Современные подходы к терапии атопического дерматита у детей

Атопический дерматит (АД) является широко распространенным заболеванием у детей. По данным эпидемиологических исследований в разных странах атопическим дерматитом страдают от 10 до 20% детей [1]. Острота проблемы АД в педиатрии обусловлена ранним началом заболевания, быстротой развития хронических форм, приводящих к снижению социальной адаптации и инвалидизации ребенка [2].

В основе патогенеза АД лежат генетически детерминированные особенности иммунного ответа. К числу наиболее значимых иммунологических нарушений при АД относят дисбаланс Th₁- и Th₂-клеток, повышенную дегрануляцию тучных клеток и измененную антигенпрезентирующую активность клеток Лангерганса [3]. Для больных, страдающих АД, характерен целый спектр иммунологических феноменов: повышение экспрессии ряда цитокинов и хемокинов; увеличение уровня общего IgE в плазме; высокая экспрессия высокоаффинных рецепторов к IgE (FcεRI) на эпидермальных дендритных клетках; повышение спонтанного высвобождения гистамина базофилами; повышение экспрессии рецепторов к интерлейкину sIL-2; увеличение концентрации эозинофильного катионного протеина в плазме и эозинофильного протеина X в моче и т. д. При этом надо подчеркнуть, что до настоящего времени отсутствует иммунологический или биохимический маркер АД, что и обуславливает значительные сложности в постановке диагноза.

К специфическим факторам, вызывающим обострения АД, относят пищевые и аэроаллергены, а также аллергены некоторых бактерий и грибов [4]. Значение пищевой аллергии в формировании АД у детей показано в ряде исследований. Пищевая аллергия играет ключевую роль в развитии АД у 30–50% детей [6]. У детей раннего возраста пищевые аллергены являются ведущими в реализации наследственной предрасположенности к аллергии. Наибольшее значение имеют аллергены молока, яиц и рыбы, злаков и арахиса [6]. Повторяющееся воздействие пищевых аллергенов ведет к хроническому воспалению, зуду, вызывающему расчесы с последующим формированием лихенифицирующего повреждения кожи. У детей старшего возраста и взрослых ведущую роль играют аэроаллергены [7].

Неспецифическими триггерными факторами, провоцирующими обострения АД, являются ирританты (одежда из шерсти и синтетических тканей, детергенты, табачный дым), психоэмоциональные стрессы, климатические факторы (холодное время года, резкая смена климата), поллютанты [4]. Одним из триггерных факторов, запускающих каскад иммунологических реакций при АД, является воздействие микроорганизмов, населяющих кожные покровы [7, 4]. Наиболее существенное влияние оказывают Staphylococcus aureus, грибы Malassezia furfur и Candida albicans [7], которые преобладают в составе микрофлоры кожи больных АД. Наши данные свидетельствуют, что не только присоединение пиодермии, но и бессимптомное носительство

St. aureus у пациентов с АД усугубляет тяжесть и длительность обострений дерматита [8].

Лечение АД включает воздействие на основные звенья патогенеза аллергического воспаления и устранение аллергена. Рекомендации по терапии ребенка с атопическим дерматитом должны содержать следующие позиции:

1. мероприятия по устранению воздействия причинно-значимого аллергена (элиминационная диета и изменения аллергенного окружения) и других триггерных факторов;
2. фармакотерапия:
   — местная;
   — системная;
3. уход за кожей.

К настоящему времени накоплен огромный положительный опыт диетотерапии у детей с АД. Возможность алиментарной коррекции АД явилась поводом для множества исследований, продемонстрировавших очевидную связь элиминационной диеты с улучшением состояния кожи пациентов с АД [9]. Наиболее остро вопрос диетотерапии стоит у детей раннего возраста, имеющих гиперчувствительность к белкам коровьего молока. В этом случае диетические рекомендации основываются на следующих позициях:

• полное исключение причинно-значимого продукта;
• если ребенок находится на грудном или смешанном вскармливании, то из диеты матери исключаются продукты, содержащие причинно-значимые аллергены;
• при невозможности грудного вскармливания возможно использование гипоаллергенных смесей с высокой степенью гидролиза.

