Острые респираторные вирусные инфекции: преимущества комбинированных препаратов

По данным Всемирной организации здравоохранения острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются самой распространенной патологией, «забирая» на себя до 90% всех случаев инфекционных заболеваний [1–4]. Ежегодно в России ОРВИ переносят порядка 50 млн человек. Столь высокий уровень заболеваемости определяет значительный экономический ущерб — на долю данной патологии приходится до 40% от общей временной нетрудоспособности населения. Не менее впечатляющи финансовые потери: в Москве ежегодно на лечение ОРВИ тратится до 20 млн рублей [2].

За возникновение заболевания ответственны вирусы гриппа типов А, Б и С, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирусы, риновирусы, хламидии, микоплазмы и др. [3, 4]. Встречаются также микст-инфекции гриппа А и В, а также гриппа и респираторно-синцитиальной инфекции, гриппа и аденовирусных заболеваний и микст-инфекции, вызванные различными возбудителями.

Каждый случай заболевания имеет некоторые отличительные черты в соответствии с тропностью тех или иных вирусов к дыхательной системе. Вирусы гриппа, респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирусы поражают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с возможным развитием острого бронхита, бронхиолита, сопровождающихся синдромом обструкции нижних дыхательных путей. При риновирусной инфекции «страдает» преимущественно эпителий носовой полости, при парагриппе — гортани, а аденовирусная инфекция характеризуется возникновением конъюнктивита.

Для гриппа характерно развитие специфической интоксикации, проявляющееся высокой температурой тела, ознобом, головной и мышечной болью и пр. Выделяют 3 степени тяжести течения гриппозной инфекции: легкая — температура тела в пределах 38,5°С, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют; среднетяжелая характеризуется повышением температуры тела до 38,5–39°С, умеренно выраженным инфекционным токсикозом, слабостью, головной болью; для тяжелой степени характерно повышение температуры тела до 40°С и выше, головокружение, бред, судороги, галлюцинации, рвота. Гипертоксическая форма, встречающаяся только при гриппе, сопровождается выраженным гипертермическим, менингоэнцефалическим и геморрагическим синдромом [3].

Аденовирусная инфекция сопровождается выраженными катаральными явлениями ротоглотки, гиперплазией лимфоидных образований, слабовыраженной лимфаденопатией. Для нее также характерно наличие катарально-фолликулярного конъюнктивита. При парагриппе отмечается грубый лающий кашель, шумное дыхание, осипший голос. Респираторно-синцитиальная инфекция часто сопровождается обструктивным синдромом. В случае заболевания, вызванного риновирусной инфекцией, отмечается выраженная ринорея. Изменения в гемограмме при ОРВИ сопровождаются лейкопенией, нейтропенией, эозинопенией, моноцитозом [4].

Общий механизм развития заболевания можно представить следующим образом: актуальные возбудители, обладая тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательных путей, проникают в клетки эпителия, вследствие чего развивается локальная воспалительная реакция. В дальнейшем продукты клеточного распада, попадая в системный кровоток, приводят к системным токсическим проявлениям, и, в конечном итоге, мы наблюдаем типичный для ОРВИ симптомокомплекс: сочетание общетоксических (головная боль, слабость, вялость, повышение температуры тела, боли в мышцах) и местных реакций (насморк, заложенность носа, боль в горле, кашель и пр.).

Основной проблемой в лечении ОРВИ, стоящей перед практическим врачом, является объективное отсутствие возможности назначения этиотропной терапии, что приводит к необходимости проведения симптоматического лечения. При этом врачу доступен огромный арсенал различных препаратов — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), противокашлевые средства, антиконгексанты, бронхолитики, противовирусные и иммуномодулирующие препараты и пр. Отдельной проблемой стоит применение антибиотиков при ОРВИ. Целями назначения антибактериальной терапии врачи считают предупреждение появления бактериальных осложнений ОРВИ, что не оправдано как с клинической, так и фармакоэкономической точек зрения.

Поскольку за возникновение ОРВИ ответственны значительное число различных вирусов, а в основе заболевания лежат многообразные патогенетические механизмы, это делает невозможным создание какого-либо универсального лекарственного средства (ЛС), эффективного в отношении данной патологии. В этой связи для облегчения симптомов простуды используются десятки, а то и сотни препаратов.

