За последние 15–20 лет отмечается значительный прогресс в понимании патогенетических основ развития поражений нижних конечностей при сахарном диабете (СД), наметились значительные успехи в лечении больных с самыми тяжелыми формами синдрома диабетической стопы (СДС). С момента принятия Федеральной программы «Сахарный диабет» в 1996 г. в Российской Федерации были организованы десятки кабинетов и отделений для оказания специализированной медицинской помощи больным СД и СДС на базе эндокринологических, диабетологических центров и диспансеров. Это привело к существенной переориентации на консервативные методы лечения больных с язвенными дефектами стоп, дало возможность осуществлять непрерывное, активное наблюдение за состоянием больных, имеющих высокий риск ампутации конечности. В данной статье приводятся эпидемиологические данные о поражениях нижних конечностей при СД, даются современные представления о патогенетических путях развития СДС. Наиболее важной задачей данной публикации является обзор новейших представлений по лечению язвенных дефектов стоп, проявлений диабетической нейроостеоартропатии, критической ишемии нижних конечностей.
Эпидемиология
Данные литературы по частоте ампутаций и язвенных дефектов стоп у больных СД отличаются достаточно большой вариабельностью. Так, показатели ежегодной частоты больших ампутаций в индустриально развитых странах колеблются от 0,06 до 3,86 случаев на 10000 больных СД [1]. По данным Государственного регистра больных СД в России частота ампутаций варьирует от 0,76 до 18,2 случаев на 1000 больных СД, в среднем по стране составляя 6,4 на 1000 больных. Популяционные исследования показали, что большие ампутации составляют от 48,9 до 60%. Согласно когортным исследованиям этот показатель составляет 24%. Столь существенную разницу полученных данных можно объяснить многими причинами. Среди них наиболее важными являются: недостаточная согласованность определений, различия обследуемых популяций, многообразие систем оказания медицинской помощи, отсутствие системного подхода в сборе данных. Несмотря на относительно простой способ получения данных по частоте поражений нижних конечностей у больных СД, их интерпретация должна проводиться крайне осторожно, с учетом возможных недостатков подобного рода исследований.
Таким образом, основными факторами, которые следует учитывать при анализе эпидемиологических данных по частоте поражений нижних конечностей при сахарном диабете, являются:
- Вариабельность определений исследуемых признаков.
- Популяция обследованных больных (вся популяция больных, когорта активного скрининга, когорта обследованных и наблюдаемых в условиях клиники или кабинета диабетической стопы, больные с впервые выявленным СД — тип диабета, его длительность, а также возраст больных).
- Структура ампутаций (бедро, голень, стопа, пальцы) и различных форм поражений стопы. Указание на то, проводится ли подсчет числа ампутаций или числа больных с ампутацией.
- Выбор источника информации: данные Государственного регистра, ежегодных отчетов хирургических стационаров, где проводятся ампутации больным СД, контрольно-эпидемиологические данные при одномоментном обследовании когорты больных.
- Сравнение полученных данных и приведение их к единому стандарту.
Прежде всего, необходимо согласованное определение всех тех состояний, которые являются предметом эпидемиологических исследований. В отношении СДС таковыми являются: ампутация, язвенный дефект, предъязвенные изменения.
Ампутация — хирургическое удаление части конечности путем ее транссекции на уровне бедра, голени, стопы или пальца, включающая удаление костных структур. В ряде случаев радикальное дренирование, в ходе которого производится удаление нежизнеспособных мягких тканей и инфицированных костных структур, можно отнести к разряду малых ампутаций. Также следует учитывать состояния, при которых имеет место аутоампутация, например некротически измененного пальца.
Язвенный дефект стопы или голени — нарушение целостности кожи, связанное с тяжелой нейропатией и/или состоянием ишемии конечности. Предъязвенные изменения стопы — наличие признаков, свидетельствующих о высоком риске образования язвенных дефектов (участки гиперкератоза с внутрикожным кровоизлиянием и/или аутолизом мягких тканей).