Аллергенность частично и высокогидролизованных смесей связана с недостаточным гидролизом белка, минимальными количествами негидролизованного белка, агрегатами и полимерами, возникающими в процессе приготовления смеси и ее восстановления. Минимальная величина молекулы, способной вызвать аллергическую реакцию, составляет не менее 1,5–2 КДа. Вместе с тем во всех гидролизованных смесях обнаруживаются белки с молекулярной массой более 5 КДа. Установлено, что максимальный молекулярный вес протеинов в Нутрамигене и Прегестимиле составляет 7 КДа; Нутрилоне Пепти — 11 КДа; Нутрилон Пепти плюс, Пепти Юниор — 12 КДа; Альфаре — 14 КДа; в различных частично гидролизованных смесях — более 30 КДа [10]. Понятно, что частично гидролизованные смеси с большей вероятностью способны вызывать аллергические реакции и их применение у детей с аллергией к белкам коровьего молока нерационально.

Выбор высокогидролизной смеси для детей достаточно сложная задача, при решении которой необходимо учитывать наличие сенсибилизации к конкретному белку коровьего молока. Так, если доказана сенсибилизация к белкам сывороточной фракции, то целесообразно использовать смеси на основе казеина (и наоборот). Вместе с тем, по нашим данным корреляция между уровнем специфических IgЕ к казеину и различным белкам молочной сыворотки составляет 70–90%. То есть решающее значение в эффективности диетотерапии высокогидролизной смесью, вероятно, имеет размер молекул, а не сырье, из которого изготовлена смесь. В высокогидролизированных смесях «Нутрамиген» и «Прегестимил» источником белка является ферментированный казеин, содержащий 50% свободных аминокислот и 50% небольших пептидов, 95% которых имеет молекулярный вес, не превышающий 1 КДа. Существенным клиническим преимуществом смесей, содержащих как аминокислоты, так и пептиды, является повышенное усвоение азота по сравнению со смесями, содержащими только аминокислоты. Глюкозные полимеры, входящие в состав смесей, не содержат лактозы и легко усваиваются пищеварительной системой ребенка, страдающего заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Состав жирных кислот, входящих в Нутрамиген, приближен по составу к профилю жирных кислот грудного молока, что обеспечивает хорошую усвояемость смеси и нормализацию стула у грудных детей. У детей с нарушениями переваривания и/или всасывания жиров, незрелостью или дисфункцией желудочно-кишечного тракта при аллергии к белкам коровьего молока хорошо зарекомендовала себя высокогидролизованная смесь «Прегестимил», которая может использоваться с рождения. Прегестимил не содержит лактозу и сахарозу. Смесь содержит среднецепочечные триглицериды, которые не требуют эмульгирования желчью и легко усваиваются при нарушении всасывания длинных цепей триглициридов, уменьшают стеаторею, улучшают всасывание кальция у недоношенных детей.

Элиминационные мероприятия при наличии гиперчувствительности к аллергенам домашней пыли имеют цель уменьшить концентрацию аллергена в квартире, где проживает ребенок. Большинство мероприятий проводятся во всем доме, однако особенно важно их соблюдение в спальне и детской комнате, то есть там, где ребенок находится большую часть времени.

В настоящее время принят ступенчатый подход к терапии атопического дерматита. При этом на любом этапе лечения необходим тщательный уход за кожей, в сочетании с элиминацией аллергенов и неспецифических триггеров [11].

Антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов) уменьшают связывание гистамина с гистаминовыми рецепторами клеток — мишеней аллергической реакции, что снижает выраженность симптомов, обусловленных гистамином (отек, гиперемия, зуд). Применение антигистаминных препаратов при АД в последнее время широко дискутируется, поскольку их противозудный эффект не был доказан крупными контролируемыми исследованиями [12, 13]. Вместе с тем общепринято, что использование антигистаминных препаратов показано у больных с нарушениями сна, возникающими вследствие зуда и/или при наличии сопутствующих аллергических заболеваний. У большинства детей отмечается положительный эффект применения антигистаминных препаратов, однако основной беспокоящий больных симптом — зуд редко полностью исчезает на фоне этого лечения. Вероятно, значительный вклад в развитие зуда у больных с АД имеет ацетилхолин, который стимулирует гистамин-чувствительные и гистамин-нечувствительные С-волокна. Пациенты с АД в сравнении со здоровыми менее чувствительны к действию гистамина, чем ацетилхолина. Более того, интрадермальная инъекция ацетилхолина у здоровых детей вызывает боль, тогда как в случае наличия атопии — зуд [14]. Седативный и антихолинергический эффект, создаваемый антигистаминными препаратами 1 поколения, в частности, Супрастином, может быть полезным при нарушениях сна, гипервозбудимости, а также позволяет снизить гиперреактивность кожи больных АД. Применение Супрастина предпочтительно в связи с минимальным спектром нежелательных эффектов в сравнении с другими антигистаминными препаратами 1 поколения (этаноламинов, фенотиазинов, пиперидинов, пиперазинов).

Учитывая возможность развития тахифилаксии (снижение эффективности препарата) при длительном применении антигистаминных средств 1 поколения, может потребоваться отмена лекарства или его замена. Отличительной особенностью антигистаминных препаратов 2 поколения является торможение развития как ранней, так и поздней фазы аллергического воспаления, что, вероятно, может обусловливать их превентивное действие. При этом максимальная интенсивность блокирования поздней фазы аллергического воспаления, вероятно, развивается в течение достаточно длительного применения. Безусловно, очевидным плюсом некоторых антигистаминных препаратов 2 поколения (цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин) является их противовоспалительное действие, проявляющееся, в частности, в снижении уровня ряда цитокинов и экспрессии молекул адгезии.

Представляют интерес исследования эффективности и переносимости комбинированной терапии антигистаминными препаратами 1 и 2 поколения у детей с атопическим дерматитом. Так, назначение в течение первых 4–5 дней Супрастина (хлоропирамин) 1 раз в день (в возрастной дозировке, в/м, на ночь) и Парлазина (в возрастной дозировке) на 60–120 дней, в сочетании с наружной терапией способствовало быстрому купированию симптомов и оказывало гормонсберегающий эффект [15]. Кроме того, данная комбинация обеспечивала длительную ремиссию АД. Высокая эффективность, безопасность и хороший профилактический эффект позволяют рекомендовать Супрастин и Парлазин детям, страдающим АД, в комбинированной терапии [15].

Системные глюкокортикостероиды (ГКС) являются наиболее эффективным методом купирования обострения АД, однако наличие побочных эффектов при их длительном применении и развитие обострения заболевания после отмены лечения ограничивают их использование. Парентеральное введение ГКС иногда используется для купирования тяжелого обострения АД в дозе 1–1,5 мг/кг на ночь, длительностью 5–7 дней, что позволяет свести к минимуму побочные эффекты терапии. Перорально ГКС назначаются крайне редко, детям с тяжелым обострением АД при недостаточной эффективности местной и парентеральной ГКС-терапии.

Мембраностабилизирующие препараты (кетотифен и препарат кромоглициевой кислоты — Налкром) обладают способностью тормозить высвобождение и синтез медиаторов аллергического воспаления тучными клетками. Вероятно, показанием к назначению мембраностабилизирующих препаратов является наличие у ребенка поливалентной пищевой аллергии, особенно в случае недостаточной эффективности элиминационной диеты, а также выраженных псевдоаллергических реакций. Применение Налкрома особенно эффективно при наличии сопутствующего аллергического поражения желудочно-кишечного тракта. Терапевтический эффект мембраностабилизирующих препаратов обычно развивается через 1–4 недели, при этом длительность минимального курса лечения составляет 3–4 месяца.

