В настоящее время из 5 млрд населения Земли свыше 1 млрд составляют подростки — молодые люди в возрасте 10–19 лет, которые являются потенциальными родителями поколения ближайшего будущего. Сохранение и укрепление здоровья подростков — важнейшая задача на сегодняшний день, так как только здоровые родители могут иметь здоровых детей. Репродуктивное здоровье девушек-подростков во многом определяет репродуктивное здоровье женщин.
Многие исследователи отмечают, что в подростковом возрасте существует несоответствие между процессом физиологического созревания и уровнем социально-нравственного развития. Это несоответствие приводит к безответственному сексуальному поведению, частой смене партнеров. Сексуальное и репродуктивное поведение подростков, по мнению И. С. Кона, в современных условиях отличается целым рядом особенностей и новых тенденций: несколько более раннее вступление юношей и девушек в половые отношения (в среднем в 15,6 года); приемлемость для значительной части молодежи (более 50%) добрачных сексуальных связей и сожительства; возрастание интереса общества ко всем видам эротики; нарастание дистанции между сексуальным поведением молодежи и установками предшествующих поколений; разрыв в степени либерализации полового поведения подростков в регионах с различающейся этнической характеристикой; ослабление двойного стандарта в отношении мужчин и женщин; возрастание значения сексуального удовлетворения для стабилизации брака; обращение к опыту других цивилизаций.
В целом, во всем мире самой общей тенденцией сексуальной жизни является снижение возраста сексуального дебюта. Так, за последние сорок лет в Швеции средний медиальный возраст сексуального дебюта снизился у женщин на 2,7 года, у мужчин на 1,2 года, в Англии — у женщин с 21,0 года до 17,3, а у мужчин с 20,0 лет до 17,1 года и т. д. В 1990-х г. коитальный опыт имели 40% 16–17-летних западногерманских юношей и 34% девушек. Среди опрошенных в 1998 г. 14–17-летних немецких девочек коитальный опыт имели 11% 14-летних, 29% — 15-летних, 45% 16-летних и 67% 17-летних, а у мальчиков — соответственно 10, 13, 36 и 54%. По данным отечественных исследователей в России средний возраст начала половой жизни подростков — 15–16 лет.
Во всех странах Европейского Содружества за последние 20–25 лет резко повысился удельный вес незарегистрированных партнерских отношений (сожительств), особенно в младших возрастных группах (16–19). Больше всего сожительств в 1995 г. было зафиксировано в Дании, во Франции и в Великобритании, меньше всего — в странах Южной Европы и в Ирландии.
Наши исследования по оценке репродуктивного здоровья девушек-учащихся 15–19 лет, проводимые в течение последних десяти лет, также свидетельствуют о росте сексуальной активности. Так, девушки 15–16 лет, вступившие в половые контакты, в прошлом составляли 24,0% от числа обследованных, в настоящее время их более половины — 51,4%. В два с лишним раза увеличилось и количество выявляемых в ходе осмотра беременностей: с 0,97% до 2,3% от числа всех обследованных.
Наличие нескольких сексуальных партнеров, в том числе случайных, уменьшение стабильности брачных отношений способствуют росту распространенности заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). К ним относятся сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, генитальный герпес, остроконечные кондиломы и др. Согласно зарубежным исследованиям из сексуально активных девочек-подростков хламидиями заражены 8–25%, гонореей — 0,4–12%, вирусом папилломы человека — 15–38%. Более 50% зараженных инфекцией — это молодые люди до 25 лет.
Либерализация сексуальной морали и рост подростковой сексуальности сопровождаются не только ростом числа заболеваний, передающихся половым путем, но и увеличением числа незапланированных зачатий и беременностей. Несмотря на то, что подростковая сексуальность очень часто бывает безответственной, в последнее время наблюдается тенденции незначительного повышения контрацептивной культуры.
Проведенный нами анализ используемых девушками-подростками методов контрацепции показал, что десять лет назад на первом по частоте использования было неполное половое сношение — 62,6%, в настоящее время частота применения данного метода снизилась до 29,7% среди девушек — учащихся технических училищ и до 8,2% среди школьниц. Самой распространенной на сегодняшний день формой контрацепции у девушек-подростков является использование мужского презерватива (кондома) — среди 60,8% учащихся училищ и 75,7% школьниц (в прошлом лишь до 40%). Применение оральных контрацептивов десять лет назад отмечалось лишь в единичных случаях. Однако до сих пор данный метод не нашел широкого распространения и применяется не более пятью процентами девушек. Увеличилась частота использования таких методов контрацепции, как введение внутриматочной спирали (с 2,6% до 3,8% девушек) и воздержание от половых контактов в вероятные дни зачатия (с 1,3% до 5,7% девушек). Увеличилась «популярность» экстренной контрацепции (ЭК). По-прежнему высоким, несмотря на то, что и сократилось в 2 раза, остается, по нашему мнению, число девушек-подростков, живущих половой жизнью, но не предохраняющихся от беременности (снизилось с 10,3% до 5,7%). Наиболее часто не предохраняющиеся от беременности девушки встречаются в технических училищах.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выработала стратегию действий по охране репродуктивного здоровья подростков, целью которой определила развитие более ответственного отношения подростков разного пола друг к другу, уменьшение числа случаев беременности до достижения половой и социальной зрелости, снижение риска заражения болезнями, передаваемыми половым путем, укрепление здоровья матери и ребенка, а также обеспечение большей доступности соответствующих медико-социальных служб для сохранения репродуктивного здоровья.
