Интенсивная и паллиативная терапия больных ВИЧ-инфекцией

ВИЧ-инфекция является длительно текущей неизлечимой инфекционной болезнью, характеризующейся поражением иммунной системы и развитием оппортунистических заболеваний, приводящих к гибели больного [8, 7, 4, 15]. В настоящее время в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения реализуется программа противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа на территории Российской Федерации, в результате выполнения которой значительно возрос охват диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных, кардинально увеличилось число пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). В то же время значительное количество ВИЧ-инфицированных остается вне поля зрения медицинских учреждений, не обеспечено регулярной медицинской и психосоциальной помощью. Не полностью решена проблема сохранения высокой приверженности со стороны пациентов к назначаемому лечению, в связи с чем нарастает число ВИЧ-инфицированных лиц, требующих стационарного лечения, в терминальной стадии заболевания СПИДом.

Согласно данным ФНМЦ ПБ СПИД Роспотребнадзора, на 1 сентября 2008 г. в России зарегистрировано более 450 000 случаев ВИЧ-инфекции, стадия СПИДа диагностирована у 4 700 больных. Умерли от ВИЧ-инфекции 27 900 больных [15], в том числе доля погибших на стадии СПИДа увеличилась с 6,4% в 2001 г. до 13,4% в 2007 г. [16].

Следовательно, медицинским работникам все чаще приходится оказывать помощь больным ВИЧ-инфекцией с острыми нарушениями жизненно важных функций и требующим проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, больным, страдающим длительными выраженными физическими или психическими нарушениями, приводящими к стойкому снижению или утрате способности к самообслуживанию, находящимся на терминальной стадии ВИЧ-инфекции и нуждающимся в постоянном медицинском уходе. Основной целью медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией является максимальное продление жизни, улучшение ее качества, сохранение трудоспособности на фоне пожизненного проведения специфического лечения [10, 12].

С внедрением ВААРТ появилась возможность значительно продлить жизнь пациентов, улучшить качество их жизни, снизить летальность. Так, если в 1995 г. с 20 до 44 лет доживало только 1,2% больных, то в 2004 г. — уже 36,4% [7, 16].

Решение вопроса об объеме и месте оказания комплексной помощи больным ВИЧ-инфекцией представляет на современном этапе определенные трудности, т. к. не существуют нормативные акты, рекомендации, стандарты ведения этих больных с тяжелым и крайне тяжелым течением болезни. Нет четких показаний, противопоказаний для госпитализации или перевода больных ВИЧ-инфекцией в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), длительности проведения этой терапии в условиях ОРИТ, отсутствуют критерии для перевода из ОРИТ. До сих пор не выделены неотложные состояния при ВИЧ-инфекции, требующие госпитализации больных в ОРИТ или при которых нахождение в ОРИТ и реанимационные мероприятия не целесообразны. Не полностью сформулированы клинические показания для перевода больных ВИЧ-инфекцией в палаты или отделения паллиативной помощи.

В ОРИТ г. Москвы пользуются общими положениями и инструкциями об организации анестезиологической и реаниматологической помощи, где указаны показания и противопоказания для направления в ОРИТ и этапы интенсивной терапии и реанимации больных, без учета специфики данной патологии.

В настоящее время, когда количество больных ВИЧ-инфекцией с тяжелым течением оппортунистических и сопутствующих заболеваний резко возросло, мы столкнулись с некоторыми особенностями, которые не укладываются в общие положения и, возможно, требуют отдельного подхода именно в отношении больных с этим инфекционным заболеванием [1, 4, 13]. Данные, представленные в нашем сообщении, основываются на наблюдениях в отделении ОРИТ ИКБ № 2 г.Москвы, где лечится большинство больных ВИЧ-инфекцией в тяжелом состоянии. По данным Московского центра СПИД и ИКБ № 2, начиная с 1999 г. количество госпитализированных в инфекционную больницу больных ВИЧ-инфекцией прогрессивно увеличивается (табл.).

В 2007 г. количество больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в ИКБ № 2, по сравнению с 2005 г. возросло на 65,7% и их удельный вес среди госпитализированных повысился на 3%. На их долю приходится около 50% больничной летальности. Однако в целом летальность при ВИЧ-инфекции не возросла. В 2007 г. наметилась тенденция к снижению количества больных, п��ошедших через ОРИТ, их доли от общего числа больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в ОРИТ, и от общего числа госпитализированных. При этом летальность в ОРИТ в 2006 и 2007 гг. значительно снизилась по сравнению с 2005 г. Эти данные свидетельствуют о повышении качества больничной помощи и тенденции к оптимизации показаний и противопоказаний для госпитализации больных ВИЧ-инфекцией в ОРИТ (табл.).

Нарастает тяжесть состояния больных ВИЧ-инфекцией, поступающих в стационар. Так, за последние 3 года (2005–2007 гг.) из 1564 больных, прошедших через ОРИТ, 326 (21%) составили больные ВИЧ-инфекцией. В 2002–2004 гг. больные ВИЧ-инфекцией в ОРИТ составили 15,3% (р<0,05), т.е. существенно меньше. Больше всего пациентов поступали в ОРИТ из общих отделений в стадии IV, из дома или переводом из других клиник чаще всего поступали больные без указания стадии. В стадии II поступило 5% больных, IVА— 9%, IVБ— 9,5%, IVВ— 39%. У 32% стадия болезни не указана, у 5,5% больных тест на ВИЧ находился в процессе исследования.

Таким образом, несмотря на проводимую специфическую терапию, основная масса больных поступает в ОРИТ в стадии вторичных заболеваний в крайне тяжелом состоянии с развитием грозных осложнений [15].

В IV стадии ВИЧ-инфекции по нозологической структуре больные распределялись следующим образом:

• менингоэнцефалит, менингит (герпетический, цитомегаловирусный (ЦМВ), токсоплазмозный, криптококковый, туберкулезный, лимфома мозга)— 52 (23,7%);
• пневмония (пневмоцистная, бактериальная, ЦМВ)— 43 (19,6%);
• туберкулез (легких, лимфоузлов, генерализованный)— 19 (8,67%);
• вирусные гепатиты, цирроз— 39 (17,8%);
• сепсис, эндокардит— 21 (9,5%);
• другие— 45 (20,5%).

В последнюю группу включены больные с черепно-мозговой травмой, острым нарушением мозгового кровообращения, передозировкой психотропных препаратов, пищевыми и другими отравлениями, дети с врожденной ВИЧ-инфекцией. Наиболее часто тяжелое течение у больных ВИЧ-инфекцией наблюдалось при поражении ЦНС и легких [2, 3, 15].

Тяжелому течению ВИЧ-инфекции способствуют:

• позднее обращение к врачу и назначение адекватного лечения;
• длительное течение вторичных заболеваний с отсутствием выраженного эффекта от проводимой терапии;
• неадекватность этиотропной терапии вторичных заболеваний в связи с неточной диагностикой в процессе амбулаторного и стационарного лечения;
• сочетание более двух тяжелых вторичных заболеваний;
• отсутствие в анамнезе указаний на ВААРТ;
• длительность ВИЧ-инфекции от момента заражения;
• снижение количества СД4 ниже 50 кл. в мкл.

Главная задача клиницистов максимально быстро купировать симптомы вторичных заболеваний, развившихся осложнений (специфических и неспецифических) для того, чтобы больной мог начать или продолжать ВААРТ, которая не показана только в терминальной стадии ВИЧ-инфекции. Паллиативная помощь тяжелым больным, в основном, заключается в симптоматической терапии, активной психосоциальной помощи, длительном постоянном уходе на фоне специфической терапии.

Терапия ВИЧ-инфицированных больных складывается из:

• ВААРТ;
• терапии вторичных заболеваний;
• интенсивной терапии и реанимации при ухудшении состояния в связи с развитием тяжелых осложнений вторичных заболеваний или неотложных состояний, не относящихся к ВИЧ-инфекции;
• паллиативной терапии на всех стадиях ВИЧ-инфекции [14, 15].

При развитии осложнений, угрожающих жизни, больному показана консультация реаниматолога и по индивидуальным показаниям перевод в ОРИТ для оказания экстренной медицинской помощи (согласно рекомендациям для госпитализации в ОРИТ). Показанием для госпитализации или перевода больных в ОРИТ является развитие осложнений вторичных заболеваний, таких как отек-набухание головного мозга (ОНГМ), судорожный синдром, кома, нарушение жизненных функций при поражении ЦНС (герпетический, ЦМВ, токсоплазмозный менингоэнцефалит, криптококковый, туберкулезный менингит), развитие острой дыхательной недостаточности при поражении легких (пневмония пневмоцистная, бактериальная, ЦМВ, туберкулез, микст-инфекция легких). В ОРИТ госпитализировались также больные ВИЧ-инфекцией с осложнениями, не связанными с вторичными заболеваниями:

• острая сердечно-сосудистая недостаточность, требующая гемодинамической поддержки (септический эндокардит, нарушения ритма, инфаркт миокарда, состояние после асистолии);
• все виды шока (инфекционно-токсический шок (ИТШ), гиповолемический, анафилактический, травматический);
• отравление психотропными препаратами, алкоголем и его суррогатами, другими токсическими веществами (алкогольный делирий, передозировка);
• после оказания хирургической помощи (кровотечения, перфорация, травматические поражения);
• последствия суицидальных попыток;
• печеночная недостаточность (при циррозе печени, острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ), при вирусных и токсических гепатитах);
• острая почечная недостаточность;
• полиорганная недостаточность при септическом процессе.

Больные переводятся в ОРИТ с целью проведения комплексной интенсивной терапии, направленной на коррекцию и поддержание жизненно важных функций организма. Помимо специфической терапии вторичных заболеваний, осуществлялась интенсивная терапия развившихся осложнений. На фоне дезинтоксикационной и этиотропной терапии при ОНГМ проводились:

• превентивный перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме умеренной гипервентиляции (рСО2 30–35 мм рт. ст);
• введение осмотических и петлевых диуретиков под мониторингом артериального давления (АД), центрального венозного давления (ЦВД), диуреза, гематокрита крови;
• противосудорожная, седативная терапия (пропофол + мидазолам, Реланиум, фенобарбитал, гамма-оксимасляная кислота (ГОМК));
• инфузионная терапия проводится в режиме нормоволемии под контролем кислотно-щелочного состояния (КЩС), электролитов крови, гемодинамики, диуреза;
• терапия препаратами метаболического действия (Актовегин, Пирацетам); препаратами, улучшающими перфузию ткани головного мозга (Трентал), нейропротекторами, антиоксидантами, антигипоксантами.

При острой дыхательной недостаточности, отеке легких:

• интубация трахеи, перевод больного на ИВЛ;
• санация дыхательных путей (фибробронхоскопия);
• оксигенотерапия (баротерапия);
• при необходимости длительной респираторной поддержки— трахеостомия.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности, ИТШ:

• коррекция АД инотропными препаратами (допамин, добутамин);
• кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон);
• коррекция нарушений сердечного ритма.

При остром вирусном, токсическом гепатите с развитием ОПЭ, циррозе печени назначались осмотические и петлевые диуретики, гепатопротекторы (Гепасол А, Гепа-Мерц, Гептрал). По показаниям применялась свежезамороженная плазма и другие кровезаменители.

Критериями перевода больных ВИЧ-инфекцией из ОРИТ в отделения с меньшим уровнем помощи (профильные, специальные) для дальнейшего лечения были: восстановление жизненных функций, коррекция тяжелых нарушений гомеостаза, купирование прогностически неблагоприятных острых состояний или когда состояние пациента остается тяжелым, но нет необходимости в интенсивном наблюдении и активные меры не предполагаются.

Основную массу (47%) умерших составили пациенты на стадиях IVБ–IVВ. Из них 31,5% пациентов погибли от септического эндокардита, сепсиса с множественными пиемическими очагами и полиорганной недостаточностью; 11,7%— при развитии ОНГМ как осложнения энцефалита или менингоэнцефалита; 10,5%— вследствие поражения легких; 9,5% в связи с декомпенсированным циррозом печени; 12%— прочей патологии. В настоящее время количество больных ВИЧ-инфекцией с тяжелым течением оппортунистических и сопутствующих заболеваний, часто приводящих к летальному исходу или тяжелым функциональным нарушениям хронического характера, существенно возрастает. В связи с этим проблема дифференцированного подхода к госпитализации и лечению больных в условиях ОРИТ, а также критериев, позволяющих госпитализировать больных ВИЧ-инфекцией в отделение (палаты) паллиативной помощи, становится все более актуальной, требующей разъяснения [9, 13].

Показания для перевода больных ВИЧ-инфекцией в ОРИТ ИКБ № 2 г.Москвы соответствовали общим положениям и инструкциям об организации анестезиологической и реаниматологической помощи в г. Москве, в которых показания и противопоказания для направления больных в ОРИТ и этапы интенсивной терапии и реанимации больных даются без учета специфики ВИЧ-инфекции, что обуславливало ряд сложностей при определении необходимости госпитализации ВИЧ-инфицированных больных в ОРИТ инфекционного стационара.

Следует отметить, что на больных ВИЧ-инфекцией распространяются все права граждан страны на охрану здоровья и медицинскую помощь [11]. Согласно 4 статье Федерального закона «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от 30.03.1995 № 38-ФЗ (с изменениями от 18.07.96 № 112-ФЗ, 07.01.97 № 8-ФЗ) больным ВИЧ-инфекцией гарантируется предоставление всех видов квалифицированной и специализированной медицинской помощи в любом медицинском учреждении на общих основаниях. Соответственно, если состояние ВИЧ-инфицированного больного диктует необходимость реанимационных мероприятий, они должны быть проведены в полном объеме. До сих пор в нашей стране имеют место случаи безосновательного отказа ВИЧ-инфицированным в неспециализированной терапевтической помощи, хирургических вмешательствах по поводу хронической патологии, в реанимационной помощи. Необходимо обратить внимание, что согласно Основам законодательства РФ «Об охране здоровья граждан в РФ» от 22.07.1993 г. № 5487-1 (с изменениями от 02.03.1998 г.; 20.12.1999 г.; 02.12.2000 г.; 30.06.2003 г.; 29.12.2004 г.) ответственность врача предусматривается не только в случае невыполнения необходимых профессиональных действий, но и в случаях, когда медработник выполняет возложенные на него обязанности либо не до конца, либо ненадлежащим образом, что снижает эффективность оказываемой медицинской помощи. Если это влечет за собой оказание вреда пациенту (морального или физического) и доказана вина медработника и причинная связь, то могут иметь место гражданско-правовые последствия. Согласно статье 124 УК РФ, отказ врача в оказании медицинской помощи без уважительных причин, повлекшей по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть больного, является уголовным преступлением.

В то же время требует решения и вопрос о противопоказаниях для госпитализации и лечения больных в условиях ОРИТ. До сих пор такие критерии не разработаны и принятие решения о возможности направления больного ВИЧ-инфекцией в ОРИТ остается на уровне врачей реаниматологов-анестезиологов и решается в каждом конкретном случае.

Основываясь на положении об общей организации анестезиологической и реанимационной помощи в ОРИТ, учитывая специфику ВИЧ-инфекции, госпитализация в ОРИТ инфекционного стационара может быть не целесообразна в следующих случаях:

• в V стадии (терминальной) ВИЧ-инфекции, характеризующейся одновременным или последовательным развитием на фоне глубокой иммуносупрессии нескольких оппортунистических заболеваний, не поддающихся этиотропной терапии;
• длительное рецидивирующее течение оппортунистического заболевания с развитием обширного поражения различных органов, без эффекта от проводимой терапии и имеющих необратимый характер;
• тяжелые мнестико-интеллектуальные нарушения (деменция);
• морфологически подтвержденный диагноз распространенной формы злокачественного новообразования, не подлежащего радикальному противоопухолевому лечению;
• декомпенсированный цирроз печени, не поддающийся патогенетической терапии, при отсутствии возможности проведения в последующем трансплантации печени;
• сердечно-легочная недостаточность при инфекционном эндокардите и отсутствии возможности для оперативного лечения;
• длительно текущий сепсис с некупируемой полиорганной недостаточностью;
• отказ больного от медицинского вмешательства (проведения реанимационных мероприятий), оформленный заблаговременно согласно соответствующим юридическим правилам.

Больным, имеющим вышеперечисленные состояния и не подлежащим лечению в ОРИТ или инфекционных отделениях, оказывается паллиативная помощь в условиях стационара или на дому [6, 14, 15].

Согласно приказу Минздравсоцразвития № 610 от 17.09.2007 г. «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией» под паллиативной помощью понимают комплекс мер, направленных на улучшение качества жизни человека, страдающего неизлечимым заболеванием, включающий медицинскую, социальную и психологическую поддержку больного и членов его семьи.

Паллиативная помощь оказывается больным ВИЧ-инфекцией, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе.

Основными задачами медицинских учреждений при оказании паллиативной помощи больным с ВИЧ-инфицированным являются:

• проведение терапии для купирования или смягчения симптомов заболевания, а также побочных эффектов, назначаемых лекарственных средств;
• оказание медико-социальной помощи больным ВИЧ-инфекцией с ограниченными функциональными возможностями;
• оказание медико-психологической помощи больным ВИЧ-инфекцией на стадии прогрессирования заболевания, включая период его ухода из жизни;
• обеспечение ухода за больными ВИЧ-инфекцией, способность к самообслуживанию которых значительно снижена или утрачена;
• медико-психологическая помощь медицинских и социальных работников, волонтеров, оказывающих паллиативную помощь больным ВИЧ-инфекцией.

Система паллиативной помощи в области ВИЧ-инфекции предусматривает оказание помощи больным в палатах паллиативной помощи, отделениях паллиативной помощи и на дому.

Палаты паллиативной помощи организуются в инфекционных, туберкулезных, наркологических или многопрофильных больницах.

Показаниями для размещения больных ВИЧ-инфекцией в палатах паллиативной помощи являются:

• интенсивный болевой синдром;
• выраженный диарейный синдром;
• наличие умеренной степени дыхательной недостаточности (одышки);
• глубокие трофические расстройства (трофические язвы, пролежни);
• нарушения двигательных и высших психических функций при остром поражении центральной нервной системы;
• другие синдромы, приводящие к временным выраженным нарушениям физического или психического состояния и необходимости сестринского ухода за больным.

Палаты паллиативной помощи организовывают по типу боксов или полубоксов, оснащают системой подачи кислорода, обеспечивают оборудованием для проведения интенсивного ухода и терапии (функциональные кровати, противопролежневые матрацы). Помимо лечащего врача к оказанию помощи больным ВИЧ-инфекцией, находящимся в палатах паллиативной помощи, в случае необходимости могут привлекаться врач-психотерапевт, врач-реабилитолог, волонтеры, в том числе сестры милосердия.

При наличии в муниципальном образовании хосписа, больницы (дома) сестринского ухода больные могут направляться и в эти учреждения.

• Показаниями для госпитализации больных ВИЧ-инфекцией в отделение паллиативной помощи являются:
• терминальная стадия ВИЧ-инфекции (при невозможности оказания паллиативной помощи на дому);
• морфологически подтвержденный диагноз распространенной формы злокачественного новообразования, не подлежащего радикальному противоопухолевому лечению (больной также может быть госпитализирован в отделение паллиативной помощи или хоспис для инкурабельных онкологических больных);
• хронический болевой синдром, обусловленный злокачественным новообразованием (больной также может быть направлен в отделение паллиативной помощи онкологическим больным или в хоспис для пациентов с онкологической патологией);
• длительный болевой синдром иной этиологии;
• остро прогрессирующий мультирезистентный к специфической терапии туберкулез;
• тяжелые мнестико-интеллектуальные нарушения (деменция);
• двигательные неврологические расстройства, возникшие в результате перенесенных оппортунистических и вторичных заболеваний, инсульта, черепно-мозговой травмы, злоупотребления психоактивными веществами;
• декомпенсированный цирроз печени при отсутствии возможности трансплантации печени;
• глубокие трофические расстройства (трофические язвы, пролежни);
• тяжелые последствия перенесенных заболеваний (потеря зрения вследствие ЦМВ-ретинита, нарушение двигательных функций вследствие туберкулеза позвоночника, декомпенсированные пороки сердца в результате септического эндокардита и т.п.);
• другие клинические состояния, приводящие к стойкому хронического характера снижению или утрате физических или психических функций и требующие постоянной медицинской помощи и сестринского ухода за больным.

