Лекарственная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В последнее время значительное место в литературе уделяется диагностике и терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание [1], в основе появления которого лежат различные факторы (нарушение двигательной функции пищевода и желудка, продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нейротрофические и гормональные нарушения), приводящие к появлению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода. Основные, наиболее часто беспокоящие больных, симптомы заболевания [2] — изжога (жжение) и боль за грудиной и/или в эпигастральной области, а также регургитация. В частности, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в Москве сотрудниками ЦНИИГ и проанализированного А. А. Машаровой и О. Б. Яновой, установлено, что изжога (жжение) беспокоят 39,6% жителей, постоянно проживающих в Москве, при этом 14,2% жителей изжога беспокоит 2 и более раз в неделю, 23,6% жителей изжога и/или регургитация — беспокоит не менее одного раза в неделю.

Несколько реже больных беспокоят симптомы ГЭРБ, связанные с замедлением моторики пищевода и желудка и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (чувство быстрого переполнения, вздутия, растяжения), которые возникают в эпигастральной области непосредственно во время или после приема пищи, а также внепищеводные (атипические) симптомы, среди которых выделяют [1, 7] оротафациальные, стоматологические, ларингофагеальные, бронхолегочные и кардиальные. При этом регургитация кислого содержимого желудка в пищевод рассматривается как основная причина развития внепищеводных клинических проявлений, связанных с ГЭРБ, прежде всего возникновения изжоги.

Достаточно хорошо известно строение фундальных желез желудка, среди которых обычно выделяют обкладочные (париетальные) клетки, которые производят соляную кислоту (HCl), главные клетки (выделение «аминокислотной» части белков и образование пепсина), добавочные клетки (выделение смеси кислых и нейтральных мукополисахаридов), энтерохромаффинные клетки. Пилорические железы продуцируют слизь и немного нейтральных мукополисахаридов. Большая роль как фактору агрессии отводится HCl. Однако HCl оказывает и определенное положительное действие (Васильев Ю. В.) — улучшает процессы пищеварения, проводит частичную стерилизацию воды и пищи, которые могут быть контамированы микроорганизмами.

Рекомендации по улучшению образа жизни и соблюдения диеты в настоящее время можно рассматривать лишь в качестве дополнительных факторов в лечении больных ГЭРБ ввиду недостаточного их эффекта, в том числе и в устранении изжоги. Очевидно поэтому для устранения изжоги и в целом для лечения больных ГЭРБ в России используются антацидные препараты, антагонисты Н₂-рецепторов, ингибиторы протонного насоса (ИПН) и/или прокинетики. Антацидные препараты нейтрализуют лишь НСl, выделенную в полость желудка. Антагонисты Н₂-рецепторов, как и ИПН, тормозят выделение соляной кислоты, но эффективность их действия существенно ниже как по выраженности ингибирования кислотообразования в желудке, так и длительности однократной терапевтической дозы в течение суток.

ИПН — лекарственные препараты, наиболее сильно ингибирующие кислотообразование в париетальных клетках слизистой оболочки желудка. Препараты этого класса блокируют Н⁺-, К⁺-АТФазу, ковалентно связываясь с SH-группами бета-субъединиц протонного насоса в париетальной клетке слизистой оболочки желудка, что приводит к появлению выраженного антисекреторного эффекта, независимо от стимулирующего секреторного фактора. Несмотря на некоторые возможные различия в скорости наступления антисекреторного эффекта в первый день приема препарата, к 7–8 дню эффективность всех оригинальных ИПН выравнивается, хотя существует часть больных, которым одни ИПН помогают лучше, чем другие, что, по-видимому, обусловлено некоторыми генетическими различиями этих больных. В определенной степени этот факт объясняется и следующим — от 10 до 20% больных частично или полностью резистентны к терапии этими препаратами, при этом около 10% больных резистентны к ИПН; возможно появление и вторичной резистентности.

Антагонисты Н₂-рецепторов и ИПН ингибируют лишь выделение HCI [4], благодаря уменьшению закисления двенадцатиперстной кишки способствуют торможению выделения протеаз поджелудочной железы (прежде всего трипсина) — факторов, также «вызывающих» изжогу, но остается патологическое воздействие на слизистую оболочку пищевода желчных кислот (солей), которое также может привести к появлению изжоги.

Однако появление изжоги (жжения) за грудиной и/или в эпигастральной области может быть связано не только с воздействием соляной кислоты, но и с действием желчных кислот, панкреатических ферментов, а также механического или химического раздражения слизистой оболочки пищевода [3, 5]. Некоторую помощь в абсорбции желчных кислот может оказать дополнительное лечение больных невсасывающимися антацидными препаратами, но эффект их действия не превышает 2–2,5 часов. Поэтому появление на отечественном рынке препарата Гевискон, обладающего альтернативным эффектом лечения больных, открывает новый этап в альтернативной терапии ГЭРБ.