Согласно «Конвенции о правах ребенка» подростки имеют право на получение адекватной информации и медицинской помощи по вопросам контрацепции и предупреждения ЗППП.
Как показали наши исследования, все опрошенные подростки считают, что знания о контрацепции имеют значение в их жизни, однако их явно недостаточно. Все подростки утверждают, что хотят знать о контрацепции больше. На вопрос: «Из каких источников Вы знаете о контрацепции?» все юноши отвечают, что из СМИ (газеты, журналы, телевидение) и от друзей. Девушки так же отвечают на этот вопрос, лишь в единичных случаях указывают, что от мамы или учителей в школе.
Таким образом, определяется острая востребованность в сексуальном образовании подростков, а вопросы контрацепции являются основной его частью.
Основными задачами контрацепции у подростков являются:
- профилактика первого аборта и непланируемых первых родов;
- профилактика заболеваний, передающихся половым путем.
Подростковая контрацепция должна отвечать следующим требованиям:
- высокая эффективность;
- безопасность для здоровья;
- удобство в применении;
- доступность для приобретения.
Выбирая метод контрацепции, следует помнить, что поведение девочек-подростков отличается от поведения девушек более старших возрастных групп и имеет следующие особенности:
- нерегулярная половая жизнь;
- нерегулярные менструации (до 25%);
- недостаточное сексуальное образование;
- страх обнаружения средств контрацепции родителями или близкими;
- выбор контрацептива по «совету» друзей;
- высокий риск ЗППП;
- несколько половых партнеров.
Следовательно, психофизиологические и социальные особенности подростков диктуют необходимость особенно тщательного и индивидуального подбора контрацептивного средства.
На сегодняшний день существуют следующие методы контрацепции (табл. 1):
- физиологический;
- барьерные (механические);
- спермицидные (химические);
- гормональные;
- внутриматочные;
- методы ЭК.
Специалисты по детской гинекологии советуют использовать девушкам-подросткам следующие методы контрацепции:
- барьерные (механические);
- спермицидные (химические);
- гормональные;
- методы ЭК.
Степень эффективности каждого из методов контрацепции оценивается по индексу Перля, равному числу случаев беременности, возникших в группе из 100 женщин, пользовавшихся определенным методом контрацепции в течение 12 месяцев (
Рассмотрим каждый метод контрацепции.
Физиологический метод контрацепции
Данный метод основан на воздержании от половых сношений в периовуляторный период или использовании в эти сроки других средств контрацепции. Обычно этот период занимает с 11-го по 18-й день 28-дневного менструального цикла. При физиологических методах контрацепции используются естественные чередования на протяжении менструального цикла периодов пониженной и повышенной фертильности: жизнеспособность яйцеклетки колеблется от 1 до 3 суток после овуляции; спермиев — около 5 суток. Таким образом, беременность с большей вероятностью наступает в промежутке времени за 5 дней до овуляции и 3 дня после. Для уточнения времени овуляции у каждой женщины используют один из нескольких способов: календарный, температурный, цервикальный, симтотермальный.
- Календарный метод основан на вычислении фертильного периода исходя из продолжительности менструальных циклов.
- Температурный метод — установление фертильного периода путем измерения базальной температуры. Метод основан на регистрации центрального и местного гипертермического эффекта эндогенного прогестерона. Измерение базальной (ректальной) температуры производится утром в одно и то же время. Девушка, не вставая с постели, вставляет термометр в ампулу прямой кишки на глубину 4–6 см, продолжительность измерения 5–7 мин. Показатели термометра записывают или сразу наносят на температурную кривую. Момент овуляции распознают, анализируя кривую, по спаду температуры на 0,2–0,4 °C и последующему подъему на 0,6–1,0 °C. Все эти изменения регистрируют лишь через 1–2 суток после овуляции. Зная «свой» день овуляции, женщина определяет период ± 3 дня как «опасный» период. Необходимо знать, что можно заподозрить уже возникшую беременность в случае сохранения несколько повышенной температуры накануне ожидаемой, но задерживающейся менструации.