Патогенез развития СДС
Среди патогенетических механизмов развития СДС наиболее значительным является дистальная сенсомоторная и автоно��ная нейропатия. Снижение чувствительности, деформация стопы, сухость кожи и нарушение кровообращения в системе артерио-венозных шунтов являются основными общеизвестными составляющими нейропатической стопы. Важно отметить, что образование язвенного дефекта не происходит спонтанно. Как правило, язвенный дефект развивается под воздействием внешних повреждающих факторов, среди которых наиболее частым является избыточное давление на определенные участки стопы. Повреждение и нарушение целостности кожи может происходить быстро, когда пациент не чувствует внешнего повреждающего воздействия (например, механическая травма острым предметом или термический ожог). Однако чаще всего имеет место постепенное воздействие избыточного давления на отдельные участки стопы, с образованием участков гиперкератоза, аутолизом мягких тканей и последующим образованием язвенного дефекта. В одном из исследований было показано, что наличие гиперкератоза ассоциировано с 77-кратным увеличением риска образования язвенного дефекта [2]. В клинической практике для оценки степени выраженности дистальной полинейропатии и выявления больных, имеющих высокий риск развития СДС, используются достаточно простые диагностические тесты. Для оценки функции крупных нервных волокон исследуется порог вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона (0/8, 128 Гц) или биотезиометра. Опасным нарушением вибрационной чувствительности считаются показания по градуированной шкале камертона ниже 3 единиц, по данным биотезиометра — свыше 16 Вт. Оценка функции мелких нервных волокон проводится инструментами, оценивающими температурную чувствительность (например, TIP-term) и/или болевую чувствительность (укол/прикосновение). Исследование чувствительности можно проводить и используя монофиламенты, имея в виду, что отсутствие реакции со стороны больного в ответ на давление монофиламентом массой 10 г. является достаточным условием для причисления пациента к группе высокого риска развития язвенного дефекта стопы. В ходе проведения проспективных исследований было выявлено, что ранним неблагоприятным прогностическим признаком образования язвенного дефекта стопы является скорость распространения возбуждения (СРВ) по двигательным нервам нижних конечностей, в частности по малоберцовому нерву. Таким образом, показатели СРВ по
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей у больных СД имеет ряд отличительных черт, поскольку в большинстве случаев ему сопутствует дистальная полинейропатия. Особенности касаются как клинической картины заболевания, включая болевую симптоматику, так и локализации поражений и прогноза. У больных с сопутствующей тяжелой сенсорной нейропатией значительно менее выражена болевая симптоматика, даже на фоне критической ишемии лишь половина пациентов предъявляет жалобы на боль, возникающую в покое. Исследованиями последних лет показано, что у больных СД по сравнению с лицами с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей без нарушения углеводного обмена имеет место дистальный тип поражения, худший прогноз в отношении вероятности ампутации конечности и летальности [3, 4]. Важно отметить, что непосредственной причиной образования язв или акральных некрозов в большинстве случаев является внешнее повреждающее воздействие (например, обувь). Пациенты с нарушенным кровотоком и сопутствующей сенсорной нейропатией еще более подвержены воздействию избыточного давления на стопу. В ряде случаев на фоне облитерирующего атеросклероза, однако без критической ишемии, и сопутствующей тяжелой дистальной полинейропатии образуются язвенные дефекты. Ведение данной категории пациентов проводится по тем же принципам, что и при нейропатической форме (см. далее). Ошибочным является причисление данной категории больных к IV ст. по классификации хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) по Фонтейну–Покровскому, поскольку состояние магистрального кровотока является достаточным для возможности применения консервативных методов лечения. В то время как при критической ишемии, подтвержденной данными транскутанной оксиметрии (ниже 20 мм Hg) и/или допплерометрии (давление в пальцевой артерии ниже 30 мм Hg), больные нуждаются в реконструктивных сосудистых вмешательствах (дистальное шунтирование или чрезкожная балонная ангиопластика).
