Введение
Высокая распространенность (0,7–1,8% в общей популяции), тяжесть клинических проявлений, социальные и экономические последствия, которые болезнь оказывает на семью и общество в целом, выдвигают проблему эпилепсии в число важнейших приоритетов здравоохранения и обуславливают особую актуальность терапевтического аспекта рассматриваемой проблемы. Внедрение в клиническую практику в конце 70-х годов препаратов — производных вальпроевой кислоты (вальпроат натрия — Депакин, вальпроат кальция — Конвульсофин, самой вальпроевой кислоты — Конвулекс) произвело революцию в терапии генерализованных, прежде всего идиопатических, форм эпилепсии (Карлов В. А., 1993; Зенков Л. Р., 2000; Петрухин А. С., Мухин К. Ю., 2001; Janz D., Christe W., 1992; Nikolson A., Appleton R. E., Chadwick D. W., Smith D. F., 2004 и др.). В последующие годы появились многочисленные публикации о высокой эффективности этих лекарственных средств при лечении симптоматических парциальных форм (Максутова А. Л., Рогачева Т. А., Железнова Е. В. и др., 1997, 2000; Рогачева Т. А., 2001; 2006; Зенков Р. Л., 2003; Власов П. Н., Петрухин А. С., Наумова Г. И., 2005; Никанорова М. Ю., Ермаков А. Ю., 2001 и др.), которая, по мнению T. Browne, G. Holmes (2006), не уступает противоэпилептическим препаратам последнего поколения (табл.). Данные по высокой эффективности Депакина хроно при фокальной эпилепсии подтверждаются крупным, с участием 1989 больных, международным наблюдательным исследованием. Jedrzejczak J. et al. (2008) было установлено, что при некоторых формах эпилепсии вальпроаты являются препаратами практически единственного или преимущественного выбора, поскольку другие антиконвульсанты при них могут усиливать припадки или усугублять когнитивные и психические нарушения. В литературе имеются указания на выраженный положительный эффект вальпроатов в отношении эмоциональных и познавательных функций (Зенков Л. Р., 2000).
Вальпроевая кислота и ее соли (вальпроаты) в развитых странах постепенно превратились в основной противосудорожный препарат, используемый в лечении эпилепсии у 75–95% пациентов. Необходимо отметить, что все исследования проводились с использованием Депакина, как основного противоэпилептического препарата в лечении эпилепсии. При этом единичны и фрагментарны исследования, касающиеся сравнительной оценки действия лекарственных средств, производных вальпроевой кислоты. Первые попытки провести сравнительные исследования клинической эффективности, предпринятые С. А. Громовым с соавт. (1995), где исследовалась кальциевая соль вальпроевой кислоты, показали, что она не уступает натриевой ее соли (Депакину), а в ряде случаев показывает более высокие результаты при лечении миоклонических приступов и типичных абсансов. С сожалением приходится отметить малую выборку в исследовании (всего 36 пациентов) и малый период наблюдения. Результаты другой работы, предпринятой Шанько Г. Г., Ивашиной Е. Н., Чарухиной Н. М. (2003), обосновывают различия в эффективности Конвульсофина и Депакина, которая по мнению авторов обусловлена особенностями их фармакокинетики: кальциевая соль вальпроевой кислоты (Конвульсофин) всасывается быстрее и с меньшим стандартным отклонением, чем натриевая соль; кривая всасывания с достижением максимальной концентрации Конвульсофина в плазме имеет более низкое плато, но с достаточно стандартным отклонением в отличие от натриевой соли.
В 2006 г. Соколовым А. В., Белоусовым Ю. Б., Тищенковой И. Ф. проведено независимое исследование биоэквивалентности четырех препаратов — производных вальпроевой кислоты, основанное на изучении сравнительной фармакокинетики однократного приема 18 здоровыми добровольцами препаратов вальпроевой кислоты с контролируемым высвобождением. Результаты этого исследования не позволили авторам сделать вывод о хорошем совпадении основных фармакокинетических параметров и о биоэквивалентности производных вальпроевой кислоты (Депакина хроно, Вальпарина ХР, Энкората хроно, Конвулекса). Напротив, авторами делается вывод о том, что Депакин хроно обладает лучшими фармакокинетич��скими характеристиками для препарата пролонгированного действия, позволяющего более надежно достичь стационарного уровня концентрации вальпроата в плазме крови.