- Цервикальный метод основан на изменении физико-химических свойств шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов.
- Симтотермальный (мультикомпонентный) метод объединяет контроль базальной температуры, изменение шеечной слизи, данные календарного метода, а также ряд субъективных признаков, таких как овуляторные боли, кровянистые выделения из половых путей в середине менструального цикла.
Преимуществами физиологического метода контрацепции является простота и отсутствие каких-либо последствий и побочных эффектов.
Однако подсчеты, которые пригодны для взрослых женщин с регулярными овуляторными циклами, для подростков часто нецелесообразны по следующим причинам: овуляция в юности непостоянна и чаще она отсутствует, девушки склонны к виолентной (случайной, внеочередной) овуляции, часто срок овуляции у девушек относится к более поздним дням цикла, — все это делает любые расчеты ненадежными. Применение физиологического метода контрацепции у подростков ограничено также из-за невысокой эффективности, трудности выполнения в связи с отсутствием высокой самодисциплины у многих из них; кроме того, данный метод не защищает от заболеваний, передающихся половым путем.
Барьерные (механические) методы контрацепции
Барьерные методы контрацепции основаны на использовании средств, создающих механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в канал шейки матки. Данные методы могут использоваться как мужчинами, так и женщинами. Они представлены презервативами, влагалищными диафрагмами, шеечными колпачками, контрацептивными губками.
Презерватив изготавливают из тонкой эластичной резины (латекса); скрученный презерватив надевают на половой член в состоянии эрекции до полового сношения.
Использование презерватива предохраняет не только от нежелательной беременности, но и позволяет предотвратить заражение ЗППП, в т. ч. ВИЧ-инфекцией. Основным недостатком метода является частый разрыв презерватива (он происходит в 1 случае на 50–300 половых сношений). Поэтому контрацептивная эффективность относительно низкая, индекс Перля — 12,5–20,0. При разрыве презерватива во влагалище необходимо ввести спермицидное средство и/или принять таблетку посткоитального контрацептива. Использование презерватива ограничено также в связи со снижением сексуальных ощущений у обоих партнеров. Особенно частым нежеланием его использовать отличаются мальчики. В связи с этим был разработан женский презерватив. Он состоит из свободной полиуретановой пленки (в виде футляра) с упругим кольцом на каждом конце. Меньшее кольцо на закрытом конце располагается во влагалище и покрывает шейку матки, в то время как большое кольцо на открытом конце находится со стороны входа во влагалище. Женский презерватив также защищает от ЗППП, включая ВИЧ. Женский кондом одевается за несколько часов до полового акта и снимается по его окончании, используется однократно.
Влагалищная диафрагма или колпачок резиновый представляет собой кольцо, соединенное с резиновым колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят во влагалище так, чтобы покрыть шейку матки и создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов в канал шейки матки. Обычно она используется со спермицидным гелем или кремом, что повышает ее контрацептивную эффективность. Индекс Перля при этом методе контрацепции составляет 12,0–14,0. Диафрагма выпускается в различных моделях и размерах и должна подбираться индивидуально. Ее следует вводить непосредственно перед половым сношением, смазав спермицидной пастой с обеих сторон. Извлекать диафрагму следует через 8–12 ч после полового акта. Данный метод в какой-то мере предохраняет внутренние половые органы от проникновения инфекции, но не предохраняет от ЗППП. Схожим механизмом действия и одинаковым контрацептивным эффектом обладает другое защитное средство — шеечный колпачок. Он имеет полусферическую форму с утолщенными краями, изготавливается из плотной резины. На шейке матки колпачок удерживается благодаря создающемуся отрицательному давлению. Колпачок вводят за 30 мин или непосредственно перед половым сношением и оставляют во влагалище в течение 6–8 ч (максимально до 36–48 ч). Как и влагалищную диафрагму, шеечный колпачок можно использовать многократно.
Вследствие низкой контрацептивной эффективности и достаточно сложного использования, влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки малопригодны для подростков.
Спермицидные (химические) методы контрацепции
Спермицидные методы контрацепции основаны на использовании средств, губительно действующих на сперматозоиды: в их состав входит активный ингредиент, разрушающий клеточную мембрану сперматозоида в течение нескольких секунд. Спермицидные вещества выпускаются в виде кремов, геля, пены, свечей, таблеток, растворимых пленок. Для этих препаратов очень важно правильное использование метода: спермициды должны вводиться глубоко во влагалище, не позднее 0,5–1 часа перед половым актом. Спермицидные аппликаторы, таблетки, свечи, пленки должны соприкасаться с шейкой матки. Для большинства спермицидов активным компонентом является nonoxynol-9 (ноноксинол-9), который, кроме разрушающего действия на сперматозоиды, обладает бактерицидным и вирусоцидным действием. Он ингибирует рост следующих микроорганизмов: хламидий, гарденерелл, микоплазм, гонококков, трихомонад, уреаплазм, а также снижает контагиозность бледной трепонемы. Другой активный компонент — хлорид бензалкония — эффективнее ноноксинола-9 в 4 раза. Именно хлорил бензалкония является действующим веществом препарата «Фарматекс», который при введении во влагалище обеспечивает спермицидное и антисептическое действие. Индекс Перля — 0,68.