Существенными факторами риска являются сопутствующие хронические осложнения сахарного диабета: диабетическая ретинопатия на стадии нарушения остроты зрения и диабетическая нефропатия на стадии формирования периферических отеков. Значительная вариабельность объема стоп в течение суток, усугубление состояния кровообращения в системе микроциркуляции, отсутствие болевой чувствительности могут стать причиной незамеченного пациентом сдавления мягких тканей тесной обувью и формирования обширных участков с нарушенной оксигенацией тканей, которая в свою очередь ведет к образованию обширных зон некроза. Особенно высокий риск наблюдается у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Падение систолического давления на фоне проводимого сеанса гемодиализа оказывается достаточным для развития относительной критической ишемии мягких тканей и формирования участков акральных некрозов при сдавливающем воздействии обуви при ходьбе.
Диабетическая нейроостеоартропатия
СД на сегодняшний день является самой частой причиной формирования нейроостеоартропатии Шарко. Инициирующим или пусковым моментом для формирования стопы Шарко считается вывих или перелом костей стопы. У половины больных это не сопровождается болевой симптоматикой — точнее, болевая симптоматика не соответствует тяжести изменений костно-суставного аппарата стопы. Часто именно это становится причиной позднего обращения пациентов к врачу, диагностических ошибок и, соответственно, неадекватного лечения. Терапевтическая тактика зависит от стадии нейроостеоартропатии. Наиболее эффективным способом предотвращения дальнейшей деструкции костного скелета стопы в острой стадии является ранняя иммобилизация конечности с помощью индивидуальной иммобилизирующей повязки (Total Contact Cast — ТСС). Клиническими признаками острой стадии диабетической нейроостеоартропатии являются отечность и гипертермия пораженной стопы. Разница в температуре поверхности кожи в 2 и более градусов между стопами является диагностическим признаком острой стадии стопы Шарко. На сегодняшний день единственным методом лечения, который подтвержден данными клинических исследований, является разгрузка пораженной конечности. Длительность разгрузки может варьировать от 3 до 12 мес в зависимости от данных клинического обследования пациента. Грубейшей ошибкой является назначение вазоактивных препаратов (пентоксифиллин, спазмолитики и т.д.). В острой фазе имеет место значительное усиление кровообращения, особенно в системе артерио-венозных шунтов, стимулирующее остеокластическую активность, резорбтивные процессы в костных структурах стопы. По данным плацебо-контролируемого исследования препарат Памидронат из группы бисфосфонатов, обладающий ингибирующим влиянием в отношении остеокластов, способствовал уменьшению температуры пораженной конечности, болевых ощущений, снижению уровня костной изоформы щелочной фосфатазы, отражающей активность процессов костной резорбции [5]. В обеих группах непременным условием лечения являлось осуществление разгрузки конечности с применением технологии TCC. Именно разгрузка позволила достичь существенного уменьшения отечности пораженной конечности и значительного уменьшения температуры поверхности кожи стопы в группе плацебо. Это дает основание утверждать, что разгрузка конечности является непременным условием эффективного лечения острой фазы стопы Шарко. Лекарственная терапия может рассматриваться как дополнение к иммобилизационным методам разгрузки конечности.
Консервативные методы лечения язвенных дефектов стоп
Рациональное использование терапевтических возможностей, направленных на коррекцию гликемии, артериальной гипертензии и дислипидемии является основой предотвращения развития тяжелых сосудистых осложнений СД. При этом руководствоваться необходимо не видом лекарственной терапии, а достижением и поддержанием в длительной перспективе целевых значений гликемии, артериального давления, показателей липидного обмена:
Гликемия натощак 5,0–7,2 ммоль/л (после еды < 10,0 ммоль/л), артериального давления (систолическое 130 мм Hg, диастолическое < 88 мм Hg) и показателей липидов крови (холестерин < 5,2 ммоль/л, триглицериды 2,1 ммоль/л).