В доступной литературе исследований, посвященных анализу динамики пароксизмального синдрома на фоне вынужденной замены антиконвульсивной терапии, в том числе и замены препаратов, относящихся к одному и тому же классу, нам встретить не удалось. Вместе с тем в клинической практике врачу достаточно часто приходится сталкиваться с этой проблемой.
Наши собственные наблюдения свидетельствуют о том, что проведение вынужденной замены в ряде случаев приводит к плачевному результату. В качестве иллюстрации приводим следующие наблюдения.
Пример 1. Больная Ш., 35 лет. Диагноз: симптоматическая парциальная (лобная) эпилепсия с парциальными (джексоновскими) и вторично генерализованными судорожными припадками. На фоне терапии Конвулексом в дозе 1500 мг/сутки, в сочетании с топираматом, суточная доза которого составляла 250 мг, в течение 2,5 лет отмечалась терапевтическая ремиссия припадков. В связи с отсутствием в аптечной сети города Конвулекса, фармацевт заменил его препаратом «Конвульсофин», который больная получала в той же суточной дозе. Через 3 дня приема нового препарата приступы возобновились. Врачом по месту жительства была предпринята попытка увеличения дозы Конвульсофина до 2000 мг/сутки, которая не имела эффекта, и на 5 день терапии у больной развилась серия из 15 следующих друг за другом эпилептических припадков, что послужило причиной для госпитализации пациентки в нейрореанимационное отделение одной из клинических больниц города Москвы.
Пример 2. Больной К., 24 года. Диагноз: идиопатическая генерализованная эпилепсия (юношеская абсанс эпилепсия). На фоне приема Депакина хроно в дозе 1250 мг/сутки удалось добиться 75% контроля над припадками. В связи с исключением Депакина хроно из «льготного списка» врач по месту жительства заменил препаратом «Конвулекс» в ретардированной форме с сохранением общей суточной дозы; на фоне приема у пациента сразу произошло резкое учащение приступов, что, в свою очередь, явилось причиной для его госпитализации.
Все вышеперечисленное и явилось мотивом для проведения настоящего исследования, целью которого было выяснение динамики пароксизмального синдрома, ЭЭГ-параметров и показателей фармакокинетики у больных эпилепсией на фоне замены лекарственных форм пролонгированного высвобождения, а именно вальпроата натрия в сочетании с вальпроевой кислотой (Депакин хроно) на вальпроевую кислоту (Конвулекс, в ретардированной форме).
Материал и методы исследования
Под наблюдением находился 21 пациент (муж. — 11, жен. — 10) с различными формами эпилепсии, в возрасте от 18 до 46 лет (ср. возраст 26,8 ± 3,4 года). Длительность заболевания к моменту исследования варьировала от 2 до 29 лет и в среднем составляла 8,6 ± 1,2 года. Основными критериями включения в исследование явились: установленный согласно последней Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов диагноз «эпилепсия» и указание на наличие в схеме лечения Депакина хроно (ретардированная форма вальпроата натрия и вальпроевой кислоты). Из 21 больного 9 человек страдали генерализованными формами эпилепсии, у 12 человек была диагностирована симптоматическая/криптогенная парциальная эпилепсия. 7 пациентов получали Депакин хроно в режиме монотерапии, 14 чел. — в режиме ду/политерапии. Доза анализируемого лекарственного средства колебалась от 1000 до 1750 мг/сутки и в среднем составляла 1350 ± 94 мг/сутки. Частота припадков к моменту замены вальпроатов варьировала от 1–2 раз в месяц, до 2–3 (абсансов) в неделю, трое пациентов находились в состоянии терапевтической ремиссии припадков, длительность которой варьировала от 8 месяцев до 1,3 лет. Мономорфные припадки наблюдались у 17 из 22 больных: генерализованные судорожные у 3 чел, абсансы — у 6 испытуемых, простые парциальные у 4 пациентов, сложные парциальные (преимущественно в виде височных псевдоабсансов) — также у 4 человек. Полиморфные припадки имели место у 5 больных. Из них у трех они были представлены сочетанием генерализованных судорожных припадков и абсансов, в двух случаях — простых или сложных парциальных припадков с вторично-генерализованными судорожными приступами. В неврологическом статусе у 7 обследуемых патологии выявлено не было, у 13 отмечалась рассеянная неврологическая микросимптоматика и у 2 легкие парезы, нарушения координации.
