Клиническая патология кардиоваскулярных заболеваний и доброкачественной гиперплазии предстательной железы

В последние годы здоровью мужчин стало уделяться еще большее внимание. Это обусловлено, прежде всего, проградиентным ростом смертности мужского населения от социально значимых заболеваний. Так, по данным Росстата (2007) от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 2006 г. в Москве умерло 71 542 человека, что составило 685,7 на 100 000 человек населения (56,2%); смертность от злокачественных новообразований составила 18,3% или 223,0 на 100 000 населения. При этом если в развитых странах основная доля смертей приходится на пожилой возраст, то, к примеру, в Москве это характерно только для женщин. Что касается мужчин, то 42,4% (26 516 случаев) из них умирают в трудоспособном возрасте (для сравнения у женщин — 10,7% (6 932) соответственно.

Ориентиром при решении вопросов, касающихся продолжительности жизни, является Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденная Указом Президента РФ в 2007 году. Среди первоочередных направлений данной концепции является разработка комплекса мер, направленных на совершенствование способов профилактики и лечения ССЗ. И в этом плане проводится крупномасштабная лечебно-профилактическая работа, особенно на этапе первичной медицинской помощи.

Вместе с тем, по данным Городского центра патолого-анатомических исследований (Зайратьянц О. В., 2008), за последние 7 лет в Москве на 2,2% увеличилась смертность от заболеваний мочеполовой системы. Напомним, что по данным Zakaria L. et al. (2001) и Braun M. et al. (2003) кардиоваскулярная патология у мужчин часто развивается одновременно с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ); обе патологии имеют близкие клинические и социальные последствия. В наблюдениях Shah M., Butler M. (2006) около 40% мужчин с ДГПЖ имеют ССЗ, и на них расходуется на 44% больше денежных средств. Turgut F. et al. (2007) показали, что 75% мужчин с ДГПЖ и никтурией имеют больший уровень артериального давления (АД), особенно в ночные часы, чем пациенты с нормальными размерами предстательной железы.

Ретроспективно изучая результаты аутопсий больных с ДГПЖ, Li P. et al. (2008) выявили гиперлипидемию у 50,2% пациентов, причем уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) был обратно пропорционален объему предстательной железы. Авторы предполагают, что ССЗ и ДГПЖ имеют некоторую общность причин и механизмов развития. Этот факт ранее уже был отмечен и в отечественных исследованиях, согласно которым атеросклеротические изменения не только способствуют дефекту кровотока в жизненно важных органах, но и индуцируют повреждение гладкой мускулатуры предстательной железы и мочевого пузыря (Лоран О. Б. и соавт., 1998; Сивков А. В., 1999). Подобных взглядов придерживаются и Nandeesha H. et al. (2007), выявившие прямую связь с объемом предстательной железы не только уровня липидов, но и степени резистентности к инсулину.

Диагностике ДГПЖ в современной урологии отводится одно из ведущих мест, а «золотым стандартом» в лечении этого заболевания до сих пор остается трансуретральная резекция простаты. Однако, по данным литературы, количество осложнений после оперативного лечения ДГПЖ составляет, в среднем, 10–20% (Mebust W. K. et al., 2002). Авторы объясняют этот факт не столько выбором метода операции, сколько использованием превентивной фармакотерапии, способной компенсировать, прежде всего, сердечно-сосудистые нарушения даже в раннем послеоперационном периоде. В свете этого предположения актуальными являются вопросы своевременной диагностики и оценки фармакотерапии ДГПЖ у пациентов с кардиоваскулярной патологией в реальной терапевтической практике.

На первом этапе исследования были проанализированы протоколы 1521 патолого-анатомического вскрытия мужчин, умерших (возраст в момент смерти составил 62,7 ± 16,4 года) в многопрофильном стационаре за 2003–2006 гг. Подавляющее большинство — 1304 (85,7%) пациента скончались в отделениях терапевтического профиля. Среди них, подобно общероссийским демографическим показателям, большую часть составили болезни сердечно-сосудистой системы (n = 806, 53,0%) и новообразования (n = 230, 15,1%).

