Тяжелые медицинские и социальные последствия как злоупотребления алкоголем, так и алкоголизма представляют одну из серьезных проблем современного общества.
Неумеренное употребление алкоголя в значительной степени повышает уровень смертности населения. По данным А. В. Немцова (2007), показатель мужской смертности в Российской Федерации, прямо или косвенно обусловленный употреблением алкоголя, достигает 29,6%, женской — 17% общей летальности [2].
Прямое и непрямое влияние алкоголя на показатели смертности населения определяется действием следующих основных факторов: тяжелые отравления алкоголем; алкогольные психозы; инфаркты, инсульты и другие сердечно-сосудистые заболевания; алкогольный панкреатит; алкогольный цирроз печени; автомобильные катастрофы; пожары и другие несчастные случаи; суициды; бытовые убийства [2, 4].
Критерии диагностики алкогольной зависимости
Необходимым и достаточным условием диагностики алкогольной зависимости как основы алкоголизма мы считаем констатацию следующих основных феноменов:
- алкоголь занимает неподобающе высокое место в иерархии ценностей индивида;
- употребляемые количества спиртных напитков всегда или в большинстве случаев превосходят предполагаемые или планируемые величины (утрата контроля дозы алкоголя);
- употребление алкоголя продолжается вопреки возникающим препятствиям, противодействию со стороны окружения, профессиональным и социальным интересам индивида;
- употребление алкоголя сопровождается развитием синдрома отмены.
Первые три критерия служат отражением психического компонента алкогольной зависимости, а последний отражает ее физический компонент.
В соответствии с критериями DSM-IV, для квалификации пристрастия или зависимости от психоактивных веществ, в том числе алкоголя, необходима констатация не менее трех из следующих симптомов: 1) толерантность; 2) синдром отмены; 3) постоянное желание или неудачные попытки уменьшить употребление веществ; 4) употребление веществ в больших, чем поначалу предполагалось, количествах; 5) нарушения социальной и профессиональной деятельности, а также деятельности, направленной на отдых и развлечения; 6) затрата большого количества времени, необходимого для получения веществ; 7) продолжение употребления веществ, несмотря на возникающие в результате этого употребления проблемы [3].
Эпидемиологические данные
У подавляющего большинства жителей развитых стран алкоголь, в отличие от наркотиков, далеко не всегда ассоциируется с опасностью для здоровья. В России, Европе и США спиртные напитки в тех или иных количествах употребляет не менее 95% населения [2, 3, 5].
Считается, что распространенность алкоголизма в странах европейской культуры колеблется в пределах 5–12% и в среднем близка к 10% [1, 3]. В странах, жители которых традиционно исповедуют ислам, этот показатель существенно ниже.
Лечебные подходы
Лечение больных алкоголизмом проводится по следующим основным направлениям:
- купирование острых алкогольных расстройств;
- коррекция соматических, неврологических и психопатологических последствий злоупотребления алкоголем;
- противорецидивная терапия.
Купирование острых алкогольных расстройств в первую очередь включает профилактику и лечение синдрома отмены алкоголя и его осложнений — алкогольного делирия и других алкогольных психозов и похмельных судорожных припадков. Эти мероприятия проводятся с применением производных бензодиазепина, барбитуратов и некоторых противосудорожных средств. Одновременно восполняется характерный для больных алкоголизмом дефицит витаминов и производится инфузионная терапия.
Бензодиазепины обладают максимальным фармакологическим сходством с этанолом и оптимальным фармакологическим профилем для клиники алкоголизма и поэтому в первую очередь применяются в купировании синдрома отмены алкоголя и его осложнений. Препаратами выбора служат диазепам (Релиум), хлордиазепоксид (Элениум) и оксазепам (Тазепам).
Барбитураты уступают бензодиазепинам в общей эффективности и терапевтической широте, к их фармакологическому действию быстрее развивается устойчивость. Несмотря на отмеченные недостатки, барбитураты также находят применение в лечении острых алкогольных расстройств. Препаратом выбора является фенобарбитал.
Противосудорожными средствами, используемыми в лечении синдрома отмены алкоголя и профилактике его осложнений, являются карбамазепин (Тегретол) и вальпроат натрия (Депакин).
Витаминотерапия в первую очередь включает назначение тиамина (витамина В1). Кроме того, назначаются пиридоксин (витамин В6), цианокобаламин (витамин В12), никотиновая кислота (витамин PP) и аскорбиновая кислота (витамин С).
Задачами инфузионной терапии являются коррекция кислотно-основного баланса, восполнение характерного для алкоголизма дефицита ионов калия и магния и регидратация (частым симптомом массивного злоупотребления алкоголем является обезвоживание). Препаратами выбора служат кристаллоидные растворы. Применение коллоидных растворов в лечении острых алкогольных расстройств нецелесообразно, а использование растворов глюкозы нежелательно в связи с возможным усугублением дефицита тиамина (участвующего в метаболизме углеводов), который может послужить причиной провокации одной из наиболее опасных форм алкогольных психозов — энцефалопатии Вернике.
В связи с тем, что главными мишенями повреждающего действия этанола и его метаболитов являются печень, поджелудочная железа, сердечно-сосудистая система и нервная система, коррекция последствий злоупотребления алкоголем в первую очередь включает компенсацию состояния и восстановление функций перечисленных органов и систем.