При наличии инфицированной раны или же высоком риске инфицирования диабетической стопы назначается антибиотикотерапия. Существуют системные и местные признаки раневой инфекции. При наличии первых — лихорадке, интоксикации, лейкоцитозе — необходимость антибиотикотерапии очевидна. Она должна проводиться незамедлительно и в адекватных дозах. Однако, ввиду частой гипореактивности иммунной системы при СД (особенно у пожилых пациентов), эти признаки могут отсутствовать даже в случае тяжелой раневой инфекции. Поэтому при назначении антибиотикотерапии нередко приходится ориентироваться на местные проявления раневой инфекции.
Признаки раневой инфекции при острых и хронических ранах сильно разнятся. В первом случае это гиперемия, отек, боль, местная гипертермия и гнойный экссудат. При хронических ранах признаками инфицирования или ухудшения течения раневого процесса являются: появление болезненности в области раны и окружающих тканей, кровоточивость грануляционной ткани, неприятный запах и увеличение размеров раны. К ним присоединяются: обильная экссудация, замедленное заживление, атипичный цвет грануляционной ткани и образование полостей на дне раны. Выбор оптимального препарата или комбинации лекарственных средств основывается на данных о возбудителях раневой инфекции и их предполагаемой чувствительности к антибиотикам, а также особенностях фармакокинетики препаратов и локализации инфекционного процесса. Оптимальным является подбор антибиотикотерапии по результатам бактериологического исследования раневого отделяемого. Учитывая большую распространенность микроорганизмов, резистентных даже к современным антибиотикам, вероятность успеха при назначении препарата «вслепую» обычно не превышает 50–60%.
Режимы и длительность антибиотикотерапии
При тяжелых формах раневой инфекции, угрожающих жизни или конечности, таких как флегмона, глубокие абсцессы, влажная гангрена, сепсис, антибиотикотерапия должна проводиться только парентерально, в условиях стационара, в сочетании с полноценным хирургическим дренированием гнойных очагов, детоксикацией и коррекцией углеводного обмена. При менее тяжелых состояниях — наличии только локальных признаков раневой инфекции и неглубоких гнойных очагах антибиотикотерапия может быть назначена перорально и проводиться в амбулаторных условиях. При нарушенном всасывании препаратов в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), что может быть проявлением автономной нейропатии, необходимо переходить на парентеральный путь введения препарата. Достаточно часто у больных с СДС имеет место сопутствующее поражение выделительной функции почек, вызванное диабетической нефропатией. Применение лекарственных препаратов в обычных среднетерапевтических дозах по ряду причин может ухудшить общее состояние больного, негативно влиять на эффективность лечения и отрицательно сказываться на состоянии почек. Во-первых, снижение выделительной функции почек повышает вероятность токсического воздействия препарата и его метаболитов на организм. Во-вторых, у пациентов с нарушенной функцией почек отмечается снижение толерантности к побочным эффектам препаратов. В-третьих, некоторые антибактериальные препараты не проявляют в полной мере своих свойств при нарушенной выделительной функции почек. С учетом вышесказанного следует вносить коррективы в дозу вводимого лекарства и выбор антибактериального препарата.