В последнее время широкое распространение получили комбинированные препараты, способные одновременно воздействовать практически на весь симптомокомплекс ОРВИ [1, 6, 7]. Наиболее часто в состав комбинированных ЛС входят НПВП, а именно — парацетамол (Ацетаминофен), метамизол натрия, ацетилсалициловая кислота и ибупрофен. Жаропонижающий эффект НПВП реализуется через снижение синтеза простагландинов в центральной нервной системе (гипоталамус), что приводит к снижению «установочной точки» гипоталамуса и в конечном итоге к снижению повышенной температуры тела. Механизм их действия связан со способностью блокировать активность циклооксигеназы, которая обеспечивает превращение арахидоновой кислоты в простагландины. Простагландины в гипоталамических структурах играют ключевую роль в развитии боли и регулировании температуры тела. Однако НПВП воздействуют на простагландины и на периферии — в различных органах и системах, что в конечном итоге обусловливает их столь многочисленные нежелательные эффекты. Ингибирование выработки защитных простагландинов в слизистой желудочно-кишечного тракта является причиной возникновения язв, эрозий и кровотечений. Установлено, что 50% всех острых желудочно-кишечных кровотечений связаны с приемом НПВП, из которых 84% обусловлены приемом именно безрецептурных препаратов. Использование быстрорастворимых форм, а также применение парентерального или ректального путей введения не снижают риска возникновения данных осложнений.

В этой связи рекомендуется использовать комбинированные средства, в рецептуру которых входит парацетамол, являющийся одним из наиболее безопасных средств, в т. ч. у детей [8]. В отличие от других НПВП действие парацетамола на синтез простагландинов ограничивается центрами терморегуляции и боли в гипоталамусе и не распространяется на другие органы и ткани. По этой причине парацетамол не вызывает эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта и бронхоспазма, не влияет на почечный кровоток и агрегацию тромбоцитов, его действие не связано с развитием нарушений картины периферической крови и пр. В дополнение можно отметить, что парацетамол признан препаратом выбора в педиатрической практике, а также безопасен для применения беременными женщинами. Все вышесказанное позволяет отнести парацетамол к наиболее предпочтительным препаратам среди безрецептурных анальгетиков-антипиретиков.

Целесообразно применение парацетамола в течение короткого времени (3–5 дней), что способствует быстрому купированию симптомов и значительно снижает риск развития осложнений простуды и гриппа. Как известно, повышение температуры при ОРВИ является защитной реакцией организма. Когда она находится в пределах 38,5°С, снижать ее попросту нецелесообразно. Однако температура тела, превышающая 38,5°С, уже представляет собой патогенетический фактор, индуцирующий гиперпродукцию провоспалительных цитокинов. Важной особенностью парацетамола является факт постепенного снижения температуры тела до нормальной либо субфебрильной, что исключает риск гипотермических коллапсов, наблюдаемых, в частности, при применении метамизола.

В последние годы все большую популярность завоевывают комбинированные ЛС, в состав которых входит помимо антипиретика и системный деконгестант — фенилэфрин, реже комбинацию дополняют антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота и отхаркивающие ЛС. Стимулирующее действие системных деконгестантов на α₁-адренорецепторы сосудистой стенки приводит к сужению сосудов, снижению их проницаемости и, как следствие, к уменьшению отечности слизистой оболочки полости носа и облегчению носового дыхания. Главной причиной сдержанности к назначению таких препаратов служит отсутствие у них селективности действия и, как следствие, потенциальный риск развития разнообразных побочных эффектов. При применении фенилэфрина могут развиться нарушения со стороны центральной нервной системы, проявляющиеся возбуждением, беспокойством, раздражительностью, возникновением тремора, головокружением и головной болью, со стороны сердечно-сосудистой системы — артериальной гипертензией, болями в области сердца, аритмией. В этой связи в педиатрической практике системные деконгестанты разрешены для использования только у детей старше 12 лет [8].

С целью облегчения носового дыхания в состав комбинированных ЛС входят блокаторы гистаминовых Н₁-рецепторов I поколения. Однако препараты I поколения (фенирамин и пр.) обладают выраженным антихолинергическими свойствами и седативным действием, что не позволяет их использовать у ряда больных (например, автолюбители). Напротив, антигистаминные препараты последующих поколений практически не оказывают седативного действия.

В состав мультисимптомных препаратов входит также аскорбиновая кислота. Она стимулирует выработку эндогенного интерферона, нормализует процессы перекисного окисления липидов, укрепляет сосудистую стенку, уменьшая ее проницаемость, и восполняет повышенную во время болезни потребность организма в аскорбиновой кислоте. Общеизвестно также влияние рутозида (Рутина), витаминов группы В, пантотената и глюконата кальция на многие процессы метаболизма и силу иммунного ответа, в том числе противовирусного.

