Препарат на основе ацетиламиноянтарной кислоты: опыт и перспективы применения

Применение фармакологических препаратов на основе аминокислот является общепринятой практикой, используемой на протяжении последних десятилетий не только неврологами и терапевтами, но и врачами других специальностей [1–5].

Известно, что аминокислоты обеспечивают энергией мышечные ткани организма, выполняют роль нейромедиаторов (или являются их предшественниками) [6]. Они способствуют адекватной реализации функций макро-, микроэлементов и витаминов. Именно по этой причине в различных областях клинической медицины традиционно используются лекарственные средства на основе как эссенциальных (незаменимых), так и заменимых аминокислот [4, 7].

Если в организм не поступают заменимые аминокислоты, расходуются эссенциальные. Современные данные свидетельствуют о том, что биосинтез заменимых кислот (в том числе аспарагиновой) в количествах, полностью обеспечивающих потребности организма, невозможен [7, 8].

Считается, что аминокислоты целесообразно принимать вместе с кофакторами, участвующими в каскаде сложных метаболических процессов [7].

В этой связи целесообразно рассмотреть особенности применения препарата Когитум (Cogitum). Действующим веществом препарата является ацетиламиноянтарная кислота (acetylaminosuccinic acid) [9], представляющая собой синтетический аналог аспарагиновой кислоты, соответствующий ей по механизмам биологического действия в организме [8].

Аспарагиновая кислота

Аспарагиновая кислота синтезируется в организме из аспарагина. Она входит в состав животных и растительных белков, относится к неэссенциальным (заменимым) аминокислотам и является эндогенным биоспецифичическим соединением, содержащимся в центральной нервной системе (ЦНС), особенно в головном мозге [6–11].

Название аспарагиновой кислоты происходит от греческого слова asparagoe — спаржа, поскольку аспарагин был впервые обнаружен в побегах спаржи.

Механизмы действия характеризуются мультивариабельной направленностью. Аспарагиновая кислота обладает:

• иммуномодулирующим действием (ускоряет процесс образования иммуноглобулинов и антител);
• участвует в синтезе дезоксирибонуклеиновой и рибонуклеиновой кислот — основных носителей генетической информации;
• повышает физическую выносливость;
• нормализует баланс возбуждения и торможения в центральной нервной системе (ЦНС) и др. [6, 9, 10].

Аспарагиновая кислота выполняет важнейшую роль в различных метаболических реакциях [7, 11]. Она способствует трансформации углеводов в глюкозу с последующим созданием запасов гликогена, в результате чего повышается сопротивляемость к усталости.

В совокупности с глутаминовой кислотой и глицином аспарагиновая кислота служит нейромедиатором в ЦНС. Она стабилизирует процессы нервной регуляции, обладает психостимулирующей активностью [6].

Аспарагиновая кислота имеет ряд протекторных свойств:

• доказанный гепатопротекторный эффект (в отношении некоторых токсичных субстанций);
• защитное действие в отношении воздействия радиации;
• эффект, способствующий элиминации нейротоксичного аммиака из организма, т. е. оказывает нейропротекторное действие [6, 10, 11].

Препарат Когитум не является биологически активной добавкой (БАД) или пищевой добавкой, «ортомолекулярным» комплексом, а относится к числу лекарственных средств рецептурного отпуска. Впервые препарат Когитум был описан во второй половине 1960-х гг. французскими исследователями A. Soulairac (1966) и др., а также C. Bouvier и A. Masqion (1969) [12–15]. Таким образом, мировой опыт применения Когитума cоставляет свыше 40 лет. В базе данных PubMed (медицин­ском портале, представляющем электронный архив Национального центра информации о биотехнологиях при Национальной медицинской библиотеке США) препарат фигурирует с 1966 г. [12].