Хронизация процесса заживления при СД. Влияние заболевания на процесс репарации тканей при СД носит многоплановый характер. У больных диабетом в хронизации раневого процесса задействованы локальные и системные процессы, замедляющие заживление. К локальным факторам можно отнести нарушение цитокинового фона и избыточную активность протеаз в ране [6, 7]. К системным факторам относят снижение функции лейкоцитов и нарушение периферического кровообращения [8]. Наконец, наиболее важным компонентом, существенно превосходящим вышеперечисленные по своему негативному влиянию на хронизацию раневого процесса, является механическая нагрузка. Анализ данных по частоте язвенных дефектов у больных СД свидетельствует о том, что чаще всего язвенные дефекты локализованы на стопе. Более 90% язв находятся на подошвенной поверхности стопы или боковых поверхностях пальцев стопы, испытывающих большую механическую нагрузку при ходьбе и стоянии. Здоровый человек в случае травматического повреждения стопы прихрамывает, чтобы избежать боли, стараясь не наступать на рану. Больные СД, вследствие снижения болевой чувствительности продолжают полноценно ходить, ступая на раневой дефект. Достаточно один раз пройти 100 м, чтобы замедлить процесс заживления на 2 недели. Становится понятным, почему во многих случаях язвенные дефекты существуют в течение нескольких месяцев и даже лет, и вполне обоснованным явилось бы предоставление полной разгрузки пораженному участку стопы, которое позволило бы достичь быстрого заживления язвенного дефекта стопы. Первое контролируемое исследование, показавшее важную роль разгрузки конечности при лечении язвенных дефектов стоп, было проведено Mueller et al. в 1989 г. Было показано, что больные, которым осуществлялась разгрузка конечности с помощью TCC, имели большую вероятность и скорость заживления по сравнению с пациентами, использовшими модифицированную обувь [9].
Среди локальных факторов, замедляющих заживление, можно выделить нарушение регуляции трансформирующего фактора роста (TGF-b1), повышение концентрации матриксных металлопротеаз (MMT) и снижение активности ингибиторов протеиназ (TIMP) [7, 10]. Ряд исследований показал снижение продукции факторов роста в ране, имеющих большое значение для нормального течения фазы пролиферации, в частности инсулиноподобного фактора роста (IGF-1) в кератоцитах, а также повышение активности оксида азота [6, 11].
Исследованиями последних лет показано, что у больных с СДС чаще развивается депрессия и тревожные расстройства [12, 13]. Неблагоприятное психоэмоциональное состояние лежит в основе низкого уровня комплаентности больных в отношении соблюдения правил ухода за ногами, выполнения рекомендаций по разгрузке конечности, регулярному контролю заболевания. Это имеет непосредственное влияние на эффективность проводимого лечения и может в значительной степени определять замедление заживления раневых дефектов стоп.
Профилактика поражений стоп у больных СД
У большинства больных с трофическими язвами развитие этого осложнения можно было предотвратить. Известно, что образование нейропатической язвы происходит только после механического или иного повреждения кожи стопы. При нейро-ишемической или ишемической форме СДС повреждение также часто становится фактором, провоцирующим развитие некроза кожи. Тремя условиями профилактики поражений стоп при СД являются: поддержание надлежащего контроля заболевания; регулярный осмотр стоп (врачом — при каждом визите пациента, больным — ежедневно); знание, умение и соблюдение больными элементарных правил ухода за ногами. Необходимые знания пациенты могут получить в ходе циклов обучения, а также при посещении кабинета диабетической стопы. Однако контроль за практическим использованием больными полученных знаний проводится редко (в частности, когда речь идет о соответствии обуви пациента имеющимся изменениям).
У половины больных осмотр стоп позволяет прогнозировать место развития язвы (зону риска) задолго до ее возникновения. Причинами «предъязвенного повреждения кожи» и последующего развития трофических язв являются деформации стоп (клювовидные и молоткообразные пальцы, вальгусное искривление большого пальца стопы (Hallux valgus), плоскостопие, ампутации в пределах стопы и т.п.), утолщение ногтевых пластинок, тесная обувь и др.
Каждая деформация приводит к образованию «зоны риска» в типичных для нее местах. Если такая зона испытывает при ходьбе повышенное давление, то возникают предъязвенные изменения кожи: гиперкератоз и подкожное кровоизлияние. При отсутствии своевременного вмешательства — удаления скальпелем участков гиперкератоза — в этих зонах образуются трофические язвы. Важнейшим профилактическим средством, позволяющим в 2–3 раза сократить вероятность образования язвенного дефекта, является терапевтическая ортопедическая обувь. Основными требованиями такой обуви являются: отсутствие жесткого подноска, что делает верх обуви мягкой и податливой; ригидная подошва, что значительно снижает давление в области передней подошвенной поверхности стопы; отсутствие швов внутреннего пространства обуви, что исключает вероятность образования потертостей.
