Лечение острых респираторных вирусных инфекций

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в настоящее время являются, пожалуй, самыми распространенными и социально значимыми заболеваниями. Считается, что едва ли не каждый человек ежегодно переносит ОРВИ. Столь высокая заболеваемость ассоциируется со значительными экономическими потерями, прежде всего за счет большого числа нетрудоспособных пациентов. Другой проблемой является тот факт, что практически любой человек считает себя знатоком лечения ОРВИ, что в конечном итоге приводит к огромному числу ошибок и нежелательных явлений, сопровождающих терапию. До настоящего времени не существует каких-либо четких рекомендаций, касающихся фармакотерапии ОРВИ, и для лечения данного заболевания используются, как минимум, сотни препаратов из различных фармакологических групп. В связи с этим целью данной публикации явилась критическая оценка ряда лекарственных средств, применяемых для лечения ОРВИ с позиций доказательной медицины.

Заболевание вызывают различные респираторные вирусы, в первую очередь, это риновирусы, обуславливающие до 30–50% случаев во всех возрастных группах. Вирусы гриппа вызывают 5–15% случаев респираторных инфекций, коронаровирусы «забирают» до 15%, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, аденовирусы и энтеровирусы встречаются значительно реже (<5%). У 5% пациентов выявляется более двух респираторных вирусов, а в 20–30% случаев идентифицировать возбудителя не удается.

До настоящего времени клиническая практика располагает всего лишь двумя группами препаратов, активных в отношении гриппозной инфекции (блокаторы М₂-каналов, ингибиторы нейроминидазы) и одним средством против РСВ. Препараты, активные в отношении риновирусов и коронаровирусов, находятся в стадии разработки или на этапе клинических исследований (плеконарил).

Из блокаторов М₂-каналов наибольшее распространение получил римантадин, активный в отношении вируса гриппа А. Препарат позволяет предотвратить до 70% случаев гриппозной инфекции и до 25% случаев гриппоподобных заболеваний. С лечебной целью римантадин назначается не позднее 48 часов от появления первых симптомов заболевания у пациентов старше 14 лет по 100 мг по 2 раза в сутки; у лиц старше 65 лет по 100 мг в сутки. Рекомендуемая длительность терапии составляет 3–5 дней. Прием римантадина в ряде случаев сопровождается нежелательными явлениями: тошнота, снижение аппетита, раздражительность, нарушение концентрации внимания, бессонница.

Обеспокоенность вызывает развитие высокой резистентности к Римантадину, достигающей в некоторых странах (США, Канада) 90%. Однако в России по данным 2005 года резистентность к Римантадину составляла порядка 18%. В этой связи можно предполагать, что резистентность к блокаторам М₂-каналов в нашей стране не достигает катастрофических значений, что связано в первую очередь с низким уровнем потребления противовирусных препаратов для лечения и профилактики ОРВИ. Напомним читателю, что в настоящее время наиболее часто используемым средством для лечения вирусных инфекций в России является Арбидол (индуктор эндогенного интерферона), «перспективы» использования которого будут рассмотрены нами ниже.

Новые противовирусные препараты— ингибиторы нейроминидазы (осельтамивир и занамивир) активны не только в отношении вируса гриппаА, но и B. Наибольшее распространение получил осельтамивир, доступный для перорального применения в форме капсул, обладающий высокой безопасностью терапии, что позволяет использовать его у детей с 1 года. Осельтамивир в терапевтических дозах (150 мг и 75 мг в сутки) способен сокращать частоту осложнений гриппа, продолжительность клинических симптомов и тяжесть течения заболевания. По некоторым данным, его применение сопровождается снижением частоты летальных исходов у пациентов с постгриппозной пневмонией. Профилактический прием осельтамивира в дозах 75 мг/сутки и 150 мг/сутки позволяет предотвратить до 61% и 73% случаев гриппа соответственно (действия на заболеваемость гриппоподобными инфекциями не зарегистрировано). Осельтамивир является одним из наиболее безопасных противовирусных препаратов, достаточно редко его прием сопровождает тошнота, рвота, редко головные боли, головокружение, слабость и бессонница, не требующие отмены терапии. Для лечения гриппа у пациентов старше 13 лет осельтамивир назначается по 75 мг два раза в сутки, у детей от 1 года до 12 лет доза зависит от массы тела (≤15 кг— 30 мг 2 раза в сутки; 16–23 кг— 45 мг 2 раза в сутки; 24–40 кг— 30 мг 2 раза в сутки; ≥40 кг— 75 мг 2 раза в сутки). Рекомендуемая продолжительность терапии составляет 5 дней. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин доза снижается в два раза.