В настоящее время одним из наиболее удачных, сбалансированных составов обладает препарат «Антигриппин-максимум^®», обладающий противовирусным, интерфероногенным, жаропонижающим, противовоспалительным, обезболивающим, антигистаминным и ангиопретекторным действием. В его состав входят: Капсула П — парацетамол; Капсула Р — аскорбиновая кислота, кальция глюконат, римантадин, рутозид и лоратадин.

Важной особенностью препарата является включение в рецептуру римантадина, который относится к блокаторам М₂-каналов и обладает активностью в отношении вируса гриппа типа А. Противовирусный эффект реализуется за счет блокирования ионных каналов (М₂) вируса, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется стадия репликации вирусов. При профилактическом использовании эффективность римантадина составляет 70–90%. С лечебной целью препарат назначается не позднее 2 суток от появления первых симптомов заболевания. Длительность курса при этом не должна превышать 5 дней во избежание появления резистентных форм вируса [9].

Несомненным удобством является наличие отдельной капсулы, содержащей парацетамол, что позволяет регулировать его прием и использовать в течение короткого времени.

Эффективность препарата исследовалась в ряде клинических исследований. В исследовании Ткаченко Е. И. с соавт. было отмечено, что прием препарата способствовал быстрому купированию симптомов и улучшению общего соматического статуса у больных острыми респираторными вирусными заболеваниями. Терапевтические эффекты достигались на второй день терапии и являлись стойкими [10].

В собственном исследовании [11] изучалась клиническая эффективность Антигриппина-максимум^® в лечении ОРВИ у лиц молодого возраста (145 больных, средний возраст — 18,5 ± 3,1 года) в организованном коллективе (военнослужащие по призыву) в условиях вспышки заболевания. На фоне лечения препаратом уже на 2-е сутки терапии отмечалось существенное снижение выраженности таких симптомов, как озноб, насморк, головная боль, ломота в суставах, общая слабость и недомогание. Явления конъюнктивита (светобоязнь, слезотечение, покраснение слизистой) были купированы у всех больных на второй-третий день терапии. Средняя длительность лечения составила 5,0 ± 0,4 дня.

Таким образом, комплексное воздействие на большинство симптомов заболевания, активность в отношении вируса гриппа А, доказанная эффективность и оптимальная стоимость делает привлекательным применение комбинированного препарата «Антигриппин-максимум

Литература

1. Крюков А. И., Туровский А. Б. Симптоматическая терапия при острых респираторных заболеваниях // Справочник поликлинического врача. 2005. № 4. Т. 4.
2. Белоусов Ю. Б., Карпов О. И., Леонова М. В. Клинико-экономическая оценка средств, применяемых для профилактики и лечения ОРВИ // http://www.gripp.ru/articles/article.aspx?id=1252.
3. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия / под ред. О. И. Киселева и др. СПб: Боргес, 2003. 245 c.
4. Карпухин Г. И., Карпухина О. Г. Диагностика, профилактика и лечение острых респираторных заболеваний. СПб: Гиппократ, 2000; 180 с.
5. Gwaltney J. M. Jr., Druce H. M. Efficacy of brompheniramine maleate treatment for rhinovirus colds // Clin. Inf. Dis. 1997; 25: 1188–1194.
6. Морозова С. В. Лечение острых инфекций верхних дыхательных путей // Русский медицинский журнал. 2005. № 26. Т. 13. С. 1748–1751.
7. Жаркова Н. Е. Симптоматическое лечение ОРВИ: будущее за комбинированными препаратами // http://www.rmj.ru/articles_5525.htm .
8. Белоусов Ю. Б., Гуревич К. Г., Зырянов С. К. Эффективность и безопасность лекарственных средств, применяемых при ОРВИ и гриппе // http://www.rmj.ru/articles_467.htm.
9. Belshe R. B., Burk B., Newman F. et al. Resistance of influenza A virus to amantadine and rimantadine: results of one decade of surveillance // J. Infect. Dis. 1989; 159: 430–435.
10. Исследование эффективности препарата Антигриппин-Максимум при лечении больных острыми респираторными вирусными заболеваниями // Ткаченко Е. И., Авалуева Е. Б. и др. http://www.antigrippin.ru/spec.
11. Зайцев А. А., Тропин А. В., Лукашкин Р. В. с соавт. Лечение острых респираторных инфекций у военнослужащих // Военно-медицинский журнал. 2007. № 11. Т. 328. С. 15–19.

А. А. Зайцев, кандидат медицинских наук
ГИУВ МО РФ, Москва