Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов (ХВЗВПО) занимают одно из первых мест в структуре гинекологических заболеваний. Часто такие заболевания характеризуются вялым рецидивирующим течением и трудно поддаются лечению антимикробными препаратами. Ведущая роль среди возбудителей инфекционной гинекологической патологии принадлежит Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, Human papillomavirus. Перенесенные воспалительные заболевания, вызванные этими агентами, в последующем могут приводить к нарушению менструальной функции, бесплодию, внематочной беременности, самопроизвольным выкидышам, невынашиванию беременности, неразвивающейся беременности, нарушению внутриутробного развития плода, мертворождению.
Одной из главных причин роста числа заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, является снижение функциональной активности иммунологической системы организма, приводящее к проявлению патогенных свойств маловирулентных возбудителей. Следовательно, лечение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний должно быть комплексным и состоять из химиотерапевтических средств, направленных на элиминацию возбудителя, и иммуномодулирующих средств, основной точкой приложения которых является повышение резистентности организма к инфекционным агентам.
Одним из широкоиспользуемых средств с иммуномодулирующей активностью является Полиоксидоний, применяемый для лечения заболеваний различной этиологии с сопутствующими нарушениями иммунитета.
Полиоксидоний является лекарственным средством с широким спектром фармакологических свойств: иммуномодулирующим, детоксицирующим, антиоксидантным и противовоспалительным.
Иммуномодулирующие свойства Полиоксидония связаны со способностью существенно повышать поглощение и разрушение бактерий фагоцитами прежде всего за счет активации кислороднезависимых механизмов киллинга. Это способствует более быстрому снижению количества бактерий в воспалительном очаге и их элиминации из организма. При развитии воспаления и избыточной продукции фагоцитарными клетками свободных радикалов (супероксид-анион радикала, перекисных и гидроперекисных радикалов) Полиоксидоний понижает их уровень. Основой механизма иммуномодулирующего действия Полиоксидония являются прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимуляция антителообразования.
Усиливая функциональную активность тканевых макрофагов и дендритных клеток, расположенных под эпителием слизистых оболочек, препарат активирует развитие адаптивного иммунитета, осуществляющего завершение процесса борьбы организма с инфекцией. Полиоксидоний является также активатором синтеза антител к инфекционным агентам. Стимуляция иммунитета с помощью Полиоксидония не истощает резервных возможностей кроветворной системы.
Антиоксидантные свойства Полиоксидония обусловлены его способностью уменьшать концентрацию каталитически активного двухвалентного железа в клетках в воспалительном очаге, что ведет к ингибиции перекисного окисления липидов и образования активных форм кислорода.
Детоксицирующие свойства Полиоксидония связаны с особенностью его химической структуры и наличием в основной цепи макромолекулы большого количества активных N-оксидных групп, взаимодействующих с различными токсическими веществами. Полиоксидоний, как губка, сорбирует на своей поверхности токсины, удаляет их из организма и делает тем самым «работу» иммунной системы более эффективной. Кроме того, препарат обладает выраженной способностью выводить из организма соли тяжелых металлов. Указанные свойства определяются структурой и высокомолекулярной природой Полиоксидония. Совокупность иммуномодулирующих, антиоксидантных, детоксицирующих свойств делает Полиоксидоний одним из наиболее эффективных иммуномодулирующих средств с противовоспалительной активностью.
Проведена комплексная терапия 86 пациенток с обострением ХВЗВПО (Л. Е. Смирнова и соавт.). В основную группу вошли 39 больных, которым на фоне антимикробной терапии был назначен Полиоксидоний. Контрольная группа представлена 47 пациентками, которым проводилась только антимикробная терапия.
Пациенткам основной группы назначались суппозитории с Полиоксидонием (12 мг/сут) per vaginum ежедневно в течение 3 дней, после чего еще 7 суппозиториев вводились 1 раз в 3 дня. Местные симптомы и признаки интоксикации после проведенной комплексной терапии у пациенток основной группы исчезли практически полностью, тогда как в контрольной группе у 1/3 пациенток сохранялись боли и патологические выделения из половых путей, у 10,6% — зуд, у 2,1% — чувство жжения наружных половых органов, у 4,2% — дизурические расстройства, у 4,2% — диспареуния. После проведенной антибактериальной терапии у 23,4% больных в контрольной группе оставалось снижение физической активности; на слабость и головные боли продолжали жаловаться соответственно 25,5 и 8,1% больных.