При сочетанном применении спермицидов и барьерных методов контрацептивный эффект увеличивается. Например, спермициды совместно с презервативом или диафрагмой снижают риск беременности, а также обеспечивают определенную защиту от многих заболеваний, передающихся половым путем, и, соответственно, снижают риск развития воспалительных заболеваний в несколько раз, что особенно актуально для подростков. Преимуществом барьерных и спермицидных методов контрацепции также является возможность использования при нерегулярной, эпизодической половой жизни, что важно для подростков.
Контрацептивная губка сочетает эффекты механического и химического методов — препятствует проникновению сперматозоидов в канал шейки матки и выделяет спермицидное вещество. Контрацептивная губка имеет вид подушечки округлой формы с углублением на стороне, прилегающей к шейке матки, и полиэстероловой петлей для извлечения губки — на противоположной стороне. Губка вводится во влагалище и проталкивается до шейки матки. Данный метод прост в использовании и предохраняет от заболеваний, передаваемых половым путем, однако контрацептивная эффективность составляет всего 13,9–24,5. Соответственно, контрацептивная губка подросткам не рекомендуется вследствие низкой эффективности.
Гормональная контрацепция
Гормональная контрацепция является наиболее надежным методом обратимого предупреждения беременности практически со 100% эффективностью и поэтому занимает одно из ведущих мест в мире среди методов регулирования рождаемости. За последние десятилетия произошло большое количество важных изменений в составе и применении этих препаратов, более всего заметных в отношении комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Так, содержание гормонов в комбинированных препаратах значительно уменьшилось, появились препараты с различными гестагенными компонентами, обладающими теми или иными лечебными эффектами.
Механизм действия гормональных контрацептивов прост и сложен одновременно. Любая противозачаточная таблетка — это, чаще всего, сочетание двух женских половых гормонов — эстрогена и гестагена, причем в минимальных количествах. Таблетки подавляют секрецию гонадотропных гормонов, овуляторную функцию яичников, повышают вязкость цервикальной слизи, препятствуя проникновению сперматозоидов в полость матки. Таким образом, прием таблеток предотвращает овуляцию и оплодотворение яйцеклетки не происходит. Помимо этого гормональные контрацептивы препятствуют имплантации в связи с изменениями эндометрия.
В зависимости от состава гормональные контрацептивы разделяют на следующие виды:
- комбинированные оральные контрацептивы (табл. 2);
- прогестагенсодержащие контрацептивы (мини-пили) (табл. 3).
Комбинированные оральные контрацептивы содержат два компонента — эстроген в виде этинил эстрадиола (ЭЭ) и один из прогестагенов. В зависимости от количества эстрогенов различают (табл. 2):
- высокодозированные — содержащие более 35 мг ЭЭ (Овидон, Антеовин);
- низкодозированные — содержат 30 мг ЭЭ (Марвелон, Фемоден);
- микродозированные — в своем составе имеют 20 мг ЭЭ (Логест, Линдинет 20, Новинет, Мерсилон).
В зависимости от пути введения гормональные контрацептивы разделяют на:
- оральные контрацептивы;
- инъекционные контрацептивы (Депо-Провера);
- имплантанты (Норплант);
- трансдермальные контрацептивы (Евра);
- вагинальные гормональные контрацептивы (НоваРинг).
Таблетированные комбинированные оральные контрацептивы делятся на монофазные, двух- и трехфазные. Монофазные КОК — в каждой таблетке содержится постоянное количество эстрогенного и гестагенного компонентов, в двух- и трехфазных контрацептивах содержание эстрогенного и гестагенного компонентов в таблетках различно, в зависимости от фазы цикла, в которую они должны приниматься пациенткой.
По данным ВОЗ, именно монофазные препараты в первую очередь рекомендуют в качестве противозачаточных средств, т. к. они имеют ряд преимуществ, которые заключаются в следующем:
- наибольшая эффективность среди неинвазивных средств контрацепции;
- легкая обратимость метода;
- высокая безопасность метода и возможность длительного приема.