Дизайн исследования
Первый этап исследования заключался в оценке тяжести течения пароксизмального синдрома, параметров электроэнцефалографии (ЭЭГ) и фармакокинетических показателей на фоне приема Депакина хроно. После чего осуществлялась одномоментная замена Депакина хроно на ретардированную форму вальпроевой кислоты (Конвулекс) с сохранением суточной дозировки препарата и ее дневного распределения. Следующий этап исследования, длительностью 28 дней, включал в себя оценку тяжести течения пароксизмального синдрома, данных ЭЭГ-исследования и фармакокинетических показателей на фоне приема Конвулекса (ретард).
Регистрация ЭЭГ проводилась в стандартных условиях, в состоянии спокойного бодрствования. Запись ЭЭГ осуществляли с помощью аппаратно-программного комплекса для топографического картирования электрической активности мозга «НЕЙРО-КМ» (Россия) с полосой пропускания от 0 до 35 Гц при постоянной времени 0,3 с. Запись ЭЭГ проводили монополярно от симметричных зон фронтальных — F3, F4, центральных — C3, C4, теменных — P3, P4, затылочных — О1, O2, передних — F7, F8, средних — T3, T4 и задних височных — Т5, Т6 (схема 10–20%, четные каналы соответствовали отведениям от корковых зон правого полушария, нечетные каналы — отведениям от корковых зон левого полушария). Референтным электродом служили объединенные ушные клипсы. Частотно-амплитудные характеристики и топографическое распределение ритмов ЭЭГ определяли с помощью спектрального анализа ЭЭГ-методом быстрого преобразования Фурье при усреднении не менее 30 эпох по 2 с с последующим картированием по системе «BRAINSYS» (Россия). Исследовали спектральную мощность (СМ), среднюю частоту (СЧ), среднюю и максимальную амплитуду (СА и МА соответственно) для пяти диапазонов ЭЭГ: дельта (0,5–3,9 Гц), тета (4,0–7,9 Гц), альфа (8,0–12,9 Гц), бета-1 (13,0–20,0 Гц), бета-2 (20,0–35,0 Гц). Кроме того, определялось процентное соотношение СМ частотных диапазонов в каждой из исследуемых корковых зон. Запись ЭЭГ проводили на фоне приема Депакина хроно [фоновое исследование], на 3-й, 14-й и 28-й дни терапии Конвулексом (ретард).
Сравниваемыми фармакокинетическими параметрами являлись максимальная концентрация (Cmax), разница между максимальной концентрацией Депакина хроно (CmaxД) и максимальной концентрацией Конвулекса (ретард) (CmaxК) (CmaxД — CmaxК), а также показатель Cmin — Cmax, характеризующий вариабельность возникающих флюктуаций. Последний, по мнению А. В. Соколова, Ю. Б. Белоусова, И. Ф. Тищенковой (2006), является важным параметром при сравнении лекарственных форм пролонгированного или контролируемого высвобождения. Определение концентрации сравниваемых препаратов проводилось в одинаковых условиях, в одной и той же фармакокинетической лаборатории. Концентрация Конвулекса определялась на 14 день приема препарата. Эффективность лекарственных средств оценивалась по стандартным критериям.
Результаты исследования
В период с 1 по 28 день наблюдения у 19 больных не отмечалось существенных клинических изменений в течении пароксизмального синдрома. Тем не менее в двух случаях, в результате замены Депакина хроно на Конвулекс (ретард), наблюдалось возобновление (1 человек) или учащение (1 человек) припадков, что составляет 10%. Еще 4 пациента (19%) обратились в клинику в связи с учащением приступов спустя 10 дней после анализируемого периода. Таким образом, обострения возникли в 28,6% случаев в течение 38 дней. Касательно первых двух случаев обострения у одного больного утяжеление течения пароксизмального синдрома произошло на 3-й день приема Конвулекса, у другого — на 12-й день. В связи с продолжающимися приступами доза антиконвульсанта ретардированная форма Конвулекса была увеличена. У одного больного сразу после возобновления припадков (на 3-й день приема Конвулекса), у второго после определения концентрации Конвулекса (ретард) в сыворотке крови. Несмотря на увеличение дозы препарата, у одного из двух испытуемых приступы продолжались, что послужило причиной замены его на другое терапевтическое средство. Утяжеление течения пароксизмального синдрома касалось лиц с идиопатической генерализованной (1 человек) и криптогенной парциальной (1 человек) формами эпилепсии и получавших ранее Депакин хроно в режиме монотерапии.