Препараты, содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

(Эйконол, Полиен), встраиваясь в фосфолипиды клеточных мембран, блокируют синтез лейкотриенов, снижают клеточную гиперчувствительность, модулируют иммунный ответ. В частности, эффективность применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот показана у детей с хроническим течением АД; при частом вторичном инфицировании кожных покровов; выраженной неспецифической гиперчувствительности. Эффективность омега-3 полиненасыщенных жирных кислот при этих клинических формах АД связана с блокированием высокого уровня лейкотриена В4 [16]. По нашим данным при острых проявлениях АД использование омега-3 полиненасыщенных жирных кислот может привести к обострению заболевания. Эффект от применения данного класса препаратов развивается на 3–4 неделе лечения [17].

Циклоспорин А воздействует на транскрипцию генов, что приводит к подавлению пролиферации и активации Т-лимфоцитов, подавлению пролиферации В-лимфоцитов и снижению цитотоксической активности натуральных киллеров [18]. Циклоспорин А возможно использовать только у больных с тяжелым течением АД, резистентным к стандартной терапии. Циклоспорин А назначается внутрь в дозе 2,5–5 мг/кг/сутки в два приема. Длительность приема варьирует (в зависимости от клинического эффекта) и обычно составляет 6–8 недель. При необходимости терапия может быть продолжена и более длительное время.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)

является единственным методом лечения, воздействующим на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и обладающим длительным профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов [19]. Единого экспертного мнения об эффективности аллергенспецифической иммунотерапии при АД не выработано. Вместе с тем в ряде клиник достигнуты положительные результаты использование АСИТ у больных с АД [17, 20]. По нашим данным отсутствие положительного клинического эффекта от элиминационных мероприятий в течение 3–6 месяцев может являться основанием для рассмотрения возможности применения АСИТ ингаляционными аллергенами у детей с АД [17].

Возрастные морфофункциональные особенности кожи у детей обуславливают щадящее отношение к местной терапии АД. Выбор лекарственной формы обусловлен стадией воспалительного процесса: мази и пасты используют при хроническом поражении кожи, примочки, аэрозоли и кремы — при остром процессе. На любом этапе необходимо проведение тщательного ухода за кожей, препятствующего возникновению сухости и вторичного инфицирования [12, 21].

Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) оказывают выраженный клинический эффект как при остром, так и хроническом воспалении. Правильное применение ТГКС позволяет быстро стабилизировать процесс и предотвратить развитие осложнений. При правильном выборе лекарственного средства и терапевтической схемы удается минимизировать побочные эффекты ТГКС (атрофия кожи, стрии, телеангиэктазии, гипертрихоз и т. д.).

Общие правила назначения ТГКС в педиатрии [22]:

1. назначаются в стадии острого или хронического обострения и не используются для профилактики;
2. предпочтение следует отдавать препаратам с высокой эффективностью и безопасностью, обладающим пролонгированным действием;
3. следует начинать терапию с сильных ТГКС, затем, при необходимости, продолжать лечение более слабыми;
4. предпочтение следует отдавать коротким прерывистым курсам, но не длительным, непрерывным;
5. не следует назначать фторированные ТГКС детям первых лет жизни и применять их в области лица, шеи, в естественных складках, аногенитальной области;
6. инфекционные осложнения следует санировать до начала использования топических кортикостероидов.

Среди нефторированных ТГКС можно отметить препарат «Элоком» (0,1% мометазона фуроат), который разрешен к применению у детей с 2 лет. Выраженная местная противовоспалительная активность мометазона фуроата (Элокома), сравнимая с таковой у фторированных ТГКС, и быстрое наступление клинического эффекта при его применении обусловлены преимущественно внегеномными эффектами этого препарата (угнетение синтеза и секреции провоспалительных медиаторов). Низкая системная биодоступность мометазона фуроата (0,4% — для крема и 0,7% для мази), минимальная в группе ТГКС, обеспечивает высокий уровень системной безопасности Элокома. Удобный режим дозирования — 1 раз в сутки обеспечивает более высокую комплаентность. Наличие 3 лекарственных форм (крема, мази и лосьона) позволяет использовать препарат с учетом стадии воспалительного процесса.