Современные КОК высокоэффективны и безопасны, способствуют регуляции менструального цикла юной девушки, устраняют альгодисменорею, не приводят к увеличению массы тела, не нарушают обменных процессов и восполняют гормональный дефицит, обладают дополнительными лечебными свойствами. Побочные эффекты могут возникнуть в первые три месяца приема КОК, в последующем они нивелируются.
Ассортимент современных гормональных противозачаточных средств широк и разнообразен, представим некоторые из них:
- «Марвелон» — низкодозированный однофазный КОК, в качестве гестагенного компонента содержит 150 мкг дезогестрела. «Марвелон» высокоэффективен, хорошо регулирует менструальный цикл и восполняет гормональный дефицит.
- «Микрогинон» — низкодозированный однофазный КОК, содержащий гестаген — левоноргестрел 150 мкг. Хорошо переносится девушками-подростками.
- «Триквилар», «Три-Регол» — трехфазные препараты КОК, содержат в упаковке таблетки трех цветов, содержащие ЭЭ 30/40/30 мкг и левоноргестрела 50/75/125 мкг соответственно. Все трехфазные контрацептивы своим гормональным составом имитируют физиологические колебания гормонов в организме в течение менструального цикла, что является более физиологичным, содержат эстрогенов больше, а гестагенов меньше, чем остальные противозачаточные таблетки, что способствует хорошей переносимости препаратов. Трехфазные контрацептивы способствуют нормальной эпителизации эктопии шейки матки; рекомендуются девушкам-подросткам инфантильного типа.
- «Ярина» — низкодозированный монофазный препарат, содержащий в качестве гестагенного компонента дроспиренон. Оказывает лечебный эффект при предменструальном синдроме, уменьшает такие симптомы, как отечность, нагрубание молочных желез, боли в животе и пояснице, стабилизирует вес, обладает антиандрогенной активностью: уменьшает количество акне, жирность волос и кожи.
- «Логест» — микродозированный однофазный КОК, содержит 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. За счет минимального количества гормональных компонентов очень хорошо переносится и может быть рекомендован для длительного приема девушкам-подросткам. Обладает всеми преимуществами КОК.
Мини-пили таблетки менее эффективны, но практически безвредны для подросткового организма, так как содержат минимальные дозы гестагенов и не содержат эстрогенов (
Принимать противозачаточные таблетки можно только по назначению врача, который будет учитывать состояние здоровья девушки, ее наследственность, интенсивность половой жизни и многое другое. Опытный специалист назначит разные гормональные препараты пациенткам-ровесницам даже в зависимости от их внешности. Например, женственной, обладающей хорошо сформированной фигурой и высоким голосом посетительнице врач, скорее всего, пропишет препарат с преобладающим содержанием гестагена, а по-мальчишески непоседливой, хрупкой девушке с маленькой грудью и узкими бедрами препарат, содержащий больше эстрогенов. Логика таких рекомендаций заключается в том, что тип внешности подростка во многом зависит от «гормонального кода» организма, и то лекарство, которое идеально подходит одной женщине, для женщины другого гормонального типа может быть менее эффективным и даже опасным. В некоторых случаях противозачаточные таблетки могут помочь девочкам-подросткам решить некоторые проблемы с внешностью: в подростковом возрасте на коже часто появляются прыщи, угри, она бывает жирной, легкораздражимой — это приносит девочке немало страданий, тем более что с помощью различных средств косметики дефекты кожи устранить удается не всегда. Состояние кожи связано с выраженными гормональными колебаниями в растущем женском организме, часто преобладанием андрогенов и недостатком эстрогенов. Противозачаточные таблетки могут в значительной степени сбалансировать гормональный фон.
Серьезным недостатком противозачаточных таблеток является то, что они не защищают партнеров от ЗППП. Для подростков эта проблема особенно актуальна: именно среди юношей и девушек, рано начинающих половую жизнь, широко распространены наиболее часто встречаемые ЗППП. И если о гонорее имеют представление большинство подростков, то о существовании других инфекций они зачастую даже не подозревают. А эти болезни не менее опасны и даже более коварны, так как протекают скрыто и бессимптомно. Они дают знать о себе много лет спустя после заражения: у мужчин могут возникнуть такие осложнения, как простатит, хроническое воспаление мочеполовых путей и т. д. У девушек запущенная болезнь может вызвать не только хронические воспаления мочеполовой сферы, но и привести к серьезным нарушениям детородной функции: стать причиной частых выкидышей, невынашивания беременности, бесплодия. Избежать заражения половыми инфекциями поможет презерватив, который удобен, прост в обращении, доступен по цене, его покупку и использование легко скрыть от взрослых. Так, A. Rauniz считает, что наиболее предпочтительным является так называемый метод «пояса и подтяжек», когда подросткам рекомендуется сочетание оральных контрацептивов и презервативов, что позволяет наряду с высокой эффективностью обеспечивать защиту от ЗППП. С точки зрения G. Greatsas, наиболее популярным для подростков должен стать «двойной» метод предупреждения беременности — использование низкодозированных оральных контрацептивов и презерватива.