В лечении алкогольного поражения печени используются орнитин (Гепа-Мерц), препараты расторопши пятнистой и другие лекарственные средства.
Лечение алкогольного панкреатита, наряду с другими подходами, предполагает внутривенную капельную инфузию ингибиторов протеолитических ферментов.
Гемодинамические сдвиги, осложняющие синдром отмены у больных алкоголизмом, — артериальная гипертензия, тахикардия, нарушения сердечного ритма — корригируются с применением β-адреноблокаторов, антагонистов кальция, α-2-адреномиметиков, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и других лекарственных средств.
Эссенциальным средством профилактики и лечения алкогольной полиневропатии и алкогольной энцефалопатии является тиамин (витамин В1). Препаратом выбора для коррекции когнитивной дисфункции как проявления различных форм алкогольной энцефалопатии служит антагонист NMDA-рецепторов мемантин (Акатинол Мемантин).
Средствами противоалкогольной терапии с доказанной эффективностью являются дисульфирам, налтрексон и ацетилгомотауринат кальция (Акампросат). Эти препараты одобрены американской организацией FDA (U.S. Food and Drug Administration) для лечения алкоголизма в США и широко применяются с этой же целью в клинической практике многих европейских стран.
Дисульфирам (Тетурам) является классическим препаратом, предназначенным для лечения алкоголизма, и относится к средствам аверсивной терапии, направленной на формирование отвращения к алкоголю. Препарат подавляет активность ацетальдегиддегидрогеназы, что замедляет преобразование ацетальдегида в ацетат (уксусную кислоту). Накопление ацетальдегида, как наиболее токсичного метаболита алкоголя, в организме под действием дисульфирама сопровождается тягостными проявлениями психофизического дискомфорта, обусловленного дисульфирам-алкогольной реакцией (ДАР). Проявлениями ДАР являются тахикардия, сердцебиение, артериальная гипертензия, пульсирующая боль в голове, тошнота и рвота, затруднение дыхания, покраснение кожных покровов и другие неприятные и нередко пугающие больного симптомы.
Существенными недостатками дисульфирама являются его высокая токсичность и значительный риск развития опасных осложнений ДАР, включающих острый инфаркт миокарда, гипертонический криз либо, напротив, угнетение сердечной деятельности, отек легких и другие тяжелые и создающие угрозу жизни состояния.
Налтрексон является антагонистом опиоидных рецепторов, играющих важную роль в функционировании церебральной «системы награды» (reward system). Препарат препятствует получению удовольствия от спиртных напитков, что приводит к уменьшению подкрепляющего действия алкоголя и угасанию желания его дальнейшего употребления.
Акампросат относится к наиболее новым средствам противоалкогольной терапии. Акампросат уменьшает влечение к алкоголю, что, по-видимому, связано с его влиянием на NMDA-рецепторы.
Перечисленные виды противорецидивной терапии алкоголизма характеризуются не вполне удовлетворительным уровнем эффективности и безопасности, что определяет необходимость поиска новых методов лечения.
Цианамид (Колме) является очень перспективным лекарственным средством. Обладая фармакологическим сходством с дисульфирамом, цианамид проявляет относительно мягкие клинические эффекты, что делает его значительно более безопасным для применения в наркологической практике и, что наиболее важно, повышает безопасность амбулаторного лечения.
Цианамид применяется в виде бесцветного раствора для приема внутрь, не имеющего цвета и запаха, и назначается больным в виде капель. Практика показывает, что у многих пациентов капли не вызывают такого чувства настороженности, как таблетки; это создает основу для согласия больных (compliance) принимать препарат и для удержания в лечебных программах.
Некоторые жены больных алкоголизмом при отказе тех от приема цианамида добавляют препарат в пищу и еду, добиваясь уменьшения употребления алкоголя. Во многих случаях они приобретают препарат самостоятельно, без назначения врача, по совету знакомых, добившихся успеха в лечении своих близких с помощью цианамида.
В период подготовки данной статьи к печати авторы наблюдают два случая продолжительной ремиссии алкоголизма у больных с неблагоприятным и практически безремиссионным течением болезни и многократным безуспешным лечением. Длительное и стойкое воздержание от употребления алкоголя возникло после начала приема цианамида. Один из пациентов принимает препарат по настоянию и под контролем жены, не употребляет алкоголь из-за страха возможных осложнений. Второй больной, в течение многих лет испытывающий «борьбу мотивов», принимает препарат добровольно, чтобы избежать соблазнов; в беседе с врачом сообщает: «С Колме мне спокойнее: утром принял капли, и все понятно — сегодня пить нельзя».
В ряде случаев различные средства лечения алкоголизма комбинируют друг с другом: например, цианамид сочетают с налтрексоном, последний — с Акампросатом и т. д. Кроме того, важную роль в лечении алкогольной зависимости играет психотерапия.
К сожалению, частота продолжительной (не менее года) ремиссии алкоголизма при любых методах его лечения не превышает 15% [5]. В тех — преобладающих — случаях, когда полного воздержания от употребления алкоголя добиться не удается, целью терапии может послужить урежение алкогольных эксцессов и уменьшение доз спиртных напитков.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Ю. П. Сиволап, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Савченков, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Купить номер с этой статьей в pdf