Профилактическая помощь, как было сказано выше, оказывается в кабинетах диабетической стопы путем удаления гиперкератозов специальными инструментами (скальпель и скалер). Патологический гиперкератоз создает избыточное давление на кожу — эта мера позволяет на 30% снизить пиковое давление на данный участок. Полностью устранить причины образования гиперкератоза не удается даже при условии ношения ортопедической обуви. В связи с этим механическое удаление гиперкератозов должно носить регулярный характер, определяемый индивидуально.
Аналогичная ситуация возникает при утолщении ногтевых пластинок, создающих давление на мягкие ткани подногтевого пространства пальца. Если утолщение ногтя вызвано микозом, целесообразно назначение местной терапии противогрибковым лаком в сочетании с механической обработкой ногтевой пластинки. Это позволяет предотвратить переход предъязвенных изменений кожи под утолщенным ногтем в трофическую язву.
В заключение необходимо отметить, что только четкое взаимодействие специалистов различных медицинских профессий (специалисты по стопе, эндокринологи, хирурги, ортопеды, сосудистые хирурги, психоневрологи) поможет решить проблему своевременной и эффективной помощи больным СД, входящим в группу высокого риска развития СДС.
Литература
- Jeffcoate W. J., W. H.van Houtum. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes // Diabetologia, 2004; 47: 2051–2058.
- Murray H. J., Young M. J., Boulton A. J. M. The relationship between callus formation, high pressures and neuropathy in diabetic foot ulceration // Diabetic Medicine, 1996; 13: 979–982.
- Jude E. B., Oyibp S. O., Chalmers N., Boulton A. M. J. Peripheral arterial disease in diabrtic and non-diabetic patients: a comparison of severity and outcome // Diabetes Care, 2003; 24: 1433–1437.
- Khodgamiryan N., Galstyan G.
- Jude E. B., Selby P. L., Burgess J. et al. Biphosphonates in the treatment of Charcot neuroosteoarthopathy: a double-blind randomised controlled trial // Diabetologia, 2001; 44: 20–32–2037.
- Бондаренко О. Н., Галстян Г. Р., Кузнецова А. Г., Кобылянский А. Г., Анциферов М. Б. Метаболизм L-аргинина у больных СД с диабетической полинейропатией и язвенными дефектами стоп. Проблемы эндокринологии, 2004. Т. 50. № 1.
- Lobman R., Ambrosch A., Schulz G. et al. Expression of matrix-metalloproteinases and their inhibitors in the wounds of diabetic and non-diabetic patients. Diabetologia 45, 2002: 1011–1016.
- Jefcoate W. J., Harding K. Diabetic foot ulcers // Lancet, 2003; 361: 1545–1551.
- Mueller M. J, Diamond J. E. et al. Total contact casting in the treatment of diabetic plantar ulcers: controlled clinical trial // Diabetes Care, 1989; 12: 384–388.
- Jude E. B., Blakytny R. et al. Transforming factor-beta 1, 2, 3 and receptor type 1 and 2 in diabetic foot ulcers // Diabetic Medicine, 2002; 19: 440–447.
- Blakytny R. et al. Lack of insulin-like growth factor (IGF-1) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic foot ulcers // J. Pathol., 2000; 190: 589–594.
- Vileikyte L., Rubin R., Leventhal H. Psychological aspects of diabetic neuropathy and its late sequelae // Diabetes Metabolism Res. Rev., 2004; 20: S13–18.
- Суркова Е. В., Дробижев М. Ю., Мельникова О. Г., Захарчук Т. А., Дедов И. И. Сахарный диабет и сопутствующие депрессии // Проблемы эндокринологии, 2003; Т. 49, 6.
Г. Р. Галстян, доктор медицинских наук, профессор
А. Ю. Токмакова, доктор медицинских наук
ЭНЦ Росмедтехнологий, Москва