Внутриматочная контрацепция (ВМК)
Данный вид контрацепции является наиболее популярным среди женщин и обладает довольно высоким контрацептивным действием (индекс Перля 1,0–3,0). Для девушек-подростков ВМК-средство не всегда приемлемо вследствие небольших размеров полости матки, что в ряде случаев приводит к выбросу спирали или даже к перфорации матки. Непременным условием использования ВМК является регулярная половая жизнь (иначе ВМК теряет свой противозачаточный смысл) и постоянный партнер (частая смена половых партнеров опасна инфицированием верхнего отдела генитального тракта).
Чаще всего эти условия подростком не соблюдаются, т. е. половая жизнь не регулярная, имеется частая смена половых партнеров, присутствуют признаки генитального инфантилизма (длина полости матки менее 6 см) и инфицирование половых путей, поэтому от использования ВМС у юных нерожавших женщин следует отказаться.
Экстренная контрацепция (ЭК)
Несмотря на широкий выбор контрацептивных средств, проблема возникновения нежелательной беременности продолжает волновать миллионы женщин. Чаще всего риск незапланированной беременности является результатом секса без использования мер предупреждения беременности. Однако этот риск может возникнуть и в результате неэффективности примененных средств контрацепции или в результате принуждения к сексу. К сожалению, многие женщины думают, что единственным выбором для них в данной ситуации остается ждать, наступит или нет следующая менструация. Вместе с тем, благодаря достижениям современной медицины, они могут значительно снизить риск наступления беременности, используя методы ЭК. Несмотря на важную роль в предотвращении беременности, ЭК малоизвестна и не применяется широко. Многие женщины даже не знают о существовании так называемой «пожарной» контрацепции. Данный метод контрацепции называется по-разному: неотложная, немедленная, срочная, экстремальная, пожарная, посткоитальная контрацепция и др.
Широкое распространение ЭК могло бы помочь значительно снизить количество абортов.
ЭК принято обозначать методы, применяемые для предупреждения нежелательной беременности в случаях, когда по какой-либо причине не были использованы другие общепринятые методы и существует вероятность зачатия.
В некоторых ситуациях ЭК является единственным методом контрацепции и используется как чрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической и физической травмы (изнасилование, принуждение к половому контакту).
Когда нужно применять ЭК:
- если состоялся незащищенный половой акт (т. е. половой контакт без использования каких-либо контрацептивных средств — КОК, ВМС, презерватив, диафрагма);
- если во время полового акта порвался или соскочил презерватив;
- если женщина рано извлекла диафрагму или колпачок из влагалища;
- если обнаружена экспульсия ВМС (самопроизвольное выпадение);
- если женщина пропустила прием противозачаточных таблеток или приняла таблетки с большим опозданием;
- если женщина принуждена к половому акту.
Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение менструального цикла. Так, Barret (1989) подсчитано, что риск наступления беременности после полового контакта без предохранения в среднем составляет 20% в течение всех дней менструального цикла и повышается до 30% и более в периовуляторный период. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что при половом контакте в период овуляции беременеют около 50% женщин уже в течение первого цикла. Известно, что жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 суток, а неоплодотворенной яйцеклетки — 12–24 ч. В этой связи, согласно мнению большинства исследователей, назначать ЭК целесообразно в первые 24–72 ч после полового контакта.
Методы ЭК:
- использование гормональных препаратов (метод Юзпе, даназол);
- специально разработанные таблетки для ЭК:
– гормональные;
– негормональные (блокаторы рецепторов); - внутриматочная контрацепция.
Гормональная ЭК
Метод ЭК с помощью комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (метод Юзпе). Комбинированные эстроген-гестагенные препараты являются одними из распространенных средств ЭК. Данный метод называют методом Альберта Юзпе, по имени канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Метод заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 часов.
Одним из преимуществ этого метода является то, что с целью ЭК можно использовать практически любой, имеющийся в продаже комбинированный гормональный препарат, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки.
Эффективность метода Юзпе изучалась разными авторами. По данным A. Yuzpe и соав. (1974) она составляет 96–98%. Эффективность метода Юзпе зависит от длительности интервала между половым контактом и применением ЭК (чем меньше интервал, тем выше эффективность), а также от дня менструального цикла, в который произошел половой акт. Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения наблюдаются с различной частотой: тошнота у 40,5% женщин, рвота — у 22,4%, головокружение — у 23,1%, болезненность молочных желез — у 22,8%.
Таким образом, метод Юзпе является эффективным средством гормональной ЭК, однако требует приема высокой дозы гормональных средств и у 1/3 женщин отмечаются довольно выраженные побочные явления.
Даназол. Является полусинтетическим стероидом, производным 17-альфа-этинилтестостерона, который обладает способностью подавлять продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) гипофизом, в результате чего происходит торможение овуляции и атрофия эндометрия. Впервые об использовании даназола с целью ЭК сообщили Rowland S. и соавт. (1983). Частота наступления беременности составила 6%, однако побочные эффекты (тошнота, рвота) наблюдались намного реже, чем при использовании метода Юзпе. Имеются данные, что с целью ЭК даназол рекомендуется принимать дважды по 600 мг с интервалом в 12 ч в течение 72 ч после незащищенного полового акта. По данным Zuliani G. и соавт. (1982) частота наступления беременности при использовании даназола в качестве ЭК составила: при дозе 800 мг — 1,7%, при дозе 1200 мг — 0,8%. В настоящее время даназол с целью ЭК применяется редко ввиду малого числа исследований по данной проблеме.
Специально разработанные таблетки для ЭК
Гормональные таблетки для ЭК. Содержат высокую дозу гестагена левоноргестрела. Левоноргестрел — синтетическое соединение, структурно родственное норэтистерону, прочно и избирательно связывающееся с рецепторами прогестерона. Это наиболее активный гестаген, который является производным 19-норстероидов. Левоноргестрел обладает выраженным гестагенным и некоторым андрогенным эффектом, не имеет эстрогенного действия. Гестагены подавляют митотическую активность клеток эндометрия, вызывают раннюю секреторную его трансформацию, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению сократительной активности маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечных клеток, чем объясняется один из механизмов ЭК — нарушение транспорта яйцеклетки. Гестагены оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов и, как следствие этого, предотвращают овуляцию.
ВОЗ провела сравнительное исследование эффективности левоноргестрела и метода Юзпе для ЭК. Результаты исследования показали, что эффективность левоноргестрела оказалась выше таковой метода Юзпе — соответственно 98,9 и 96,8%. Переносимость левоноргестрела также была лучше, чем переносимость метода Юзпе, что позволило ВОЗ рекомендовать препараты левоноргестрела как средство выбора при ЭК.
В России для ЭК зарегистрировано два препарата, содержащих левоноргестрел: в дозе 0,75 мг № 2 (Постинор) и в дозе 1,5 мг (Эскапел).
Негормональные таблетки для ЭК. Содержат мифепристон. Мифепристон — синтетический антипрогестин, являющийся производным норэтистерона. Препарат известен как средство для производства медикаментозного аборта на ранних сроках. Мифепристон может также использоваться с целью ЭК, особенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны другие гормональные методы контрацепции. Синтетический антипрогестин кратковременно и обратимо блокирует только периферические рецепторы прогестерона. В зависимости от фазы цикла мифепристон препятствует выбросу лютеинизирующего гормона (ЛГ), блокирует либо задерживает овуляцию, нарушает трансформацию эндометрия, что препятствует имплантации.
В 2002 г. ВОЗ провела сравнительное исследование эффективности и безопасности ЭК с помощью низкой дозы мифепристона и двух режимов левоноргестрела (0,75 мг № 2 и 1,5 мг № 1). В результате было показано, что мифепристон обладает несколько большей эффективностью (98,8%) по сравнению с левоноргестрелом (98,0%) и лучшей переносимостью. При использовании мифепристона частота кровотечений была достоверно ниже, чем при использовании левоноргестрела. Результаты этого же исследования показали также, что эффективность мифепристона не уменьшается с увеличением интервала между половым сношением и приемом препарата до 120 часов, что является преимуществом перед методом Юзпе и левоноргестрелом.
В 2004 году в России зарегистрирован и разрешен к клиническому применению Гинепристон® (мифепристон 10 мг), как средство для ЭК.
Гинепристон® хорошо переносится, так как является негормональным препаратом и содержит низкую дозу действующего вещества. Одна таблетка Гинепристона® применяется внутрь однократно в течение 72 часов после незащишенного полового акта вне зависимости от фазы менструального цикла. При повторных сексуальных контактах в течение цикла, в котором уже был принят Гинепристон®, необходимо использовать дополнительные средства контрацепции (например, презерватив), так как контрацептивное действие Гинепристона® снижается для последующих коитусов.
Гинепристон® является эффективным и безопасным средством ЭК и значительно снижает вероятность наступления незапланированной беременности после незащищенного полового акта. Благодаря высокой эффективности, безопасности, низкому числу побочных эффектов, незначительному влиянию на менструальный цикл, удобству приема (однократно 1 таблетка) Гинепристон® можно рекомендовать подросткам как средство неотложной контрацепции.