Реальная практика в нашей стране свидетельствует о том, что патологоанатом во время аутопсии проводит вскрытие предстательной железы только в случае указаний на ее заболевания в заключительном клиническом диагнозе. Более того, само морфологическое описание предстательной железы представляет скудную информацию и касается только констатации факта увеличения ее объема. Поэтому приводимые в различной литературе сведения о распространенности ДГПЖ и ее морфологических особенностях отражают только тенденцию, а не реальные статистические данные. Из 1521 больного, скончавшегося в многопрофильном стационаре, ДГПЖ на аутопсии была выявлена в 39,3% (597) случаев (рис. 1). При этом в заключительном клиническом диагнозе указания на ДГПЖ имели место лишь в 107 (17,9%) наблюдениях, что свидетельствует о низкой преморбидной диагностике данного заболевания. Так, у пациентов, умерших от инфаркта миокарда, ДГПЖ была выявлена почти в 6 раз чаще, чем при жизни.

Учитывая высокую распространенность ДГПЖ у пациентов, на следующем этапе работы совместно с Зайратьянцем О. В. был проведен более детальный анализ частоты выявления и характера морфологических изменений ДГПЖ у всех умерших за 2 месяца (сентябрь-октябрь 2007 г.) мужчин в отделениях терапевтического профиля трех крупных стационаров Департамента здравоохранения Правительства города Москвы (ГКБ № 50, № 81 и № 33).

Общее количество вскрытий мужчин за этот период составило 234 (средний возраст 61,9 ± 15,8 года), из которых у 15 (6,4%) патологии предстательной железы не выявлено, у 150 (64,1%) выявлена ДГПЖ, в 16 (6,8%) случаях — в сочетании с раком предстательной железы, у 31 (13,2%) — хронический простатит и у 22 (9,4%) — атрофия предстательной железы (рис. 1).

Для дальнейшего анализа методом пар было сформировано две группы. В группу контроля вошли 55 случаев из 84, у которых ДГПЖ на секции не выявлена. Из 150 случаев было выбрано аналогичное число больных с ДГПЖ, сопоставимых по структуре и частоте ССЗ (табл. 1).

Учитывая, что у подавляющего большинства больных обеих групп была АГ, в спектре используемых препаратов с большей частотой упоминаются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и их комбинация с другими гипотензивными средствами (табл. 2).

В завершающей части исследования, в проспективный анализ частоты выявления клинических симптомов ДГПЖ у пациентов c кардиоваскулярной патологией, было включено 270 мужчин c ишемической болезнью сердца (ИБС), АГ и сахарным диабетом (СД) или их сочетанием в возрасте 61,3 ± 6,7 года (табл. 3).

На момент начала исследования анамнестически ДГПЖ не была диагностирована ни у одного пациента.

Как видно из табл. 3, в проспективный анализ было включено 270 больных, в том числе 34 пациента с ИБС, 127 — с АГ и 109 с сочетанием ИБС и АГ.

Основными заболеваниями, приведшими к смерти, у пациентов с выявленной ДГПЖ были различные формы ИБС (38,7%), в том числе острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз соответственно (табл. 4).

Реже встречались проявления алкогольной поливисцеропатии (22%), онкологические (16,7%) и цереброваскулярные заболевания (12%). В 37 (24,7%) случаях было отмечено сочетание заболеваний. Следует отметить, что в заключительном клиническом диагнозе ДГПЖ фигурировала лишь у 23 (15,3%) пациентов.

Из табл. 4 видно, что у пациентов с ДГПЖ отмечается более частое выявление как ХОБЛ, так и, что более важно, достоверно большее число случаев сочетания болезней, чем у пациентов без ДГПЖ, — 24,7% и 15,5% соответственно (р < 0,05).

Таким образом, оценивая реальную клиническую практику, следует констатировать высокую распространенность ДГПЖ у пациентов c соматической патологией. Наиболее часто ДГПЖ выявляется у пациентов c кардиоваскулярной патологией. Однако при жизни данное заболевание в отделениях терапевтического профиля диагностируется только в 15,3% случаев, что, вероятно, обусловлено отсутствием активного скрининга клинических симптомов ДГПЖ врачами общей практики. Тем не менее, у 2 больных при сборе анамнеза имелись указания на эпизод острой задержки мочеиспускания, в связи с чем была заподозрена ДГПЖ и назначена консультация уролога. В других наблюдениях при описании в истории болезни раздела «органы мочевыделения», как правило, содержалась стандартная информация об отсутствии визуальных изменений области почек, отрицательном симптоме поколачивания с обеих сторон, отсутствии признаков дизурии.

Поскольку мы не нашли существенных отличий в частоте кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с ДГПЖ и без таковой (табл. 4), то для анализа течения кардиоваскулярной патологии мы рандомизировали I и II группу методом пар, где критерием сопоставимости определили основной патолого-анатомический диагноз. Это обусловлено поиском достоверных сведений о влиянии ДГПЖ на течение кардиоваскулярной атологии.