В связи с возможностью побочных эффектов ТГКС для поддерживающей терапии в педиатрической практике не используются, а применяются для купирования обострений заболевания.

Ингибитор кальциневрина — пимекролимус блокирует продукцию T-лимфоцитами ряда цитокинов (ИЛ-2, ИНФ-Υ, ИЛ-4, ИЛ-10); уменьшается высвобождение медиаторов (триптазы, гистамина, ФНО-α) из тучных клеток и базофилов [23, 24]. Применение крема, содержащего 1% пимекролимуса (Элидел), при первых признаках обострения АД позволяет быстро облегчить зуд (в течение 48 часов); предотвратить дальнейшее прогрессирование обострения до фазы выраженных клинических проявлений; удлинить периоды ремиссии. Доказано, что применение препарата «Элидел» при длительной терапии способствует лучшему контролю за АД, позволяет уменьшить потребность в ГКС [23]. Использование крема с 1% пимекролимусом эффективно, в частности, на области лица и шеи, где использование ТГКС ограничено. Крем «Элидел» 1% рекомендован в РФ для наружного использования больными с легким и среднетяжелым течением атопического дерматита старше 3 месяцев. Необходимо отметить, что в 2006 году в инструкцию по применению Элидела в США внесена информация о том, что препарат не рекомендуется применять у детей до двухлетнего возраста [25].

В последнее десятилетие появились сообщения об эффективном использовании в качестве средства местной терапии АД активированного пиритиона цинка (Скин-кап), противовоспалительного препарата с противогрибковым и антибактериальным действием. Противовоспалительное действие активированного пиритиона цинка (Скин-кап) осуществляется за счет угнетения синтеза провоспалительных цитокинов и влияния на апоптоз иммунокомпетентных клеток и кератиноцитов [26, 27].

В основе противомикробного и противогрибкового действия Скин-кап лежит способность этого препарата взаимодействовать с фосфолипидами мембран микробных клеток с нарушением их целостности, что способствует деполяризации мембраны, резкому снижению синтеза АТФ и поглощения энергетических субстратов микробными и грибковыми клетками с последующей их гибелью. Кроме того, этот препарат нарушает процессы трансмембранного переноса и за счет хелатируюшей способности может связывать ионы металлов внутри клетки, тем самым нарушая функцию многих ферментов и клеточных структур микроорганизмов [28, 29]. Показано, что при АД применение активированного цинк-пиритиона оказывает значительный положительный эффект на клиническое течение и колонизацию кожи St. aureus, который сопоставим с комбинированным использованием мометазона и мощного антисептика повидон-йода [30]. Активированный пиритион цинка практически не всасывается с поверхности кожи, не вызывает атрофии кожи, не имеет раздражающего и повреждающего действия даже при аппликации 20% состава (концентрация, в 100 раз превышающая содержание пиритиона цинка в креме и аэрозоле «Скин-кап»), не оказывает цитостатического эффекта и не действует на синтез ДНК [31, 32].

Препарат рекомендован для наружного применения у детей старше 1 года, страдающих АД легкого и среднетяжелого течения. В недавно проведенном российском многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании было показано, что Скин-кап отличается высокой эффективностью ��ри АД у детей [33]. Препарат значительно снижал выраженность симптомов АД уже через 7 дней терапии. В группе больных, получавших Скин-кап, необходимость применения ТГКС была только у % пациентов, тогда как в группе плацебо у 40% больных. Дети, получавшие Скин-кап, реже нуждались в применении антигистаминных препаратов. У большинства пациентов клиническая ремиссия заболевания после применения препарата «Скин-кап» сохранялась на протяжении как минимум 14 дней.