Другой представитель группы ингибиторов нейроминидазы— занамивир, обладает низкой биодоступностью, вследствие чего используется только в ингаляционной форме. Препарат позволяет сократить продолжительность симптомов заболевания и частоту осложнений гриппа; при профилактическом использовании занамивир способен предупредить развитие гриппа в 62% случаев. К числу нежелательных явлений, сопровождающих его прием, относят першение в горле, редко бронхоспазм, головные боли, головокружение. Занамивир рекомендуется для лечения гриппа у лиц старше 7 лет при сроке появления клинических симптомов не более 36 часов в дозе 10 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

К сожалению, применение препаратов данной группы также характеризуется развитием высокой резистентности к ним вирусов гриппа. Если ранее (2001) частота резистентных штаммов вируса гриппа А к осельтамивиру не превышала 0,32% у взрослых и 4,1% у детей, то в сезонах 2007–2008 гг. эксперты подразделения ВОЗ (WHO Collaborating Center for Reference and Research on Influenza at CDC) предупреждают о развившейся резистентности к осельтамивиру и занамивиру до 64% в различных странах мира. Другой проблемой является экономический фактор— например, стоимость осельтавимивира составляет 1400–1600 рублей, в то время как терапия римантадином (30–70 рублей) признается наиболее рентабельной.

Рибавирин, активный в отношении РСВ-инфекции (тяжелая пневмония и бронхиолит у новорожденных и детей раннего возраста), применяется только в режиме небулайзерной терапии и только в случае положительного результата серологической диагностики, подтверждающей наличие РСВ. Рибавирин— высокотоксичный препарат, при его использовании отмечаются бронхоспазм, сыпь, раздражение глаз, причем не только у пациентов, но и у медперсонала; бессонница, раздражительность; возможно развитие лейкопении.

Упомянутый нами ранее плеконарил, активный против основного возбудителя ОРВИ— риновирусов, в настоящее время прошел этап клинических исследований, доказавший его эффективность (снижение длительности заболевания на 1 сутки), однако комитет по антивирусным препаратам Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) по ряду причин (нежелательные явления, высокая резистентность к препарату) отклонил санкцию на его применение в клинической практике.

Использование антибиотиков для лечения вирусной инфекции является грубой ошибкой, к сожалению, часто встречающейся в реальной практике. Единственным показанием к применению антибактериальной терапии является развитие бактериальных осложнений вирусной инфекции (острый средний отит, острый синусит, постгриппозная пневмония и пр.) и то только в четко определенных клинических ситуациях.

В настоящее время существуют данные плацебо-контролируемых исследований, доказавших эффективность интраназального применения интерферона для профилактики ОРВИ. При этом доказательств какой-либо действенности препарата для лечения респираторных инфекций не получено. Основным недостатком интраназальных интерферонов являются нежелательные реакции, в числе которых появление кровянистых выделений из носа, гриппоподобные симптомы, сонливость, аллергические реакции. Существует ряд лекарственных форм экзогенного интерферона в свечах, однако эффективность его не доказана в рамках контролируемых клинических испытаний.

Перспективным направлением профилактики ОРВИ является использование средств для активизации неспецифической резистентности организма. С этой целью в российской клинической практике широко используются индукторы эндогенных интерферонов— Тилорон, Арбидол, Циклоферон. К сожалению, их клиническое значение в лечении и профилактике респираторных вирусных инфекций до настоящего времени не определено ввиду непостоянства эффекта в плацебо-контролируемых исследованиях. По-видимому, их применение наиболее актуально у невакцинированных лиц в предэпидемический период, как дополнение к химиопрофилактике Римантадином, ингибиторами нейроминидазы (либо при их непереносимости) у пациентов с факторами риска развития осложнений (иммуносупрессии, сахарный диабет, сердечно-сосудистые и хронические легочные заболевания).

Для купирования лихорадки, головной боли и миалгии при ОРВИ широко применяются представители группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые наряду с жаропонижающим действием обладают анальгетическим эффектом. Наиболее безопасным и рекомендуемым препаратом является парацетамол, реже (в случае выраженной головной боли или миалгии) может использоваться ибупрофен. Применение ацетилсалициловой кислоты (Аспирин) должно быть ограничено, а у пациентов младше 18 лет и вовсе исключено с целью минимизации риска развития синдрома Рея. Применение нимесулида в рамках лечения ОРВИ также не рекомендовано, а в педиатрической практике запрещено.