В России он нашел сравнительно широкое применение в 1990-х гг. По данным PrIndex «Мониторинг назначений ЛП» (Москва, ноябрь 2006 г.), в настоящее время до 48% назначений препарата Когитум производят неврологи, 35% — терапевты, остальные 17% — врачи других специальностей (педиатры, психиатры, офтальмологи, ЛОР-врачи и др.). Когитум активно используется в различных областях медицины: педиатрии, терапии, неврологии, психиатрии, реабилитологии и др.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для использования препарата Когитум предусмотрены две основные рубрики: R53 — Недомогание и утомляемость, а также F32.0 — Депрессивный эпизод легкой степени [9].

В педиатрической практике препарат активно применяется на протяжении многих лет в следующих клинических ситуациях: задержка моторного, психомоторного, речевого, эмоционального и предречевого развития, различные синдромы перинатального поражения нервной системы и их исходы, неврологический дефицит вследствие различных форм детского церебрального паралича, гидроцефалии (врожденной и приобретенной) и т. д. [16–21].

По данным анализа, выполненного MEDI-Q «Мнение практикующих врачей», за 12-месячный период (ноябрь 2004 г. — ноябрь 2005 г.) количество назначений Когитума в Российской Федерации возросло в 1,5 раза. Наиболее активно он назначается пациентам (детям и взрослым) в таких городах России, как Москва, Самара, Воронеж, Иркутск и Новосибирск.

Препарат Когитум представляет собой раствор для приема внутрь, выпускаемый в ампулах из темного стекла (емкостью по 10 мл) в упаковках по 30 ампул. Раствор прозрачный, бледно-желтый, с запахом и вкусом банана.

В 1 мл препарата содержится 25 мг ацетиламиноянтарной (аспарагиновой) кислоты, в 1 ампуле — 10 мл, 250 мг.

В «Справочнике Видаль» (изд. 2, 1996) в качестве действующего вещества препарата указывалась аспарагиновая кислота (как вещество, более знакомое медицинским работникам); лишь впослед­ствии вместо аспарагиновой кислоты в качестве базового ингредиента Когитума стала приводиться ацетиламиноянтарная кислота [22–24].

Когитум принадлежит к фармакологической группе общетонизирующих средств и адаптогенов. Являясь общетонизирующим лекарственным средством, адаптогеном, он также способ­ствует стабилизации процессов нервной регуляции. Когитум относится к средствам, влияющим на церебральный метаболизм, способ­ствующим улучшению обменных процессов в тканях головного мозга. Препарат оказывает психостимулирующее и мягкое антидепрессивное действие; по действующему веществу — аналогу аспарагиновой кислоты — является представителем аминокислотных препаратов, обладающих доказанным ноотропным действием [25].

И. С. Зозуля и соавт. (2005) при классификации нейропротекторов, ноотропов и нейрометаболитов относят Когитум к условной подгруппе 9d «Препараты с комбинированным механизмом действия (коррекция энергетического обмена)» в группе 9 «Антиоксиданты» [25]. При этом указывается, что поиск препаратов с антиоксидантными свойствами привел к синтезированию лекарственных средств с комбинированными механизмами действия (антиоксидантное, антигипоксическое, мембраностабилизирующее, ноотропное). Такие медикаментозные препараты имеют прямое отношение к корректорам энергетического обмена (так называемые «метаботропные» средства).

Показаниями к назначению препарата Когитум в соответствии с аннотационными рекомендациями производителей являются:

• функциональные астенические состояния, повышенная утомляемость со снижением настроения или без такового;
• невроз с депрессией легкой степени.

Препарат принимают при лечении антидепрессантами в качестве вспомогательного средства [9].

Необходимость в назначении препарата Когитум также может возникать в следующих ситуациях:

• генерализованные и парциальные нарушения когнитивных (познавательных) функций;
• нарушения эмоционального баланса;
• интенсивные физические и интеллектуальные нагрузки (тренировки и др.), психоэмоциональные стрессы;
• синдром хронической усталости;
• невротические реакции и т. д.