Как было указано выше, клиническая характеристика умерших больных была оценена ретроспективно по историям болезни. Средний возраст в момент смерти пациентов c ДГПЖ составил 61,9 ± 15,8 года, что отличалось от возраста больных, у которых при аутопсии не было ДГПЖ (67,4 ± 13,2 года), р < 0,05. При этом клиническое течение ССЗ у пациентов с ДГПЖ отличалось более длительным течением и высоким уровнем АГ.

Так, уровень как систолического АД (САД), так и диастолического АД (ДАД) был значительно выше у пациентов I группы (рис. 2), составив соответственно 163,7 ± 9,4 мм рт. ст. и 152,3 ± 11,2 (р < 0,05) и 97,6 ± 5,8 и 87,8 ± 6,3 мм рт. ст. (р < 0,05).

АГ также была продолжительнее в I группе и составила 17,7 ± 3,8 года. Во II группе АГ длилась 11,4 ± 5,1 года (р > 0,05).

В историях болезни всех умерших больных ни в одном случае не были назначены альфа1-адреноблокаторы. Что касается других лекарственных средств, следует отметить, что у пациентов I группы чаще применялась комбинированная терапия АГ, в то числе в 27 (49,1%) наблюдениях комбинация из трех препаратов. Во II группе подобная комбинация использовалась только в 14 (25,5%) случаях.

Это свидетельствует о том, что для достижения нормального АД у больных с ДГПЖ требуется большее количество лекарственных препаратов.

Частота острого ИМ (ОИМ) как причины смерти была не достоверно выше в группе пациентов, у которых на секции обнаружена ДГПЖ, в отличие от пациентов, у которых ДГПЖ обнаружена не была, 67,3% и 65,5%, р > 0,05. Однако у пациентов I группы на патолого-анатомическом вскрытии чаще диагностировался повторный инфаркт миокарда (62,2% против 47,2% во II группе, р < 0,05).

СД 2-го типа в I группе констатирован в 17 (30,9%) случаях, а во II — в 11 (20%). При этом соответственно по группам уровень глюкозы составлял 8,7 ± 1,3 ммоль/л и 7,6 ± 1,8 ммоль/л (р < 0,05), что, вероятно, свидетельствует о более тяжелом и неконтролируемом течении СД у пациентов c ДГПЖ.

В I группе пациентов гиперхолестеринемия была выявлена в 43 (78,2%) случаях, во II — только в 27 (49,1%). При этом значение среднего уровня общего холестерина составило соответственно 7,6 ± 1,4 ммоль/л и 6,4 ± 1,2 ммоль/л, р < 0,05 (рис. 3), а уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) составил 3,4 ± 0,7 моль/л и 2,7 ± 0,6 ммоль/л.

Таким образом, клиническое течение ССЗ у больных ДГПЖ имеет свои особенности. Прежде всего, это касается большей встречаемости компонентов метаболического синдрома. Так, у пациентов c ДГПЖ уровень САД и ДАД выше в среднем соответственно на 11,4 и 9,8 мм рт. ст., чем в группе больных без ДГПЖ. Длительность АГ при выявлении ДГПЖ также в среднем на 6,3 года выше, чем при отсутствии ДГПЖ. У пациентов c ДГПЖ более чем в полтора раза чаще отмечаются патологические изменения липидного профиля и более чем на 10% чаще диагностируется СД 2-го типа. Ожирение в протоколах вскрытий I группы было отмечено в 37 (67,3%) случаев против 19 (34,5%) во II группе (р < 0,05).

В целом можно констатировать, что в большем проценте случаев умерших больных с ДГПЖ выявляются все компоненты метаболического синдрома. Это подтверждает мнение Parsons J. K. (2006) и Colombeau P. (2006), что метаболический синдром чаще выявляется у больных с ДГПЖ.

Общепринятыми являются положения о том, что коррекция метаболического синдрома уменьшает риск осложнений ССЗ (Чазова И. Е., McAffe T., 2008). Тем не менее, в наших наблюдениях фармакотерапия как у больных с ДГПЖ, так и при ее отсутствии принципиально не отличалась.

Проспективная часть работы была представлена наблюдениями за 270 пациентами c кардиоваскулярными заболеваниями. Почти в 70% случаев (187 больных) пациенты предъявляли жалобы на ночную поллакиурию, которая, как известно, является ранним симптомом ДГПЖ.