Положительная динамика в клиническом анализе крови у всех больных основной группы отмечена уже на 5–7‑й день комплексной терапии (исчезновение лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы, нормализации скорости оседания эритроцитов — СОЭ). У пациенток контрольной группы в эти же сроки лечения положительная динамика со стороны всех показателей гемограммы отмечалась только у 29 (61,7%) больных.
На 5–7-е сутки от начала лечения были отмечены положительные изменения ультразвуковой (УЗ) картины у 80,2% больных основной группы: отсутствие свободной жидкости в позадиматочном пространстве и нормализация звукопроводимости тканей яичников. У 79% пациенток контрольной группы положительные изменения УЗ-картины наблюдались позже — на 10–14-е сутки от начала проводимой терапии, т. е. разрешение воспалительного процесса происходило в 2 раза медленнее.
Проведенная комплексная терапия с включением Полиоксидония способствовала значительному улучшению микробного пейзажа. У пациенток основной группы при контрольной микроскопии отделяемого влагалища и цервикального канала специфических возбудителей и «ключевых» клеток обнаружено не было, а частота выявляемости Candida albicans уменьшилась в 9 раз. В то же время проведение только антибактериальной терапии у пациенток контрольной группы привело к снижению количества возбудителей в 1,6 раз, и наблюдалась лишь тенденция к уменьшению частоты выявляемости Candida albicans и «ключевых» клеток.
Проведенное исследование показало, что в 92% случаев у пациенток основной группы была достигнута элиминация специфических возбудителей из шеечной слизи, тогда как у пациенток контрольной группы элиминация возбудителей достигнута лишь в 32% случаев.
После проведения комплексного лечения обострения ХВЗВПО с включением Полиоксидония (суппозитории 12 мг) у пациенток основной группы уровень иммуноглобулинов (Ig) в слизи цервикального канала достиг значений нормы: IgG — 0,56 ± 0,06 г/л (p < 0,05), IgA — 0,53 ± 0,05 г/л (p < 0,05), sIgA — 0,44 ± 0,10 г/л (p < 0,05), IgM — 0,19 ± 0,08 г/л. У пациенток контрольной группы уровень IgG в слизи цервикального канала оставался повышенным в 1,5 раза, а IgA и sIgA — сниженным в 1,7 раза по сравнению с показателями у здоровых женщин: IgG — 0,36 ± 0,08 г/л (p < 0,05), IgA — 0,34 ± 0,09 г/л (p < 0,05), sIgA — 0,24 ± 0,09 г/л (p < 0,05), IgM — 0,20 ± 0,07 г/л.
Проведенная комплексная терапия больных с обострением ХВЗВПО с включением Полиоксидония позволила в среднем на 5–7 дней быстрее по сравнению с остальными пациентками добиться улучшения состояния больных, что проявлялось улучшением общего самочувствия, исчезновением болевого синдрома или уменьшением его интенсивности, более быстром исчезновении общих и местных клинических симптомов. Следовательно, применение иммуномодулирующей терапии Полиоксидонием является патогенетически обоснованным у женщин с длительной бактериальной инфекцией [1].
Герпетическая инфекция является одной из наиболее распространенных в мире, что обусловлено высокой восприимчивостью человека к вирусам простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа. Контакт с этой инфекцией происходит у большинства людей, что подтверждается обнаружением антител к ВПГ 1 и 2 у 80–90% взрослого населения. Это обусловлено разнообразием путей передачи и способностью вируса к пожизненному персистированию в клетках нервной ткани. У здорового человека размножение вируса находится под многоуровневым контролем иммунной системы. ВПГ 1 и 2 могут вызывать различные клинические формы заболевания, которые возникают, как правило, на фоне дисфункции иммунной системы. В последние годы отмечается неуклонный рост числа больных часто рецидивирующими формами ВПГ различной локализации. ВПГ обладает пантропизмом (способностью присоединяться) к клеткам кожи, слизистых оболочек, центральной и периферической нервной системы, печени, эндотелию сосудов, клеткам крови (Т-лимфоцитам, тромбоцитам, эритроцитам). Изменения иммунной системы у больных ВПГ-инфекцией могут быть обусловлены как предшествующим иммунодефицитом, так и влиянием персистирующих вирусов герпеса на иммунокомпетентные клетки.
Одной из нозологических форм, вызываемых ВПГ у человека, является генитальный герпес. В настоящее время эта форма ВПГ-инфекции считается наиболее распространенным заболеванием среди инфекций, передающихся половым путем. Согласно данным сероэпидемиологических исследований инфицирование ВПГ 1 обнаруживается у 20–40% больных генитальным герпесом, а ВПГ 2 — у 50–70% [2].