Опыт применения препарата Когитум, накопленный к настоящему времени в Российской Федерации, позволяет выделить целый спектр состояний в качестве «кандидатной» патологии, подлежащей терапии с использованием указанного лекарственного средства (рубрики МКБ-10):

• G80 — Детский церебральный паралич;
• G91 — Гидроцефалия;
• G93.3 — Синдром утомляемости после перенесения вирусной болезни;
• G93.4 — Энцефалопатия неуточненная;
• T90.5 — Последствия внутричерепной травмы;
• R62.0 — Задержка этапов развития;
• F43 — Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43.0 — Острая реакция на стресс, F43.1 — Посттравматическое стрессовое расстройство, F43.2 — Расстройство приспособительных реакций, F43.20 — Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации, F43.21 — Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации, F43.23 — Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации, F43.23 — Расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций, F43.24 — Расстройство адаптации с преобладанием нарушений поведения, F43.25 — Смешанное расстройство эмоций и поведения, обусловленное расстройством адаптации, F43.28 — Другие специфические преобладающие симптомы, обусловленные расстройством адаптации, F43.8 — Другие реакции на тяжелый стресс);
• F48 — Другие невротические расстройства (F48.0 — Неврастения, F48.8 — Другие уточненные невротические расстройства, F48.9 — Невротическое расстройство неуточненное);
• F79 — Умственная отсталость неуточненная;
• F80 — Специфические расстройства развития речи и языка (F80.0 — Специфическое расстройство речевой артикуляции, F80.1 — Расстройство экспрессивной речи, F80.2 — Расстройство рецептивной речи);
• F81 — Специфические расстройства развития учебных навыков (F81.0 — Специфическое расстройство чтения, F81.1 — Специфическое расстройство спеллингования, F81.2 — Специфическое расстройство арифметических навыков, F81.3 — Смешанное расстройство учебных навыков, F81.8 — Другие расстройства развития школьных навыков, F81.9 — Расстройство развития учебных навыков неуточненное);
• F82 — Специфические расстройства развития моторной функции;
• F83 — Смешанные специфические расстройства психологического (психического) развития;
• F84 — Общие расстройства психологического (психического) развития (F84.8 — Другие общие расстройства развития, F84.9 — Общее расстройство развития неуточненное) и др. [26–28].

Когитум используется также при лечении последствий нейроинфекций и черепно-мозговых травм, общего недоразвития речи, интеллектуальной недостаточности, умственной отсталости различной степени выраженности, синдроме хронической усталости и т. д.

Чрезвычайно важно подчеркнуть, что Когитум может применяться не только при описываемых выше нозологических формах, но и у здоровых лиц любого возраста, подверженных воздействию физической, эмоциональной и умственной нагрузки в период интенсивной учебы, физического труда, тренировок и т. д. Таким образом, одним из важных показаний к применению препарата Когитум является стимуляция умственной деятельности у детей и взрослых при отсутствии стойкой соматической патологии и выраженного неврологического дефицита.

Спектр действия препарата Когитум и показания к его применению превышают таковые большинства известных средств ноотропного и нейрометаболического действия, представленных в России.

Строгих возрастных противопоказаний к применению Когитума не существует. Его можно принимать детям и лицам пожилого возраста. Прием препарата при беременности и кормлении грудью также не противопоказан. Случаев отрицательного действия не зарегистрировано [9, 22–24].

Единственным истинным противопоказанием к использованию препарата является повышенная чувствительность к ацетиламиноян­тарной кислоте и другим ингредиентам препарата (аллергические реакции и индивидуальная непереносимость).

В инструкции по медицинскому применению препарата Когитум образца 2006 г. указывается, что «отсутствуют клинические данные» по его использованию у детей в возрасте до 7 лет [9]. В то же время в РФ у врачей имеется значительный положительный опыт применения Когитума у детей более раннего возраста, включая первый год жизни. В этой связи при назначении препарата детям, не достигшим 7-летнего возраста, целесообразно получать информированное письменное согласие родителей пациентов.

Побочные действия отмечаются редко. О случаях передозировки препарата Когитум и сопряженными с ними нежелательными явлениями в доступной литературе не сообщается [9, 29].