В целом, таблетки для ЭК могут влиять на время наступления следующей менструации (вызвать ее немного раньше или с небольшой задержкой).
Однако препараты для ЭК не влияют на уже имплантированную, оплодотворенную яйцеклетку. Это важно знать, т. к. если беременность возникла, несмотря на использованные методы ЭК, то можно не опасаться вредного воздействия на плод, и беременность можно сохранить.
Следует помнить, что любые таблетки для ЭК применяются только в экстренных случаях и не могут быть использованы для регулярной контрацепции.
Противозачаточные таблетки, применяемые в экстренных случаях, не предупреждают заболевания, передаваемые половым путем. При подозрении на инфицирование СПИДом или другим венерическим заболеванием во время полового акта необходимо немедленно обратиться к врачу.
Преимущества ЭК:
- возможность эпизодического применения у пациенток с нерегулярной половой жизнью;
- достаточно высокая эффективность;
- отсутствие выраженных системных побочных эффектов (особенно у негормональных препаратов);-доступность.
Таблетки для ЭК не следует использовать регулярно, но информацию о существовании и возможностях ЭК необходимо широко распространять в среде подростков, так как именно эта группа сексуально активных людей подвержена риску незапланированной беременности.
Внутриматочная ЭК. Введение ВМС может быть произведено в течение 5–7 дней после незащищенного полового контакта. Имеются данные о том, что эффективность данного метода выше, чем при использовании метода Юзпе. При назначении внутриматочной контрацепции в качестве ЭК следует учитывать индивидуальные особенности женщины, противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использовать именно этот метод. Учитывая риск воспалительных заболеваний матки и придатков после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых партнеров, при случайных половых связях. Абсолютные противопоказания к применению внутриматочной ЭК такие же, как и при внутриматочной контрацепции (беременность, ЗППП или воспалительные заболевания органов малого таза в настоящем или в последние 3 месяца перед введением ВМС, предшествующий септический аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак шейки матки).
Рекомендации
Для большинства подростков, имеющих, как правило, нерегулярную половую жизнь, методом выбора контрацепции является презерватив. Он надежно предохраняет не только от зачатия, но и от заражения венерическими заболеваниями и при определенных условиях от СПИДа. Это особенно важно, если имеется связь с несколькими партнерами. Старшие девушки могут прибегать к влагалищным диафрагмам в комбинации с химическими средствами. Условиями являются нечастое использование диафрагмы и постоянный партнер. Физиологический метод контрацепции можно рекомендовать тем девушкам, у которых регулярный менструальный цикл, которых отличает дисциплинированность и которые имеют одного постоянного партнера.
Внутриматочные контрацептивные средства можно рекомендовать тем подросткам, у которых уже была беременность. Важным условием считается отсутствие инфекций, не менее важное условие — регулярная половая жизнь с одним постоянным партнером.
Низкодозированные оральные контрацептивны приемлемы для подростков, регулярно живущих половой жизнью. Условие — отсутствие экстрагенитальных заболеваний.
Всем подросткам необходимо иметь знания о существовании методов ЭК и тех ситуациях, когда необходимо этими методами воспользоваться. Своевременная «пожарная» контрацепция позволит избежать нежелательной подростковой беременности и аборта.
Таким образом, существует огромный выбор средств и методов контрацепции. Причем одни из них лучше всего подходят для подростков (барьерный метод в сочетании со спермицидами, гормональные препараты), а другие малопригодны для них (внутриматочные средства, физиологический метод). Назначая метод контрацепции, необходим индивидуальный его подбор с учетом характера и степени ответственности подростка, интенсивности его половой жизни, наличия или отсутствия экстрагенитальных заболеваний, постоянного полового партнера и планов в отношении сроков будущей беременности, поскольку правильная и современная контрацепция позволяет сохранить репродуктивное здоровье девушки-подростка и будущей матери.
Литература
- Коколина В. Ф. Детская и подростковая гинекология. Медпрактика-М. 2006, с. 568–581.
- Коколина В. Ф. Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста. Медпрактика-М. 2005, с. 298–311.
- Прилепская В. Н., Абакарова П. Р., Куземин А. А. Экстренная контрацепция // Гинекология. 2007, том 9, № 3, с. 24–27.
- Прилепская В. Н. Современные методы экстренной контрацепции // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999, № 3, с. 100–107.
- Hertzen H. // The Lancet, 2002, v. 360, 1803–1810.
- WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Third edition. Geneva, 2004.
- WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. Geneva, 2005.
В. Ф. Коколина, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН
РГМУ, Москва
Таблица 1. Эффективность методов контрацепции
Таблица 2. Комбинированные оральные контрацептивы
Таблица 3. Контрацептивы мини-пили
Купить номер с этой статьей в pdf