Задачи отделения паллиативной помощи состоят не только и не столько в комплексной поддержке умирающих больных для обеспечения достойного ухода из жизни, но и в диагностике, подборе терапии при хроническом болевом и других синдромах у больных ВИЧ-инфекцией, курации пациентов с развившимися глубокими трофическими расстройствами; временном размещении инкурабельных больных для предоставления отдыха, возможности решения социальных вопросов родственникам, ухаживающим за больным в домашних условиях; проведении обучения среднего и младшего медицинского персонала по вопросам оказания помощи и уходу за инкурабельными больными ВИЧ-инфекцией; проведении консультаций и обучения родственников уходу за больными ВИЧ-инфекцией со стойкими физическими и/или психическими нарушениями.

В настоящее время организация оказания паллиативной помощи на дому больным ВИЧ-инфекцией приобретает особое значение как экономически эффективный вид помощи, наиболее полно отвечающий потребностям пациентов. Больные должны обеспечиваться паллиативной помощью на дому силами врачей кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ), участковых терапевтов, сотрудников центров социального обслуживания по месту жительства больных при участии специалистов Центра СПИД, с привлечением ресурсов общественных и религиозных организаций.

Организация комплексной помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, требует не только дальнейшего внедрения в медицинскую практику ВААРТ-терапии, но и создания эффективной системы оказания помощи больным ВИЧ-инфекцией при развитии острых, угрожающих жизни состояний, ВИЧ-инфицированным лицам, имеющим длительные хронического характера функциональные нарушения, пациентам с ВИЧ-инфекцией на терминальной стадии заболевания.

Литература

1. Белозеров Е. С., Буланьков Ю. И. ВИЧ-инфекция: монография. 2006.
2. Беляева В. В., Покровский В. В., Кравченко А. В. Консультирование при ВИЧ-инфекции. Пособие для врачей различных специальностей. М., 2003. С. 77.
3. Евсеева И. Д., Жужгова И. В., Кучеренко Ю. Н., Липтуга М. Е. Паллиативная помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИДом и созависимым. С.-Пб. 2004.
4. Ермак Т. Н., Кравченко А. В., Груздев Б. М. Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией— 15-летнее наблюдение// Тер. архив. 2004. Т. 76. С. 18–20.
5. Запорожан В. Н., Аряев Н. А. ВИЧ-инфекция и СПИД. Киев, 2008.
6. Краткое клиническое руководство по паллиативной помощи при ВИЧ-СПИДе. Под ред. Новикова Г. А. М., 2005.
7. Мультипрофессиональный подход в лечении и уходе за людьми, живущими с ВИЧ-СПИДом. Практика совместного консультирования и лечения. РОО «СПИД инфосвязь». Руководство. Под ред. Островского Д. В. 2006, 212 с.
8. Покровский В. И. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 198 с.
9. Покровский В. В., Ладная Н. Н., Соколова Е. В., Буравцова Е. В., Кравченко А. В. Информационный бюллетень «ВИЧ-инфекция», № 30. ФНМЦ ПБ СПИД Роспотребнадзора, М., 2007.
10. 10.Рахманова А. Г., Белоусов Ю. Б., Гуревич К. Г. и соавт. Основы антиретровирусной терапии. Методические рекомендации. М., 2006. 138 с.
11. Сборник нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний. Минздравсоцразвития РФ, М., 2007.
12. Сердюков А. Г., Таджиева И. И. Оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированным больным. 2007.
13. Тишкевич О. А., Шахгильдян В. И., Пархоменко Ю. Г. Структура летальных исходов и патологическая анатомия у больных ВИЧ-инфекцией в Москве// Эпидемиология и инфекц. болезни. 2004. № 4. С. 42–46.
14. Шахгильдян В. И., Беляева В. В. Паллиативная помощь при ВИЧ-СПИДе. Руководство по оказанию паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ. М., 2007.
15. Шахгильдян В. И., Васильева Т. Е., Перегудова А. Б. и др. Спектр, особенности клинического течения, диагностика оппортунистических и сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных инфекционного стационара г. Москвы// Терапевтический архив, 2008. № 11. С. 10–18.
16. Viviane D., Lima, Robert S. Hogg, P. Richard Harrigan, David Moore, Benita Yip, Evan Wood, Julio S. G. Montaner. Неуклонный рост продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных благодаря новым формам антиретровирусной терапии// AIDS. Т. 1, № 1, 2008.С.31–38.