Терапия инфекционных осложнений атопического дерматита, особенно вызванных St. aureus, является одной из наиболее частых проблем у больных с АД. Наличие клинически выраженных проявлений инфекции кожи является показанием к назначению местной антибактериальной и антисептической терапии, заключающейся в назначении таких препаратов, как мупироцин, 1–2% растворы анилиновых красителей, примочек с 2% раствором фурацилина, 2–4% паст и мазей с антибиотиками [34, 35]. При наличии распространенных пустулезных высыпаний, локализации элементов пиодермии на лице, общих нарушениях (лихорадка, лимфоаденопатия, изменения гемограммы), а также при недостаточной эффективности наружной антибактериальной терапии целесообразно назначение системных антибиотиков [36]. Грибковые инфекции также могут осложнять течение АД и вносить определенный вклад в активность заболевания. Необходимо учитывать определенную вероятность развития сенсибилизации к грибковым аллергенам, в частности, к Malassezia furfur [37], которая является одним из факторов, способствующих упорному течению сочетанного АД, особенно при локализации высыпаний на лице и шее. В данной ситуации показано наружное использование противогрибковых препаратов [38]. При сочетании бактериальной и грибковой инфекции, а также выраженной воспалительной реакции кожи целесообразно назначение комбинированных препаратов, содержащих в своем составе ТГКС и противомикробные компоненты.

Кожа больных АД чрезвычайно суха, и это сочетается с нарушениями процессов кератинизации (ихтиоз), что ведет к нарушению ее барьерной функции. Для нормализации функционального состояния кожных покровов необходимо поддерживать увлажнение эпидермиса и обеспечивать поступление достаточного количества липидов с целью формирования межклеточных соединений между кератиноцитами.

В последние годы наряду с классическими средствами ухода за кожей появились новые средства лечебной косметики.

В практической работе врачу необходимо знать особенности нескольких линий средств лечебной косметики и, соответственно, дифференцированно их использовать. Так, французской лабораторией «Урьяж» разработаны гель и крем «Cu-Zn», содержащие пирролидон карбоксилат меди (0,5%), пирролидон карбоксилат цинка (0,25%). Медь обладает бактериостатическим действием в отношении Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Esсherichia coli и др. Цинк является противовоспалительным компонентом и действует на кератиноциты — свойство, используемое при нарушениях заживления тканей; кроме того, оказывает антибактериальное и противогрибковое действие. Медь и цинк играют важнейшую роль в организме, являясь ко-факторами многочисленных энзиматических реакций. В коже они активизируют Cu-Zn-зависимую супероксиддисмутазу, оказывая, таким образом, противоокислительное действие. «Термальная вода Урьяж» увлажняет и успокаивает кожу, защищает ее клетки от агрессивного воздействия свободных радикалов. Данные уникальные свойства веществ, входящих в состав геля и крема «Cu-Zn», обеспечивают выраженный противовоспалительный, увлажняющий и антибактериальный эффекты. Наличие выраженного антибактериального действия подтверждено научными исследованиями, установившими, что при ежедневном применении геля и рема «Cu-Zn» происходит полное подавление роста колоний

Staphylococcus aureus и двух штаммов Pityrosporum ovale. Гель «Cu-Zn» используется в качестве средства для ежедневной гигиены вместо традиционных моющих средств. Он не содержит мыла (неионные поверхностно активные вещества), обладает нейтральной рН, не сушит кожу, может использоваться как в период обострения, так и в период ремиссии заболевания. Крем «Cu-Zn» предназначен для ежедневного ухода за сухой атопической кожей. Он представляет собой неокклюзивную эмульсию «вода в масле», обладает усиленной защитой (оксид Zn 1,5%), устойчив после нанесения на кожу, может применяться параллельно с ТГКС или самостоятельно. Таким образом, гель и крем «Cu-Zn» могут успешно использоваться и в качестве наружных средств для профилактики и/или лечения инфекционных осложнений АД бактериальной и/или грибковой этиологии.