Исследование биоэлектрической активности (БА) головного мозга, проведенное после трех дней приема ретардированной формы Конвулекса, выявило, у какого количества больных (или %) произошло по сравнению с фоном достоверное изменение структуры основного ритма во всех отведениях. В альфа-диапазоне значительно усиливалась полоса 7–8 Гц. Особенно менялась медленно волновая составляющая в затылочных областях. СМ полос 8–9 Гц и 9–10 Гц резко снижалась. Наиболее выраженная редукция отмечалась также в затылочных областях. При этом наибольшее снижение регистрировалось в диапазоне 9–10 Гц в правом полушарии. Динамика высокочастотных полос альфа-ритма под влиянием смены препаратов сопровождалась уменьшением индекса СМ в затылочных и теменных областях и небольшим увеличением в передних корковых зонах. В передних корковых зонах наблюдалось также усиление медленно волновой активности тета- и дельта-диапазонов. Быстроволновая ритмика бета-спектров при этом менялась незначительно, а изменения носили диффузный характер.
На 14-й день терапии Конвулексом (ретард) у большинства больных (95,3%) по сравнению с фоном наблюдалось дальнейшее усиление медленно волнового спектра дельта-, тета- и альфа-диапазонов. При спектральном анализе во всех областях отмечено увеличение индекса СМ дельта- и тета-ритмов. Значительно менялась структура основного ритма, что выражалось в усилении полосы медленно волновых частот от 7 до 9 Гц. Медленно волновая активность часто трансформировалась в разрядную активность.
К 28 дню терапии Конвулексом (ретард) у 76,2% больных дизритмия продолжала усиливаться, увеличилась разрядная активность, что, в целом, отражало негативную динамику ЭЭГ-показателей под влиянием смены антиконвульсантов.
Результаты сравнения фармакокинетических параметров [Cmax, изменения максимальной концентрации (Cmax — Cmax1) и показателя Cmin — Cmax] оказались неоднородны. Средние величины Cmax для препаратов «Депакин хроно» и «Конвулекс» (ретард) статистически не отличались друг от друга и были представлены значениями 81,9 ± 0,7 мкг/мл и 90,9 ± 0,8 мкг/мл соответственно. Показатель, характеризующий вариабельность возникающих флюктуаций (Cmin — Cmax), для Депакина хроно варьировал от 1,2 до 31,7 мкг/мл и в среднем составлял 13,2 ± 1,7 мкг/мл. Значения этого показателя для Конвулекса (ретард) были разбросаны от 0,5 до 55,4 мкг/мл. Однако среднее значение практически не отличалось от такового для Депакина хроно и равнялось 13,1 ± 0,6 мкг/мл. Вместе с тем ни у одного из исследуемых больных не оказалось совпадения величин минимальной (Cmin) и максимальной (Cmax) концентраций изучаемых вальпроатов. По изменению максимальной концентрации все испытуемые разделились на две противоположные по результатам, но равные по числу случаев группы. В первую группу вошли 11 человек, у которых наблюдалось повышение максимальной концентрации. Оно варьировало достаточно в широком диапазоне. В этой группе разница между максимальной концентрацией Конвулекса (ретард) (CmaxК) и максимальной концентрацией Депакина хроно (CmaxД) колебалась от 9,5 до 37,3 мкг/мл и в среднем составляла +22,3 ± 3,1 мкг/мл. Во вторую группу вошли больные (10 человек), для которых, напротив, было характерно снижение после проведенной замены максимальной концентрации вальпроата в сыворотке крови в диапазоне от -10,1 до -73,9 мкг/мл. Средняя величина этого показателя (CmaxК — CmaxД) равнялась -27,7 ± 4,6 мкг/мл. Полученные данные позволяют сделать вывод о разной эквивалентности исследуемых препаратов. Оказалось, что динамика ЭЭГ-показателей имеет прямую зависимость от изменения (снижения/повышения) максимальной концентрации анализируемых препаратов. При этом статистически достоверных различий показателей корреляции в группах получено не было.