Установлено, что при раннем назначении Полиоксидония в составе комплексной терапии (Ацикловир, антиоксиданты) у пациентов реэпителизация наступала быстрее, а длительность рецидива сокращалась по сравнению с группой сравнения (А. Е. Шульженко и соавт.). Клиника течения рецидива на фоне приема Полиоксидония отличалась менее выраженной симптоматикой. Количество рецидивов в ближайшем и отдаленном периоде после курса терапии Полиоксидонием уменьшилось в среднем с 6,5 до 3 в течение 6 мес, что соответствует увеличению длительности ремиссии в среднем с 27 до 75 дней. В течение 2 лет наблюдения после курса терапии Полиоксидонием максимальная ремиссия составляла 1,9 года (у 36%). Полиоксидоний назначался внутримышечно по 6 мг ежедневно в течение 5 дней, далее — 6 мг через день в течение 10 дней (5 введений), затем проводилась поддерживающая терапия — по 6 мг 2 раза в неделю в течение месяца [3].
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) — это вирусная инфекция, часто передаваемая половым путем. ПВИ сложна для диагностики, особенно ее латентная форма, при которой, несмотря на наличие вирусов, морфологических изменений в ткани не наблюдается. Вирус папилломы человека считается инициирующим фактором в генезе рака шейки матки [4]. Наиболее онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) (16 и 18) идентифицируются методом полимеразной цепной реакции задолго до появления первых цитологических и клинических признаков заболевания, что дает возможность начать лечение на ранних стадиях заболевания и предотвратить его развитие.
При лечении ПВИ у женщин (И. А. Тузанкина и соавт.) на основании данных о персистирующем течении латентной ПВИ (снижение уровня лизоцима в сыворотке крови, повышение количества лимфоцитов, снижение показателя соотношения CD4+/CD8+, повышение числа натуральных киллеров, повышение количества В-лимфоцитов, низкое содержание сывороточного интерферона α, фактора некроза опухоли альфа) в терапевтический комплекс 32 больных был включен Полиоксидоний.
Полиоксидоний — суппозитории 6 мг — назначали ректально ежедневно в течение 5 дней на ночь, затем 5 раз через день (10 суппозиториев на курс лечения). В группу сравнения вошли 15 человек, получавшие Ридостин внутримышечно по 8 мг 1 раз в 3 дня — на курс 5 инъекций. На первом этапе всем пациенткам была проведена терапия сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем. На втором этапе осуществлялась иммунотропная терапия. В дальнейшем пациентки находились под наблюдением в течение 12–18 мес.
После проведения лечения Полиоксидонием в 78,1% случаев ВПЧ 16 и 18 типов не был выявлен. У 21,9% пациенток ВПЧ выделялся как через 3, так и через 8–10 мес после лечения. Таким образом, при проведении иммунотропной терапии в оcновной группе элиминация ВПЧ 16 и 18 типов наступила у подавляющего большинства больных. При анализе случаев неудачной терапии у всех пациенток были выявлены признаки иммунокомпрометации. Остроконечные кондиломы были найдены в 6 из 7 случаев, эрозии шейки матки — у 4 больных, на инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе указали 3 женщины, на отягощенную онкологическую наследственность — 6 пациенток. Всем 7 больным с остающейся детекцией ВПЧ был назначен повторный курс Полиоксидония по той же схеме. После повторного обследования через 3 мес ВПЧ был выявлен у 2 из 7 пациенток, которым, по мнению авторов, требовался более длительный курс иммунотерапии.
В группе сравнения после терапии Ридостином прекращение выделения ВПЧ высокого онкогенного риска со слизистой оболочки цервикального канала было констатировано в 46,7% случаев (у 7 из 15 больных) [5].
Итак, на основании представленных данных можно говорить об эффективности иммунотропной терапии Полиоксидонием в гинекологической практике при лечении заболеваний, сопровождающихся длительной персистенцией инфекционного агента, плохо поддающихся лечению стандартными методами терапии. Применение Полиоксидония в комплексной терапии позволяет повысить эффективность действия антибактериальных, противогрибковых и противовирусных лекарственных средств, сократить сроки лечения и понизить количество потребляемых противоинфекционных средств.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
М. И. Варфоломеева, кандидат медицинских наук
Б. В. Пинегин, доктор медицинских наук, профессор
ГНЦ Института иммунологии, Москва