Анализ ответов анкеты IPSS позволил разделить мужчин по следующим категориям: балл по IPSS = 0; от 0 до 4; от 4 до 8; от 8 до 19; более 19 (рис. 4). Среднее значение балла по IPSS по всей группе составило 12,3 ± 4,7. В соответствии с этим распределением клинически значимая ДГПЖ (балл по IPSS более 8) была диагностирована более чем у половины больных (157, 58,2%) и в соответствии с принятыми рекомендациями требует медикаментозного лечения.

Поэтому всем пациентам был назначен препарат доксазозин в дозе 2 мг, с последующей титрацией дозы до 8 мг в сут. После консультации уролога 29 (10,7%) пациентам рекомендовано выполнить оперативное пособие в плановом порядке.

Согласно большинству эпидемиологических исследований тяжесть клинических симптомов ДГПЖ нарастает пропорционально возрасту. В наших наблюдениях мы выявили умеренно сильную корреляцию возраста пациентов и балла по анкете IPSS (r = 0,4; р = 0,02).

Значимых корреляций баллов по анкете IPSS с уровнем АД, значениями холестерина, индекса массы тела (ИМТ) мы не обнаружили, r = 0,1 (р > 0,05), r = 0,09 (р > 0,05), r = 0,2 (р > 0,05), r = 0,2 (р > 0,05) соответственно.

Данные УЗИ предстательной железы отражены в табл. 5. Так, у 117 (43,3%) пациентов на УЗИ было констатировано наличие остаточной мочи, причем у 16 (5,9%) объем остаточной мочи превышал 100 мл.

Среднее значение остаточного объема мочи составило 56,9 ± 49,8 мл.

В отличие от отсутствия корреляционных взаимосвязей балла по анкете IPSS, мы получили достоверную корреляцию умеренной силы между ИМТ и объемом предстательной железы (r = 0,4; р = 0,03). Это свидетельствует о том, что ИМТ следует рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор для прогрессирования ДГПЖ.

Мы также выявили, что среднее значение объема предстательной железы у пациентов c гиперлипидемией составило 46,1 ± 9,6 см³, а у пациентов без гиперлипидемии — 41,6 ± 6,3 см³ (р = 0,01).

Корреляции объема предстательной железы c уровнем САД и ДАД не было.

Таким образом, почти 2/3 пациентов c кардиоваскулярной патологией отмечают ночную поллакиурию и, несмотря на то, что это является самым ранним симптомом ДГПЖ, ни у одного пациента ранее патология предстательной железы выявлена не была.

Тяжесть клинических симптомов ДГПЖ зависит, в основном, от возраста пациентов. Почти у половины больных (43,3%) на УЗИ предстательной железы обнаружена остаточная моча, причем у 6% пациентов следует решать вопрос об оперативном пособии (табл. 5).

У пациентов с гиперлипидемией, избыточной массой тела выявлены большие размеры предстательной железы, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии данных симптомов на тяжесть и течение ДГПЖ.

Таким образом, в целом по результатам нашего исследования можно констатировать, что при наличии ДГПЖ у пациентов с кардиоваскулярной патологией отмечаются достоверно большие значения АД, уровней холестерина и ЛПНП, чаще диагностируется СД 2-го типа и ожирение. Также больные с ДГПЖ достоверно чаще переносят повторные инфаркты миокарда.

В то же время ожирение и гиперлипидемия являются факторами более тяжелого течения ДГПЖ, что выражается в большем объеме предстательной железы и остаточной мочи при УЗИ.

Выводы

1. На основании морфологического анализа доброкачественная гиперплазия предстательной железы встречается у 64,1% мужчин c соматической патологией. Наиболее часто ее гистологические признаки выявляются у пациентов, причиной смерти которых явились кардиоваскулярные заболевания (38,7%). Прижизненная диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы не превышает 15%.
2. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов, умерших от кардиоваскулярной патологии, продемонстрировал, что при наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов отмечался достоверно больший уровень АД и холестерина.
3. У пациентов с АГ, сочетающейся с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, почти в 2 раза чаще применялась комбинированная гипотензивная терапия 3 препаратами.
4. Почти 2/3 больных c кардиоваскулярными заболеваниями на фоне ожирения и гиперлипидемии отмечают ночную поллакиурию и почти половина— остаточную мочу, что требует медикаментозной коррекции.