С целью устранения назальной блокады и ринореи применяются сосудосуживающие средства— деконгестанты. К местным деконгестантам относятся: нафазолин (Нафтизин), ксилометазолин (Галазолин), оксиметазолин (Називин). По продолжительности сосудосуживающего действия наиболее эффективным является оксиметазолин (до 12 часов), чуть короче эффект у ксилометазолина (8–10 часов), для нафазолина и других представителей данной группы (тетризолин и инданазолин) характерен самый непродолжительный эффект (не более 4–6 часов). Среди всех местных деконгестантов оксиметазолин является одним из самых безопасных, напротив, препараты короткого действия (нафазолина нитрат) характеризуются наибольшим токсическим действием на клетки реснитчатого эпителия слизистой носа. В настоящее время оксиметазолин является единственным топическим деконгестантом, разрешенным МЗ РФ к применению у новорожденных и детей грудного возраста. Все топические деконгестанты нельзя использовать более 5 дней из-за опасности развития медикаментозного ринита, для препаратов короткого действия оптимальным сроком лечения является 3 дня. При длительном и бесконтрольном использовании возможно развитие атрофии слизистой носа. К основным правилам применения местных деконгестантов относятся следующие мероприятия: туалет носовой полости, затем, запрокинув голову, провести инстилляцию (порядка 5 капель препарата в каждую половину носа) и оставаться в такой позе в течение 2–3 мин после процедуры.

Из системных деконгестантов рекомендован к клиническому применению только один— фенилэфрин, однако его применение в ряде случаев сопряжено с развитием головной боли, головокружения, раздражительности; также при приеме фенилэфрина отмечается артериальная гипертензия, боли в области сердца и аритмия. Таким образом, назначение препаратов, содержащих фенилэфрин, пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы должно быть ограничено. У детей фенилэфрин разрешен к применению только с 15-летнего возраста.

Для купирования насморка также используются антигистаминные препараты I поколения, обуславливающие свой эффект за счет побочного антихолинергического действия. К серьезным недостаткам данной группы препаратов относят выраженный седативный эффект, что не позволяет их использовать у социальноактивных пациентов (в числе противопоказаний— недопустимость вождения автомобиля и выполнение работ, требующих концентрации внимания).

Необходимо отметить, что препараты, содержащие кодеин и декстрометорфан, малоэффективны для лечения острого кашля, возникшего на фоне ОРВИ. Более того, их применение не рекомендовано при гриппе, особенно на ранних стадиях заболевания. Муколитики (ацетилцистеин, амброксол) показаны только при кашле с отхождением вязкой мокроты. Некоторые препараты— фенирамин и хлорфенирамин— H1-гистаминоблокаторы, кроме антигистаминного, оказывают также противокашлевое действие, в основе которого лежит угнетение кашлевого центра. Данные средства обладают выраженным седативным эффектом, поэтому их применение должно быть ограничено у определенных категорий заболевших (автолюбители).

Перечень клинических проявлений ОРВИ разнообразен и может проявляться как общетоксическим синдромом, так и катаральным с поражением различных уровней респираторного тракта. Для купирования симптомов болезни могут вполне оправданно применяться несколько классов лекарственных препаратов. Столь широкий перечень средств, необходимых для лечения, является попросту неудобным для пациента, тем более ведущего активный образ жизни. Решением данной проблемы явилось создание комбинированных/мультисимптомных средств, позволяющих воздействовать на основные симптомы вирусной инфекции. Кроме удобства применения, комбинированные препараты обладают более низкой стоимостью, чем набор различных лекарственных средств.

В подавляющем числе случаев рецептура комбинированных средств стандартная, содержащая жаропонижающий компонент— НПВП, системный деконгестант, антигистаминные препараты, аскорбиновую кислоту. Некоторые препараты содержат также противокашлевые средства (терпингидрат, гвайфеназин). При этом основным недостатком комбинированных препаратов является отсутствие у них противовирусного действия. В этом отношении привлекательным является использование препарата, способного оказывать как этиотропное (в отношении вируса гриппа А), так и симптоматическое действие— Антигриппина-максимум. Противовирусный эффект данного комбинированного средства обусловлен наличием в рецептуре блокатора М₂-каналов— римантадина.

К сожалению, многообразие серотипов риновируса делает маловероятной перспективу создания эффективной вакцины. В настоящее время практическому здравоохранению доступна лишь противогриппозная вакцина. Разработанные недавно РСВ и парагриппозная вакцины проходят клинические испытания.