Недавно в Российской Федерации появилась новая серия лечебной косметики «Экзеан», в которую вошли «Асептический термальный крем», «Термальный колд-крем», «Смягчающий термальный крем», «Питательное термальное мыло без мыла». Основу этой серии составляет термальная вода «Сен-Жерве», обладающая увлажняющим, успокаивающим и заживляющим действием. Так, Экзеан «Асептический термальный крем» имеет успокаивающее и увлажняющее действиее, снижает зуд и пролиферацию микробов. К противовоспалительным компонентам данного крема относятся термальная вода «Сен-Жерве» и эноксолон; антибактериальным — сульфат меди, сульфат цинка, оксид цинка; заживляющим — термальная вода «Сен-Жерве» и сульфат марганца; увлажняющим защитным — воск; релипидирующим и смягчающим — триглицериды и глицерин. Во время обострения возможна ежедневная гигиена с использованием Экзеан «Питательное термальное мыло без мыла».

Терапия АД дерматита у детей, направленная на блокирование развития аллергического воспаления должна быть строго индивидуальна, и базироваться на выявлении особенностей патогенеза у конкретного ребенка.

Литература

1. Williams H., Robertson C., Stewart A. et al. Worldwide variations in the prevalence of symptoms of atopic eczema in the International Study of Asthma and Allergies in Childhood // J. Allergy and Clin Immunol. 1999; 103: 125–38.
2. Su J. C., Kemp A. S., Varigos G. A. et al. Atopic eczema: its impact on the family and financial cost // Arch. Dis. Child. 1997; 76: 159–62.
3. Гущин И. С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: «Фармарус Принт». 1998; 102–110.
4. Jones S. M. Triggers of atopic dermatitis. Immunol. and Allergol // Clinics of North America. 2002; 1 (22): 55–72.
5. Sampson H. A. Food allergy. Part 1: Immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103 (5 Pt 1): 717–28
6. Sicherer S. H., Sampson H. A. Food hypersensitivity and atopic dermatitis: pathophysiology, epidemiology, diagnosis and management // J. Allergy Clin. Immunol. 1999; 104 (Suppl): 114–122.
7. Wheatley L. M., Platts-Mills T. A. E. The role of inhalant allergens in atopic dermatitis. In Leung D.Y.M., Greaves M., editors. Allergic skin diseases: causes and treatment. New York: Marsel Dekker. 2000; 423–34.
8. Воронина В. Р., Пампура А. Н., Феденко Е. С. Особенности микробиоценоза кожи больных атопическим дерматитом и терапия его осложнений // Российский аллергологический журнал. 2007. № 3. С. 3–11.
9. Fiocchi A., Bouygue G. R., Martelli A., Terracciano L., Sarratud T. Dietary treatment of childhood atopic eczema/dermatitis syndrome (AEDS) // Allergy. 2004: 59 (Suppl. 78): 78–85.
10. Rosendal A., Barkholt V. Detection of potentially allergenic material in 12 hydrolyzed milk formulas // Dairy Sci. 2000; 83: 2200–2210.
11. Eichenfield L. F. Consensus guidelines in diagnosis and treatment of atopic dermatitis // Allergy. 2004; 59 (Suppl. 78): 86–92.
12. Феденко Е. С. Основы рациональной терапии атопического дерматита // Российский аллергологический журнал. 2005; 6: 32–41.
13. Wahlgren C. F., Hagermark O., Bergstrom R. The antipruritic effect of a sedative and non-sedative antihistamine in atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. 1990; 122: 545–551.
14. Heyer G. R., Hornstein O. P. Recent studies of cutaneous nociception in atopic and non-atopic subjects // J. Dermatol.1999, Feb; 26 (2): 77–86.
15. Филатова Т. А., Ревякина В. А., Кондюрина Е. Г.,. Зеленская В. В. Атопический дерматит у детей: комбинированная терапия парлазином и супрастином // Практика педиатра. 2007, май; 24–27.
16. Пампура А. Н. Значение липидных медиаторов воспаления при сочетанном атопическом поражении кожи и желудочно-кишечного тракта в обосновании терапии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1995; 25 c.