Заключение
Замена лекарственных форм пролонгированного высвобождения вальпроата натрия Депакина хроно на Конвулекс (ретард) вызывает неблагоприятные изменения в течении пароксизмального синдрома. При этом изменения показателей биоэлектрической активности головного мозга регистрируются уже после трех дней приема Конвулекса в ретардированной форме и проявляются усилением медленно волнового спектра дельта-, тета- и альфа-диапазонов, трансформацией медленно волновой активности в разрядную (к 14 дню терапии) с дальнейшим увеличением дизритмии и нарастанием разрядной активности. У всех больных после смены препаратов обнаруживаются изменения максимальной концентрации их в сыворотке крови, которые имеют прямую зависимость с изменениями ЭЭГ-показателей.
Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают существенные отличия в биоэквивалентности между исследуемыми препаратами, которые проявляются выраженными изменениями на ЭЭГ у большинства пациентов и утяжелением течения пароксизмального синдрома. Наши данные свидетельствуют об отсутствии клинической эквивалентности между препаратами «Депакина хроно» и «Конвулекс» (ретард), что может иметь существенное клиническое значение. Замена антиэпилептических препаратов должна проводиться только в исключительных случаях и под фармакокинетическим контролем.
Литература
- Власов П. Н., Петрухин А. С., Наумова Г. И. Сопутствующая патология со стороны женской половой сферы и беременность при эпилепсии // Качественная клиническая практика. 2005. №‚ 3. С. 1–9.
- Громов С. А. и др. Конвульсофин в терапии эпилепсии // Нейропсихотропные препараты. М., 1995. С. 69–72.3.
- Зенков Л. Р. Вальпроаты в современном лечении эпилепсии // Рус. Мед. Журнал. 2000. №‚.8. С. 15–16.
- Карлов В. А. Депакин Хроно при труднокурабельной эпилепсии // Врач. 1993. №‚ 8. С. 26–27.5.
- Максутова А. Л. Рогачева Т. А., Железнова Е. В. Место антиконвульсантов ретардированного действия в лечении больных эпилепсией с психическими нарушениями // Материалы Российской научно-практической конференции: Современные методы диагностики и лечения эпилепсии. Смоленск, 1997. С. 54–55.
- Максутова А. Л., Рогачева Т. А., Железнова Е. В., Соколова Л. В. Объемы применения отдельных антиконвульсантов в специализированном эпилептологическом стационаре (не выборочное изучение): Материалы 13-го Съезда психиатров России. М., 2000. С.185.7.
- Петрухин А. С., Мухин К. Ю. Депакин (Вальпроат натрия) в лечении эпилепсии у детей и подростков: эффективность и переносимость // Ж. Неврол. и Психиатр. 2001. Т. 101. №‚ 6. С. 20–27.
- Рогачева Т. А. Место конвульсофина в лечении больных эпилепсией // Материалы 4-го Съезда неврологов России Казань. 2001. С. 271.9.
- Рогачева Т. А. Закономерности становления и течения ремиссии при эпилепсии // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М., 2006.
- Соколов А. В., Белоусов Ю. Б., Тищенкова И. Ф. Сравнительная фармакокинетика препаратов вальпроевой кислоты с контролируемым высвобождением // Ж. О рынке лекарств и медицинской техники. М. Ремедиум. 2006. №‚.4. 6 с. 11.
- Шанько Г. Г., Ивашина Е. Н., Чарухина Н. М. Сравнительная оценка эффективности различных вальпроатов при эпилепсии у детей // Белорусская медицинская академия последипломного образования. 6 с.
- Browne Т, Holmes G. Epilepsy. 2006. 381 p.13.
- Janz D., Christe W. Generalized epilepsies. New York. 1992. P. 145–162 14.
- Nikolson A., Appleton R. E., Chadwick D. W., Smith D. F. The relationship between treatment with valproate, lamotrigine and topiramate and the prognosi of the idiopathic generalized epilepsies // J. Neurolog. Neurosurg. Psychiatry. 2004. V. 75. P. 75–79.
- Jedrzejczak J. et al. An observational study of first-line valproate monotherapy in focal epilepsy // Eur J Neurol 15 (1): 66–72, 2008.
Т. А. Рогачева, доктор медицинских наук
Т. С. Мельникова, доктор биологических наук
А. С. Петрухин, доктор медицинских наук, профессор
Е. Ф. Глухарева
Н. А. Вакуленко, кандидат медицинских наук
МНИИП, РГМУ, Москва