Гевискон (Gaviscon) — суспензия (мятная) для приема внутрь, главным активным компонентом которой является альгинат натрия (природное вещество, получаемое из бурых водорослей). При приеме внутрь Гевискон быстро реагирует с кислым содержимым желудка, что определяет основную суть лечебного эффекта — его способность реагировать с кислотой желудка, что приводит к образованию прочного, вязкого пенистого слоя на поверхности содержимого желудка с почти нейтральным рН, затрудняющего поступление желудочного содержимого в пищевод.

Возможность Гевискона сдерживать давление (снизу вверх) и удерживать в желудке его содержимое, включая кислоту, панкреатические ферменты, желчь и пепсин, не позволяет проникать в пищевод этим составным частям желудочного содержимого. Благодаря этому (в отличие от антацидных препаратов, антагонистов Н₂-рецепторов и ИПН) при лечении больных Гевисконом не нарушается процесс пищеварения, который протекает под защитным слоем, образованным Гевисконом.

Уже первые результаты проводимого в ЦНИИГ клинико-эндоскопического исследования [8] показали эффективность Гевискона в устранении изжоги. К настоящему времени проведено обследование и лечение по заранее составленной программе 23 больных ГЭРБ (12 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 18 до 68 лет, у которых до лечения, по данным эндоскопического исследования пищевода, выявлен эзофагит (у 4 больных с наличием эрозий). В течение двух недель лечения в ЦНИИГ больные получали Гевискон по 20 мл 4 раза в день.

Проведение суточной рН-метрии 15 больным, непосредственно перед лечением Гевисконом, показало наличие гиперацидности с ГЭР у 9 больных и у 6 больных наличие смешанного (кислого и щелочного) рефлюкса, при этом у 2 из этих больных с выраженным щелочным рефлюксом.

Проведенные наблюдения показали, что первый прием 20 мл Гевискона приводил к исчезновению патологических кислых рефлюксов на 3,5–4 часа, у части больных — и щелочных рефлюксов, что, соответственно, приводило и к исчезновению изжоги. У всех 19 из 23 больных, которым в течение 2 недель было проведено лечение Гевисконом (Кожурина Т. С.), отмечена 100% положительная динамика в исчезновении изжоги и в улучшении субъективного и объективного состояния.

Уже после первого приема Гевискона улучшение отмечено у 12 больных. Лишь 4 больным (по их просьбе) лечение Гевисконом было прекращено: в одном случае из-за аллергической реакции и в 3 случаях из-за негативного отношения больных к проводимому исследованию.

На основании оценки полученных результатов проведенного исследования создается положительное впечатление о возможных перспективах применения Гевискона:

• для устранения изжоги у практически здоровых лиц;
• в виде монотерапии при ГЭРБ в эндоскопически «негативной» стадии и в стадии рефлюкс-эзофагита (при отсутствии эрозий);
• в качестве неотложной терапии для устранения изжоги при лечении антагонистами Н2-рецепторов или ИПН больных ГЭРБ в любой ее стадии;
• в качестве дополнительного лечения больных ГЭРБ с внепищеводными симптомами, необходимость которого для получения положительных результатов составляет не менее 3 месяцев;
• в терапии ГЭРБ, осложненной пищеводом Барретта, когда снижается эффективность терапии ИПН: длительное постоянное применение ИПН (нередко до года и более) приводит к уменьшению объема кислоты в желудке, что уменьшает разбавление кислотой желчных кислот, патологическое действие которых на слизистую оболочку пищевода возрастает [5, 6];
• для устранения изжоги при других кислотозависимых заболеваниях.

Литература

1. Васильев Ю. В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. М.: Дубль Фрейг, 2002. 93 с.
2. Васильев Ю. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Справочник поликлинического врача. 2003. № 5. С. 17–22.
3. Васильев Ю. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита: диагностика и терапия // Фарматека. 2004. № 13. С. 1–5.
4. Васильев Ю. В. Антагонисты гистаминовых Н₂-рецепторов в терапии некоторых кислотозависимых заболеваний // РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2004. Т. 6. № 1. С. 8–13.
5. Васильев Ю. В. Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных // Трудный пациент. 2006. № 7. С. 29–36.
6. Васильев Ю. В. Пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода //
   Эксперимент, клинич. гастроэнтерология. 2007. № 2. С. 65–73.
7. Маев И. В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология. 2005. № 5. С. 56–67.
8. Васильев Ю. В., Машарова А. А., Янова О. Б. с соавт. Эффективность гевискона в устранении желудочно-пищеводного рефлюкса у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Принята в печать. Consilium Medicum, 2007.

Ю. В. Васильев, доктор медицинских наук, профессор
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва