование боли) связаны с адаптивным функционированием, в то время как стратегиями пассивной психофизиологической адаптации (зависимость от других людей, которые помогают контролировать боль, и снижение собственной активности) приводят к усилению боли и к депрессии [12].

Такие методики, как релаксация, йога, метод ментального воображения, биологическая обратная связь, виртуальная реальность, основаны на психофизиологической адаптации и нашли применение в программах реабилитации пациентов с хронической болью.

Ощущение контроля над болью. Одним из ключевых факторов, ведущих к дезадаптации пациентов, является ощущение отсутствия контроля над болью. Это фрустрирует больного и, в конечном итоге, усугубляет страдание. Очень важной задачей врача является создание у пациента ощущения контроля над болью. Ощущение контроля над болью является конечной целью различных видов психотерапии и важным принципом стратегии повышения мотивации. Среди исследовавших данный феномен был известный американский ученый Jerome D. Frank из Института Джонса Хопкинса. Он утверждает, что чувство контроля, или господства (mastery), является одной из главнейших сил мотивации и укрепления духа и может оказывать огромное влияние на состояние пациента и течение болезни. Jerome D. Frank связывает чувство господства с «поднятием материального духа» индивидуума, порождающего позитивные чувства в противоположность негативным — отчаяния, оторванности, враждебности, неудачи, никчемности, бесполезности, беспомощности, бессилия [10]. «Все успешные виды терапевтического воздействия, — считает ученый, — явно или неявно изменяют образ пациента в его собственных глазах с личности, утонувшей в своих проблемах и симптомах, на личность, способную управлять ими».

Данный феномен в научной литературе обозначается как самоэффективность. Самоэффективность можно определить как веру человека в то, что он способен к определенному поведению [3]. Сюда относятся вера в свои способности и оптимизм в отношении успешности усилий, которые будут предприняты для изменения поведения.

Положительные эмоции. Безусловно, мощным фактором выздоровления являются положительные эмоции. Имеющиеся исследования показывают, что положительные эмоции через нейроимунные механизмы могут существенно улучшать клинико-биологические показатели. Но, как правило, у больных с хронической болью мало источников для «хороших новостей», т. к. болезнь обычно развивается на фоне различных «неприятностей» (финансовых трудностей, семейной неудовлетворенности и др.). Потеря силы и физической формы является ключевыми характеристиками многих болевых синдромов.

В связи с этим в лечебных мультидисциплинарных программах важная роль придается повышению физической активности, а также ряду мер, направленных на возвращение к профессиональной активности. В реабилитационных программах много внимания уделяют преодолению страха перед двигательной активностью, повышению физической силы и ловкости.

Физическая активность, помимо биологического эффекта (улучшение кровоснабжения тканей и др.), может стать источником приятных ощущений. Социальная активность позволяет отвлечься от болезни, возвращает веру в себя и также является причиной положительных эмоций.

Таким образом, лечение боли должно быть направлено не только на физические компоненты боли (устранение причины, блокада проводящих путей), но должно непременно учитывать психологические особенности больного, а также социокультурный контекст, в котором оказался пациент. Для достижения этой цели необходим многокомпонентный и индивидуализированный подход к лечению.

Литература

1. Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л., Давидов М. Л., Данилов А. Б., Амелин А. В., Куликов С. М. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу // Боль. 2008. 3 (20).
2. Fricher J. Pain in Europe report. Pain in Europe journal//2006. painineurope.com.
3. Bandura A. Self-efficacy: The exercise of control. New York: Freeman, 1997.
4. Blanchard E. B. Long-term effects of behavioral treatment of chronic headache // Behavior Therapy. 1987. Vol. 18. P. 375–385.
5. Block A. R, Kremer E. E, Gaylor M. Behavioral treatment of chronic pain: Variables affecting treatment efficacy // Pain. 1980. Vol. 8. P. 367–375.
6. Crombez G., Vervaet L., Lysens R. et al. Avoidance and confrontation of painful, back straining movements in chronic back pain patients // Behavior Modification. 1998. Vol. 22. P. 62–77.
7. Crook J, Weir R., Tunks E. An epidemiologic follow-up survey of persistent pain sufferers in a group family practice and specialty pain clinic // Pain. 1989. Vol. 36. P. 49–61.
8. DeGood D. E, Tait R. С. Assessment of pain beliefs and pain coping / In D. С. Turk, R. Melzack (Eds.). Handbook of pain assessment. New York: Guilford Press, 2001.
9. Deyo R. A., Walsh N. E., Martin D. et al. A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain // New England Journal of Medicine. 1990. Vol. 322. P. 1627–1634.
10. Frank J. Psychotherapy as Rhetoric: Some Implications // Clinical Psychology: Science and Practice. 2006. Vol. 2. P. 90–93.
11. Gatchel R. J. Psychological disorders and chronic pain: Cause-and effect relationships / In R. J. Gatchel, D. C. Turk (Eds.). Psychological approaches to pain management: A practitioner’s handbook. New York: Guilford Press, 1996.
12. Lawson K., Reesor K. A., Keefe E. J., Turner J. A. Dimensions of pain-related cognitive coping: Cross validation of the factor structure of the Coping Strategies Questionnaire // Pain. 1990. Vol. 43. P. 195–204.
13. Mizener D., Thoma, M., Billings R. Cognitive changes of migraineurs receiving biofeedback training // Headache. 1988. Vol. 28. P. 339–343.
14. McCracken L. M., Gross R. Т., Sorg P. J., Ed-mands T. A. Prediction of pain in patients with chronic low back pain: Effects of inaccurate prediction and pain-related anxiety // Behavior Research and Therapy. 1993. Vol. 31. P. 647–652.
15. Okifuji A., Turk D. C, Sherman J. J. Evaluation of the relationship between depression and fibromyalgia syndrome: Why aren’t all patients depressed? // Journal of Rheumatology. 2000. Vol. 27. P. 212–219.
16. Pilowsky I. A general classification of abnormal illness behavior // British Journal of Medical Psychiatry. 1978. Vol. 51. P. 131–137.
17. Richard K. The occurrence of maladaptive health-related behaviors and teacher-related conduct problems in children of chronic low back pain patients//Journal of Behavioral Medicine.1988.Vol.11.P.107–116
18. Spiegel D., Bloom J. R. Pain in metastatic breast cancer // Cancer. 1983. Vol. 52. P. 341–345.
19. Summers J. D., Rapoff M. A., Varghese G. et al. Psychological factors in chronic spinal cord injur pain // Pain. — 1992. — Vol. 47. — P. 183–189.
20. Turk D. С. Physiological and psychological bases of pain / In A. Baum, T. Revenson, J. Singer (Eds.). Handbook of health psychology. Hillsdale: Erlbaum, 2001.
21. Turk D. C, Okifuji A. Evaluating the role of physical, operant, cognitive, and affective factors in pain behavior in chronic pain patients // Behavior Modification. 1997. Vol. 21. P. 259–280.
22. Vlaeyen J. W., Kole-Snijders A. M., Boeren R. G., van Eek H. Fear of movement / (re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance // Pain. 1995. Vol. 62. P. 363–372.
23. Williams D. A., Thorn В. Е. An empirical assessment of pain beliefs // Pain. 1989. Vol. 36. P. 251–258.

Ал. Б. Данилов, доктор медицинских наук ММА им. И. М. Сеченова, Москва