Когитум не вызывает судорожной активности.

Возможны реакции повышенной чувствительности к компонентам препарата — аллергические реакции.

Препарат назначается внутрь в неразведенном виде или с небольшим количеством жидкости. Вкусовые качества Когитума позволяют использовать его без предварительного разведения. В случае его разведения водой возможна потеря бананового вкуса [9].

Утренний прием препарата считается наиболее предпочтительным. При необходимости дозировка препарата осуществляется индивидуально.

Для взрослых средняя суточная доза препарата Когитум составляет 750 мг (т. е. содержимое трех ампул). Препарат назначают внутрь (per os), кратность приема — 2 раза в сутки. Дозу 500 мг (2 ампулы) принимают утром и 250 мг (1 ампула) — на ночь. Максимальная суточная доза не определена. Средняя рекомендуемая продолжительность курса лечения составляет 3 нед.

Возможно изменение режима дозирования и кратности приема препарата в соответствии с рекомендациями лечащего врача. Если по каким-либо причинам была пропущена одна или более доз препарата, то лечение может быть продолжено без необходимости коррекции назначения. Внезапное прекращение приема препарата не влечет серьезных последствий для пациента [9].

Для детей в возрасте от 7 до 10 лет рекомендован прием внутрь 1 ампулы (250 мг) в утренние часы. Детям старше 10 лет следует принимать содержимое 2 ампул (500 мг) утром [9]. Для пациентов, достигших подросткового возраста, дозирование препарата может осуществляться (по показаниям), как у совершеннолетних индивидов. Имеющийся опыт применения питьевого раствора ацетиламиноянтарной (аспарагиновой) кислоты позволяет рекомендовать для пациентов детского возраста продолжительность лечебного курса от 2 нед до 1 мес.

Для детей грудного возраста (< 12 мес) доза препарата обычно составляет 125 мг (5 мл = 1/2 ампулы) 2 раза в день (суточная доза — 250 мг), а для пациентов старше 1 года (1–7 лет) доза индивидуально определяется врачом. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 500 мг (20 мл = 2 ампулы), разделенных на 2 приема в течение дня.

Таким образом, Когитум — единственный лекарственный препарат на основе ацетиламиноянтарной кислоты, для которого отсутствуют какие-либо описанные неблагоприятные лекарственные взаимодей­ствия. Он является продуктом химического синтеза и не содержит потенциально опасных биологических компонентов животного происхождения. Когитум обладает хорошими органолептическими свой­ствами, в его состав не входят кристаллический сахар (сахароза) или синтетические заменители (подсластители), что позволяет использовать препарат больным сахарным диабетом.

Препарат Когитум давно и успешно применяется в нашей стране в различных клинических ситуациях и у детей в возрасте до 7 лет.

Когитум является не только общетонизирующим средством и адаптогеном, но одновременно обладает доказанной ноотропной и нейро­регуляторной направленностью действия, антистрессорным эффектом и нейрометаболической активностью.