17. Пампура А. Н. Клинико-иммунологическая характеристика различных форм атопического дерматита у детей и оптимизация его лечения. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 2003; 49 с.
18. Liu J. FK506 and cyclosporin, molecular probes for studying intracellular signal transduction // Immunol Today. 1993; 14: 290–295.
19. Клиническая аллергология. Под ред. Р. М. Хаитова. М.: МЕДпресс-форм., 2002. 623 с.
20. Феденко Е. С. Системный подход в лечении атопического дерматита // Лечащий Врач. 2003; 3: 36–41.
21. Ellis C., Luger T. On behalf of the ICAAD II Faculty international consensus conference on atopic dermatitis II (ICAAD II): clinical update and current treatment strategies // Br. J. Dermatol. 2003; 148: 3–10.
22. Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», руководитель программы Баранов А. А. М. 2000; 76 с.
23. Zuberbier T., Chong S. U., Grunow K. et al. The ascomycin macrolactam pimecrolimus (Elidel, SDZ ASM 981) is a potent inhibitor of mediator release from human dermal mast cells and peripheral blood basophils // J. Allergy Clin Immunol. 2001; 108: 275–280.
24. Bevec D., Schuler W., Schulz M. et al. SDZ ASM 981: a novel anti-inflammatory macrolactam: pharmacological activities in vitro // Aust. J. Dermatol. 1997; 38: 285.
25. Elidel [package insert]. Basel, Switzerland : Novartis Pharmaceuticals Corp.; 2006. 140.
26. Rowlands C. G., Danby F. W. Histopathology of psoriasis treated with zinc pyrithione // Am. J. Dermatopathol., 2000; 22 (3), 272–276.
27. Mann J. J., Fraker P. J. Zinc pyrithione induces apoptosis and increases expression of Bim // Apoptosis, 2005; 10 (2), 369–379.
28. Dinning A. J., Adham I. S. I., Austin P. et al. Pyrithione biocide interactions with bacterial phospholipid head groups // J. Appl. Microbiol. 1998; 85 (1): 132–140.
29. Dinning A. J., Adham I. S. I., Eastwood I. M. et al. Pyrithione biocides as inhibitors of bacterial ATP synthesis // Journal of Applied Microbiology, 1998; 85: 141–146.
30. Мокроносова М. А., Максимова А. Е., Батуро А. П. и др. Влияние различных методов наружной терапии на колонизацию кожи Staphylococcus aureus и течение атопического дерматита // Российский аллергологический журнал, 2004; 1: 58–61.
31. Lansdown A. B. Physiological and toxicological changes in the skin resulting from the action and interaction of metal ions // Crit. Rev. Toxicol. 1995; 25 (5): 397–462.
32. Guthery E., Seal L. A., Anderson E. L. Zinc pyrithione in alcohol:based products for skin antisepsis: persistence of antimicrobial effects // Am. J. Infect. Control. 2005; 33 (1), 15–22.
33. Фассахов Р. С., Пампура А. Н., Коростовцев Д. С., Сукманская Е. О., Смирнова М. О., Решетникова И. Д., Владимирова Д. И., Лазарева С. Г., Чусляева А. А., Аракелян Р. Н., Антонова Т. И. Пиритион цинк (Скин-кап) в терапии атопического дерматита у детей (по результатам Российского многоцентрового исследования КАДЕТ) // Российский аллергологический журнал. 2007; 2: 75–81.
34. Ревякина В. А. Атопический дерматит у детей. Осложненные формы // Лечащий Врач. 2003; 3: 53–56.
35. Смирнова Г. И. Современные подходы к лечению, реабилитации атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2004; 1: 34–39.
36. Лечение кожных болезней: Руководство для врачей. Под ред. А. Л. Машкиллейсона. М.: Медицина 1990; 560 с.
37. Jensen-Jarolim E. Atopic dermatitis of the face, scalp and neck: type I reaction to the yeast Pityrosporum ovale // J. Allergy Clin Immunol. 1992; Jan; 89 (1 Pt 1): 44–51.
38. Back O., Schagneus A., Johansson S. G. Ketoconazole in atopic dermatitis: therapeutic response is correlated with decrease in serum IgE // Arch Dermatol Reserch. 1995; 287 (5). 448–451.

А. Н. Пампура, доктор медицинских наук
М. О. Смирнова, кандидат медицинских наук
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, Москва