Литература

1. Грабер М. А., Лантернер М. Л. Руководство по семейной медицине. Пер. с англ. М.: Бином-Пресс, 2002. 752 с.
2. Child neurology (Menkes J. H., Sarnat H. B., Maria B. L., eds.). 7-th ed. Lippincott Williams&Wilkins. Philadelphia-Baltimore, 2006. 1286 p.
3. Nelson textbook of pediatrics (Behrman R. E., Kliegman R. M., Jenson H. B., eds.). 17-th ed. Philadelphia-London. W. B. Saunders, 2004. 2618 p.
4. Диагностика и лечение болезней нервной системы у детей / под ред. В. П. Зыкова. М.: Триада-Х, 2006. 256 с.
5. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. 2-е русск. изд-е / под ред. Ч. Кэри, Х. Ли, К. Велтье. Пер. с англ. Практика. Липпинкотт, 2000. 879 с.
6. Биохимия мозга / под ред. И. П. Ошмарина, П. В. Стукалова, Н. Д. Ещенко. СПб.: СПб университет. 1999. 325 с.
7. Общая нутрициология: Учебное пособие / Мартинчик А. Н., Маев И. В., Янушевич О. О. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 392 с.
8. Маршалл В. Д. Клиническая биохимия / Пер. с англ. М.–СПб.: Издательство БИНОМ. Невский Диалект. 2000. 367 с.
9. Инструкция по медицинскому применению препарата Когитум //
   Рег. № 011377/01 от 14.04.2006 г.
10. Rozman M. Aspartic acid side chain effect: experimental and theoretical insight // J. Am. Soc. Mass. Spectrom. 2007; 18: 121–127.
11. Trevino S. R., Scholtz J. M., Pace C. N. Amino acid contribution to protein solubili­ty: Asp, Glu, and Ser contribute more favorably than the other hydrophilic amino acids in RNase Sa // J. Mol. Biol. 2007; 366: 449–460.
12. Soulairac A. Examination of posture regulation by statokinesiometry. Its application to the study of vigilance levels in the normal subject before and after treatment with PC 63–14 // Cah. Coll. Med. Hop. Paris. 1966; 7: 669–672.
13. Lambert M. Alcoholic disintoxication therapy and psychiatry. The place of PC 63–14 (Cogitum) // J. Med. Lyon. 1967; 48: 691–695.
14. Guyotat J., Jallade S., Marie-Cardine M. Clinical trial in hospital setting of PC-6314 (Cogitum). 30 cases // J. Med. Lyon. 1968; 49: 1447–1457.
15. Bouvier C., Masqion A. Therapeutic effects of PC 63–14 in psychiatric practice // Lyon. Med. 1969; 221: 1561–1564.
16. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. М.: Триада-Х, 2001. 640 с.
17. Кирдяшкина М. А. Эффективность коррекции когнитивных нарушений у детей с минимальной церебральной дисфункцией // Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001. 22 с.
18. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных: Метод. реком. М.: ВУНМЦ МЗ РФ. 2000. 40 с.
19. Отраслевые стандарты объемов медицинской помощи детям. М.: Джангар, 2001. 608 с.
20. Студеникин В. М. Подходы к коррекции задержки психомоторного и речевого развития у детей // Доктор. ру. 2005. № 1. С. 6–8.
21. Хачатрян Л. Г. Ранние и отдаленные проявления перинатального поражения нервной системы у детей раннего возраста // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2003. 50 с.
22. Справочник Видаль: Лекарственные препараты в России. Справочник. Изд-е 2-е. М.: АстраФармСервис, 1996. Б-318.
23. Cправочник Видаль: Лекарственные препараты в России. Справочник. Изд-е 6-е, перераб., испр. и доп. М.: OVPEE/ЗАО «АстраФармСервис». 2000. Б-243.
24. Регистр лекарственных средств России «Энциклопедия лекарств». Изд-е 7-е, перераб. и доп. М.: «РЛС-2000», 2000. С. 450.
25. Зозуля И. С., Мартынюк В. Ю., Майструк О. А. Нейропротекторы, ноотропы, нейрометаболиты в интенсивной терапии поражений нервной системы. Киев. Интермед, 2005. 132 с.
26. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации) / под ред. Б. А. Казаковцева, В. Б. Голланда. М.: Минздрав России. 1998. 512 с.
27. Справочник-путеводитель практикующего врача «2000 болезней от А до Я» / под ред. И. Н. Денисова, Ю. Л. Шевченко. Изд 2-е. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 1344 с.
28. Neurodevelopmental disorders: cognitive/behavioural phenotypes (Riva D., Bellugi U., Denckla M. B., eds.). Vol. 13. Montrouge (France). John Libbey Eurotext. 2005; 152 p.
29. Змушко Е. И., Белозеров Е. С. Медикаментозные осложнения. СПб.: ИД «ПИТЕР», 2001. 426 с.

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Балканская
В. И. Шелковский
НЦЗД РАМН, Москва